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  • Fongi Parte 2

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    Fongi parte 2

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    In risa 65 « ir, com todo lo que magnifica In pre- sion int dele, Lin Souris intercostales dan hugar a inten 408 dolores en cinturon y_generalmente de un. solo lado (Herpes roster). La presion debe practi carse en Ia zons paravertebral (punto-de maida de Jos nervios raqutdeo, lateralmente y en paraesternal (puntos de Valleix), La razén por la cual el dolor provocado et mAs exquisito en ests retiones es poraue en el primer punto sale del foramen intervertebral y se hace superficial el nervio, dando origen a los ramos perforantes la {eral y anterior. ; Las costillas duelen por traumatismo, 6steo- militi, periostitis aguda 0 cxénica. Le presiOn esternal results dolorosa en las hemopati 7 como Leucemia, Micloma multiple, Anemia per. nicioss, et : Describiremos en sitima instancia la Iaihe! punzada de. cost ue se localiza a nivel de 4a tetila correspondiente, Indica, en general, une Participacion pleural en el proceso inflamatorio (Neumonias, Abscesos, Tumores, Peuresas, ete), Otros tipos de dolor han sido extensamente rele. ridos en el capitulo de dolor tortcico iv Resistencia y elastic Cordeepy El térax de un individuo sano presenta zonas de mayor elasticidad y resistencia. La compresion bimanual estemovertebral prodiica™ lun ‘acéreainiento del estemén hacia el raquis.. La elastcidad es mayor en las zonas laterales del rax qué en la estemal; por otra parte la resi tencia es mayor en las partes altas que en las b jes La elasticidad tordcica se debe a la fexibili- dad de los cartflagos costales, por eso en el nino © mayor que en el adulto. En el viejo por la caleificacion u osificacion de los curtlagos cost Jes la elasticidad es mfnima. Consideraremos como Palologica lt disminucién giobal de ta’elasticidad debide a li calcificacion prematura de los carla £08 costales (Tuberculosis pulmonar, Enfisema Pulmonar, Torax raquitico), La disminucién uni- lateral se debe a procesos tales come Neumotrax, derrames pleurales, infiltraciones masivas de un. Pulmén por procesos exudativos 0 carcinomato- sos. En el perfodo agudo de! Raquitismo y en la Osteomalacia x observa aumento de la elastici dad toricica, Expansion tordctca respiratoria} La expansibn tordcica respiratoria de un in- ividuo_normal es simétrica, pero ‘difiere segiin 2 ¢! tipo respiratorio y las condiciones de vida det Suieto. Las maniobras que debe practicar et so- midlogo son las siguientes: el paciente debe posicién las . sobrepassndo 1s aponsis-expino, (Maniobra de Ruauli), Existe una var rniobra de Neumann) de ia anterior, que en colocar ambas caras palmares de los dedos en iS fosai sUpraclaviculares sin sobrepasar las cl vicutas ¥"sin unir los pulgares. La r isual. La disminucion de la expansion de un vér™ € por la presencia de un proceso apical aibys: ente de cualquier etiologia recibe el nombre ‘Signo _de Ruault,_ a > BYExpansién_de_las regiones infractaviculares: Se aplican ambas palmas de las. manos entre {en Ia regién anteromedial del t6rax_con el ex: tiemé de 10s dedos_inmedistamente pot debsjo de las claviculas. La primera costilla habitual mente no se moviiza con la respiracion, sucesi vamente la segunda, (ercera y cuarta van au tando la expansién con la respiracion y”produ- <&h_un movimiento ondulatorio que’ se aprecta rmejor con ia Moniobra de Hoover. Cofsisie {/ colocar el deda anular.de.la.mano izquierda so- | bre la 28. costilla a la altura de la linea mediocla- \ iente en decbito supino, médico a la | cl mismo) el dedo medio sobre la 3 | coitila, entre Ia Iinea medioclavicular y la axilar anterior y el dedo indice en la 4 costillaa nivel { de Ta linea axilar anterior. La inspiracién profun- 4a produce un movimiento ondulatorio y la sepa racién de los dedoi El examen del lado derecho de forms contraria (médico a la iz- el vicular (pa rgDExpansion d (oPor detante: se aplican las manos con los pul wes reunidos a la altura del 6° cartflago condrocostaly-ambas palmas en las regiones anterolaterales del torax, @)Por detrds: se colocan las manos con ambas Palmas en las regiones posterolaterales del to- rax de (al manera quie el extremo de los dedos egué @ la linea axilar media y los pulgares roximos a la columna yertebral por debajo del éngulo del, omépiato, 7 La expansion de las diversas regiones toréci- eas puede estar disminufda en forma total, locali- zada o regional segin sea la magnitud del pro- eso subyacente, | { | 1 | + OVivriciones vocals Cuando se coloce ta In pared tordcicn se toria en Palma de la mano sobre vierte una sensacién vibra #1 momento que el paciente repite en Yor alte palebras de gran sonoridad, como por siemplo, treintitres 0 euarenta, Ey reemplazadas por Ce ei nel nie son el llanto. La sensicién es la misma que Ix que se puede apreciar cuando aplica la mano sobre una caja de resonancia en Ia cual vibra una cuerda tensa, ‘que la vibracién de tas cuerdas vocales verdade. fas, la que s¢ transmite por la columna aéren la region supra_e_i ar La vor_no es més clones se transmiten a las pa veolares donde son rexistradas por la im Emidiogo, Las variaciones de intensidad de las vibra ciones vocales dependen de la edad, del sexo y de las variantes constitucionales. Son més inter. Sas cuanto mis fuerte es