SEMIOLOGIA ILUSTRADA del APARATO RESPIRATORIO Mediastino-DiafragmaINTRODUCCION La sequnde parte del Manual Mustrado de Semiotogia aparece, por causas ajenas a nuestra voluntad, con bastante rerraso, Como la primera parte, es una semiologia que demues- tre exquemiticamente con la ayuda de dibujos como se de- be conductr el examen e interpretar una radiografia que, a su ver es un dibujo que reproduce las partes esenciales y prescinde de los detalles intrascendentes. El texto sirve de explicacién a los dibujos, Esto da una explicacion a su ver de lo elemental de io escrito y lo ver- dadero de su significado. El libro esté concebido para ser- vir de guta en el estudio prictico del enfermo y elimina, por sabidas, todas las nociones pertinentes a anatomia, fi- siologia y desde luego terapéutica, por razones distintas. Esperamos que la obra lene el objetivo que se propo- ne. Prof. Dr. Enrique G. Fongi‘CAPITULO interrogator dildo. saat auctton Retelo tusteeno, anasto Lémin Expectoracion .« Vermin, Drenale bronguial Hemoptian. Laminor: Cavan nat Dingnoatico tas Dimee scssseonnsesseasaee °28 Limnos Dessedence respeaoriog <..... 28 29 20 a Laminar: Dolor torkcleo eee y sees 26 Dolor anginowo Dolor en el infarto de mlocs Door tmgunobrongual= pleural ‘dntrgmatico “0 olor esottgice © dotor piel | 41 eccotteceeeete geceea ae Liming ‘Gcineacion + 4s Seropacia sss ea ‘Tipos de elanoai | a carrruto mm eamen objetivo del aparto rep ‘tort aopection 2c fo a Lémines: vee eee rrcenae | ones perio yo fond ©2008 veneers 8 Raquillme (1 socsss 8 HiitG Lin socceeceess Beers om dintatea vo ceeess St ‘roporratia del Orne «++ 63 Lamina: ‘Cuentede los exci Intercom: tee oe 08 Linear rei co doen er aeion de ciras sor omeg = pleut. 2 8OP Pe Sed ae toe segments PU moana : 70 a fincusaseecaeae eater INDICE DE MATERIAS. Papalon de ae formas ett ‘on dhe a vibra ig rc dete ” coin a ea ie’ | 0 “0 Resommaen eer aaeT Liminow ‘Runcttalén rats da pulmo VOT ‘Rowcultecton dicot dl tion Aumeltactin,indreta lp ‘6 a0 iio explain somaih: «124 Soplor ee dow geese na Sil de product de ioe aloe noveasdoe ry Bcelim hipocitica = Ateracioner ‘ielavor us ere asso” Bigno caprruLo Ww Explornlon de a fundion : ollonenee 9 capaciiaies 250 18 Yontlrign pulmonar ua Biturion alveotocsptir «+ 121 Gireulcion pulmonat = ° ire Gestitcn reploioca voce cess EB Bhastancie Bee a4 Compcencia 1 Eepiomatria..ieccesceseye A Capacidndes y volimen 128 Smeachon de i viacinp rises rr ‘Veltman correnteBxpacto muerto, 128 Ventinclgn no unifrme » 129 Dusign aleectocapiar se. 190 Pies que, itervionen e818 “ffeign del og as ‘cane de. dociacibn de in exibe: mogiobing ns aaa Crculscion palinonar aa Seetteta de a ecuisein pul196 pertenaion pulmonar «s+ Micowrenwatenee soc 18 Mecinics seapirators 17 Boteotieesicsccssocsccs Jam cartruto ¥ Inmufcienc replratoria Vontintora ss esseeesseesees Obsmvetia sec seceeseee Restictiassscssoscesurees Difvsiva Toeheit poner ©" Aston = Bassouie (Alesioo) Resplatorla ese. 148 Liminor wuticlenelareapieatoria 47 Inaufieiencia venatoria obstrve: tree aertcionen 20 Tnautieiencin vent Inuficeneta rexpirat AcidonivBateon svete CAPITULO VI Loe grandes afndromer Sindrome de condentaci6n....., 165 Lamina: ‘Sindrome de condeneacién ‘Sindrome de obstruecién brongulal « YAtelectas cece eens 188 Laminas: ‘Sindrome de obstrucclén bron aia : 161 Searentacion ....... 162-168-164 Sindreme ervtario sees. 165 Lamina ‘Sindrome ewvitario «2.2. 167 Sindrome tumoral 12 0lls) 164 Lamina. Sindrcme tumoral... -.... 168 Quiste hidntfaico de pulmén im Lamina Carcinoma broncégeno ......- 176 Examen radiologico sl... 00. 177 Coraplicaciones TLL aa srasterfaticas reiicl6giews - 178-180 Geto bioldgieo Leia Bvolucion del embriéw hevacania 182 Examen radiolégice vsesvsrss 183 nfisema pulmonar... vss. s+ 188 Lilien Enflsema ..........- 187188189 Radiologie ves 180 Enfisera ampolar gigante..... 191 Asma bronguial ....e.e.c0.25 188 imines ‘Asma bronquial «++ +++ 106 Sindromes pleuralee .......... 197 Del derrame pleural 0.2222) 197 Pleuresfas enguistadas |... De ln retteccion see. s sll oss Del neumotorax 1111! Lamina: indrome del derrame pleural .. 208 Plearenan de cleurae y medias. lean steteetenss 204 Neumotbras 22) 1 bos caprruto vit i ceees 309 SE ato Lamina: Bemiologta na Radiologie 22! 2a Hern di aa ‘carrruLo vit Bemilogtn del mediating «4.217 Anatomta topogritien 025) 17 Bindrome mediatinies 202222) ax De despiaramlanto Idgonen’ de ‘opaificacion y de clariad, 219 ‘Tumores “Bflooma sees... 220 Liminon Sindrome mediatfnleo .... 291-222 ‘Tumoren mediastinicos <1). 228 ‘CAPITULO 1% Radiologie del trax... sec. 287 Imagen normal del trax |.) 227 Iinigenes patologiean I ao Radlologfa dl corazén normal |. 232 Antiocardiograta.s 232 Radiologia del corazén puicligica | 239, Léminae: Examen radiolbglco ....... 2. 296 Opscidades no patologicas ~ Dix: 296 237 238 239 240 Anplocmrdiogatig: 2222211) ayCAPITULO I INTERROGATORIO DIRIGIDOHanitualmente et paciente refiere en forma epontanen Jos sintemas y sgnos que en on preacupacion y motestias. BI médieo repuntas convenienter antet Tico, Betas deben ft, iratorio se refiere, Iat ingict hero Ins Pm de efectuar ef examen fen cuanto al aparato ree igvientes. 2 For Sabemor que pusde ser cnuseda Por atologlarespratoia, 0 extrarrspirtorit Se iniegarh carkcter de In tox; a ae In aribuyes Soop euando se presenta; ai fuma: si tiene ab Grimoner de Ie vor ¢ronquers, afoniay: # he Tendo restvios, Tiebre, périda de peso, ola Toe wrvcompata ono de expectoracién y/o dolor: w errece cuando cambia de posicion hay que wins o en Bronquiectasiag Ye? fesse acompana ono de exPEC™ Kans, i ae acompane de dotor puede @atarse jeune neumonie, bronconeumonta, embolis de vnvete. § la {os es en accesos y se acompans pensar en Pleures Cavernag.st adem! pulmo Fe womitos hay que excluir I coqueluche Y él Goiste hidatidico de pulmOn Si hay alteracio fuma mucho puede (atarse nes de Ia vor y tis, céncer de pul de Inringits, traqueo-bronaui ‘mon, tuberculosis 3) (Expecioracidii Cum tora se preguntart sl aspecto tiene; en neni fenta; sie acompatia de pensarse en bronquiectesia Fomadores, asma bronquial, Cuando los tsputos ton de color amarilo-verdoso 0 hemopteico, puede pensarse en Bronguitis agua, tubers ee cancer broncopulmonar. Si es fétia en 847 Gena de pulmén, fistulas pleurobronauisles §} Fre notado, membranas en In expectoracion iminedo pus por la boca y x tiene disnes puede Shentarnos al estudio del absceso de pulmony Ghinte hidatidico, abseso subténico, Perens ipulenta, Silos esputos son aieados ¥ roses Pumfjna agudo de pulmén y toda la patloe’e pulmonar secundaria « process cardiacoe sub- Pence, Si el color del esputo es similar a 86 “ata de grea pensar en cncer de pulén- 4), Voice: fn gut momento de 8 expect” a mds, qué tantidad: Bronquicctssas ty percufosis. Si ef amarilla, role, sia notado ave Seoispone en capas: gangrena de pulmén, ase" tuberculosis, Si se acompata de punzada 1 wsrade derecho o de dolor on hipocondrio de” recho: absceso sub mie dificultades frénico, Si tier tn os movimientos de lt columns, 8 Tene ‘dolor undo el enfermo expec s, bronquitis de 10s ! INTERROGATORIO DIRIGIDO Si lo vomicado. fen Ine vértebrat: Mal de Pott i tuve sen tiene aepecto de hojas de ceboll tacion de ahoso y alteraciones del apurayo at iro: quiste hidat{dico Si ex Ie primera ver que It iin en el pecho. 