2 4 1 1 8 5 2 5 5 1

PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.05

INDONESIA 2020/EDISI 3

FORMULIR PERMOHONAN PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TBC

Nama Fasyankes : Puskesmas Pesanggrahan Nama Dokter Pengirim : DR KRISTIAN ARIBOWO

Kode Fasyankes : P3516070201
No. Rekam Medis :
Nama Terduga : MUKHAMMAD HENDRIK RUDIANTO No. Telp. Pasien :
No. Induk Kependudukan : 3516071607050002 No. BPJS :
Jenis Kelamain : V Laki-laki Perempuan Umur : 18 Tahun
Alamat Lengkap : DSN. KETIDUR RT 1 RW 2
PESANGGRAHAN Kec. Kutorejo
Kabupaten/Kota : Kab. Mojokerto Jenis Terduga/Pasien TBC
Provinsi : Jawa Timur V TBC SO TBC RO Anak HIV DM

No. Identitas Sediaan Alasan Pemeriksaan :

24/P3516070201/1/0043 V Diagnosis TBC
Tanggal pengambilan contoh uji : 22/02/2024 Diagnosis Baseline TBC
Tanggal pengiriman contoh uji : 22/02/2024 Akhir Pengobatan
Tanda tangan pengambil contoh uji : Pemantauan kemajuan pengobatan (Follow up) :
Bulan ke :

Jenis Pemeriksaan Lokasi Anatomi Pemeriksaan ulang ke- :

Mikroskopis V Paru Bulan ke :

V Xpert (TCM) Ekstraparu Pemeriksaan setelah selesai pengobatan :
Xpert (TCM) - XDR Lokasi: Bulan ke :
LPA lini 1 No.Reg.TBC/TBC RO Fasyankes : 0043
LPA lini 2 No.Reg.TBC/TBC RO Kab/ Kota : 3516.1505
Biakan
Paket standar uji kepekaan

Secara visual dahak tampak (berilah V pada kotak)

Contoh Uji Nanah lendir Bercak darah Air liur

V Dahak Sewaktu / Pagi

Lainnya: Dahak Sewaktu / Pagi

* Lingkari yang sesuai

Mojokerto, 22 Februari 2024

DR KRISTIAN ARIBOWO

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TBC

No. Register Lab. (sesuai Buku Register Lab TBC.04) : …………………………

Tanggal Hasil
Contoh uji *) Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/lainnya) **)
Dilaporkan
+++ ++ + 1-9 ***) Neg
Sewaktu / Pagi

Sewaktu / Pagi

Tanggal Hasil
Contoh uji *) Kode Unik TCM Hasil Pemeriksaan Xpert (TCM) **)
Dilaporkan

Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result

B Pagi 22/02/2024 V

241185255121

Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result

Sewaktu / Pagi

241185255122

Tanggal Hasil
Contoh uji *) Kode Unik TCM XDR Hasil Pemeriksaan Xpert (TCM) - XDR ****)
Dilaporkan

Neg H Low H FQ Low FQ Invalid

Sewaktu / Pagi

241185255191 Amk Km Cm Eto Error No Result

Neg H Low H FQ Low FQ Invalid

Sewaktu / Pagi

241185255192 Amk Km Cm Eto Error No Result

TBC.05 - 2411852551 - MUKHAMMAD HENDRIK RUDIANTO Hal 1 dari 2

 Tanggal Hasil Hasil Pemeriksaan LPA Lini 1
Contoh uji *)
Dilaporkan Hasil Uji
Invalid MTB H (Isoniazid) R (Rifampisin)
Sewaktu / Pagi

Keterangan : Kolom diisi sesuai singkatan di bawah ini

D = Detected ND = Not Detected RD = Resistance detected MTB = Pos/Neg
RI = Resistance Inferred IDT = Indeterminate RND = Resistance Not Detected

Tanggal Hasil Hasil Pemeriksaan LPA Lini 2

Contoh uji *)
Dilaporkan Hasil Uji
Invalid MTB Lfx Mfx Mfx DT Km Amk Cm
Sewaktu / Pagi

Keterangan : Kolom diisi sesuai singkatan di bawah ini

D= Detected ND = Not Detected RD = Resistance detected
RI = Resistance Inferred IDT = Indeterminate RND = Resistance Not Detected

Tanggal Hasil Metode

Contoh uji *) Hasil Biakan **)
Dilaporkan Uji
Pos Neg NTM KTM TDL
MGIT

Sewaktu / Pagi
3+ 2+ 1+ 1-9 ***) Neg NTM KTM TDL
LJ

Hasil Paket Standar Uji Kepekaan *****)

Tanggal Hasil
Contoh uji *) H Mfx
Dilaporkan
Dosis H Km Cm Lfx Dosis Mfx ... ... ... ... ... ...
Tinggi Tinggi

Sewaktu / Pagi

Mengetahui
Tanda tangan pemeriksa Dokter PJ pemeriksaan Lab

(wanti) (dr. siti fatimah Sp.Pk)

*) Diisi sesuai dengan kode huruf sesuai identitas sediaan/waktu pengambilan dahak.
**) Hasil pemeriksaan Mikroskopis, TCM, dan Biakan: Beri tanda rumput pada hasil pemeriksaan yang sesuai
***) Isi dengan jumlah BTA (misalnya 2 BTA, 7 BTA) / koloni yang ditemukan
****) Beri tanda rumput sesuai hasil pemeriksaan TCM untuk kolom neg/invalid/no result/error
Kolom FQ/Amk/Km/Cm/Eto isi sesuai hasil dengan pilihan R jika resisten, S jika sensitif, dan IDT untuk indeterminate.
Khusus untuk isian H dan FQ terdapat 2 hasil pemeriksaan yaitu dosis standar dan dosis rendah (H low dan FQ low), diisi dengan R jika
terjadi resistan, S jika sensitive, dan IDT untuk indeterminate.
****) Hasil Uji Kepekaan: Diisi R jika resistan, diisi S jika sensitif
(…) isi sesuai dengan jenis OAT yg digunakan dalam pemeriksaan dan hasilnya R jika resistan dan S jika sensitif

TBC.05 - 2411852551 - MUKHAMMAD HENDRIK RUDIANTO Hal 2 dari 2

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)