la voz con la cual fap, labra “es emitida” Son mas promunsiadas che hombre aiie en la mujer. Enel nino menor ae aos pricticamsnte_no_se_perciben_aungue ible forte. ndiidualmente eee es en Ta regi6n laringotraqueal, en lasegiones infra: clavioulaves (ids acentuada del lado deiecho), en regiGn interna de las fosus supraciaviculares y de la clavicul. En la region esternal son fis i fensas a nivel del cuerpo y en la TegiOn precor iene mayor pro- "168 vibrationes vocales son mi- S. En las regiones laterales van “in ecrescendo” de arriba abajo. En las regiones posteriores son més intensas en la interescdpulo Vertebral (mis a la derecha que a la izquierda or la proxinidad y calibre del bronauio). En las_regiones supra e infraescepulares son menos ee etre chee me eteeiae ta jos Te inlefisidad de Tas vibia de ariba abajo fasta’ aean mites pulmonares. En los individuos musculosos 0 _con_gran pan(ulo adiposo Ta intensidad estd disminuida En aquellos €e hdbWo asténico Ta intensidad esta “EL examen se realiza aplicando la palma de la mand sobre Ta pared fordcica con el paciente Sentado 0 er posiciOn de pie. Se examinan las Tegiones anteriores, laterales y posteriores, pri- nero un hemitérax y luego el otro y en ultima instancia comparando zonas simétricas. La palpicion con el borde cubital permite delimitar zonas patoldgicas habitualmente de pe- “Tapnitud, Este maniobra se reserva lem ar los Ifmites pulmonares. En con- bién_pare_fijsr_los Ifmite diciones patoldgicas las vibraciones vocales pue- i, ) far disminufdas, abolidas o aumentad: OPiminucion y abotctin de tas vibraclones oeales Se observan en las siguientes entidades: + Daringe das y crbnics, neople- 8, edema de glotis, ete 2)iTroquea_y.gruesos bronquios: tymores, com: presiones intrinsecas y extrinsecas (tumores, adenopattas, derrame pleural ete), och Cicatrices estenosantes, +@)Pulmones: disminuyen cuando clasticidad pulmonar y aumenta el oF ‘Por presencia de hepatizacién cortical pulmonar y derrame pleu- ral. + @Pleuras: En las pleuresfas con derrame (exuda- do 0 trasudadoy y én el neumot6rax la presen- Tranaisida: de las vibraciones vocals a la pared de trax. En las pleuresfas multilocu- lares, la presencia de adherencias permite la transmisién de Tas vibraciones vocales En la Faquipleurti en las metastasis pleurales mar {iples.Pulmon en coraza) que pueden legar aimpedit a respira Peden estar sbotidas « SyParedes tordcicas: la rigidez parietal, la obesi- dad, el edema, ei enfisema ciones Vocales, ~:@Aumento de las vibraciones vocales: El aumento de las vibraciones vocales no se debe Jamis 4 procesos larlngeos, Wraque los grandes bronquios, sino & lesiones que afectan mndensaciones pulmor mpresiones exirinsecas del pa quima pulmonar), La condicién fundamental pa- rm qve exista un aumento de las vibraciones vo les es la permeabilidad bronquil, a. superficial dad y extension de la lesion, elasticidad torécica ¥ un panteulo adipose poco abundante. La bron- ituye la Gnica afeecién bronguial Tugar a un aumento de_intensidad de las vibraciones vocales y esto sucede cuando la dilatacion brong comunieacion con bronquio libre ¥ sin contenido igh la intensidad de las vibraciones vocales son las srandes cavidades cof comdensacion pericavitaria (grandes abscesos, cavernas tuberculosas, tumo- res abscedados, quistes aéreos, etc.) y todas las a tosas, que prestan al pulmén” (grandes cavidades, mur we neceerrio que el proceso sex supertt ci, extciss, para no ser enmascarado por 11100 vimene aereado y en comunicaci®n Dre, procesos morboros que ins ((ibriNO8M, bin aqui es fcon un tronquio. Los pueden producirlo son Ias neumon Precoxs), ine neopiasing Ins granulomatosis pulmo: fares, Cuando estos mismos procesos son Mwy, Tenaoe ¥ capaces entonces de obstruit 1a. Mt una disminucion de 188 vie : den: a tromguial 56 produc frome tocalen, lo que lfscament rare tnweton pacadojal de_In.sibracionet wi a Lor pocems extinsecos git provocr reer eate enn Tor derrames peiciicos abun Masterson gompresin de fs egmentos posto: rane cede tx iSbulos infenores en Is aacio ex del abdomen por asiis, meteo- mine nes importa Teno, timores, ete. La compresion de dichot fepmentos, si se cumplen las off85 28, de un cuerpo s6- 4a al parénquims los caracteres ido (matidez_percutoria,aumento de Tas vil ciones vocales), 6) Frere tondcio| 7 ~af Frémiio de la tos: tiene los mismos caracteres ‘que los de las wibr: jones vocales, pero es ma intento. Su nico valor semiolégic feside en que, Gr lor indviduosafonicor, a vibraciOn de Ja tos cr pevenible, de fal modo que s puede exclu Un proceso parenguimatoso 0 pleura. 1) Frémito bronquial: La presencia de secreciones bronavsie se manista la ascutacion 20 roncit ¥-# le lpacion por el lamado tremito brandi logo al que se advierte al palpar trax de un gato que ronrones. Tiene un valor focalizacor: es generalizado puede deberse a un proceso alto y ai es localizado puede in ividualk arse ot lugar de le obstruccin. 