9 | 9 or Un 4) Hemoptisie tiene: #1 tuvo opres liminacin de sangre fre acompe veceam de tos, si la expectoracion era de sansre ms negruzcs- © en bora de café, pense” 1 Expectoracién se acompan de pportunidades alte 10) berculosie. Si It tr{as sanguinolentas. si en O fa el exputo hemoptoico con el purulen ingrena de pulmon. miCos Eroncopulmonar,céncer. amebiasis, ronquiecta vvmimotorax ete. Si existe ainan pariente qe. manga. con facilidad: indagar todo tipo de discrasia sanguinea, Si ha ingerido todo o ha ree ado ina aimidsterd con gases irritants (amo- Finca, clr, etc); si tiene dolor retresterna) cambio de Is voz, sensaciOn de angustia: (mor dde mediastino. achocolatado, et 5) _Dloea: Sitieneiicutad para resist ¥ Fare evindo, sie acompana de d0lst te scion a tiene tox, expectoracin¥ (bre, Pe ‘Si disnea fue brusca, con sar en neumont opresion en el pecho rmpané de dolor: oP a Sa respiracion ex entrecortada © por accesos con sofocaci . itcompafa_de_silbidos auial etc 6), Dolor toricico:. Bn p ‘ma el médico debe i de apmncion del dolor. ;Hubo accidents? iw stents com la tox 0 it inspiecion_profnds?, “Sbeapigs da tnumatisro eli sanere por 1 TORT en caso de ser positives, pueden cores ponder a desgaro de pelmon o plesropulmonss Pamipuricion de una punzada de costado con adrome febr, 10s y expectoracion mucoPUra” fonts pueden presentarse en Tuberculosis, new vente gangrena de pulmén, ete. Siel dolor s© mrommpata. de tos seca con caricter pleurtico ‘enoar en une pleuresia.Sisientepesadez, como Peml eax estuviera ocupado y el dolor tiene uh tiempo de evolucion mas 0 menes largo, puede tina pleuriis, hacia un tuber i flemén entre Otros es brusco y aparece won: Enfisema, Si 5 fl pecho: asma bron este sinter orientarnos fh ceulosiso a la existencia de padecimientos. Si el dolor Pomo punzada de costado, después de un acceso dd tos, puede orientarnos hacia Ia probable exis teacis de un neumotrex espontaneo: Cuando ¢ olor se presenta en el reborde costal en 1a Base 8del torax y sumenta con In presién digital, puede suceder que nos encontremos en presencia de pleurestadiafragmatica, La expectoraciin de sangre a veces con cardeter de "jalea de grose- Iss" frente a un paciente adelgazado y con do- lores en oportunidades ierudiados al brazo hd molateral son significativos de neoplasia brom- opulmonear @ Latersic! dle pacientes asmaticos, 8 til preguntar como son sus digestiones, si In presencia de un acceso tiene relacién con Io ingesta de ciertos alimentos, si tiene dolores de cabeza, sobre todo frontales y si éstos ae acompanan de néuseas, én cuyo caso la sinusitis alérpica en principio debe ser pesquizada por el médico, La apar nen relacién con el coiifacto Gon pelos animales, el polvo hal 10s cambios climAticos,6 CAPITULO TL SIGNOS FUNCIONALES Tos Expectoracion Hemoptisis Disnea Dolor Torécico Cianosis a eeeaael -_a2 21 es una espiracién violenta con expuk 10 re reload despues je una inspiracion_profunda, La hipertension {eo ners con ati cradn,desuts de nspiraciOn profiinda, ogra vencer su-reslt tencie-y- abrsiaparcialmente, pasendo sire srvalencia y a través de las coanas y el velo del paladar con expulsion del aire, La tos es yoluntaria o reflea, tiene una finalidad de lin Feta de las vias aéreas (pus, restos moco, ete.) 0 es seca sin finalidad Util y en oc” fiones es persistente y agotadora. El esfuerzo cempiratorio se logra merced a la contraccién de Jos misculos abdominotordcicos Los estfmulos capaces de producir tos son conducidos por fj bras aferentes del nervio Vago (localizados en la fringe, latinge; traques, bronquios de 1° y 20 orden) hasta el centro de la tos, ubicado en el bbulbo cerca del Centro respiratorio. La via efe-, rente esti constitulda por fibras motoras que | inervan los misculos intrinsecos y accesorios de | la respiracién. El parénquima pulmonar no da corigen al estimulo tusigeno y s6lo los procesos que dé alguna manera isvitan Ia pleura y/o el Arbol Bronquial son susceptibles de dar origen « este gran mecanismo de defensa que es En efecto ls principal funcién de la tos es la de mantener libres las vias eéreas, ye sea de secre- ciones de origen bronquial o alveolar 0 de cuer- pos extrafios. Las zonas tusigenas principales se encuentran en @] espacio interaritenoideo, en las cuerdas vocales y en la bifurcacion, tréqueo- bronguial, Los estimulos qi de a tos pueden ser" 4) Inflamatorios: TBC, Difteria, Laringitis, Fa- Tingitis, Traqueitis, etc, 4)Mecdnicos: Inhalacién de polvo; Humo; Cuer POs eXtranos y por distension 0 compresi6n intrinseca 0 extrinseca de las vias areas (Neo- Plasias, “Adenopatias, Aneurisma, Derrame Pleural, Fibrosis pulmonar, Atelectasia; Bri as, TBC, ete), © Quimicos: Inhalacin de gases irritantes: Amo- nfaco, Acids sulfutico, Acido nitrico y los __olores acres (ajo, cebolla, etc.) 4) Térmicos: Inhalacion de aire muy frf0 0 muy caliente (sblo provocan tos cuando estimulan un drbol respiratorio alterado) x el_ mecanismo (Gualldades de Ia tos. La tos puede ser hiimeda o seca. Es pro- ?. Troe An eeu ae | do da lugar a expectors- ndica_un proceso exudative ca) cuando no hay remo- Tom de exudado, y.s© produce por causas CAT centrales, pleurales, presencia de cuerpos rec en las vias aéreas, productos quimicos, ductiva 0 imedé cién_y_ siempre broncopulmonar, Es extrafios : ‘ete, Segin el timbre, P. Sisto identifica las si auientes formas de tos: “DMuy sonora’ Laringitis estridulosa, Bronquitis ) ‘aguda, Coqueluche. 2)Retumbante: Perrana (ladrido) o de cabra (ba- “ido; Coqueluche, Estenosis laringotraqueo- bronquial. is e Hipertrofia amigdalina. Bronconeumonfa, Pleure- “ Laringitis y_lesiones des- $)Tos dfona 0 v refdas vocales. ; tructivas de la {os anférica 6 meidlica: Cavernas 7) Tos sibilante: Asma bronquial. 8) Tos bitonal’d de Marfan: Se observa en la Es- “tenosis traqueal por adenopatia traqueobron- qui Ritmo de la tos Es irregular en la Laringotraqueobronquitis aguda, en las Pleurestas y en las Neumontas y es regular, 0 sea que se presenta por accesos, en las Laringotraqueobronquitis cronica, que suele pre- fentarse por la mahana, debido a la acumulacion de secreciones en el érbol bronquial durante el suehlo 0 en el curso del dia, cuando la secreci6n 5 suficiente como para estimular la zona tusige- na. La misma regularidad se observa en algun formas de Tuberculosis pulmonar, en el Asma, en las Adenopatias traqueobronquiales y en la Coqueluche. En estas dos dltimas, la tos se de- Romina quintosa Entre dos accesos de tos (quintas) se produce una inspiracion profunda, seguida de la expulsion del aire # través de una Slotis estrechada 0 de una zona estenosada del érbol traqueobronquial con la produccitn de un sonido silbante, a la que se denomina reprise © retoma, Esto Ultimio establece Ia diferencia de este tipo de tos de otras paroxisticas. En algunas Oportunidades el reflejo tusigeno puede acompa: arse de vémito: se llama Tos emetizanie de Morton y suele presentarse en la Coqueluche, en la que desaparece con la eliminacion de csca. s© material viscoto 0 periado y en los Procesoa ‘mediastinales por irritacion del Neumogistrico.‘Segon el origen_te @) Respiratoria, 2) Extrarespiratoria. A) Respro <8) Alta Rinofaringe, Laringe, Triques, Es seca @ con escast expectoracion_y presenta earraspe0. Los pr con frecuencia de este tipo de tos, debido al destens0, por la pared posterior de la farin: se, de las Iw dividiremos ent Bronquios, Parénquima pulmo presenta carraspeo y habituilmente 1 6m S bundante ae expe: ©)Pleural'Ps seca, no productive, es influenciada los cambios de postura e intensify 2) Extrarrespiratoria: , 'a) Afecciones, mediast{nicas. 6) Adenopatias traqueobronquiales. D)Aortitis, Afecciones mitral; suficiencia cardiaca iaquierds”Tiros De TOS SEGUN SU ORIGEN » a » “ 5) 6 1B) EXTRARRESPIRATORIA ESTIMULOS 4) INFLAMATORIOS 2) MECANICOS 3) quumicos 4) TeRMICOS |AFECCIONES. MEDIASTINICAS [ADENOPATIAS TRAQUEOBRONQUIALES AORTITIS — ANEURISMAS [APECCIONES MITRALES PERICARDITIS INSUFICENCIA CARDIACA IZ, 1) RESPIRATORIAS | RINOFARINGE LARINGE, TRAQUEA, | 2) BAJA 4 PARENQUIMA PULMONAR 1B, PULMONAR NBOPLASIAS [BRONQUIECTASIAS INFARTO DE PULMON | | | 3) PLEURAL |ZONAS TUSIGENAS MAS IMPORTANTES ESPACIO INTERARITENOIDEO 1) regular 2) Regular: SONORA, RETUMBANTE GUTURAL SORDA AFONA ANFORICA SIBILANTE BITONAL DE MARFAN Quintosa Emetizante de Morton a) Seca b) Hameda10 [eXtectToRAciON Expectorcion emputo o L ado con Ia tox n través del Arbol res a ren F cOnPORCER tor Ther Beadle tpn necions del Aparato Respefoio) ain dv EnSaCaey extremal, que Gtalonalmente we abren canine eae el Ie ‘bol bronquial, por gjenyp ot quis Di Cab.09 ON ay ‘emputo se efectia en una céprula de Petri 0 en un ffaseo exteril de boca anche después de haber higionizado la cavidad buesl, con e fin de evitar Ta contaminacion con RongOs y cpl tilos, que son sepréfitos habituales j se efectia Wcoloracion de Gram’ J-ae-Zishi-Neelsen, Para estudio del bacilo de Koch en los nifos, en los adultos 4 expectoracién y en lauellos con bacil va en el esputo, la recoleccién de “debe fect Sondes gisirico la sonda de 50 srevia higine bucal. Debe Ene damit? Gite ten eon el mods de Fupssolea naiee Las eputs pueden inte ee nae Ss oe olin tes Ueages [El estudio de Is expectoracib Goiipi nde: Ima eran ta bs ce d Dywelvexame 9 breton 5 cots lad mérbida qi Yapprocuce Ja We eapacidad del indiidus pac climinar tas secrecioned As‘, es abundante en Jas Bronquiectasias, en las Bronquitis bronco- ‘reieas, en las Cavidades pulmonares de diversos orfgenes (Tuberculosis, Cancer ulcertdo, Gan- Brena y Absceso de pulmén, el Edema de pule ‘mon, la Bronquitis congestiva recurrente de la Insuficiencia cardiac izquierda, etc.), cts CRT a a a matinal). Por otxa parte si ce ra pan aaa “superiores.