L’arthrose

4ème année
Module : Appareil locomoteur
Pr El Bouch8 Imane
Service de rhumatologie
 Objec&fs
1. Connaître les principales hypothèses physiopathologiques de
l’arthrose

2. Connaître les principales é;ologies de l’arthrose

3. Connaître la symptomatologie des principales localisa;ons de

l’arthrose

4. Connaitre les signes radiologiques de l’arthrose

5. Connaître les principes thérapeu;ques de l’arthrose

 Plan
I. Introduction
II. Epidémiologie
III. Physiopathologie
IV. Diagnostic positif
V. Diagnostic étiologique
VI. Formes topographiques
VII. Diagnostic différentiel
VIII.Evaluation
IX. Traitement
 I. Introduc+on
• L’arthrose est une maladie dégénéra3ve fréquente
« affec'on impliquant des ar'cula'ons mobiles,
caractérisée par un stress cellulaire et une
dégrada'on de la matrice extracellulaire »
L’arthrose est caractérisée par:
remaniements de
l’os sous chondral
produc8on
d’ostéophytes
usure progressive du
car8lage ar8culaire

épisodes limités
de l’inflamma8on
synoviale
 II- Epidémiologie

• La prévalence de l’arthrose augmente avec l’âge:

environ 10 % des plus de 60 ans

• Femme > homme

• Principale cause d’incapacité du sujet âgé > 50 ans

Maladie articulaire la + fréquente surtout
chez l'adulte

q Arthrose rachidienne :
lombarthrose,
cervicarthrose
qArthrose digitale : doigts
q Rhizarthrose : pouce
q Hallux rigidus : gros orteil
qGonarthrose : genou
qCoxarthrose : hanche
 III-PHYSIOPATHOLOGIE
CARTILAGE NORMAL :
* Chondrocytes + matrice extra-cellulaire
- Matrice extra-cellulaire faite de :
– collagène de type II=95%, type IX-XI= 5%
– Protéoglycanes (PG) (hydrophiles),
eau = 75% carAlage adulte
– PeAtes protéines non collagéniques

Renouvellement de la matrice :
lent
PG = 1 an
Rôle : glissement des surfaces ar<culaires

DEGRADATION SYNTHESE
• Cartilage vieillissant

- Des protéines non collagéniques : moins bonne

qualité

- Diminu3on du contenu hydrique

• le nombre de chondrocytes décroît lentement

• Fragilisa3on du car3lage

• car3lage sénescent # car3lage arthrosique

Car8lage arthrosique

v la dégrada=on du car=lage = déséquilibre entre la forma;on et la

dégrada;on de la matrice extra cellulaire.

v le =ssu synovial: produit des substances altérant directement la

matrice avec des épisodes limités d’inflamma;on synoviale
(épanchement)

v l’os sous chondral pourrait par;ciper par la sécré;on d’enzymes

protéoly;ques par les cellules osseuses avec proliféra;on d’os néo-
formé : l’ostéophyte
Mise à nu de l’os
sous chondral
 ARTHROSE MECANIQUE ARTHROSE STRUCTURALE

CARTILAGE
- CCA
Dysplasie Incongruence
-Ochronose
-Hémochromatose
Instabilité - Contusion
Surcharge
OS SS CHONDRAL
- Ostéonécrose
HYPER PRESSION - Paget

PRESSION NORMALE
SYNOVITE
CARTILAGE CARTILAGE -inflammatoire
NORMAL ALTERE -infec8euse

AUTRES
-Géné8que
-hyperostose
DEGRADATION CARTILAGINEUSE
genoux normo-axés
Genu varum
gonarthrose interne sur genu varum
 Facteurs mécaniques

Activation des Lésion du collagène

chondrocytes (CC) et de l’os sous chondral

- Substance chondrolytique • Réponse de synthèse

IL1 et TNF alpha de mauvaise qualité
- Substance inhibant la
chondrolyse
• Apoptose des CC

Dégradation
Activation synoviocytes du cartilage
 le car'lage ne possède pas de récepteur de la
douleur

L’origine de la douleur semble provenir de l’atteinte

des structures possédant des récepteurs de la douleur:
• L’os sous chondral
• L’inflammation synoviale
• Présence de lésions méniscales
• Distension capsulo-ligamentaire
• Atteinte périostée
IV-DIAGNOSTIC POSITIF
 SYMPTOMATOLOGIE COMMUNE
A - CLINIQUE : le plus souvent tableau progressif