1“ Desde el punto de vista semiotogico no debe fe el frémito bronquial, producide por Srucosidader vicotat 6-no, compresiones extr{nr feeas (neoplasiag, ancurismas, infitraciones Perk fronguiates especificas) con el frémito_pleuta. Com exte titima existe al mismo tiempo dolor torfcico, que se exacerba con a presion y_ que jamenta al comprimit los masculos ntercostales, ‘La tos modifica los frémitos bronquiales, en infiyencia_sobre el frémito cows fue cconfundir coencin de estertores mul ‘enoienos paipatorios, parecidos & vor rence que sigue Tas mismas Teyes wuscultr Em [6% mdividio¥ musculosos a palpecion jos puede dar una senso I frémito brénquice: tanto que no pleural, La pr de dai Toger a tori de los pectorales contrafd ccién de crepitacién anéloga al jeurales; Donders demostr® que en EpFrémitos Pl Tran inepiraci6n la pleura pulmonar visceral © dediza de arriba abajo, de adelante. atrls con panier fjos que corresponden, para el primer Frovirmiento al vértice pulmonar y para el sexu do al borde inferior. La pleura parietal ejecuta fos movimientos opuestos. Durante Ia espiraci6n el movimiento es @ 1a inversa. En condiciones sios movimientos son se silencidsos © normales epspables Cua Tas peuras estan deopulidas flamatorios (pleut por depésito z Pode de ln feabsorci6n del dexrame) se produce sos, son sisceptibles ruidos, que cuando son intens de ser patpadios, Reciber etm rales. Se los observa con mas feinipracidn, & veces en ambos tiempos y oct sonalmente s6lo en la espitacién. En_ocasiones finieamente la inspiracién profunda los hace evr denies 19D “produccién al comprimit tor mosculos intercostals ya que s© aprxima Is fala la visceral | ratsre Te TOTES pew recuencia durante << une Biesrinosa a i mscarear (EL ANGULO ESCAPLLAR CORRESPCNDE, \ ‘A LA ML COSTILLA) <———_LINEA sIcosTAL (xi! COSTILLA) BRAZO DERECHO HACIA ADELANTE [ABRAZA BL TORAX) ont INTERESCAPULAR EL BRAZO I2QUIERDO SE ELEVA SOBRE LA CABEZA EN ABDUCCION. LAS ESCAPULAS SE SEPARAN LOS PULGARES INDICAN EL. ANGULO ESCAPULAR. LA MANO SERALA LA XII COSTILLA EL TRAZO INDICA EL LIMITE DEL PULMON. 8 PALPACION De LAS FoRMAS EXTERIORES AMPLEXACION TORACICA (PERMITE APRECIAR LA SIMP'TRIA VOLUMPN Y FORMA DE CADA HEMITORAX), EL DOLGH LOCAL LA RESISTENCIA Y EL EDEMA SE EXHOWAN VON LOS DEDOS DE AMbAS MANOS £N FLEXION QUE SE DPSIIZARAN DE ARRIBA AEA) EET che ACACIA DE LA ESCAPULA MANERA DE EXPLORAR EL ESPACIO SUBESCAPULAR = eens 42 EL TROFISMO MUSCULAR SE ESTUDIA TOMANDO LAS MASAS MUSCULARES ENTRE EL PULGAR Y LOS DEMAS. DEDOS EL TROFISMO DE PIEL Y SUB- CUTANEO MEDIANTE EL PELLIZCO. EL TONISMO MUSCULAR SE BUSCA DEPKIMIENDO CON LOS DEDOS LAS MASAS MUSCULARES: EL GRADO DE CONTRACTURA 0 DE ATKOFIA £8 REVELADO POR LA RESISTENCIA OPUESTA A LOS DEDOS. a INVESTIGACION DE LA. FLUCTUACION EN UN EMPIEMA DE NECESIDAD. MANERA DE BUSCAR EL MIOEDEMA. PALPACION DE LAS FOSAS SUPRACLAVICULARES PARA BUSCAR EL ENFISEMA. | SUBCUTANEO. a RESISTENCIA Y ELASTICIDAD TORACICA Ne a TUBERCULOSIS i GLOBAL ENFISEMA PULMONAR TORAX RAQUITICO 1) DISMINUCION < NEUMOTORAX =< DFRRAMES PLEURALES. UNILATERAL PROCESOS EXUDATIVOS 0 CARCINOMATOSOS MASIVOS. 2) AUMENTO RAQUITISMO__ OSTEOMALACIA _y oo EN SU PERIODO AGUDO. VEN LA ELASTICIDAD TORACICA SE APRECIA APLICANDO UNA MANO EN LA CARA AN~ TERIOK DEL TORAX Y LA OTRA EN LA CARA POSTERIOR. DEBE APRECIARSE EN DISTINTAS Z0- NAS. LAS MANOS DESEN APLICARSE EN LAS ZONAS DIAMETRALMENTE OPUESTAS. : 79] ee , Greve mance “Biz te: ud we en ie a ema peemananannannannnnangang “FFFAAFEA ELAR ARAREED Ooo PORaramamannrnnnOggaad gs 11117 ay 63 I EXPLORACION FUNCION A) VOLUMENES Y CAPACIDADES PULMO- NARES. Segdn Comroe, comprenden: 1) Volimenes: 1) Volumen corriente: ex el yolumen de gas ins pirado o empirado en cada ciclo respiratorio. Normal $00 mt 2) Volumen de reserva inspiratorio: ex \n maxima ccantidad de gas que puede ser inspirado, des: puts de una inspiracion corriente, Normal 2800 mi 3) Volumen de reserva espiratorio: 2s e1 méximo puede ser espirado des jon comin, Normal 2000 vvohimen de gas a¥ puts de una esp hn 4) Volumen residual: es la cantidad de volumen eascoro que permanece en los pulmones, des pues de una espiracion maxima, Normal e8 hombres 1500 ml y en mujeres 1200 ml b) Capacidades: 1)Copacidad pulmonar total: es ta cantidad de ‘ire contenida en los pulmones despues de una ingpiracion mixima, Normal 6000 ml. 2) Capacidad vital: es el maximo volumen de ga8 ique puede ser eliminado de los pulmones des- pués de una inspiracion forzads. Es la suma de: Volumen corriente 500 mi. Volumen de reserva inspiratorio.. 2500 ml. Volumen de reserva espitatorio.... 2000 ml Normal ‘5000 mil (3) Capacidad inspiratoria: es el maximo volumen de vas que puede ser inspirado después de una spiracion comin. Normal 3000 mt (inclaye et sGrumen corriente y el volumen de reserva espiratorio). “4)Capacidad residual funcional: es el volusen de ges que queda en los pulmones después de tuna espiracion comin, Normal 2400 ml. Un indice que se suele utilizar en ciertas oPor tunidades es la relacion: _ 100 = 20235% widuos normales. Puede incrementar Por sidual (como en el Asma ma) o por disininucién de la Capa H total (como en la Insuficiencia en indi aumento del volumen re yen el Enfiset tidad pulmonar RES pe LA RATORIA respiratoria restrictive), De todas maneras Tos ‘Autores no les confieren un acentuado valor, ya ‘que pacientes con indices superiores al 50 % no presentan signos evidentes de Enfermedad car 1B) VENTILACION PULMONAR Se designa como Ventilacion pulmonar al proceso sfelico de inspiracion y expiracion que promueve In Hegada de aire «los alvéolos pulmo- hares con una eliminacién de volumen gaveoso similat a inspirado, Se trata de un proceso dink ‘ico, Durante la ingpiracion aumentan los dite tnetros tardcicos por contraccion de la muscular tura conspondiente y