(faringe,. laringe y. tréques én los sujetos con dolor torécico_que evitan I ae re. dolor, en 108 pacientes. indgsicas-y-en-todos_aauell degluien_al-esputo.. q + DAspecto y color del esputo: L FO os fo protel fa menor a shia de aia, ef empito os vis eam Se entede por VeoHidad a ta adhere St mio. a} fecipt que lo cantape Sanda bespule-es puraiento-suidifica ya Heo eNO aa ae ET Bano sariso SIGH Sr abundante, Ine cdloro-Tonad@~ CopumsO0O- ROY TED en ATOO- ‘mina _y sv ejemplo mas Conspicud 16 constituye ST Eiema sgudo de pulmén. Debe estabecerse diagaiey-UTeTCsl ah le sore, > Caracteres siruilares se aprecian en el Esputo hdres. the eal canta de amin & Thfima, salvo en los casos en que sobrevenga inmflnde erdac, Aperec en heron pie tee enflemstowon, eon Bronquits cronies eh iigunos casos de Asma bronquial (por ejemplo el Asma humidum). = NEI Eputo mucoso ex Sanco adherent y su viscosidad depende de la cantidad de mocina Qe contiene. Es habituaren ls fase” agudi de la 0 Ta itis de los fama dores, al comienzo de una crisis asmiatica. Debe Aiferenciase del Eiputo perlado, que es yrisicee, muy adhérente, escaso y tipico del Asma bron- Guin y de sgunos enfiacmatose SSEI Eiputo puruento es poco comin, es de coler amie verdoae yet tnovie tat nb Gangrene palinon, el Epics pees! yt Absceso_mbfetnico abierto en las vie rope ta ae ie. Copuruterto, que ss soul constituye el M 6 verdoso, opaco, Podemos diferenciar los siguientes “ay 010663) Se denomina asta contituldo por tha mezcarelativamente homogenes dy ¥ Pus Se observa en los proceso purcngnans= ee a Try ; yyvevvvvvvuube bo . VUUD DVO HE KCK KHEE toros pulmonate Descripto. en Tos Sindromes cavk tc.) Se carne 1b) Numular tarios (TBC, Bronquiee carne come To exprest mi nombre, Por (ene! Wrermnn de moneda, aplartado, cont efor eee wvagera.con.un centro poruenio- ¥y an borde mucose. +0 en los proceso en expectoracion mucopurtente puede advert 18 sth: ces muy abundinte © Sirencion de 1s expectoracion de ls siguiente vemera, Pus en ol fondo, une cape MUCSS- fa cape mucoss aereads. ‘coloraciones ya re Mrermedioy wtb on Tr eaputo ademas 8 feridas pueden -— «oven ara: crcterisio de neeion ‘por bacilo piocidnico. a "TBC ibqocsseost, oes, unas sie Gangrene pl te vt, 12)[vowica, Bs In expulsion brusca a través de las vian res: torias de une coleccién Hiquida, puniienta 0 rate del Aparaio respiratorio 0 de Givernar ronasextrarrespitatorias, Suele extar pre- Sedida por tor y ® vecer expiitor hemoptoicos, Canndo se presenta nucle presentar un estado de pofocacién y al ae manifiesta en distintos dfas rho, prove Ins siguientes: 1) Cavernas tuberculosas. B)Absceso”amebiano pulmonar o extrapulmo- Li sar(hepatico) @-Absceso purulento pulmonar o ext hat (hephtics, fubfiénico, mediastinic foxa tumban, a) Quist hidatfdico de pulmbn o extrapulmonar. Lo mas oi ‘er que # infecte en primera inatancia y que se elimine en forma de vornica purulenta, Se puede identificar en dicho mate- rial In membrana germinativa. En otras ocasio- nes se elimina un iquido cristal de roca junto ‘con la membrant germinativa y/o la presencia de vesfculas. hiss. Uy net Paes Le ate > Pywrend| vvvuVvVwy wwii wvuoUveoweweweVuvevuew ewe wwwvuue J con impulsos vagaes, el Centro. apneusico) Ei més importante de los tres es el (enrO- sho, que es elnesponsabie de Ia activacion Cuando et de tos mosculos de In respieacn. Contre esniatorio 6 extimisiado, 80 consecuer: Sh inmiediata es una espiracion Forzada Tr Cenero neumotaxico actin en el MEER: iam de We espa n, pero parece s€1 que re fe mis impalsos del Centro expiratorio bulbar wlividvos normales Recordamas que en 108 westipowe tn epiracign es un acto pasve, cv sr Fererén depende silo del retrces elistico rrymona Los muscles espiatorios a acti vate momenta en forme inns vention por minuto Tye tal manera i accion del Centro e8 toric x habvtunimeate a Ge inhibi et Cento reevatoie, Sino ocursera estos impulos ie jones hor putmones permanecerfan eins ver rermanente, Ages en 108 PuImones Dramas ere exten os eserore de of arareies que originan impulsos inhiidores swan sondueidos por via del Nervio Vago al Be eS" mratorio, acto que cones con él ervive de Refsio de Hering-Broves. La efi: sete refiejo estéactualmente en discusiOn, si due able se ne comprobado so ativignd en ve aon y en Ios animales de laboratorio. sos parte, cuando el puldn esd © sania nesta un vine determimado, $B ten eT = gue por via vae le on al Centro esiratorio, ave imhibe Centro inspiratoris: BA “definitiva el rit crrrrion depende de tos mecanamos Prope” ceptivos antes nomibredos ¥ a actividad de di- hos eenon y develo val Sepenen, @ iis instanci, de unt fried de sistemas rae. que inciyen presorsecentoreh (72: Srceptores, quimiorseceprores et mrores on respiatrios son estimulages aircTpizate por n.varnciont 67) ‘p00? Tablet reienteenté TcaP oe we nes que reaeconan #18 COnEER ACY a carci pe qe i ipeaea prague a, A ym mete pc se be a deen Oe Syn, en cambio [os guiEnonreceniores carot(deas. vets san senses 2S AHO del p02. sata esprnion responds # ISAT Aerts Mion attra venost SSeS Y eee ride ia temperatura cold, moma jeld—larih. Este imo «5 Bev Mentalmente por ingecion && A ieuges deb Veratrum, Serato ve cirulacion coronaria Y que transcurren Por ia, Hipo- histaminicos; Alc nina, que al Negar & pulmonar origina impulos Pi Nervio Vago y dan lugar a Bradicar tensién y APNE Hasta et momento se hin propuesto varias teorias para eslarecer et mecanismo fsiopatold- treo de inane pero mingna de els 8 ape, ide explicar exhaust Wvamente este fenoineno fish ae etinn de eting sefialn que It Disnea #© debe, ‘pant que eldoor aginoso eb de i clnudicacion vrcwmulacion de metabolitog in de Tas terminaciones 9) re que pueden exis intermitente a 18 feos con excitae sitivas Geonne Weight suxie tensos ¥ provoncadot vvritan el centro inspratorio bulbar co A det mismo, Por otra parte, jdores del centro inspiratorio te debiles (Receptores de eh } fxtimulos anormalmente i ue respuestiadecund Jos imputsos inhibi secfan_anosmalment tiramiento) Campbell ion de Disnes cuando: fa) Las necesidades neur ion on inadecadas & tes (por ejemplo, altura) syeluerzo neuromuscular noes sdeeuado ala recaraign ave. olen. (ASS) ey impunresonal ct asin hee ee aur aoe Tur Cains = ula) ites abvio a Disnea # inte de OCF turbios o alteracionesen el APaza‘o. Respiratorio, J Circultoro, en as Enfermedades rmetabélieas, sis Enfermedades del sistema nervion? central J en las Alteraciones psiaueas | ¥y Howell aeiaian que hry sens roqutimicas de In respite fas condiciones actu sa pequeftosbronauios)- 1) Viasaéreas(de nar +2) Parénquima pulmonar 3) Pleura. ‘gy Pared tordcica y diafrasm™ | yianea por, obsruccin de ls vies atreas a Disnea puede. presentare durante 215 clon o durante Ja expiacion 0 20 amb La ippera sede asa obarucsion 86 vias er evar, tarnge 8 HV 60 SO ie crup y Faso, ev) ¥ 8c et andes, mediano_ cals i cornae, ave €5 1 ie la stenosis antes retraceiOn sepmpafarse de aleleo nes tapresin audible a distancia expr jonada y raj, que consiste eh de tos a Se imercostales, Al ePieAE {rio y de las fosas supra ¢ inn javiculares Fe a expracoris 2 1a cull ent S juego los enisclos expires 5 presenta BE ae ey la abstricion d Js beng ree y ex indie inequivoc del ASS trond finos¥ Styalon revel presencia d& 7200 Y sibilanchas. 17‘2)Dinea por alteracién del parénquima a — 1 Pas =I Las Enfermedades parenquimatosas dine a zantes pueden dividirse en 2 tipos: ‘yAquellas que afectan al alvdolo (Proceso ont, +) Aquellas que afectan el intersticio: Esclerosis ‘pulmonar cronica (Sarcoidosis, Esclerd Histiocitosis, Neumoconiosis, Linfangitis a cinomator, Sindrome de Hamman-Rich). Se Diode malar aquIel Edema agudo de pub én, porque no solo presenta Dishea por o=i- pacion alveolar de causa cardiaca, sino tam- bin diaminucibn de la elasticidad del pulmo i que interviene ademés cl ‘de aire, la alteraciones de la ‘mectnica diafragmitica, la obstruccién de los bronquios y comespondientés alters ‘ones de la hematosis y si a ello se agregan bullas ¥ qulités a¢reos, otro factor w anade 4a etiopatogenia de la dimea: la presion ejer ‘ida por los mismos sobre e! parénquima fun- ; cionante”vecino y el mediastino (Disnes por ‘ccupacion del emacio que normalmente co- remponde al igido pulmonar sano). \_)Disnea por Enfermedades de las ene Tar Enfermedades pleuralesyprodce sopnea (el dolor lleva a la Disnes por ae peer opens te preene de ite ‘guido que comprime el parénquima pulmonar y el mediastino y limita la movilidad diafragmética Similar resultado se obtiene por el Neumot6rax : hipertensivo. La Paguipleuritis que impide ta i normal expansion pulmonar, es otra causa de Disnea pleural. “‘Diinas por alizraclonzs de i pered Tories | y del diafragma: ‘eee aoe tina eesti de raga itomegalia, esplenomegalia, ab ae, ee ‘el nervio frénico, hernia diafragmatica, ete, dan es ei Pe mete ‘aiabetica 0 uremica) con reduccién del jo standard produce una estimulacion ‘Centro respiratorio con aumento de la fre- cuencia y la apariciin de Disnes. También la scumulacion de Amonio en Is Insuficiencia he- rere rita Texpiatorio. La Ane- mia, Ia intoxicacion, por, CO, la rémora circula- {ori sn causasadiionales de Disea por Anoxia cor nombrado laMRe@pieibnlde Gueyne-Stokes, que aparece ef Ia Remorragia cerebral, en la encefalitis, en los tumores cere- bales ¥ la Respirsci6n de ‘Biot del Sindrome ‘meningeo. En losipacientes neur6tidps. por otra parte, la presencia de Disnea es de Ocurrencia comin. Comprende dos formas 2) La. dies pefinanien. 