SMK ROHMATAL LIL-ALAMIN

JURUSAN AGRIBISNIS PENGELOLAHAN HASIL PERTANIAN DAN TATA BUSANA.

Yayasan ROHMATAN LIL-ALAMIN
Desa Gontar Baru, Dusun Pabrik Kec. Alas Barat Kab. Sumbawa NTB

FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA/I BARU

TAHUN PELAJARAN 2024/2025

No. Pendaftaran: /20…

A. KETERANGAN PRIBADI Pas Photo 3x4
1. Nama Lengkap : ...............................................
2. Normor Induk Kependudukan : ...............................................
3. Nama Panggilan : ...............................................
4. Jenis Kelamin :  Laki-laki  Perempuan
5. Nomor Induk Nasional : ...............................................
6. Tempat & Tgl Lahir : ...............................................
7. Agama : ...............................................
8. Kewarganegaraan : ...............................................
9. Alamat : ......................................................................................................
.............................................................. Telp/Hp..........................
10. Anak Ke- : ...............................................
11. Jumlah Saudara : ...............................................
12. Tinggal dengan : ...............................................
13. Bahasa sehari-hari : ...............................................
14. Jarak dari tempat tinggal : ...............................................
15. No. Kartu Perlindungan Sosial (KPS)*: ...............................................
16. No. Kartu Program Keluarga Harapan (PKH)*: ...............................................

*Bila Ada

B. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA

17. Asal Sekolah
a.  SMP  MTs  Lainnya ..........................
Tgl. No. Ijazah : ...............................................
Lamanya Belajar : ...............................................
b. Pindahan dari sekolah : ...............................................
Diterima disekolah ini Tgl. : ...............................................
Alasan pindah : ...............................................

C. KETERANGAN ORANG TUA/WALI

18. Nama - Ayah : ...............................................
- Ibu : ...............................................
19. Pekerjaan Orang Tua/Wali : ...............................................
20. Agama Orang Tua/Wali : ...............................................
21. Kartu Tanda Penduduk (KTP) :  Ada  Tidak Ada
22. Alamat Orang Tua/Wali : ...............................................

GONTAR BARU, 20…

Panitia Penerima Siswa/I Baru Yang Mendaftarkan, Orang Tua/Wali

( ) ( )