disminuyen durante la ex piracion. Existe una ventilacion pulmonar til y fina ventilacion pulmonar global. La primera es ‘inonimo de ventilacion alveolar y Ia segunda incluye la ventilacion del espacio muerto, 1)Ventiicidn alveolar La Ventilacion alveolar depende de la fre- ‘cuencia respiratoria y del volumen cortients. a) Frecumeia respiratoria: a frecuencia respire- toria normal es de. 12 8 15 respiraciones por minuto, El producto de la frecuencia respi tora y el volumen de aire corriente (500 ml) dda una idea sobre ef Volumen minuto respira- tori global. Normalmente es de 3.2 4 litros por m2. de superficie. b)Espacio. muerto: distinguimos un Expacio ‘meri anatémico (e1 comprendido entre la frariz y el bronquiolo respiratorio), zona en la {que 10 existe intercambio gaseoso y el Espacio Iruerio fisioldgico 0 funcional, que incluye ‘ademas del anterior el volumen gaseoso que entla alvéolos no perfundidos por sangre pul ‘éolos hiperventilados, en 108 cule rmonar y al ion/perfusion esté des les Ia relaci6n vent proporcionada. ros valores normales det Espacio muerto anatémico son de 150 cm3 término medio. En condiciones normales 10s valores del Esp ‘co muerto fisiolépico son similares a 10s del Espasio muerto anatémico. En forma indirect se puede conocer el estado de la Ventlacion fiveclar por el lamado equivalente respirate- fio. Indica la cantidad de ventilacion necesaris Teumir 100 cm3 de O2, La relacion es para con: ug SE PPO POKES OH EOESOULOLOEOSE CAPITULO V INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Insuficiencia ventilatoria obstructive Insuficiencia ventilatoria restrictiva Insuficiencia respiratoria difusiva i 75 | | INSUFICIENCIA Le Insficensin teapeatora e8 um hecho terminal coma #iverasafecciones det Apa reapirntoni. Pee desaeollae en forme f cronica De acuerdo al sector printivamente Sterado se reconceen Tos situentes ipO% Ty nnaficiencia veniletoria, cuando w perturba renovacidn gascoxs veo 2) nnuticiencta Difusiva, cuando eth attends Ik membrana alveoiocaplary come consecuencia Cl intercambio ateoso a su nivel |A) INSUFICIENCIA VENTILATORIA Seqin su fisopatogenia se consideran 2 te poe 1) Insuficiencis ventilarona obstructiv 2) Inicencia ventiatorta resirictiva 1) INSUFICIENCIA. VENTILATORIA OBS- TRUCTIVA. Est caracterzada por Is dificultad a a ele rminacion_ del ate de Tos pulmiones desputs de _Realvar una rewpiracion profunda, Las stilancias ie disiension pulmonar fon signos patognom®- ficos. Le obstrucciOn se comprucba con Ia ime fen del“atrapamiento elite enelespirograma” Tor factores caussles de la obstruccion de tas ‘ak aereas son, la pérdida de la elastcidad pulk Iona, a retencion de moco, el edema bron {ula a flbrosis pulmonar, el broncoespasmo. e Solapso bronguiclar por pérdida del soporte co- frespondiente y le compresion o infitracién ex rntcca o parenquimatosa que comprime al bron ‘quiolo, Las enfermedades que presentan una In Suficiencis obstructive son la Crisis asmatiea y Ia Bronguitis aguda en forma reversible yen forma irreversible e! Enfisema de pulm on Fisiopatologia: = Las alteraciones provoeadas por a obstruc: idm al pasaje del aire son mecdnicas y gaseosts 4a) Alteraciones mecinicas: normalmente Ia esp ‘acion es pasiva y ésta se produce por I re traccibn terecopulmonar, Cuando existe un ob teulo ai pasae aereo y estas fueraas de retraccion on incapaces de vencetlo, la eliminacion dl gas iiveolar que normalmente se produce en 3 seu dos no es factible en estas condiciones. De tal manera que el site queda atrapado en el alvéolo 9 2 liege «un estado de hiperinsuflacion c00 10 al aumenta la fuerza de retracion toracopal Jnonar, Si ésto no es suficente come mecenisn@ Compensador entran en accibn Jos miisculos ace RESPIRATORIA ovis, La dinkimicn de Ie pied fordcien we alters yt tonne adquiere une postu de Inspiracin permanente” (por ejemplo coma micede en el Entiema obstructive y en el Asma bronquit) Por otra parte también se perturba Ia dindmica costodiaftamaticn y durante i inspiracion iota en ver de descener y expaiir a base {del torae, e contra producendo una respiracion pprendoice, La distuetin del fyjo neo no Imalmente negular © exagea, cuando aumenta In frecuencia respiraoira, Se obtienen asf ronas con hipoventilacin frente # otras normo © hk perventiadas El hecho ms importante que se produce e310 aumento del trabajo respratori, que se incre- menta durante el esfverzo con produccion obje- tivay sujetva de disnes, by Aleraciones poscost: el trabajo muscular rex Piratorio exige mayor sporte de 02 (mayor volumen minuto card{aco} y por Io tanto ay tina mayor produccion de £02. La composicion tnormat del gas alveolar est alteraday, por otra parte, condiciona lx dibucion anormal. del tre ya setalada, Todo elo puede conducir al ‘Sindrome de hipoventlacion alveolar, con Bip emia, hiperconmia aeideisrepiatoria Moditicaciones de tos volimenes, 1 Guando existe hipernssficion pulmonar: 4) 1 volumen residual esi aumentado (repre- sents la cantidad de aie que no puede ser faninada de fot pulones ain con una expire in forza). bi Aumento de ls Capacidad pulmonar total y de la Capacidad residual funcional ‘ev Aumento significative de la relacin entre el ‘Awe residual y la Capacidad pulmonar total, comiunmente superior al $9 INDICE DE HURTADO = Volumen residual (VR) ” Capacidad pulmonar toral La Explrometria demwestra, mediante lacs piraciOn forzada, un