Nama SKPD: .........................

REKAPITULASI BIAYA PERJALANAN DINAS LUAR DAERAH

TAHUN ANGGARAN 2023

Surat Perintah
Nama
No Program
Kegiata
n Nama Lengkap Tanpa Gelar NIP

1 2 3 4

Petunjuk Pengisian
Penulisan hari pada kolom M, lamanya hari hanya ditulis berupa angka saja
 Surat Perintah Tugas

Dalam rangka Bidang Unit

5 6

erupa angka saja

 SPPD

Jabatan Gol. Peg Nomor SPPD

7 8 9
 SPPD

Tanggal
Daerah Tujuan Tempat Instansi Lama Hari
Berangkat Kembali

10 11 12 13 14
 Tanda Bukti/Kwitansi

No. Bukti Tgl Bukti Transp

Jumlah Dibayarkan Uang Harian (Rp)
(Rp)
SP2D SP2D Sewa Mobil (Rp)

15 16 17 18 19
nda Bukti/Kwitansi

Transp Darat

Bus (Rp) lain-lain (Rp) Biaya Penginapan Uang Representasi Tiket peswat (Rp)
(Rp) (Rp)
20 21 22 23 24
-
 Berangkat Kepulangan

Nama Rental/ Sewa Harga rental/ Sewa Bukti Rental (ada/ Nama Rental/ Sewa
Kendaraan Kendaraan (Rp) tidak ada) Kendaraan
25 26 27 28
 Kepulangan Berangkat Bus

Harga rental Bukti Rental (ada/ Nama Bus Harga Bus (Rp) Tanggal Berangkat
Kendaraan (Rp) tidak ada)
29 30 31 32 33
 Data Transportasi

kepulangan Bus

No. Kursi Bukti Tiket Bus (ada/ Nama Bus Harga Bus (Rp) Tanggal Pulang
tidak ada)
34 35 36 37 38
 Nama Tempat Pengina

No. Kursi Bukti Tiket Bus (ada/Uraian Nama Penginapan Tanggal CHECK IN Tanggal CHECK OUT
tidak ada)
39 40 41 42 43
Nama Tempat Penginapan

No Kamar Alamat No Telp Bukti penginapan Maskapai

(ada/ tidak ada)
44 45 46 47 48
 Data Transportasi/Akomodasi

Berangkat

Kode Booking (PNR) Nomor Tiket No. Flight Jam Brgkt Tempat Duduk

49 50 51 52 53
asi/Akomodasi

Tanggal Destination Harga (Rp) Maskapai Kode Booking (PNR)

54 55 56 57 58
 Kembali

Nomor Tiket No. Flight Jam Brgkt Tempat Duduk Tanggal

59 60 61 62 63
 TOTAL (Rp)

Destination Harga (Rp) Bukti Tiket (Ada/

Tidak ada)
64 65 67 68=(18+19+20+21+22+23+24)
-
 N
REKAPITULA

SPPD
Tanggal
Nama Nama Dalam
Lengkap Jumlah Berangkat
No Program Tanggal NIP Rangka/ Gol. Peg Tujuan
Kegiatan Tanpa keperluan Total (Rp)
Gelar

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Petunjuk Pengisian
Penulisan hari pada kolom K, lamanya hari hanya ditulis berupa angka saja
 Nama SKPD: ..................................
REKAPITULASI BIAYA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH
TAHUN ANGGARAN 2023

SPPD Rincian Biaya

Tanggal Uang Harian Bukti Transport Biaya Lain/ Kontribusi/Hote
Kembali
Bantuan Bukti Nama
Lama Hari Per Hari Total (Rp) Trnsport/B Transport Penginapa Tanggal Tanggal No Kamar
(Rp) BM (Rp) (ada/ n CEK IN CEK OUT
Tidak ada)
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
cian Biaya
Biaya Lain/ Kontribusi/Hotel

Bukti Biaya
Hotel Jumlah
Alamat No Telp Biaya (Rp) Represent
(ada/ atif (Rp)
Tidak ada)
21 22 23 24 25 26=14+15+23+25