5) La disnes paroxisites. (Gubir une escaiea), sig sesluerzosi(t@reas habiluales como caminar, ba- fer ete) y temina con la de pequefios esfuer- 20s (peinarsé, hablar, etc.). Uiterbormente_ 32 ‘cursforms en dines de repose, £8.64Y0 sano paciente asume posi (orto, Corel fin de superar ese estado mae acompalia ei general de 10: Principio, (que puede volverse himeda con expectoracién macosa 0 mucopurulenta. Ademés de ls Disnea Permanente, aque & estos pacientes Digiea Bie! roxistici o Asma cardiaco, (UEISEipreSHta con can tones y angustin ds pun se. (primeras horas), La. GERRI. wostc ce pumce, indice” infalible"de Tnsuficiencia cardiaca izquier- dds descompensada. Recordamos que os dis1) 2) 3) 4) CENTROS CENTRO BULBAR GNSPIRATORIO-ESPIRATORIO) CENTRO APNEUSICO 51 NO #5 REGULADO PROVOCA ESPASMO RESPIRA, CENTRO NEUMOTAXICO IRUDKE at CENTRE PNFUSICO JUIEEO GON 10S mePULSOS VAG) QUIMIORRECEPTORES: cuanros Aoxvicos ¥ CAROTIDEOS. REGISTKAN LOS CAMBIOS EN P02 ~ PC 6 (H*) DE 1A SANGRE. RESPIRATORIOS i o scum caret 1) EUPNEA: ES LA RESPIRACION NORMAL, INSFIRAGION By APNEA: SLA INTERRUICIOW DE LA JESPIRACION EN POSICION EsniRATORIA DE REPOSO. 5 BL. CESE DE LA RESPIRACION EN Fost ‘ON INSPIRATORIA CUAKDO st INACHIOaN CONJUNTAMIENTE TL CENTRO NEUMOTARICO Y 108 NEUNGASTRIGOS —REFLEJOS Ie insur acton) 4) RFSPIRACION APNEUSICA: #8 LA APNEUSIS INTE IRRUMTIDA PURIDDICANENTE POR La’ ei 6) APNEUSIS: 2) PRESORRECEPTORES | SENO CAROTIDEG - | CAYADO AORTICO. =| SON RECEPTORES DE ESTIRAMIENTO (REFLEJO DE INSUFLACION DE | HEKING-BREUER) CUERPOS “AORTICO: | (EN EL PERRO) |CAUSAS DE 1) POR ENFERMEDADES: CEN DEL S..N.C. YDB CAUSA PSIQUICA: 2) POR TRASTORNOS METAROLICOS. Y ANEMIA: 3) POR TRASTORNOS RESPIRATORIOS + 4) OBSTRUCCION DE VIAS AEREAS. b) ALTERACION DEL PARENQUIMA . ©) ENF. DE LA PLEURA. 4) ALTERACIONES DE LA PARED TORACICA Y DEL DIAFRAGMA. DISNEA 1) HEMORRAGIA, CEREBRAL. ENCEPALITIS — MENINGITIS TUMORES CEREBRALES, +) PACIENTES NEUROTICOS: SINDROME DE DA COSTA 0 DE HIPERVENTILACION. (ESTADO DE ANGUSTIA: DISNEA SUSPIROSA) i) ACIDOSIS METABOLICA 4) FIEBRE «) INSUFICIENCIA HEPATICA ETC. 6) ANEMIA 4) POR INSUFICIENCIA CARDIACA, DISNEA PERMANENTE Y PAROXISTICA 31DOLOR 4) DOLOR DE ORIGEN CARDIOVASCULAR | QD carpraco, i: Te Areina de pecho © Infarto de mlocardio, ~8/ Sindrome_post-infarta; a J) Sindrome de Printmetal-Massumt 2/Sindrome de Dressler 3) Sindrome de Steinbroker, ® aorrico DD PERICARDICO DOLOR DE ORIGEN DIAFRAGMATIC -B)_DOLOR DE ORIGEN MEDIASTINICO | JE)_POLOR DE ORIGEN EsorAcico F)_DOTOR BE ORIGEN Pas @Dsin A)POLOR DE ORIGEN CARDIOVASCULAR 1) CARDIACO: Se han propuesto distintas hipotesis para ex- Plicar la patogenia del dolor de origen cardiaco, De todas ellas conclaimos que la disminucion del flujo coronario efectivo con anoxia consecutiv a €s la que provoca acumulacin de metabolitos 4cidos, que irritarfan las terminaciones nervio- S35, provocando dolor. Esta teorfa tuvo sus co- mienzos con Lewis, quien hablo de una sustan- cia H, capaz de producir dicho est{mulo. Caracteristicas del dolor: Lo dividiremos en dos tipos: 4) Dolor paroxistico 0 Angina de pecho. b)Dolor de Infarto de miocardio a) Angina de Pecho: El Angor pectoris se presenta generalmente después de realizar un esfuerzo 0 en ocasin de un enfriamiento, un trauma ps{quico o tras la ingestion de comida abundante, pero puede su- ceder durante el reposo 0 el suefio. Tiene cardcter opresivo y es angustiante, Generalmente se localiza en Ia region retroester- nal y su irradiaciOn tfpica es hacia la regién inter- na © cubital del miembro superior izquierdo, incluyendo los dos dltimos dedos, anular e indi TORACIC. ©, La irradiacion a veces se Ple hormigueo o sensacion de pesader 0 de pre. Mon. Las inradiaciones atfpicas, pero no inte ‘uentes son: indo izquierdo del cuelio, mandfou- 4s Ga masticacion intensifica el dolor) region re. \romuricular, miembro superior derecho, epigas. trio, zona umbilical y regién interescapuloverte- bral. El dolor dura cominmente de 3.45 minw 108 y cede con el reposo 9 con la administracion de un vasodilatador coronario (pero puede durar segundos a uns hora), traduce por un sim- 4) Infarto de Miocardio El dolor de infarto tiene los mismos carac- teres del angor, pero, por lo general, es més in- tenso, mds prolongado (horas o dias) y con sen- sacion de angustia extrema. Hasemos notar que los pacientes diabéticos y los hipotiroideos pue- den tener un Infarto sin dolor. El infarto con dolor abdominal puede confundirse con un Ab- domen agudo médico o quirirgico (Pancreatitis ‘aguda, Perforacion de viscera hueca, Infarto me- sentérico, Colecistitis aguda, etc.) Sindrome post-infarto: @) Sindrome de Prinzmetal-Massumi o de 'a Pared anteric: Jel t6rax Su ctiologie es desconocida y suele pre- sentarse en la adultez y por lo general después de un infarto de miocardio, Como sy nombre lo indica se trata de un sindrome, en el cual el dolor espontineo 0 provocado con el simple Tozamiento de un dedo en la pared anterior del trax constituye el sintoma principal, Varios autores han sefialado 0 relacion con el Infarto de miocerdio y to han lamado variedad de! Sin- drome post-infarto. El dolor se sitta en la re- gién preesternal y precordial, pero sin irradia- cién y con localizacion superficial. Puede au- mentir con los movimientos. No se observan alteraciones visibles ni palpables en la piel y en los tejidos profundos. b)Sindrome de Dressler: Suele presentarse du- ante la convalescencia de un Infarto de mio- cardio con las siguientes caracter{sticas 1)Dolor precordial. 2) Fiebre. 3) Pericarditis hemorrdgica 4) Pleuresias y Neumonitis, 5) El examen fisico revela frotes pleuropericardi- cos; el examen roentgenol6gico y electrocar diografico permite hacer el diagndstico dife-rencial con un nuevo Infarto de miocardio, EI laboratorio demuestra tana eritrosedimen acid acelerada y_leucocilosis, La etiologi¢ se debe probablemente a una reaceién init nologica, ©) Sindrome de Steinbroker uw hombro-mano (0 de Duplay: Se trata de una distrofia reficja neuromuscular de origen desconocido, que abai ca hombro (en especial la region del supraespi nose), brazo, antebrazo y mano, con edema y trastornos circulatorios y tréficos. Se observa después de un Infarto de miocardio y de otras entidades nosoldgicas (episodio cerebrovascular agudo; tumor cerebral, ete.). Comienza con dolor de hombro, general- mente el izquierdo, que se extiende a todo el miembro superior y que puede simular una Angi- tna de pecho. La distrofia y la rigidez de las m sas musculares constituyen el paso siguiente con edema y dificultad en los movimientos de la mano izquierda que, en ultima instancia por Atrofia de Ia aponeurosis palmar media, se esta- biliza la retraccion “en garra” de los dedos con nodulos palmares similar a ia Enfermedad de Dupuytren. 2) AORTICO La adventicia de los grandes vasos sangul- neos presenta terminaciones o fibras de dolor. El dolor de origen aértico, raro en la Aortitis luética y en el Aneurisma, es t{pico del Aneuris- ma disecante. Se localiza a nivel del menubrio estesnal y se irradia en barra hacia el dorso. A veces puede irradiarse a los miembros superiores, ‘especialmente el izquierdo. El dolor es axudo, urente y con sensacién de corstriccién en ocasio- nes similar al del Infarto de miocardio. El dolor de la rotura incompleta de la Aorte nunca es t intenso como el del Aneurisma disecante. 3) PERICARDICO La serosa pericérdica no tiene terminacio- nes nerviosas en ninguna de las dos hojas, visce- ral y parietal, El dolor atribuido al pericardio (Pericarditis aguda) suele deberse « irritacion parietal de la pleura vecina 0 de érganos vec nos. Las localizaciones y formas de dolor son las siguientes: a) Region mamaria y submemaria izquierda: el dolor tiene caracter(stica de la punzada de costado y se debe a la iritacion de la pleura vecina, Aumenta con la tos y Ia inspiracion profunda y se acompafia de hiperestesia cu- tdnea, que desaparece con la infiltracion anes tesica. 