ESTABLECIDOS.

QUIEN HAGA USO INDEBIDO DE LOS RECURSOS DE ESTE PROGRAMA, DEBERÁ SER DENUNCIADO Y SANCIONADO DE ACUERDO CON LA LEY APLICABLE Y
“ESTE PROGRAMA ES DE CARÁCTER PÚBLICO, NO ES PATROCINADO NI PROMOVIDO POR PARTIDO POLÍTICO ALGUNO Y SUS RECURSOS PROVIENEN DE LOS IMPUESTOS QUE
PAGAN TODOS LOS CONTRIBUYENTES. ESTÁ PROHIBIDO EL USO DE ESTE PROGRAMA CON FINES POLÍTICOS, ELECTORALES, DE LUCRO Y OTROS DISTINTOS A LOS

Coordinación Territorial al Servicio Educativo de Baja California Sur.

CUESTIONARIO DE INFORMACIÓN BÁSICA

Instrucciones.- Marca con una X, según sea el caso, en la casilla que corresponda. Completa donde se te indica. En
caso de dudas solicita información.
Entidad Federativa: BAJA CALIFORNIA SUR FECHA:__________/__________/202___

I.- IDENTIFICACIÓN
1.Nombre completo:
Paterno Materno Nombre(s)
2. Fecha de nacimiento: 3. Edad: 4.Sexo H / M
día/mes/año

5. Nombre del padre:

Paterno Materno Nombre(s)
6. Nombre de la madre:
Paterno Materno Nombre(s)
7. Domicilio de los padres:
Calle Número Localidad

Municipio Estado Teléfono

8. Vives con: padres________ Familiares_________ Compañeros de escuela_______ Solo______

Casa de asistencia_____________ Otros (especificar:__________________________________________ Todos los
campos de este
formato, deben
9. Domicilio Particular ser llenados por
el interesado.
Calle Número Localidad Las quejas y
denuncias de la
Municipio Estado Teléfono ciudadanía en
general se
captarán a través
10. CLAVE CURP:____________________________________ Servicio médico que tienes:_______________ de la Contraloría
Interna en el
CONAFE, el
órgano de control
II.- SERVICIO SOCIAL estatal, si es el
11. Programa (s) en el (los) que participaste: caso el órgano de
ANTE AUTORIDAD COMPETENTE”.

control municipal,
(Pc o CC) (PC mig. o Prim. Mig) (Paepi) Módulos de
12.Figura: LEC _______________ CT___________________ A.E___________________________________ Quejas y
Sugerencias,
13. Generación: LEC _______________ CT____________________________AE_____________________ Coordinaciones
Territoriales, etc.,
14. Años de servicio como LEC ___________ CT________ AE_______________ vía personal,
escrita, Internet
15. Colaboraste como figura docente en otro Estado Si______ No________ Estado______ (www.conafe.gob.
16. Año en el que te incorporaste como becario__________ mx), telefónica
(SACTEL 01 800
17. Has solicitado: Prórroga _______ Receso__________ Cambio de plantel o Carrera______ 00 148 00 en el
interior de la
NO_________ en caso de haber solicitado escribe el periodo ____________________ República o 01
54 80 20 00 en la
ciudad de
México), y se
III. DATOS ACADÉMICOS cuenta con la
Unidad de Quejas
18. Nombre del plantel y Sugerencias
19. Clave del centro de trabajo________________ mero telefónico
52 11 28 34).
20. Domicilio
Calle Número Localidad

Municipio Estado Teléfono

21. Carrera y/o especialidad___________________________________ Duración__________________
22. Grado o nivel_________________, Turno Vespertino ____ Matutino____ Nocturno ____ Mixto____
23. Situación académica Inscripción ______________ Reinscripción_______________
24. Nivel académico que tienes: Bachillerato o equivalente________ Técnico_____ Cecat____ Licenciatura____
25. Sistema Abierto _______ Escolarizado_______ Semiescolarizado___________
26. Tipo de plantel Público__________ Particular incorporado__________________

HAGO CONSTAR QUE LOS DATOS PROPORCIONADOS EN ESTE DOCUMENTO SON VERDADEROS

Firma