You are on page 1of 1
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawabh ini, Nama Lengkap : ABD. QODIR, S.Pd.l NIK + 3510131204760009 pegID Simpatika 9100076100340 NRG 132362145023 Jabatan Guru Mata Pelajaran Al-Qur'an Hadits Tempatitgl lahir Banyuwangi, 12 April 1976 Satminkal/Madrasah MIISLAMIYAH ROGOJAMPI Alamat Satminkal/Madrasah : Jl. KH, Agus Salim No. 03 Rogojampi Tahi Dengan ini saya selaku penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG) Semester Genap lun Pelajaran 2023/2024 di lingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten Banyuwangi menyatakan Ht 2. Aktif sebagai Guru; Bahwa saya tidak merangkap jabatan dan tidak sedang terikat sebagai tenaga tetap pada instansi selain madrasah yaitu a) Menjadi tenaga pendamping pada program pemerintah seperti: Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM), Tenaga Kesejahteraan Sosial Kecamatan (TKSK), Pemberdayaan Masyarakat Usaha Tani (PMUT), Pemberdayaan Masyarakat Pesisir (PMP), Pemberdayaan Korban Tindak Kekerasan dan Pekerja Migran (KTKPM), Pendamping Keluarga Harapan (PKH), Pendamping Desa (PD) dan atau tenaga pendamping pada program pemerintah yang sejenis. Menjadi Pegawai Pemerintah dengan perjanjian Kerja (PPPK) atau Pegawai Pemerintah Non Pengawai Negeri (PPNPN) bukan guru. Pengurus Komisi Pemilinan Umum (KPU), Badan Pengawas Pemilu (Bawaslu) dan Badan Amil Zakat Nasional (BAZNAS); ) Pengurus Partai Politik. Bahwa Saya tidak merangkap jabatan di lembaga eksekutif, yudikatif, atau legislatif seperti a) Menjadi perangkat desa/kelurahan, pegawai negeri sipil dengan jabatan non guru/pengawas. Dan TNI/Polr; b) Menjadi anggota Mahkamah Agung, Mahkamah Konstitusi, Komisi Yudisial; c) Menjadi anggota Dewan Perwakilan Rakyat atau Dewan Perwakilan Daerah b) °) Demikian, surat penyataan ini dibuat dengan sebenamya, Jika temyata pernyataan dan keterangan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bertanggungjawab untuk mengembalikan ke kas negara dan/atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku Banyuwangi, 08 Agustus 2023 Guru Yang Menyatakan, Es". Mengetahui PR NIP. 1983031

You might also like