• Douleur mécanique+++ À l’effort, cédant au repos,

ne réveillant pas le malade la nuit

• Signes associés : blocage, dérobement

• Déforma=on, Craquement à la mobilisa=on

• Gêne fonc=onnelle progressive (périmètre de marche douloureux)

• Limita=on des mouvements (raideur ar=culaire)

• Signes néga=fs : PAS DE RETENTISSEMENT SUR L'ÉTAT GÉNÉRAL++

B - RADIOLOGIE :
Les incidences sont en fonc,on de l’ar,cula,on a2einte
Toujours bilatérales, dans les 2 plans de l’espace
1/ Radiographie standard : LES SIGNES CARDINAUX

• pincement de l'interligne ar'culaire (0,25 mm par an)

• condensa'on de l'os sous-chondral
• géodes sous-chondrales (pe<tes cavernes dans l'os sous chondral)
• Ostéophytes (les becs de perroquet)

2/ Parfois : TDM, IRM selon la localisa8on et la clinique.

Radiographie normale

Genou
• Il n’existe pas de rela=on directe entre les lésions radiologiques et la

clinique:

² 50% des personnes >50ans auraient des lésions radiologiques

² Seulement 10% auront une symptomatologie clinique

• En cas de douleurs persistantes malgré un traitement bien conduit, il

faut refaire des radiographies pour détecter une éventuelle arthrose

destructrice rapide
C- BIOLOGIE :

• Inflammation biologique = 0

• Marqueur biologique de l’arthrose = 0

• Liquide articulaire mécanique :

• cellules < 1500/mm3

• PNN< 50%

• Stérile, absence de microcristaux

• Le diagnos+c d'arthrose est:
– évoqué par les signes cliniques

– confirmé par les radiographies standard

 D- EVOLUTION : trois profils évolutifs :

A- Evolution rapide : arthrose

destructrice rapide (destruction

C-Evolution par poussées avec
totale du cartilage en 6 à 24 mois)
alternance de phases de stabilité et

de phases de chondrolyse (poussées

B-Evolution lente sans poussées
congestives)
apparentes
 Poussée conges8ve d’arthrose
• Douleur inflammatoire

• Epanchement ar,culaire

• Liquide ar,culaire mécanique : leucocytes <1500/mm3,

PNN< 50%

• Absence de syndrome inflammatoire biologique , VS

normale

• Arthrite
 V-FACTEURS ETIOLOGIQUES
• Arthrose = maladie multifactorielle
• Facteurs individuels et facteurs articulaires
• Deux types d'arthrose : primitive et secondaire

1- Arthrose primitive :
* habituellement tardive, localisée ou diffuse,
sans cause précise.

2-Arthrose secondaire :
* plus précoce et plus sévère.
 Facteurs individuels Facteurs ar8culaires

• Trauma,smes (rupture du
ligament croisé antérieur,
Age avancé méniscectomie)
Sexe féminin • Ac,vité physique (sports
répé,,fs et à fort impact)
Ethnie • Posi,ons agenouillées ou
accroupies prolongées et
Surpoids, Obésité́ répétées
Comorbidités • posi,on debout
prolongée
Hérédité • port de charges lourdes
• Alignement ar,culaire
VI. FORMES TOPOGRAPHIQUES

A - MEMBRES INFÉRIEURS
1/ COXARTHROSE :
- 95 % des arthropathies de la hanche.
- Primi%ve : tardive + évolu=on lente.
- Secondaire (60 %) : précoce ( sujet jeune + évolu=on rapide, pronos=c
plus grave :
u Vices architecturaux
u Contraintes mécaniques exagérées:
• inégalité des membres inférieurs
• surmenage spor<f ou professionnel
• trauma<smes
u Autres
• Clinique :

- Douleur inguinale irradiant à la cuisse et au genou +++

- Douleur : face antérieure de la cuisse, grand trochanter, fesse
- Parfois douleur isolée au genou

• Radiographie
bassin face + faux profil de hanche :
- Signes d’arthrose
- Mesure des angles et des axes de la hanche = COXOMETRIE

vices architecturaux
1, Acetabulum (cotyle).
2, Tête fémorale.
3, Grand trochanter.
4, Pe,t trochanter.
5, Fémur.
6, Trou obturateur.
7, Branche pubienne inférieure.
8, Branche pubienne supérieure
9, Sacrum.
10, Aile iliaque.
Radiographie de face d’une hanche
normale
 Coxométrie

* C = centre de la tête fémorale

* T = point interne du toit du cotyle
* E = point externe du toit du cotyle.

