PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

UPT BLUD PUSKESMAS MASBAGIK

Jalan Raya Masbagik, Kode Pos : 83661, Telp. (0376) 631183

KWITANSI

Kode Rekening : 1.02.01.16.40.5.1.2.04.01.0001 Dibukukan Tgl:

Tahun Anggaran : 2021 Nomor Buku :

TERIMA DARI : Kepala UPT BLUD Puskesmas Masbagik Selaku Kuasa Pengguna Anggaran BOK
Tahun 2021
BANYAKNYA UANG : TIGA RATUS RIBU RUPIAH

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka upaya kesehatan gigi sekolah di wilayah UPT
UNTUK PEMBAYARAN :
BLUD Puskesmas Masbagik, tanggal, 16, 17, 18, 19, dan 20 Februari 2021, A/n. Iqbal
Gifari, dkk.

Terbilang Rp 300.000,-
Masbagik,
MENGETAHUI / MENYETUJUI : LUNAS DIBAYAR : Yang Menerima Uang,
Kepala UPT BLUD Puskesmas Masbagik Bendahara BOK Puskesmas
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

Nama : Iqbal Gifari, A.Md.KG

H. MUSTAFA, S.Kep RINI HANDAYANI, A.Md.Keb Pekerjaan : Job
NIP. 19651231 198703 1 194 NIP. 19860820 200901 2 002 Alamat : Masbagik

Saksi - saksi : a. Pekerjaan tersebut telah dilaksanakan dengan baik

1. b. Barang-barang tersebut telah diterima cukup dan dalam
2. keadaan baik, dan telah masih dalam buku inventaris
No. …………………………….
 DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT PERJALANAN DINAS PETUGAS
DALAM RANGKA : Upaya Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS)
DI PUSKESMAS MASBAGIK
KABUPATEN LOMBOK TIMUR
BULAN JANUARI 2022
JMLH UANG
JML BIAYA/
NO NAMA JABATAN YG. TANDA TANGAN
KALI HR (Rp)
DITERIMA
1 2 3 4 5 6

1 Iqbal Gifari Perawat Gigi 5 50,000 Rp 250,000 1.

2 Azizah Perawat Gigi 5 50,000 Rp 250,000 2.
3.
4.
5.

JUMLAH Rp 500,000
Terbilang : LIMA RATUS RIBU RUPIAH

Masbagik,

LUNAS DIBAYAR
Setuju Dibayar Bendahara BOK Puskesmas
Kepala UPT BLUD Puskesmas Masbagik

H. MUSTAFA, S.Kep RINI HANDAYANI, A.Md.Keb

NIP. 19651231 198703 1 194 NIP.19860820 200901 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
UPT BLUD PUSKESMAS MASBAGIK
Jalan Raya Masbagik- Kec. Masbagik-Kab. Lombok Timur-Tlpn (0376)631183

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /440/PKM.MSB.P/ I/ 2022

Tanggal : 07 Januari 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. MUSTAFA, S.Kep
NIP : 19651231 198703 1 194
Jabatan : Kepala UPT BLUD Puskesmas Masbagik

Memberikan tugas kepada :

No Nama NIP Pangkat/Gol Unit Kerja

1 Iqbal Gifari Job - Puskesmas Masbagik

Pengatur Muda-
2 Azizah 19780521 201406 2 006 Puskesmas Masbagik
II/b

Tempat Tujuan : SDN 3 Masbagik Selatan

SDN 6 Masbagik Selatan
SDN 3 Paok Motong
MI Yadinu I Masbagik Selatan
SDN 4 Masbagik Selatan

Dalam rangka upaya kesehatan gigi sekolah wilayah UPT BLUD

Maksud Perjalanan : Puskesmas Masbagik

Lama Perjalanan : 05 (Lima) Hari

Tanggal Perjalanan : 7, 8, 10, 11, 12 Januari 2022
Biaya Perjalanan dibebankan pad: Dana Bantuan Oprasional Kesehatan TA.2022

Demikian surat tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Kepala UPT BLUD Puskesmas Masbagik

Kabupaten Lombok Timur
TA.2022

H. MUSTAFA, S.Kep
NIP. 19651231 198703 1 194
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS MASBAGIK
Jalan Raya Masbagik- Kec. Masbagik-Kab. Lombok Timur-Tlpn (0376)631183

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /440/PKM.MSB.P/ I/ 2022

Tanggal : 07 Januari 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini memberikan tugas kepada :

No Nama NIP Pangkat/Gol Unit Kerja

1 Iqbal Gifari Job - Puskesmas Masabgik

0 0 0

Tempat Tujuan : #REF!