descenso de la Capacidad vi fal eronometruda y de Ia Maxima capacidad re piratori, por la imposibiidad de elevar ta fre- fueacia vespicatoria, También se demuestra el Fendmieno del atrpamiento del aire, desputs de la eyeccidn de respicacions amplias, que ponen de muanifiesto et ascenso dela Lines de base esp (mayor de1 50). SINDROME De Se produce un Sindrome de condensncion toda yer que el contenido gaseoso de un seamen to, lbbulo, ete, ha sido reabsorbido o rempla o por una sustancia que soliifique el parénquk Lot hallazgos semiot6eleos principales estén de acuerdo con los earacteres producidos por un medio de mejor conduccion acistic: las wibracio- ines vocales estén aumentadas, la percusion es imate y el murmullo vesicular est4 abolido y even~ fualmente soplo bronguico, estertores crepitan- tes, pectoriloquia éfona, etc Diagndstico de existenci EI Sindrome de condensacién puro respon e 1 los caracteres seriol6gicos anteriormente tenumerados. Pero debemos considerar ademés tamafo de la lesién y su profundidad. Si la den- sificacion parenquimatosa no es periférica, sino profunda, la percusion dard lugar a una sonori- dad pulmonar normal o a submatidez. El mur: mullo vesicular no se encontrard abolido, ya que a zona cortical esté normalmente ventiada. El Jndrome de condensaciOn semiolQgico s© acont- pata de opacificacién al examen radiol6zico. Hemos dicho que, si bien se suprime [a ven~ tilacién pulmonar en el area condensada, dicha condensacién acta como excelente medio com uctor det ruido laringotraqueat. De {al mane (que es posible auscultar un soplo tubario, wn foplo tubopleural, broncofonia 0 broncvegolo- Dpectoriloquie y pectoriloguia dona. Un he- ho que debe considerar el semidlogo y que el Examen radiologico resta importancia es 1 ret Inién de todos los signos en la misma zon, Ya {ue Jos signos auscultatoris y las ibraciones vor cuies intensificadas pueden ser transmitidos Je lun hemit6rax al contralateral, ‘La matidez percutoria solo se encuentra en ta zona afectada ‘Considerarcmot ademas Ia presencia de le siones agregadas que modifican el Sindrome de Condensacién. La presencia de cavernas subyi cemtes modifican el cuadro clisico de la conden ain por modificarse el soplo que s¢ transforma fn tubo eavitario y que a la auscultacion permite, tn ocasiones, observar la presencia de BorsOteo Radiolopicamente se obseivan zonas de hinerel Tridad relativa y zonas de opacidad radiolbgica. La presencia de un derrame pleural da # la mati> dex caricter hidrico, ls vibraciones vocales estar rn abolidas y aparece el soplo en “e". De acuerdo a la Jocalizacion de la lesion CONDENSACION Ulstinguimos una condensacion total yuna pat cial. En el primer cato Ia zona condensade, #ene- faimente unilateral, ocupa todo un pulmén y de tcucrdo # Ia cause que la produce s® puede acom panar de una desviacion del medisstino hacia el fado contrario, como ae observa en las grandes heputizaciones neuménicas o en Jos grandes tue mores 0 une retraccién mediastinel hacia el lado ifectado como suele verse en las Fibrosis pulmo heres con lesiones retrctiles (Escerosis bronco- pulmonar difusa, tuberculosis fibrose con enfise- ma). Las condensaciones parciales extin consti es, profundas,lobares mes del JObulo superior, cuando 3 presentan, estén representadas porla hepatizacién freumbnica, la lobitis tuberculosa y el tumor de Pancoast ‘Lot signos estetoscdsticos estan localizados ‘en la zona supracisural y todos ls signs semio~ Tosicos deben estar asociados part el diagnostico de sindrome de condensacién. ‘La imagen radioloyica difere entre la Hepa tizacion neumOnica y la lobiis uberculosa. En ‘esta ating el mite establecido por ta cisura Suele ser neto, en tanto que en ia condensacién nneum6nica esté lesionado el 10bslo subyucente Con respecto las lesiones que ecupan el 1obulo faquierdo debemos hacer notar que en proyec- Clones anteroposteriores pueden simular lobitis inferiores. El esclarecimiento se establece por el txamen radiologico en posiciones oblicuas transversas. Las condensaciones de la base se deben 80- bre todo # la Neumonta, a la Bronconcumon‘a, ala Micosis, « la Tuberculosis en sus formas igudas (las lesiones crénicas estin representadas por todas las Esclerosis pulmonares). fEn altima instancia haremos notat la dife- ‘encia fundamental entre las lesones corticales y profundas. En las primeras son los signos serio- Fopicos los que inducen al dlagnostico; en las pro- fandas la imagen radiologica es a que permite la aseverucion diagndstica Diagndstico etiolegico: ‘Enumeraremos algunos de los procesos cape ‘ces de producir un Sindrome de condensacién: A) Procesos infecciosos 1) Bacterianos: Tuberculosis Estafilococo Extreptocceo 158 co SINDROME DE be Bi Sindrome de estenoss traqueobronauitl reaponde a vera eiolon as el trastomo fisio- fico més importante es te dificultad al {rbnaito de la cohimna area a través del Area ot tenouade y/o obsirufda ‘Cisiamente se distinguen las sinientesva- sedades: 1) Obetrucen endomural 2) Otatrucion mural 3) Obstruccion extramural Dingnbstico de existencia: La obstruceié bronqulal se manifesta lf: nicamente en forma agude 0 rica. 1) Forma agude: Se debe principalmente# Ia entrada de un ‘everpo extrato en las vias areas triqueobron- ‘uiales, El paciente tne tos paroxtica disnea Y cianosis. Sil obstrucién es completa y existe fe reabsorcion del aire en Ia z0n8 