34 J ) Resido diets a'anosia dlattagndlicn ret te cebige ote ce) {@)Dolor de tipo anginoso: en la Pericarditis con B)DOLOR DE ORIGEN RESPIRATORIO | tial: se le encuentra en|la Tre queitis aguda como una sensacion urenté a nivel de Ta zona retroesternal, que s€ acenti jolor se acompana de na sen- Sicibw’ molesta en_las zona® laterales del torax (paraesternales altas) en relacion con tp ierite- cidn_del bronquio fuente. 2)Pleurat s6lo ducle Ja pleura parietal, tanto el ~parénquima pulmonar como 1a hojaj visceral de la pleura no presentan terminaciones nervio~ fas. Las fibras que conducen el dolor, forman parte de Tas fibras intercostales. El paciente lo- taliza el dolor en la piel como una punaada, que i tue com los movimientos respirators, Cuando las partes inferiores de Ia pleura son las lesionadas, el dolor se proyecta a los cuadrantes superiores del abdomen. Parece ser qu¢ el dolor de origen pleural se debe al estiramiehto det pleura parietal. Su acentuacion durante la ins piracin se deberia al ensanchamiento de los es pacios intercostales. La risa y la tos lo acentéan, [yDOLOR DE ORIGEN DIAFRAGMATICO. f Hay que sefialar que central de la pleura diafragmatica esté inervada pot el nervio frénico, de ahi su irradiacion en la zops del tre pecio y las partes laterales, fa anterior y la pos terior estén. inervadas por fibras del 5° y 6° nervio intercostal con irradiacion al raborde cor tal, epigastrio, zonas lumbarcs. El peritoneo que, tapiza el diafragma presenta la misma inervacion que Ta pleura diafragmitica. Su irritacion produ- ce él mismo tipo de irradiacién. dolorosa. Este tipo de dolores frecuente en el Absceso subtré nico, en las Pleuresias secundarias a Jas Neumo- nias y a la Pericarditis, Hernia. diafragmética. j Enel esfuerzo persistente suele presentarse una punzada localizada ni éf flipocotidrio derecho, “D)DOLOR DE ORIGEN MEDIASTINICO DIDOLOR DE ORIG DIASTINICO Las causas del dolor mediastinal pueden ser~ MayMediasting m arvdat y erénicas, lor Tumores del mediatth pos lor Carcinomas exofteicos, ei Enfisema vnthneo de medueting © Sindrome de Hamman, tte Habituaimente we trate de dolor opresivo sub femal, en ceasiones In percusion del esternd Gemuerta dolor, como ast tambien Ins varincion browar de posicitin del trance, pueden Oca. nario © intensificarlo. BI Carcinome de vértice de pulmén © Tumor de Pancosst-Tobsae-Riceal: Gong ademas de presenter fenaiadas, miele acompafarse de dolor irradiada Js care interna de los brazos, axila, region sub~ fescapwiar y hombro, E)DOLOR DE ORIGEN FSOFA BI dolor junto con In disfagia ex uno de Jos sintomas mas importantes de li patolonta esofigica, Es un dolor profundo sin hiperestesia cutinea, que se reTiere 8 Ia Fegidn eaternal, a nivel Ge Ta horquilla y del apendice xifoides y al dorso cuando se estimulan Ias terminaciones nerviosas ‘vagsles por distensién © por sustancias quimicas ‘© cambios térmicos a nivel de las zonas corres- pondientes. Cuando intenso se acompana dé hiperestesia cutan \F)DOLOR DE ORIGEN PARIETAL a) Sindromé de’ Tietze. 21 ye dvele empontineamente y a le pally epontineamentey a la palpacion, quem encuenira ubicede Te mayor parte de las vce @h for cartflagon costalet 1, 29 6 30, Aparece a cualquier edad y ex més comin en Jat mujeres. Su stiolonta o8 desconocida, Es de Zontistencia firms y de forma redondeada, pero la piel que Ia cubre no presenta alteraciones Ln evolucidin ¢8 variable yet dolor y_la tumor: cidn pueden persistir durante afos._ B)Sindrome de Cyrlax y Davles-Colley> Se debe 4 ls alteractin del extremo anterior die tae aitimas cortiins (80, 99, 100), extremidad distal de ios carttlagos cortales y articulaciones interconasles, con una movilided anormal y cue ‘yos deslizamientox sobre Jot filetes nerviosos in- tercostales provocan Ia compresion de los mie mos ¥ como consecuencia dolor. Ei dolor puede doptar diversat modalidades (transfictivo, cb co, urente, punzante, etc.) y puede dar lugar a confusion con un dolor de origen visceral. Sucle presentarie en ocasion de esfuerzos 0 de cam- ‘oticonales (al éruzar las piernas), al toser, sie. Al examen fisico presenta el amado Signo de la técla", que se eviden colocands al piciente en decabito supino con illas flexionadas y con los dedos provoca 7 del’ 100 cartflago costal y se ial jiovilidad. del. mismo.A) DOTOR MNDIANTINICO, B) potor PARIWTAL 4) SIND RON be nuren b) SiINDROME DR CYRIAX-DAVINS. coLLny poLon é Ke TORACICO DOLOR TESPIRATONIO +) TRAQUIORRONQUIAL b) put ©) DIAPRAGMATICO, NOLOM PROPADICD, oro PRC AMDICO, ners) boron CARDIACO 1) ane m PRCTORIS ay INARA DH MIDCARDIO 3) siINDROME, POST INPARTO: 6) PRINZMUTAL— MASSUMI SIMULAN DOLOR PRECORDIAL couveistrris COLELIATIASIS MPRNIA DIAFR, ATICA __ULCUS GASTROMUODENAL (Gastrrris) PANCRUATITIS AGUDADOLOR ANGINOSO LOCALIZACION E IRRADIACION TIPICAS ANTERIOR 1) REGION RETROESTERNAL 2) REGION PRECORDIAL, 3) MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO CARA INTERNA, B) POSTERIOR A NIVEL DE DIL Y pitDOLOR ANGINOSO LOCALIZACION E IRRADIACION ATIPICAS N ANTERIOR | 1) REGION RETROESTERNAL. py 2) HOMBROS CARA INTERNA U4, DE AMBOS BRAZOS. 4) CUELLO ¥ MANDIBULA. i? \ oe 8) POSTERIOR 4) NUCA. 2) HOMBRO_Y REGION INTERESCAPULAR IZQ, 3) CARA INTERNA DEL MIEMBRO SUPERIOR 1ZQ.ol Nal, [ povor en € A) INFARTO ANTERIOR 1) RSPALDAS 3) RRAZO HZQUIERDO 44 FPIGASTRIO (POCO) 7 LOINFARTO DE SIZ oe) (asf MIOCARDIO RRADIACION 3) INFARTO POSTERIOR 1) BPIGASTRIO. 2) MIPOCONDRIO DER. 3) POCA IRRADIACION A PSPALDA*CUELLO™ BRAZO 120. . “7 Ake (AV Vee PERICARDICO DoLoR DOLOR 41) MANUBRIO STERNAL 2) DORSO (EN BARRA) 3) MIEMBRO SUPERIOR, IZQUIERDO AORTICO 1) ZONA MAMARIA ¥ SUBMAMARIA IZQUIERDA 2) BASE HEMITORAX 12Q. ¥ TRAPECIO (FRENICO} 3) REGION RETROESTERNAL 4) TIPO ANGOR /~ \ a cera 5 39-— potor DOLOR PLEURAL ved botox uanans Y somuananio ies ren CUBLLO ~ MANDIBULA PROCESO CORACOIDES 40, MASTOIDES: HIPOCONDRIO DOLOR DIAFRAGMATICO (PLEURA-PERITONEO) am TRAPECIO| BASE DEL TORAX FOSA ILIACA DERECHA (POLOR SEUDOAPENDICULAR EN NIROS) REGION LUMBARan CIANOSIS Glanosis colorido aruindo y mucom) (esfuerto, el signo 60 Se denomi que adquieren lor tegumentos (pie! co clertas eventualidades fistloa! fro, nititud, ete.) y patologicns fron de distintos procesos morbKton, tl ‘congénitas cl Binfermedndes topoprafin pode- rena, Ineuficienc! Femiratoria De acuerdo ® mi 1 row dividitin en generalizada 6 localizada, Bn el wcupa extensamente Ia piel y I Frocosas (Tetralogia de Fallot). En ef segundo fas puede tratarse de: wna Ganosis regfonal (por clemplo, por Compresion de In Vena Cava Stperior) © Focal (cuando Ia cinnosis es iregular Jen manchas: Livedo reticularis (Shock) y It Gianosis distal 0 Acrocianosis (Britromelalgi ‘Sndrome de Raynaud en sv perfodo asfictico (mniembros, nariz, orcias, etc.) Segiin In intensidad de ta coloracién, que depende del estado fisico de Jos capilares divide en: 8) Cianosis intensa (azul-negruzco, ¢ pilar); Cardiacos negros de Ayerzs. bb) Cianosis rojo-azulada: Eritrocianosis (Poligo~ bulla vera), ©) Cianosis Iivida con un fondo claro blanqueck no (constriceiOn capilar, Livedo reticularis). 4) Amarillo azulado: Cianosis acompafiada de jctericia (Infarto de pulm6n). De acuerdo a ls femperatura de In regién con cianosis, la misma se divide en: a) Fria (Shock no bacteriémico) b) Normal (Tetralogia de Fallot) ‘¢) Caliente (Shock bacteriémico en sv primera fase, etc.) ‘Segin la duracién 1a Cianosis puede sr permanente o pasijera. Esta altima puede durar Frinutos u horas (la provocada por el llanto en tos nifos por ejemplo). La permanente o erénict, cuyo ejemplo més conspicuo lo constituye la en- fermedad azul o Tetralogis de Fallot. primer cas 0 jon co Examen del enfermo cian6tico: Después de determinar qite se trata de una Cianosis debe indagarse la patologia causante: Cardiopatis; Insuficiencia respiratoria; Compre= ‘ones venoses, ete. Se debe explorar mediante Ie inspecci6n y la palpacién el estado de Ia circu. ‘saperfcial y comprobar Ia existen- ion colateral. La esta lacion venosa cia de estasis y de circul ‘sacontece en la Insaficiencia circulatoria ge advierte 2 nivel de las venas yugulares turger™ tes. La circulacién colateral es propia de los Sin- dromes compresivos venosos (por ejemplo: Com- presion de ls vena axilar, Sindrome medinstinico, ftc.), Con rempecto a In turgencia yugular debe hacerse el diagndstico diferencial entre aquella correspondiente # una Insuficiencin onrdiaca de~ fecha, que 40 acompafia de hepatomeralin y de Teflujo hepatoyugular, de aquetios debidos « di Tioulted de desagtle en Ia Vena Cava superior (por ejemplo Sindrome mediastinico) 8 una