* ligne horizontale passant par deux points

symétriques du bassin (T T') = ligne H
* ligne verEcale perpendiculaire à la précédente
et passant par le point C = ligne V.
 Coxométrie

VCA > 25°

HTE l'angle d'obliquité du toit du cotyle < 10°

VCE l'angle de couverture externe du toit du cotyle > 25°
l'angle cervico-diaphysaire (CC’D) est entre 135 et140°
Coxarthrose secondaire à une anomalie architecturale:
Coxometrie ++

• dysplasies de hanches

• luxations et sub-luxations

• coxa vara

• coxa plana
VCE

HTE
Angle de
couverture
VCE> 25°
145
A
Coxa plana
Coxarthrose secondaire à une pathologie de la hanche
préexistante

C Chondrocalcinose articulaire.
C Séquelles de coxite inflammatoire :
* rhumatismale (SPA, PR)
* infectieuse
CAtteinte osseuse : Paget
Ostéonécrose aseptique

C Séquelles traumatiques : cal vicieux de la tête fémorale ou

de la tête du cotyle
 2/ GONARTHROSE
- LocalisaAon fréquente et invalidante.
- Elle est bilatérale dans deux Aers des cas.

- 2 types :
Arthrose fémoro-patellaire : 88 %
- Syndrome rotulien : douleur surtout à la descente des escaliers ou lors des posiAons
assises prolongées
radio: incidences axiales 30, 60 et 90 degrés
Arthrose fémoro-Abiale :

souvent associée à une déviaAon de l ’axe fémoro-Abiale :

- arthrose interne sur genu varum +++ (DIC) 67%
- arthrose externe sur genu valgum (DIM) 16%
Radio: Incidence du "Schuss" (Flexion à 30°)
Incidence de face en charge et en extension
Extension en charge Schuss
Classifica2on de Ahlbäck
 E"ologies
• traumatismes articulaires: lésion méniscale ou du ligament
croisé
• meniscectomie
• activité professionnelle (port de charges, agenouillement)
• activité sportive intensive
• laxité articulaire
• inégalité des membres inferieurs (différence de 2cm)
• obésité++++ ( le 1er facteur de risque chez la femme)
 3/AUTRES LOCALISATIONS AU MEMBRE INFERIEUR
CHEVILLE : L’arthrose n’est jamais primitive

PIEDS :

- Toutes les articulations peuvent être

atteintes mais surtout de la métatarso-

phalangienne du gros orteil : HALLUS

RIGIDUS, (facteurs favorisants: troubles

statiques, traumatismes, arthropathies

inflammatoires)
HALLUX RIGIDUS
 B - LES ARTHROSES DES MEMBRES SUPERIEURS

1/ LES ARTHROSES DE LA MAIN :

* Très fréquentes chez la femme ménopausée.
* Evolution lente + poussées => déformations des mains
* Affecte avec prédilection :
- Les inter-phalangiennes distales (IPD)
ð nodosités d ’HEBERDEN.
- Les inter-phalangiennes proximales (IPP)

ð nodosités de BOUCHARD.
- L ’articulation trapèzo-métacarpienne du pouce

ð RHIZARTHROSE.
Nodosités d'Heberden
Nodosité de Bouchard
2-POIGNET :

Rare et toujours secondaire.

3- COUDE :

- Rare et toujours secondaire.

4-EPAULE :

- Toujours secondaire.
 C - RACHIS

• Localisation fréquente de l’arthrose.

• Surtout lombaire et cervicale.

• Arthrose disco- vertébrale ou inter-apophysaire postérieure

• Clinique :

* douleur mécanique

* risque de compression nerveuse ==> racines nerveuses ou

moelle épinière

* risque de compression de l’artère vertébro-basilaire au rachis

cervical.