Maksud Perjalanan : Dalam rangka upaya kesehatan gigi sekolah wilayah UPT BLUD Puske
0

Lama Perjalanan : #REF!

Tanggal Perjalanan : #REF!
Biaya Perjalanan dibebankan pad: Dana Bantuan Oprasional Kesehatan TA.2011

Demikian surat tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Kepala Puskesmas Masbagik

Kabupaten Lombok Timur
TA.2011

dr. H. THOHA SANTOSO

NIP. 19650330 200604 1 001
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : /440/ PKM.MSB.P/I/ 2022

Tanggal : 7, 8, 10, 11, 12 Januari 2022

JUMLAH
NO PERINCIAN BIAYA KET
(Rp)

Transport perjalanan dinas dalam rangka upaya kesehatan gigi

1 sekolah wilayah Puskesmas Masbagik, a/n. Iqbal Gifari, Tanggal, 250,000
7, 8, 10, 11, 12 Januari 2022

Transport perjalanan dinas dalam rangka upaya kesehatan gigi

2 sekolah wilayah Puskesmas Masbagik, a/n. Azizah , Tanggal, 7, 8, 250,000
10, 11, 12 Januari 2022

JUMLAH 500,000

TERBILANG : TIGA RATUS RIBU RUPIAH

Telah dibayar sejumlah Masbagik, 20 Februari 2021

Rp 500,000 Telah menerima jumlah uang Sebesar
Bendahara BOK Puskesmas Rp 500,000
Yang Menerima,

RINI HANDAYANI, A.Md.Keb Iqbal Gifari

NIP.19860820 200901 2 002 NIP.19780521 201406 2 006

Mengetahui,
Kepala UPT BLUD Puskesmas Masbagik

H. MUSTAFA, S.Kep
NIP. 19651231 198703 1 194
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS MASBAGIK
Jln. Tgh. Mahsun Masbagik Selatan - Kec. Masbagik - Kab. Lombok Timur - Tlp. (0376) 631183

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : /440/PKM.MSB.P/ / 2022

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT BLUD Puskesmas Masbagik

Nama pegawai yang diperintahkan :
2 mengadakan perjalanan
NIP. 19780521 201406 2 006
3 Jabatan pangkat dan gaji pokok pegawai
yang bersangkutan
a. Jabatan : Perawat Gigi
b. Pangkat/Golongan :

4 Perjalanan dinas yang diperintahkan Tempat berangkat : UPT BLUD Puskesmas Masbagik
Tujuan : 1.
Tujuan : 2.
Tujuan : 3.
Transportasi menggunakan : Kendaraan Pribadi

5 Perjalanan yang di rencanakan A. Lamanya perjalanan Dinas ( ) hari

B. Tgl.Berangkat :
C. Tgl. harus kembali :

6 Maksud mengadakan perjalanan Dalam rangka upaya kesehatan gigi sekolah wilayah
puskesmas masbagik

7 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : UPT BLUD Puskesmas Masbagik
b. Obyek Perjalanan Dinas : Dalam Kota
c. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01.16.40. 5.1.2.04.01.0003

Masbagik, Januari 2017

KEPALA PUSKESMAS
,

H. MUSTAFA, S.Kep
NIP. 19653112 198703 1 194
KETERANGAN
1. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat kedudukan Berangkat Tiba kembali
pegawai yang diberi
perintah jalan : Masbagik Tanggal, Dengan Tanda tangan Tanggal, Tanda tangan
kendaraan
Roda 2 Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas

H. MUSTAFA, S.Kep H. MUSTAFA, S.Kep

NIP 19653112 198703 1 194 NIP 19653112 198703 1 194

2. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat lagi
Tempat yang dikunjungi
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

3. KETERANGAN LAIN- LAIN

a. Tiba di : Masbagik Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

( Tempat kedudukan ) perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Pada tanggal : yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang Pejabat yang berwenang

H. MUSTAFA, S.Kep H. MUSTAFA, S.Kep

NIP. 19653112 198703 1 194 NIP. 19653112 198703 1 194

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD dan Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
Serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
Peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi
Akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan.
Masbagik,
Kekurangan/kelebihan
Sejumlah Rp . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telah diperhitungkan oleh yang berpergian :

GGRAINI,SKMNIP.19730517 1997 3 2006.