difi- cultad de entrada a la aurfcula derecha 0 al (O- fax (Pericarditis constrictiva y NeumotOrax res pectivamente). Un signo que scompafia frecuen- innosis es Ia Acropaquia 0 dedos temente a la hipoceiticos. Distinguiremos aquellos que a panan a Enfermedades tales como la Cirrosis, Al Sindrome de malabsorcion, a In Colitis wlee- os, que no presentan Cianosis y con tempera tura’ cutines normal; aquéllas debidas a padeck rmientos cianozantes, que presentan ademas ma nos ealicntes y uflas en vidrio de reloj y un dit mo tipo que se ve en Ia Neoplasia de pulmén con participacion Osea (Periostitis envainante, apreciable radiol6gicamente en 1as tibias, eabito y radio, hnuesos de manos y pies), en este caso Ios dedos hipocrdticos constituyen la Osteopatia hipertrofiante néumica de Bamberger-Marie. Fisiopatologia y Clasificacion: EI color tos cuando Ia hemoglobina reducida Hex 3 gh en [a sangre capilar, siempre que 18 fe sade hemuglobina del individuo esté dentro de los Iimites normales. La saturacion de O2 de la sin- {re arterial en condiciones normales es de 95%, ts decir 14,25 de oxihemoglobina, en que solo 0,75 g pertenecen a la hemclobina reducida (pars un individuo que contenga 15g % de he- moglobina). La saturacién normal de O2 en la sangre venosa es del 70 % , de los cuales 10,5 & Corresponden a oxihemoglobina y 4,5 ga la he- ‘moglobina reducida, La sangre capilar tendré una ccantidad de hemoglobina reducida equivalente @ fa suma de hemoglobina reducida de Ia sangre arterial y de la sangre venosa dividido dos: ynotico aparece en Jos tegumen: joa los HB redu- Hb reducida arterial + Ho red cida ca = — ee pilar Bsdecir: 0,75 g% + 45e% = 268% La sangre capilar contiene en condiciones fisiologicas 2,6 g % de hemoglobina reducida En los estados anémicos graves, con un conteni- do hemoglobinico menor del 33 %, aunque el roya total de 1a I:b se encontrara reducida, la Cianosis no es evidente. En Ia Policitemia, por el contr rio, se dan con facilidad los factores determinan- tes de la Cianosis. Etiologia de In Cinnosis: 1)Por causas centrales: se observa en Enferme- dades cardiacas congénitas con shunt arterio- venoso de derecha a izquierda, en las Fistulas a teriovenosas de pulmon, en las Insuficiencias yen- tilatorias y difusivas pulmonares. En estas even- tualidades existe con frecuencia poliglobulia y dedos en palillo de tambor. Hay que acotar que la Cianosis se advierte mejor en conjuntivas, pa- ladar, lengua, mucosa de la cavidad bucal (meji- las y labios). 2)Cianosis periférica: es una consecuencia direc ta del descenso del volumen minuto cardfaco. En este caso Ja extraccién de 07 a nivel histico esté incrementada. Por lo general estd limitada al lobulo de las orejas, nariz y parte externa de me- dillas y labios, manos y dedos de los pies y de las manos. No se acompafia de dedos en palillo de tambor, ocasionalmente hay policitemia, que “inicamente aparece cuando el volumen minuto cardfaco estuvo descendido durante mucho tiem= Po y Ia piel de las manos esté frfa por existir gran vasoconstricci6n. 3)Cianosis. mixta: en muchas oportunidades, cuando a ura causa de Cianosis originari mente central, como en la Hipertensién pulmo- ar secundaria a distintos procesos (por ejemplo: Enfisema, Esclerosis pulmonar, Estenosis mitral, etc.) se agrega una Insuficiencia card{aca (Ciano- sis periférica) la Cianosis se considera de tipo mixto. En este caso para diferenciar una Cianosis, central de una mixta en un Cor pulmonale hay que tener en cuenta lo siguiente: en la primera las manos son calientes, hay pulso saltén y pulso capilar, manifestaciones todas de vasodilatacion periférics A las formas anteriores es necesario agregar una forma especial de coloracion obscura de los tegumentos o Hemodiscromfas, causada por car bohemoglobinemia, metahemoglobinemia, sulfo- hemoglobinemie y cianmetahemoglobinemia, fac- tibles de ser confundidas con la Cianosis. nwSrOUN tA TEMPERATURA LOCAL REGIONAL (Compresin V.c.s, ) eee NORMAL LOCAL ede Rescla) DISTAL (Acrocisnoaay CIANOSIS CALIENTE CLASIFICACION MUY INTENSA (Cardlaco. Negro de Ayersa) ©) SEGUN LA INTENSIDAD DEL COLOR ROJO AZULADO (Ertrcianosis) /\\ LIVIDA (Livedo Reticularis) AMARILLO-AZULADA (Infarto de Pulmén) 5 g % de Hb reducida en sangre capilar = = CIANOSISACROPAQUIA ‘CAUSAS. (DEDOS HIPOCRATICOS) 1) ENFERMEDADES CARDIO- \VASCULARES, *) CARDIOPATIAS CONGENITAS CIANOZANTES, 1) ENDOCARDITIS. BACTERIANA, SURAGUDA cuanesis, | MANOS CALIENTES, URAS EN VIDRIO DE RELOJ. 3) ENFERMEDADES HEPATICAS (cirnosis ~ amaowosis — | DEDOS EN PALILLO oa rauon | | | SOLO DEDOS | DEFORMADOS | | | 2) ENFERMEDADES PULMONARES PLEURALES — MEDIASTINICAS | EN NEOPLASIA DE FULMON ESPECIALMENTE: | OSTEOPATIA HIFERTROFIANTE, NEUMICA DEP, MARIE — | BAMBERGER. (PERIOSTITIS. ENVAINANTE)_ | (88 UN RSTADIO MAS AVANZADO DE LOS DEDOS EN PALILLO DE ‘TAMBOR O HIPOCRATICOS)., ABSCESO). | Y DIGESTIVAs: | (COLITIS ULCEROSA ~ TUMORES = } tomearonea osrroencta hareernoane women] ourexaTons ovvAnea NORMAL, } eae pence yf sree erence | | | | S1GNO DEL “PERFIL" DE LEVIBOND (DIAGNOSTICO DIFERENCIAL) ae —— ae ner ce nam roms: [ons evinvaal noo wre | so wnoean | naownar oom go owe oe is [acuo cote | euanca” | Too ravens funn | nono than ov ta [ns Anctto oes | (a en non | ROMS meng omoriae Jorn [ransato, | ormayecne | Cte | asote woe trans oe ston EL ANGULO DE LA aASE DEL DE LA» © Mas,ANOS cu Tips CIANOSIS. MIXTA CONCENTRACION MEDIA DE Hb REDUCIDA EN CAPILARES CIANOSIS. CENTRAL HEMODISCROMIAS 1) CARBOHEMOGLOBINEMIA 2) METAHEMOGLOBINEMIA 3) SULFOHEMOGLOBINEMIA. 4) CIANMETAHEMOGLORINEMIA CIANOSIS. PERIFERICA +) TETRALOGIA DE FALLOT (SHUNT A.V. DE DERECHA A 1ZQUIERDA) by FISTULA A.V. DE LA PULMONAR «) INSUFICIENCIA PULMONAR, (VENTILATORIA ¥ DIFUSIVA) CIANOSIS EN CONJUNTIVAS. PALADAR LENGUA MUCOSA DE CAVIDAD BUCAL. POLIGLOBULIA Y DEDOS EN PALILLO DE TAMBOR 2) INSUFICIENCIA CARDIACA CIANOSIS EN LOBULOS DE LAS oneyas, = Nawiz. bat PARTE EXTERNA DE ~ MEILLAS ¥ Lamios — \eo~ / MANOS ¥ PIES MANOS ¥ PIES FRIOS Y CIANOTICOS No HAY DEDOS EN PALILLOS DE 1 TAMBOR POLICITEMIA A VECES.CAPITULO II EXAMEN OBJETIVO Inspeccién Palpacion Percusion Auscultacion 28La. tdonion de In Ingpeccién debe realizarse con el torax posicion sentada y in se yr eed preferiblemente natural, er ‘Como siempre debe con- siderarse ado del paciente y en oportunida- des debe ser sostenido por un ayudante para faci- litar la inspeccién de! dorso. La ingpeccin de Ins otras regiones puede efectuiarse con el paciente en decubito supino. En primera instancis se realizaré le Inspeccion ee ws ack a Stipe a mee normal y sus alteraciones primarias y 'y luego los caracteres de los revesti- aa ‘Torkeiéos. Secuindariamente se compro- fenos'respiratorios 0 Inspeccién dinémica. Forma y tipo del térax normal; El térax del adulto sano, normolineo, tie- ne los caracteres tes: presenta la forma uunccono truncado con la base mayor hacia Jas clavsculas y las fosas supra e infraclavicul ‘poco notables. ET torax es algo prominente delante hasta el nivel de las mamas, por el relieve Tnasas_musculares pectoral cs métrico, sino que por derecho es mayor que el izquierdo. Esta leve asimetria se aprecia mejor observando el dorso por la presencia de tina ligera Sapalieecs cosdionca me vakinom aot aa — un Angulo recto Namado dngulo epi- ar Goode tira adulto fos pails toracométricos, segin Pende, son: Diémetro posterior: en el hombre 20,62 m.y en la mujer 17,63 cm. Didmetro lateral: enieliombre 27.32 cm y enla mujer 25,40 cm. El didmetro anteroposterior debe ser infe- ¥ ambos al longitudinal. En el yilineo el diémetro longitudinal no prevalece sobre el transversal ni sobre el anteroposterior. El_Angulo epigastrico es obtuso. El longilineo tiene un trax cilindrico y el didmetro antero- posterior 7 en transverso son iguales 0 casi igua- les, mientras que el longitudinal priva. El dngulo de Louis esté pronunciado y el dngulo epigdstri- —DTérex paralitico o © tisieo 0 en racién permanente — Térax ieee ) Bi técex parltico! 