corespon diente al bronguio obstruido puede producise funn Atclectasia aguds y punzada de costao. ‘Cuando no se remuieve el cuerpo extrao ocurten ‘complicacionesinfeciosas tales como bronauitis ‘peumonfa y absceto de pulmén, Sil everpo ex tao es endotragueal eve en poco Uempo a It aafnia 2) Forma erdnica Ep esta forms It que merece un estudio pecial, yr gue el clinica debe, a veces con pocos Eintomas y sgnos, sospechar Ia existencia de une ‘stenosis bronguial cxys forma patolxica desco- shove hasta la ejecucign de ulterior y exhaust or estudios De acuerdo ala causa produetora el Deciente podrd tener una sintomatologéa general Pompuesta por sindrome febril ~de diversos co freteres anorexia, pérdida de peso, lesiones utineas(paraneoplasias) ysintomatologt respi fatoriacaractrizada por a) Tos iritativa, coqueluchoide 0 espasmodica byExpectoracién, habitualmente mucoss por hk percrnia, emoptoica en oportunidedes Cuan fo se agrega infeccion secundaria er muco- purulent )Hemoptsis: we debe en general 2 eas ‘gulnea o efraccin vascular ) Papilar ©) Mucocetutar. TUMORAL {La forma mis frecuente es aquella de evolu: on cronica y to que Heva al paciente + a com- 108 y sintomas: 4@) Tos: Jos pacientes que presentan Neoplasia de Dulmén son ‘oxedores crénicos, por lo general furmadores de mts de 20 cigarritios por a. La tor Por lo tanto no.es un tigno de gran valor para el Siagnéstico, Sin embargo, mi carhcter seco, met 'o,con sbilanias, dolorasa a veces y raramente on expectoracion atrae la atencidn del paciente ¥ mis ain del médico, cuando la terapéutica ne. tituida es totalmente inefectiva, La tos afona acompanads de afonta (indice 4e pardliss recarrencal) indica, em tale de casos, 10 porcen- compresiGn vagal metastisica, Epietal escamowo 0 Epidermoideo (70°). Es el cincer de los fumadores: 2) Queratinizante, )No queratinizante, 2) Adenocarcinoma, 3) Indiferenciado: 8) Ctiulas de avena: 4 Barnard) »)Ctiula redonda (Oat cet tumor bronguiolargenérico. (Polak) ee rf B) Tumores raros: 1) De origen conpintivo: a) Sarcoma 2) Flbrosarcome 2) De ortgen vascular: Hemangicendorehoma, 3) Be orien reicuboendorelal: Reticuosarcoma Reticuboendotetioma, 1) DIAGNOSTICO DE EXISTENCIA A) Cinica: El cdncer primitivo de pulmén puede ser en Primers instancia asintomético (en cuyo caso el ‘diugnbstico es ocasional, ero dt o8 de ‘oman. Lo habitual esta expos. . Mucopurulsnta © hemoptoica, on tumoral © gangrena secunerte te meant Mae Que fat eu fede y nue ae ‘mente en capas «) Hemoptisis: sano de importancia capital, ya les Sriher nese torent fe cos nese Sob pn Peceroceeeerre tote Soares Meta sms ein iin anima Cnr, Serene, Hgts Sc rea ero Co Pan ey Spe (il Mt et Eee ht fin aman Aetna et ret ea wm ereeennrneccos Sate: Sei penta ea Sot | eg eee ee peeeceeceaenanwernennn ttle ae -— © ————; ENFISEMA alvéolot_y 1 In destrccion de las pares con os, debido «la votre de lor EI Enflema puede see pulmonar 0 extra i Bfivema pulmonar se clesiicn en: 1)Odeuctvo:4) Centrolabulillar ©) Focal Balloo 2)No obsiructno: 3) Enfisema compensndor byEnfsema sent ©) Enfisema por deformida- es de Ia jnula toric, 3)Por disrrofa pulmonar prodresina 0 Enfisema ampollar sigan, El En/lsema extrapulmonar puede se: 1D) Subcuttneo 2) Interstcil 3). Medisstinico 1)ENFISEMA PULMONAR OBSTRUCTIVO 0 ENFISEMA ENFERMEDAD 0 ENFERME: DAD CRONICA ORSTRUCTIVA PULMO- NAR. I Enfisema obstructivo es comin en los hombres después de los 40 attos y generalmente ‘en su histori clinica podemos anotar enferme- ades respirators previas. Los factores que in- Auyen habitualmente en el determinismo del Em fisema obstructivo son las infecciones bronquio- lares erénicas con edema inflamatorio 0 alégico de la mucosa, ls irritaciOn de las vias aéreas por “Smo” (poluciones stmostérias) y el tabaco, Enfermedades profesionsles, desordenes en la circulacion pulmonar, paroxismos de tos con broncoespasmo consecutivo y atrapamiento de tire, Se habla también de alteraciones constitu- clonales 0 hereditarias del tejido conjuntivo y quist factores hormonales sin no bien determi: rnados que Jo hacen més frecuentes en el sexo masculino. La crisis asméticaaldrgica puede desencade- ‘ar una serie de eventos que den lugar a la apa- riciéa de un Enfisema pulmonar agudo o reversi- ble, Se han postulado distintas teorfas para ex plicar e1 mecanismo fisiopatologico del Enfisema obstructivo, Entre elles elegiremos las que estin PULMONAR fo neuer com fos factonespatolticos cme, Pde existirabstruceiin brengulolr completa 0 incompleta, En este dltimo onso In elimanaclon de aire ge efectin on forma forznda,o# decir Ie presion intaaieolar aumenta. A petar de este Incremento tensions! In expuisin de are remlta fy incompleta porque existe pirdidas debider fricciin del nite ¢ au alia, Ademts ln insula cin del parénquima comprine las paredes bron- ‘iales deterioradas con aumento consecutivo de su obstruecion, Bn caso de obstruccion com- plea se ha sealada que no sempre en dicha cir tunstancia e produce AVelecasia pulmonar seg- tmentaria, La ventlacign coliteral a trvés de los ‘poros de Cofs pesmite Ia ventlacion de 1os alvéolos, euyo bronquiolo est obstrufdo. El atrapamiento de sire intraaiveoar se produce por tf sigviente mecanismo: dante In inspiracion fos poros de Cohn se dilatax y permiten la en trade del aire y durante in esiracion dichos poros se cicrran, impidiendo la salida del mismo (“Atrar amiento de aire”) ‘Anatmopatolégicamente se dstinguen dis. tintos tipot de Enfixema: 1) Centrotebuiar: con diltaci6n de los bron ‘uiolos espiratorios y destrucei6n de las por- cones més distales de los mismos, quizé por un proceso inflamatorio bronquiclr. 