Lembar ke :2

Nomor :

I.Berangkat dari :………………….

(tempat Kedudukan)
Ke :……………………
Pada Tanggal :……………………
……………………..

……………………………..
NIP………………………….
II. Tiba di :…………………… Berangkat dari :………………….
Pada tanggal :…………………… (tempat Kedudukan)
………………. Ke :……………………
Pada Tanggal :……………………
……………………..

…………………………….. ……………………………..
NIP…………………………. NIP………………………….
III. Tiba di :…………………… Berangkat dari :………………….
Pada tanggal :…………………… (tempat Kedudukan)
………………. Ke :……………………
Pada Tanggal :……………………
……………………..

…………………………….. ……………………………..
NIP………………………… NIP………………………….
IV. Tiba di :…………………… Berangkat dari :………………….
Pada tanggal :…………………… (tempat Kedudukan)
………………. Ke :……………………
Pada Tanggal :……………………
……………………..

…………………………….. ……………………………..
NIP…………………………. NIP………………………….
V. Tiba di :…………………… Berangkat dari :………………….
Pada tanggal :…………………… (tempat Kedudukan)
………………. Ke :……………………
Pada Tanggal :……………………
……………………..

…………………………….. ……………………………..
NIP…………………………. NIP………………………….
VI. Tiba di tempat Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
kedudukan semula :…………………… tersebut atas perintahnya dan semata mata untuk
Pada tanggal :…………………… kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

…………………………….. ……………………………..
NIP…………………………. NIP………………………….
VII. Catatan Lain-lain
VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, Pelaksana Perjalanan Dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta Bendahara Pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.