2) BI torax conico 3) Bl t6rax piriforme 4) Bl torax raquftico 5) Bl torax en embudo 6) Bl torax de zapatero 7) Bl térax en quill’ - 8) El t6rax cifotico-escoliético y cifoescoli6” 5 Es una variante exagerada del hfbito cons titucional longilineo. ser congénito 0 ad- quirido. El torax es muy alargade 7 “Una variante es el Térax cénico o estendti- co. En esta variedad el opérculo toricico tiene lun peculiar estrechamiento debido al insuficien- te deiarrollo- dé 1a primera costilla ~ DToréx piriforme de Wenckeback: Es una combinacion de torax ppvns su parte superior y paralftico en la inferior. En la le un aumento del didmetro anteroposterior con prominencia esternal, en tanio que en la inferior priva el transverso, El Angulo epigastrico es agudo. Se acompafia de ‘enteroptosis. El Raquitismo puede provocar cualquier tipo de deformidad tordcica. La mas frecuente 8 la que cursa con la el esternén. giiforma:de:carena’(Pecho de pollo o en quilla). E! didmetro esternovertebral estd aumentado, en tanto que el horizontal ' el diagonal anterior conteao come Sao ar Marion En el Raqué tismo Norido Ta Zona de Unién costocartilaginosa” presenta fonwiaciones ostedides caracteristicas que Se conocen con el nombre de Rosario raqui- 51tico, Bn los individuos delgados ademAs de pal parse se ve. En los lactantes el examen semiol6- ‘kico debe realizarse recorriendo con los dedox Jos arcos costales de atrés adelante; Ia union ‘condrocostal extd en Ins regiones Iaterales del 16- rax y ¢s allf donde se encuentra el rosario ra: quitico y no en Ia zona anterior como en los adultos. 1 trax raquiftico del adulto habitualment no revela Rovitio; las otras manifestaciones pei Sisien por lo general como prueba del padect- miento anterior. — @Torax en embudo 0 infundibuliforme — Térax ‘congénito (el adquirido cursa como uni tacion més del raquitismo) est4 caracterizado por una nt deren cénica de gran parte del ester- turbios Saliva y reapiratorios y en Ocisio~ ‘nes se acompatia de taras, tales Como Labio lepo- Find, lia, Prognatismo, etc. calizada del apéndice xifoides, debida sién_constante ejercida por el inst ~ 5) Trex en guile: Pierre Marie y Astié describieron una de- formidad_tordcica en Siringomielia con una retraccién. de ta mitad “superior de la pared tor4- verisbral en a linea media. Fi Mimi inferior de la excavacién, que puede ser dé 5 cm, se encuen- tra a nivel del pectoral mayor y es independiente de la atrofia de Jos pectorales, O)Térax clfético-escolibtico y cifoescolidtica: Estas anomalfas pueden ser constitucion: les 0 determinadas por diversos factores mérbi- dos. En el primer caso se Maman primitivos yen ‘el segundo sintomiticos. Las desviaciones en el plano sagital dan, si la convexidad es hacia adelante, una Lordosis y, ssi es hacia atrés, una Cifosis. Una desviacién en el plano lateral determina una Escoliosis, La.con _ cavidad puede ser derecha o izquierda. Dichas al- teraciones de la columna producen malformacio— ‘nes _tordcicas y alteraciones de la mecanica res CJ Alteractones secundarlas del t6rax: —~ DDilasacién total det torax: Los diversos procesos que pueden alterar los Organos intratordcicos especiaisale TSE BuT ‘momes, pueden provocsr alteraciones secundarias de Wa jaula tordcica, Las repercusiones esqucléti- dilataciones o retracciones, pueden ser tote 1es, parciales 0 La_causa_primordial_es el Enfisemé tructivé. Secundsriamente lo pueden producir Jos derrames pleurales, aunque sean unilaterales por ei enifisema vicariante del pulmon control teral. Las deformaciones més conspicuas residen iarietrOesterniovertebral, en un aumento con protision€ Brax en" inspiracton_ permanente. ae particular del torax enfisemato- 30 €8 el llamado Térax en tonel, en el cual se ‘observa un borramiento de las fosas supra e in- ~"Algunos autores sefialan que puede tratarse de una alteracién primitiva de los cartflagos cos- tales, en tanto que lamayorfa acepta que la fijeza inspiratoria se debe “per se” al Enfisema pulmo- nar. — DDilatacién_o abovedamiento unilateral del trax: Generalmente es secundaria a afecciones pul- monares o pleurales, por ejemplo el Enfisema cuando el pulmén contralateral est disminuido en sus funciones. El Enfisema sub- cutdneo, I Neumonfa fibrinosa unipulmonar to- tal (hoy en dia mas que excepcional) puede pro- ducir ectasia unilateral lo mismo que la Neopla- sia broncopulmonar con degeneracién carcino- matosa total. En caso de derrame pleural o de neumot6rax.el_ grado de dilatacion dependerd de la magnitud del proceso primitivo, Si se trata de un exudado pleural abundant rrespondiente estaré. aumentado en todos sus didmetros, los espacios intercostales ensanchados y alin salientes, cuando la musculatura supraya- cente es pobre. Estas modificaciones son més im- portantes en los espacios intercostales inferiores, punto en él ial {@ presiOn ejercida por el derra- me es maxima. La columna vertebral presenta une convexidad hacia el lado del derrame. Cuan- do el derrame es derecho el corazbn es desplaza- doa Ia izquierda y el higado de arriba abajo y ° cuando ¢s izquierdo el corazon es desviado a la derecha’y el bazo esté descendido. hemitorax co-: descendido y mas medial peccin de la region posterior del tors tra el raquis desviado con la con: ote La més importante se debe a procesos t berciilosos_deTos_vertices que son mucho mésrome ee raci6n eon su homologs. |) Forma de la res ns ” _ . t El acto respiratorio consta de la inspiracion racial 16 rae , , ) ie ae Aske _punnexpansion respretori imitate compe , , "Tg frecuencia respiratoria normal o Nor- ‘mopnea es en el adulto varon de 16 8.24 res faeTores por minuto, En la mujer adulta es eee tl recién nacido es de 40 2 50 po especialmente costal pc minuto y en el anciano de 14 @ 15 por minu femiea _" - TH aumento de ia frecuencia reepiratoria recib jos prepaberes: respiracion el nombre de taguipnea y su disminucion dt “abdominal. rananceyga ma bradipnea, Diversas condiciones, tales como: ‘amplia, simétrica y congruenie, Por esto altimo riaciones térmicas, est{mulos dolorosos, se entiende q fen el acto inspizatorio Ia ‘dad tordcica, El Mamado Fendmeno = ion sizual.de a partopagise \\3)Ritmo de la respiracién: diafragmatica en el acto respiratorio, que se ob- 2) Ribot de era fa con mayor facilid eee Norimalmente al perfodo inspiratorio See. « no unm breve paua que se mcede por it Ne ee Gin, a a que sigue una pause hasta el si arriba cto respiratorio, Fisiolégicamente los actos eee en asantenast atorioe tienen in misma profundidad lis eae ectmenie st Tinbitualmente a lasfrecuencia. Las vari EEE Taree tires 9 fisiologicas estin dadas, cuando @f individuo = y Sar ana bia, come, tose o por estimulos psiquicos. ‘persiste y los derrames pleurales, en los cua- les desaparece del lado correspondiente. Fisiologicamente el tipo respiratorio esté condicionado @ la volunted, a factores térmicos ambientales y alteraciones del estado emocional. ‘Como se ha dicho la respiracion en el hombre. es costodiafragmética y.en mujer costal supe a .Suspird) que consiste en una ins funda y larga acompafiada de un 1 gltico que es el causal del rumor pr jor la columna aérea. Se observa en deter snyds estador patquicos. Ginvstex, consste en wna inapieiba tent, rélongada, profunda con abertura amplia de pulmonares dolorosos._ [Las modificaciones dela expansion torscica —— ‘superficial y veducida y habi Se observa en fos es 5 de laSECCION RAR PARADIS ————__., TORAX PARALiTICN ESPIRACcION COSTILLAS OMLICUAS. DISMINUIDO Y RSCAPULAS EN PERMANENTE ~ DIAMETRO ANTEROPOSTERIOR CURLLO LARGO ~ LARINGE PROMINENTES, CLAVICULAS PERFIL DORSO “SCAPULA ALATA" TORAX EN TONEL (ENFISEMATOSO) © EN INSPIRACION PERMANENTE COSTILLAS HORIZONTALES - DIAMETRO ANTERO-POSTERIOR AUMENTADO — CUELLO CORTO — TURGENCIA YUGULAR — MUSCULOS ACCESORIOS DE LA RESPIRACION, HIPERTROFIADOS. TRANSVERSAL ‘NORMAL PARALITICO W| ‘TORAX PIRIFORMEROSARIO RAQUITICO = @& EPLFISIS « A) ENSANCHADA ~ CALICIFORME NUCLEO METAFISARIO. BORROSO E IRREGULAR 1B) NORMAL, reno pe poLto Y SURO DE HARRISON EX nino VIPNTR. ARULTADO VARA VALGUM COXA GENU Ho! CALCIFEROL INCURVACION DE_LA COLUMNA VERTEBRAL ERGOSTEROL, PECHO DE POLLO ¥ SURCO DE HARRISON EN ADULTO. 38SIGNO be LITTEN RELACIONES DEL DIAFRAGMA PULMON DER =\ _ CORAZON f ___PuLMon za. ’ PARED TORACICA AORTA BAZO. ESPIRACION ES LA MANIFESTA- CION EXTERNA DEL MOVIMIENTO DEL DIAFRAGMA. PACIFNTE EN DECUBITO DORSAL. OBSERVAR DE AMBOS COSTADOS. RURANIE TA Ins. PIRACIGN SE VE UNA SOMBRA LINEAL IESPLAZA- ZARSE HACIA ABAJO Y DURANTE LA _ESPIRACION ASCIENDE INSPIRACION PROFUNDA | vo ce oncerva CUANDO EL MO- VIMIENTO DEL DIA- FRAGMA HA DISMI- NUIDO 0 CESADO’ POR: 1) LIQUIDO EN TORAX 2) ABSCESO SUBFRENICO 3) LESION DEL NERVIO FRENICO. 60.'NSPECCION . DINAMICA FRECUENCIA DE LA RESPIRACION FORMA DE LA RESPIRACION ®) COSTODIAFRAGMATICA b) COSTAL SUPERIOR ©) ABDOMINAL \ SUPERFICIAL, PROFUNDA, 8) ADULTO: 16 a 24 POR MINUTO, b) RECIEN NACIDO: 40 4 50, VIEJO: 1415 OTRAS MODIFICACIONES 4) SUSPIRO b) BOSTEZO RITMO DE LA RESPIRACION <) HIPO 2) CHEYNE-STOKES b) BIoT ¢) KUSSMAULL. 