2)Panacinar (0 vesicular), se observe dilatacion e los conductos y s2cos alveolares con des- truccién de las paredes de. alvéolo. 3) Focal, es un proceso irregular y destruct, {ue complica enfermedades tales como la TBC, la Bronguiectasis, ete. ‘#Bulloso, presenta freas de teiido destruido reemplizado por grandes sicos aéreos (Quis. tes a¢reot o neumoceles) como sucle abservarse en la Estaflococeia de puimon, Examen fisico del enfermo enfisematoso: La Inspeccién revela el amado trax enfi- sematoso 0 en tonel o en inspizacion permanente con las claviculas elevadas, as bases muy ensun- chadas, el didmetro anteroposterior agrendado y las costillas horizontalizadas, {A ta palpacin las vibraciones vocales estén dlisminusdas, como asf también ta expansion de las bases y de los vértices. La percusion revela hipersonoridad de las playes pulmonares, a veces con caricter timpénico, El diafragma esté des cendido y su excursi6n inspiratoria disminuida ass. 100 Aewa El Asma Bronquial esta luna hiperactivdad det Sistem ‘Guea y bronguios) a diversos manifesta por obstrucion by lar, habitualmente con er, tinguen dos ips: 4) Asma extrinseco: con caracterizado por i canalicular (é. estimulos y que se ronquialy bronguio- is paroxistca, Se die Predisposcion genética hiperactia a distinton + POWO de habitacion, pelon, '7Asna intrinseco, con historia previa de infec ones de ls vas respiratorias (Sinustia ek, ‘ueobronauitis, Adenosts ete) Ante un paciente con disnea, de tipo respi ‘atoriodebemosesbozar 3 formas de dagnowien 1) Diagnéstico de existncia, b)Diagnéstio etioibgice, ©) Disgnéstico del grado de tori y cardiovascular, compromisorespine T)Diagnéstico de existenca de Asma brongu Clinicamente distinguimos 3 formas: 4) Crisis esmatea: habitusine roche y I dif paciente bruscame ente se presenta de cult respirators demierts a ente. La disnes ex predominan- {emente espiratora y se acompatia de senseson alla de aire e inmoviidad diatragmiticn examen fisico demuestr In intervencion de a ‘utculatora repratoria accesori, Is inwfacion tordciea y con frecuencia es poribe etovcar ¢ Aistancin roncus y siblsnias. Le. papain comprucba Is disminucion de le expanaie de las bases y de los vérties, le vbracones voces Aisminuidas © mo y la palpaciin de los rorcas samo un ronroneo, La percution demote he DPersonoriéad de las playas pulmoneesy dienh ‘ucion de ls excursiin dafagmdtin A auscuttactin puede notare le aterase 8m del murmutlo vesicular Gon prolongteon e ls fase expiratory presencia de silanes, Indice de espasmo bronquialy bronguiolar Le ‘ventual presencia de roncus y extertores muco- 408 evidencia In exstencia de secrecionce brow: ‘Wiles. En oportunidades el murmull vesicular fs nado y cuando est4 sboido en stgunas teas Indice ateectasia por obstricelén bronauil (ta. ones mucosos). La eras aul teminar com ln tliminacion de esputo perido y adherente, La Auiditieacion det mismo a presenta posterion mente y ayude 1 la recuperacion definitive del Daciente. La observacon. del eaputo revels lot larados “eipiales de Curshmann” (tepones bronauioltes de forma espriads, a presencia BRONQUiaL 4+ osinoflos, célulss epteliaien bronquiales, smacrbfagos y cristal de Charcot-Leyer (a nulos de eosinfiosiberady), Los “corpisculos 4 Creola repeveenta flue del pitelio bron. ‘ial edematiadas. ‘i valeracion del desfaecimientoeardtaco 5 fundémeotal para estabecer a las alteraiones ‘empiratoriasobservadas son primanat (Ava bronauil) 0 secundaras# uss Insufcencla cs ‘lace iauierds. La apaicion de estertoes cre. Ditantes en amber bases pulronares, gran lagu ‘asda rtmo de galope en In puta, ingurgitaciSn Yogula, arcitmiasy la eventual presencia de ex. Dectorscion espumosa a veces rossda indica des. lecimiento card/aco iaquerdo eonsecutivo & Hipertension arterial de dives stiologis (Este nosis mitral, ete), que denotan Asme cardiaco © Edema agudo de pulmén La combinacin de ambos cuadros etre: ‘uente en pacientes soso con historia de pa. Aecimientos cardiacos y Aams intrineca /Crs subiniontes- caando se suceden con {neralo aintombic, ©) Btado de mal asmaico: ta situacin mds gra- YF que presenta enfermo y que puede termi ‘at con su vids, Las anomalies de los gases san Buineor que pucden presentane en este estado fon las siguientes: hipoxemia con norma o hipo- ‘apna €hipoxemia con hipercspni, que come. onde a estado de mayor gravedad (Acido rex Piratora y Coma candtica), 2Diagnoatice etioliico Come ya hemos senaado se distinguen 2 tipor de Ass bronguia {1 La forma intrnseca, sis hstca clinica de pac ‘ecimientosalércos anterires. Ms comin (n los adultos. La Anamesisylo el examen ft sico demuestran ix preenci de Sinusitis, Brom, ‘uit, Stress emocional. La expectoracin co fos pacientes suele ser mucopurulenta yn !socicidn con Enisema ex mucio ms freee te que en el Auma extrinucco, Recordamos una forms eipecial de crisis tsmétie, la de In Granulomaty. série de Churt-Straus, que es una Coagenopatia del srupo de la Peniarerits Nudes 1a forma extrinseca, es trectente en alton y Jovene, con antecedentes amlares de alrp, 8 medicamentos (Aspiring, Pensline, Sutton fas, et.) poten, honaos (pode