CA LÂM SÀNG: UNG THƯ GAN/XƠ GAN

Mục tiêu học tập:

Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng:

1. Vận dụng được các kiến thức giải phẫu, sinh lý, sinh hóa, sinh lý bệnh của hệ tiêu hóa giải thích được các triệu chứng
lâm sàng xuất hiện trên bệnh nhân.

2. Vận dụng được các kiến thức sinh lý, sinh hóa, sinh lý bệnh để phân tích được những thay đổi trong các xét nghiệm cận
lâm sàng của bệnh nhân

3. Vận dụng được các kiến thức về giải phẫu bệnh về xơ gan, ung thư gan để phân tích chẩn đoán xác định được bản chất
tổn thương gan trên bệnh nhân

Thời lượng bài giảng: 100 phút (2 tiết học cho một buổi lên lớp)

Đối tượng sinh viên: Sinh viên Y Đa khoa – Năm 2

NỘI DUNG GIẢNG DẠY

1. Lý do vào viện

Bệnh nhân nam, 65 tuổi, vào viện vì bụng báng và vàng da.

- Bản chất của báng là gì?

(Kiến thức GPB, SLB đại cương)

Báng có bản chất là dịch thấm (chứa ít hoặc không chứa protein)

- Anh/chị hãy giải thích cơ chế của vàng da và những nguyên nhân có thể dẫn tới vàng da.

(Kiến thức trong các bài sinh hóa, sinh lý bệnh tiêu hóa)

Có thể có vàng da trước gan, sau gan và tại gan

2. Tiền sử/Bệnh sử

Bệnh nhân có tiền sử nghiện rượu hơn 20 năm, gần đây có cảm giác mệt mỏi, chán ăn kèm đau tức hạ sườn phải.

- Anh/chị hãy nêu những cấu trúc giải phẫu liên quan đến vùng hạ sườn phải?

Tạng chiếm tỉ lệ lớn nhất là gan, một số cơ quan khác liên quan như mật, một phần phổi phải, cơ hoành, đoạn trên tá tràng,
góc trên phải của kết tràng

3. Khám thực thể

Khám bệnh lúc vào viện cho thấy:

- Vàng mắt, vàng da, niêm mạc nhợt nhạt

- Bụng báng, ấn đau vùng hạ sườn phải

- Khám bụng không sơ thấy các cơ quan bên dưới do báng

4. Tiếp cận chẩn đoán

Bệnh nhân được siêu âm bụng, cho thấy cấu trúc gan thô, bờ không đều, kích thước 2 thùy teo, có khối tổn thương ở hạ
phân tùy 6 đường kính 6cm, tăng sinh mạch máu

- Anh/chị hãy nêu cấu trúc giải phẫu của gan.

Gan là một tạng đặc, có hình quả dưa hấu cắt chéo, mặt trên là mặt hoành, áp sát vào cơ hoành, mặt dưới là mặt tạng, tiếp
giáp với các tạng khác như túi mật, dạ dày, tá tràng, ruột non, ruột già

Dựa vào hình thể ngoài, có thể chia gan thành 4 thuỳ: thuỳ phải và thuỳ trái, phân cách bởi dây chằng liềm, thuỳ đuôi và thuỳ
vuông

Dựa vào đường tĩnh mạch, theo Giáo sư Tôn Thất Tùng có thể chia thành gan phải và gan trái, phân cách bởi khe giữa. Gan
trái được chi thành phân thuỳ bên, chứa hạ phân thuỳ II và III, phân thuỳ giữa chứa hạ phân thuỳ I và IV. Gan phải được chia
thành phân thuỳ trước, chứa hạ phân thuỳ V và VIII, phân thuỳ sau, chứa hạ phân thuỳ VI và VII

Bệnh nhân còn được làm các xét nghiệm sinh hóa, miễn dịch với kết quả:

Chỉ số Kết quả Đơn vị Giá trị bình thường

SGOT (AST) 107 U/L < 35

SGPT (ALT) 46 U/L < 45

Bilirubin trực tiếp 13.39 mg/dL 0.0-0.2

Bilirubin gián tiếp 27.28 mg/dL 0.2-1.2

Albumin 2.36 g/dL 3.8-5.1

 HBsAg Dương tính

AFP 1887.7 ng/mL

- Dựa vào kiến thức sinh hóa, miễn dịch anh/chị hãy phân tích kết quả xét nghiệm trên.

Giá trị SGPT hơi cao nhưng không quá cao so với bình thường, còn SGOT rất cao gợi ý tổn thương gan mạn, đồng thời
SGOT/SGPT > 2, có thể gặp trong viêm gan do rượu

Cả bilirubin trực tiếp và gián tiếp đều tăng gợi ý khả năng liên hợp của gan bị ảnh hưởng, có hiện tượng tắt đường dẫn mật
trong gan

Albumin giảm gợi ý khả năng tổng hợp protein của gan bị giảm

HBsAg dương tính gợi ý trong cơ thể bệnh nhân có kháng nguyên của virus viêm gan B

AFP tăng mạnh cho thấy có sự tái tạo mạnh TB gan, gợi ý đến tổn thương phá huỷ TB gan, có thể gặp trong viêm gan, xơ
gan, ung thư gan... AFP có giá trị bình thường trong khoảng 0 – 8 ng/mL, trường hợp này gấp giá trị bình thường hơn 200
lần, định hướng đến nguyên nhân ung thư gan

Chẩn đoán lâm sàng: Ung thư gan

- Anh/chị hãy trình bày cấu trúc mô học của gan.

Bệnh nhân được chỉ định sinh thiết khối tổn thương ở gan.

- Anh/chị hãy phân tích hình ảnh vi thể trên và đưa ra chẩn đoán.

Xơ gan + ung thư biểu mô TB gan biệt hoá trung gian

6. Điều trị

Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật cắt khối u gan và gửi làm xét nghiệm mô bệnh học với hình ảnh.