_______________________
NIP.19780521 201406 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS MASBAGIK
Jln. Raya Masbagik - Lb. Lombok - Kab. Lombok Timur - Tlpn (0376) 631183

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : /440/PKM.MSB.P/ / 2021

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT BLUD Puskesmas Masbagik

Nama pegawai yang diperintahkan : Azizah
2 mengadakan perjalanan
NIP. 19780521 201406 2 006
3 Jabatan pangkat dan gaji pokok pegawai
yang bersangkutan
a. Jabatan : Perawat Gigi
b. Pangkat/Golongan :

4 Perjalanan dinas yang diperintahkan Tempat berangkat : Puskesmas Masbagik

Tujuan : 1. SDN 3 Paok Motong
Tujuan : 2. SDN 1 Masbagik Selatan
Tujuan : 3.
Transportasi menggunakan : Kendaraan Pribadi

5 Perjalanan yang di rencanakan A. Lamanya perjalanan Dinas 02 ( Dua ) hari

B. Tgl.Berangkat : 19 dan 20 Februari 2021
C. Tgl. harus kembali : 19 dan 20 Februari 2021

6 Maksud mengadakan perjalanan Dalam rangka upaya kesehatan gigi sekolah wilayah
puskesmas masbagik

7 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : UPT BLUD Puskesmas Masbagik
b. Obyek Perjalanan Dinas : Dalam Daerah
c. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01.16.40. 5.1.2.04.01.0001

Masbagik, Januari 2017

KEPALA PUSKESMAS
,

H. MUSTAFA, S.Kep
NIP. 19653112 198703 1 194
KETERANGAN
1. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat kedudukan Berangkat Tiba kembali
pegawai yang diberi
perintah jalan : Masbagik Tanggal, 19 Dengan Tanda tangan Tanggal, 19 Tanda tangan
dan 20 kendaraan dan 20
Februari 2021 Februari
Roda 2 Kepala Puskesmas 2021 Kepala Puskesmas

H. MUSTAFA, S.Kep H. MUSTAFA, S.Kep

NIP 19653112 198703 1 194 NIP 19653112 198703 1 194

2. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat lagi
Tempat yang dikunjungi
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

MI Yadinu I Masbagik 19 Februari 19 Februari

Selatan 2021 2021

20 Februari 20 Februari
SDN 4 Masbagik Selatan
2021 2021

3. KETERANGAN LAIN- LAIN

a. Tiba di : Masbagik Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

( Tempat kedudukan ) perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Pada tanggal : 20 Februari 2021 yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang Pejabat yang berwenang

H. MUSTAFA, S.Kep H. MUSTAFA, S.Kep

NIP. 19653112 198703 1 194 NIP. 19653112 198703 1 194

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD dan Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
Serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
Peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi
Akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan.
Masbagik,
Kekurangan/kelebihan
Sejumlah Rp . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telah diperhitungkan oleh yang berpergian :

GGRAINI,SKMNIP.19730517 1997 3 2006.

Iqbal Gifari
NIP.19780521 201406 2 006
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
PUSKESMAS MASBAGIK

Bismillahirrahmanirrahim
Assalamu'alaikum Wr. Wb.

I. Dasar Perjalanan Dinas (SPPD)

1 . Tanggal : 7, 8, 10, 11, 12 Januari 2022
2 . Nomor : / 440/ PKM.MSB.P/ I/ 2022
3 . Waktu : 09.00 Wita - Sampai Selesai
4 . Tempat Tujuan : SDN 3Masbagik Selatan, SDN 6 Masbagik Selatan, SDN 3 Paok Motong
MI Yadinu I Masbagik Selatan dan SDN 4 Masbagik Selatan.
II. Identitas Pejabat yang melakukan Perjalanan Dinas :
1 a. Nama : Iqbal Gifari
b. NIP :-
c. Gol./Pangkat : Job
d. Jabatan : Perawat Gigi
e. Eselon :

2 a. Nama : Azizah
b. NIP : 19780521 201406 2 006
c. Gol./Pangkat : II/a
d. Jabatan : Perawat Gigi
e. Eselon :

III. Maksud dan Tujuan : Perjalanan Dinas dalam rangka upaya kesehatan gigi di sekolah
IV. Hasil Perjalanan Dinas :
1 SDN 3 Masbagik Selatan 4 MI Yadinu I Masbagik Selatan
Caries :9 Caries : 12
Calculus : 12 Calculus : 13
Sehat :7 Sehat : 15
Jumlah : 28 Orang Jumlah : 40 Orang

2 SDN 6 Masbagik Selatan 5 SDN 4 Masbagik Selatan

Caries : 13 Caries : 18
Calculus : 13 Calculus : 20
Sehat : 13 Sehat : 16
Jumlah : 39 Orang Jumlah : 54 Orang

3 SDN 3 Paok Motong

Caries :9
Calculus : 15
Sehat : 17
Jumlah : 41 Orang
Billahittaufiq Wal Hidayah
Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Masbagik, 12 Januari 2022

Yang Melakukan Perjalanan,
1 . Iqbal Gifari ( )
NIP.

2 . Azizah ( )
NIP.19780521 201406 2 006