det cana, fark ‘ceos ee). Se acompanan de virus manent ones aléricas: Dermopatia (Prinaa), Rit \ \ CPCPHEP HOPES eeeeeee,s a. SINDROMES 1) SINDROME DE DERRAME PLEURAL 2) SINDROME DF LA RETRACCION 3) SINDROME DEL NEUMOTORAX ) SINDROME DEL DERRAME PLEURAL Et Sindrome del derrame pleural se carate tiza semiolépicamente por presentar disminucion de la movilided respirators, abolicién o disminy: ion de las vibraciones vocales, matiderhidriea 4a percusién a nivel del derrame y soplo pleural or encima del mismo, Dingndstico de existence: Nos ocuparemos en descibir come ejemplo {pico de Derrame pleural la Pleuresia serofibry ose, que puede ser unio bilateral, Cuando se presenta un Derrame pleural en forma aguda y de cierta magnitud el paciente me nifiesta generalmente: 4) Dolor en punzada de costado (a nivel de ia te tila) con iradiacion en cinturén al Anglo del ‘oméplato, al hombre homolateral, ala reson Precordial y atin puede reflejarse en el lado sano, )Disnea: signo inconstante en el pleuritco y cuya fisiopatogenia se aribuye a diverss cau ss (inflamacion de Ia pleura, presencia del de. "ame, inmovlided respiratori, factors crcl torios), ©) Tos pleurtica: es decir seca, penosa, a veces con earicter quintoro, Cuando se acompana de expectoracion se debe sin duds a presencia 4e una bropconeumopatta concomitant. 4) Fiebre: en ta Pleutesa serofibrinosa es cons: tante, precedida por etclofros. Recordamot fue el médico no debe confiar mince en el esi tro de la temperatura axilar y ain ms en aque- los pacientes con dioresis importante ©) Pulio: en general existe una taquisigmis sor de con la febre, cuando es desproporcionada ebemos sospechar una Insufiiencia mlocirdica © cuando el desrame pleural es importante la compresion mediastinica, en euyo caso la evacua ign se impone. 2) Tension artela: en los derrames de pequeha magnitud la tension arterial no se modifi, ero en los muy voluminogos puede haber hi- Pertensin (rémora circulator). ‘Al Examen fisico se observ PLEURALES Unspeccton: en los derames importantes © ‘cuando el dolor es inten el decibito que ad- Quiere el paciente es lateral del lado afect Su facies es pétia, sudoross, febei (mirada bri- lente) y puede llamar Ia atencién In presencia de anisocoria (midrasis del lado del derrame). EI torax se amolda al derrame y, en los importantes, aparece también inmovildad res- Pitatoria, El ebombamiento se debe a un refejo misculo-relsjador descripto por Gerhardt, Como onsecuencia la expansién respratoria ests dis. ‘minufda del lado del derrame, El Signo de Pires 8 postivo (Ia cuerds que se extiende desde el tslemdn hasta el pubis permite comprobar que el esternon esth desviado hacia el lado enfermo ¥ In cuerda pasa por el lido sano, Del lado en- fermo suele faltarel Signo de Litten 2)Palpaciin: la expansion de la base correspon: dente est disminufda y las vibraciones voce- les abolidas © disminufdasen el drea del derrame si, en presencia de adherexciae pleurales el pub mén no se rere y el derame es laminar y ex: tendido en superficie (Signo de Renard). Por ima del derrame estan exageradas. La palpa- cin de los misculos espiniles demuestra su con- tractura de lado afectado, lo que se conoce en tlinica como Signo de Ramond, 3) Percusion: Como yu heros sefalado le perce sion seré mate a nivel del derrume y limitada Por ls nea de Damoiseau-Elis en la pleuresta Serofibrins de mediano volumen. Por encima del derrame hay hipersororidad timpénica 0 Signo de Soda debida sla relajcién del parém, ‘uima pulmonar (Tridngulo de Garland). La co- turn vertebral en correspondenci con el dev ime es mate (Signo de Korenyl) y 4 nivel de la bese contralateral existe el tridngulo mate de Groceo. En la zona paravertebril del lado del dera- me la pereusion descubre una zona de opacided relativa en comparacin con Is externas de me tider absoluta denominada tona clara de. Ham. burger. La presencia de ests tridngulos ee ms frecuente cusndo existe curva parablica. En los derrames iauierdos sc ha dexcripto habituaimen, te la desaparcibn del espacio semilunar de Trou. be Well delimit un area dentro de dicho espe io que tiene importancia en el disgnéstico de 4os peaueos derrames. Dict dea se superpone 197 © tense CAPITULO VIL SEMIOLOGIA DEL DIAFRAGMA HERNIA DIAFRAGMATICA 10% DIAFR AGMA INSPECCION I examen debe rel ‘ decibito dorsal, Aescubierts, Aerecha oa ane con el paciente om el abdomen y el ten I médico puede colocarse Ia inavienda del pacent, end 4 cabeza del mimo. La ilaming abundant y es preferi cin oblieg Se ave tenga una inciden Sobre ta region que va a examina ‘Lo primero que debe tener en cuenta el medieg $8 tivo y frecuencia respirator det, iratorn del paciente, Zn suiefosjOvenes y delgndos puede reconocerse llamado “fenémeno de Littew ‘que consiste ‘am una etraccion que se inicia en el 6° empacia intercostal y desciende hasta le 7a cost mds ‘ridente durante ta, inspttcion. EI mecaniome Siopstotépico de dicho fendmeno eel sauce, 1: durante la inspracin el diatapme e aiba-abajo de Ie pared tordeca, entre éstey el borde pulmonar un mefo ina depresin visible conta imple ing Sobre todo en ispiracion profunds y obserunde 41 paciente com iuz tangencal Cuando la copra «ion se hu completa, u parte inferior del die fegma secoloca contra la pared trices. La dnt {4 importancia de “fenémeno de Litten” ey oe © separa

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