4) ESTORNUDO cas Gas INSPIRADO—_ESPIRADO. ©) Tos f) DISNEA =< MEMBRANA ALVEOLAR SANGRE CAPILAR, (as MEZCLA VENOSA (ee) SANGRE sanene ARTERIAL Soan TOPOGRAFIA Ei semidlogo utiliza puntos, lineas y regio- nes convencionales © no para la division topogré fice del térax, como referencia para describir los hallazgos obtenidos al examinar el paciente. s)PUNTOS “OSEOS DE REFEREN ‘Los puntos 6seos de I cara torax aon la clayfcula, el esternon, las costills y Jog espacis intercostalesy 1s de la cara posterior tn las ap6fisis eminosas vertebrales, las esedpulas {los areos costales con los espacios intercostales comrespondien i esternOn, en la unin de si cuerpo con 1 mango, presenta un levantamieto, que cores onde a is articulacion del 2° cartilago costal y {que se denomina dngulo de Louis. Por debajo del 2° cartlago costal se encuentra el 2° expacio intercostal. Hay dos maneras para contar las cor tillas y los espacios intercostales. La primera ma- nera 6 Método de Eichhorst, es el ya descripto. La wgunds manera 0 Mé‘odo de Durosies se cfectia colocando el dedo indice de la mano de recha en elhueco supraesternal desizndolo hacia abajo y afuera para caer por debajo de I clavicula ‘bre ia primera costilla, aise trata de un térax largo 0 en el primer espacio intercostal s el pa ciente es un picnico. Posteriormente se indicador y ‘mano-el segundo espacio intercostal y a ees vamente. ‘Cada costilla debe tomarse entree! pulgar y el tndice a la altura de la itnea vertical que pass ae. ‘amel@n est & la ‘ifura_ det 1V-espaio“Tateicosal, POT Gets Tas vértebras se Cuentan con facilidad, partiendo de ‘3 prominente. fo las apBhisi prominentes son tres = 1 ima como punto de referencia la del medio, que ts la 72. cervical. El borde superior de Ia escépula corresponde a la 2a. costillay su dngulo inferior sid situado 2 nivel de la 7a. vertebra dorsal. ja el dedo indice como DEL TORAX 4)Paraesternal, son Jas linens verticales que pasa tad de distancia entre In medioclavicu- lary a exer A: arievior>verieles que pasan POF 18 arte anterior dea region wx © 6)Medioaxtar; verticales que se extienden desde wel vértice de In aula hacia abajo. ZyAxilar pomterioy vertical que pasa por el Limite ~ posterior del hueco axilar, 8 Escapular vertical que pass pore! bord ‘no del_oméplato 9) Vertebral, vertical que une las ap6fisis espino~ 107 Cavicwiar; \inea horizontal que pase por Ia es lavicular y_continGa el trayecto de la clavicula. 1 1ercene corral: horizontal que pass @ ~~ Linea esternal a nivel del 6° cartflago cos == 14)_Infraeseapulor: \inea que une’ eh ngulo ine Ns ferior de Ia esctpula con ts 7a. vértebra ¢ dorsal. 115) Linea diodéclma dorsal: es una horizontal —— que ew Tae vertebra dorsal con Ta fined “_— ss mxilar posterior. ) REGIONES ANATOMICAS ‘T)Regibn iupraclavicular: est limitada hacia aba jo por la Ifnea clavicular, ef borde interno lo 1 musculo trapecio. Corresponde a los vértices pulmonares, que sobresilen 2a 4 cm de las claviculas (2) Fosa_ 84 sternal; es la region. situada por de ambos externocleidomastoideos. Region infracavicular: est imitada por arcba por la clanicula, por dentro por la Iinea medio- sternal, por abajo por la linea tercers costaly por fuera por Ia axilar anterior. Corresponde a ‘a proyeccion de gran parte del J6bulo pulmo~ nar derecho y en el lado izquierdo a la mitad del Obulo superior correspondiente. DRegion mannaria ests Timitada por uriba por— Ja Lines tercere costal, por dentro por Is me- > > 3 > > ’ ) ) METODU DE EICHHORST: CON LOS DEDOS INDICE Y MEDIO DERECHO SE PROCEDE A RECONO- CER EL ANGULO DE LOUIS, LUEGO SE DESPLAZAN HACIA APUERA PARA CAER EN EL 2° ESPACIO. INTERCOSTAL. DE AQUI SE SIGUE LA CUENTA.LINEAS Y REGIONES 1) Linea CLAVICULAR —! 3) LINEA Bu COSTAL 5) LINEA 6a, COSTAL 2) LINEA ARILAR. ANT 3) LINEA MEDIOCLAVICULAR Cy a) LINEAS ESTERNALES 7) LINEA MEDIORSTERNAL O vince oot nk 2) REGION SUPRACLAVICULAR b) REGION INFRACLAVICULAR ¢) REGION MAMARIA 7 4) HIPOCONDRIO. a) LINEA AXILAR ANTERIOR 6) LINEA AXILAR MEDIA LINEA AXILAR POSTERIOR a) REGION AXILAR 6) REGION INFRAAXILAR 1) LINEA ESCAPULO-ESPINAL 2) LINEA INFRAESCAPULAR 3) ‘LINEA 14s, DORSAL 4 y 8) LINEAS AXILARES POSTERIORES 5 y 7) LINEAS ESCAPULA- RES 6) LINEA VERTEBRAL a) REGION SUPRAESCA~ PULAR INTERNA. b)REGION SUPRAESCA~ PULAR EXTERNA. ¢) REGION INTERFSCA- PULAR 0 ESCAPULO- VERTEBRAL. d)REGION ESCAPULAR. ) REGION SUBESCAPULAR INTERNA. f) REGION SUBESCAPULAR EXTERNA. 87CS cry a VISTA A POSICION DEL BRAZO PARA QUE EL BORDE INTERNO DE LA FSCA- PULA INDIQUE LA DIRECCION PosTERIOR DE LA CISURA INTERLOBAR, LonuLo sur, IZQUIERDO LoBULo sur, DERECHO, ) J RY e x awe ND: LoBuLo INF. LOBULO INF. I2QuIERDO DERECHO. BS OS Vp VISTA , POSTERIOR STA POSTERIOR | QW SENOS COSTODIAFRAGMATICOS eeVISTA LATORAL ota ©) LORULO SUPERIOR DERRCRO ¥) LORULO MEMO DeRFCHO ©) LORULO INFERIOR DERFCHO 4) SIMO COSTODIAFRAGMATICO DERECHO 81) LORULO SUPERIOR IZQUIERDO £1) LOBULO INFERIOR IZQUIERDO. *)) SENO COSTODIAFRAGMATICO IZQUIERDO | PROYECCION De i, TRAQUEA Y_PE Los sronquios VISTA ANTERIOR VISTA POSTERIOR_ SEGMENTOS rurnona rit proyeccioN DE LOS ANTERIOR POSTERIOR APICAL, POSTERIOR ANTERIOR _ SUPERIOR, 6 __anrenion, BASAL INTEROMEDIAL careRAL 40. ween EXTERNG BASAL AN VISTA ANTERIOR es mento. {Ante r wes \, MO At OEM ' o Moet arms (een {otto mene” | Siar (// ' st BASAL | ! wae PeRFHL 1Z0HERDD posilbestetlon pecan, | IAMICAL POSTERIOR » | ossekak oN, aeical {p Pos. ¥ sur) pstenion iS ANTERIOR, ~. S > { oe Ee es {. | Lares, © EXTERNO ‘ nh va Sp SUPERIOR i \f wasat var. BASAL BASAL post. _POSTER. VISTA POSTERIOR BASAL LAT PERFIL DERECHO“Para la exploracién normal tendremos en cuen © TiPatpacion de_tas formas, exteriores. La primera maniobra que debe efectuar el semibiogo es la que permite apreciar [a simetria, volumen y forma de cada hemitorax. Dicho proce Gamiento es bimanual y recibe el nombre de amplexacion_tordcica, Consiste en sbrazar cada femsitgrax por separado con ambas manos teu een encia de las masas-musculares rae infra zr Tas fosas supra e infraespinosasy 6 Sjaviculares. Para apreciar el tonismo muscular $ deprimen los muisculos en forme gradual con el Palpejo dé los dedos El grado de resistencia puesto por las masas musculares demostraré le presencia de atrofias 0 contracturas. Por ejemplo £1 suprsespinoso y el pectoral mayor podran pre- sentar una menor resistencia no sospechads por ' inepeccion de los relieves tordcicos, y= que a ‘existencia de tejido adiposo, abundante en esas fegiones, impide la visualizaci6n de Ia atrofia mus: cular subyacente. Las contracturas. Lobservan en los process inflamatorios pleuropulmonares_agudos, debidas ‘a un seflejo visceromoior. En los proceso croni- cos la atrofi reemplaza la contractul Por ejem- plo en las pleuresfas se observa el lamado Signo ve romond, que consiste en la_contractura 4 Joo mascuios de los canales vertebrales. En los i los vertices se hailan contracturados ‘angular del oméplato ye ‘que la contractura, pulmén a 1a médula por lot -spuesia motors corresporr diente por los nervios motores). Le percusion de Ia musculaturs, pectoral duct quécticos fibrilacion oede mix En diversas entidades morbidas, espectaime® ven Ja Tosis puede observarse atrofis de gjidocelular_subouthneo por un ov ‘comprobacibn se realiza rodiante el pelizeo entre el pulgar y el indice.” En ios Sindromes mediastinales_con com En _los Sindromes 7 presiin_de_fos grandes troncos venose pulmonares yen Tas Ir Tamado Empiema de nece permite reconocer una fluctuac PSydo ceular subcaténeo en el speci tal correspondiente, Se investiga. colocando un © varios dei € Tor aoe Ue OFEEION, Seareire extreme, a que ejeree una presion ave Geicining Tz formacion de una onda Vquida Gomprobada por fos pulpejos_izquierdos El estidio. del Sistema ganglionar se hard en tun apartado especial. La presencia de Enfisems subeuténeo y_la_excepeiona z del pulmén dan lugar 2 una sens itacion, que se palpa y # Oe 2)Sensiblidad”tordcica: En condiciones normales la palpacion del tor ‘dolo#z, @ lo sumo puede acusarse Un Aolorimiento ‘cuando se comprimen las costillas, Errtondiciones patologicas’el dolor e habitual mente” ciféunscripto y se debe a condiciones mmorbidas de-le"piel’y"celular subeuténeo y més raramenté’a padecimientos de Organos intratoré icos. Nombraremos en la primera circunstancia fl dolor que afecta un paciente cuando posee tun absceso, un herpes zoster 0 una adipositis dolorosa (esta Altima més comin en la region dorsal), Las masas musculares tordcicas resultan dolorosas en la miositis, en las mialgias reumath cas y en las contusions traumé ‘ara con ‘probar el dolor muscular es ala presion, ye que la prime e una re ign de con defensiva y el dolor es mayor. Guando duelen los musculos intercostales se ha Bia de Pleurodinia, producida por virus del erupe ‘Coxsackie (Enfermedad de Bornholm). Este do- Jor se intensifica con la ‘respiracion, el ‘estornudo, n