• Radiologie : Radio standard, TDM, IRM.

 VII-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

• Douleurs mécaniques en dehors de l ’arthrose.

• Douleurs articulaires inflammatoires( lors

d’une poussée congestive)

• Douleurs péri-articulaires.

• Douleurs de voisinage (irradiées).

 VIII. Evalua2on
1. DOULEUR :

2.RETENTISSEMENT FONCTIONNEL :

3.EVOLUTIVITE :
1. La douleur :

Évaluation simple et rapide en consultation

- EVA (Echelle visuelle analogique) 0 à 100mm

- Echelle numérique de 0 à 10
 La douleur :

au repos : Réveils nocturnes , raideur matinale

(poussée congestive)

À la marche: périmètre de marche maximal

Prise d’antalgiques et d’AINS

1. RETENTISSEMENT FONCTIONNEL :

Indice de LEQUESNE aux genoux et aux hanches.

• EVOLUTIVITE :

- Signes de poussée conges<ve( douleur inflammatoire, épanchement)

- Répé<<on des clichés radiologiques pour mesurer la hauteur de l ’interligne.

- Recherche de facteurs de risque de progression de l’arthrose( obésité,

déforma<on..)
VII-TRAITEMENT
 Les objec7fs de la prise en charge du
pa7ent arthrosique
• Ralen&r la progression de la maladie

• Limiter la douleur, l’enraidissement ar2culaire

• Comba/re l’inflamma2on tout en réduisant la consomma2on d’AINS au

long cours et en par2culier chez les pa2ents à risques

• Favoriser une ac2vité physique adaptée

• Lu/er contre le surpoids

• Recourir à la chirurgie quand elle est nécessaire

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B - MOYENS :

1/ Education du patient.

2/ Traitements physiques :

– réduction pondérale

– activité physique adaptée à la localisation de l’arthrose

– rééducation et physiothérapie.

3/ Traitement médicamenteux et chirurgie

 éduca"on du pa"ent
• A éviter: marche en terrain accidenté, escaliers, longue sta2on debout,
pié2nement, accroupissement, agenouillement, talons hauts, tennis, ski

• crénothérapie (cure thermale)

•conseils diété8ques

•perte de poids si surcharge pondérale pour la gonarthrose

(au moins 5% du poids ini8al pour être efficace)

• exercices physiques (en dehors des poussées)

• Exercices physiques d’endurance
Type : marche rapide (30 min 3 fois par semaine), vélo
d’appartement, aquagym

Ø Améliorent les capacités aérobies des pa2ents et leur qualité de

vie

Ø Agissent sur la mobilité ar2culaire, le renforcement musculaire

et la motricité

Ø Améliorent la propriocep2on, les troubles de l’équilibre

Traitements locaux :
* Orthèses de repos ou d’activité; semelles absorbant les chocs;
canne…
* Gestes locaux :
- corticothérapie intra ou péri-articulaire.
- Applications locales.
- Acide hyaluronique intra-articulaire(
viscosuplémentation).
- Lavage articulaire au genou.
Traitements généraux :

• Traitements antalgiques :

de niveau I ou II (si douleur et selon l’intensité de la douleur)

• AINS :

classique ou inhibiteurs sélectifs de la COX2.

• Anti-arthrosiques d ’action lente :

Piasclédine*;Dona*;structum*…
Chirurgie :

- ostéotomie de réaxation :
genou et hanche

- chirurgie prothétique :
si échec des traitements médicaux
si l’arthrose est invalidante et évoluée au genou ou à la
hanche.
réaxaAon du prothèse
membre unicomparAmentale prothèse totale
inférieur interne
(ostéotomie)
 C - INDICATIONS

1/ Poussée congestive :

- repos et décharge.

- évacuation d’un épanchement +/- infiltration

corticoïdes.

- lavage articulaire au genou.

- AINS.
2/ Phase d ’évolution lente :

- lutte contre les facteurs de risque.

- Kinésithérapie et auto-rééducation +++

- les antalgiques à bon escient avant les efforts pénibles.

- Les AINS ne sont pas un traitement au long cours dans l ’arthrose.

- Les anti-arthrosiques à action lente surtout dans les arthroses

généralisées.

- Arthrose localisée(genou, hanche) : acide hyaluronique.

CONCLUSION