KEMENTERIAN KESEHATAN RIBADAN PENGEMBANGAN

DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
Jalan Prabu Rangkasari Dasan Cermen Cakranegara-Mataram
Telepon (0370) 631160-621383 Faximile (0370) 621383
Website: www.poltekkesmataram.ac.id, Email:admin@poltekkesmataram.ac.id

ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA PADA

AKSEPTOR ___________ NY. “__” UMUR ___ TAHUN
DI ____________________

Tanggal masuk : _______________

Pukul : _______________
No. RM : _______________
Tempat : _______________

I. DATA SUBYEKTIF (S)

A. Identitas/Biodata
Nama klien : __________ Nama suami : ___________
Umur : __________ Umur : ___________
Suku/Bangsa: __________ Suku/ Bangsa : ___________
Agama : __________ Agama : ___________
Pendidikan : __________ Pendidikan : ___________
Pekerjaan :___________ Pekerjaan : ___________
No. Hp :___________ No. Hp : ___________
Alamat : _________________________________________________

B. Anamnese:
1. Alasan kunjungan :

2. Keluhan Utama :

3. Tujuan menggunakan alat kontrasepsi :

Askeb Keluarga Berencana D-III Kebidanan Poltekes Mataram T.A 2019/2020

 _______________________________________________________________

4. Riwayat Menstruasi
a. HPHT : __________
b. Siklus haid : __________
c. Lama haid : __________
d. Banyaknya darah haid : __________
e. Flour albus : __________
f. Nyeri haid : __________

5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :

Anak Penyulit
Usia Jenis Hidup / Usia
ke Penolong BBL JK
kehamilan Persalinan Persalinan Nifas Mati anak

1.
2.
3.
4.
5.dst
6. Riwayat Penyakit (untuk kontrasepsi hormonal)
a. Penyakit Cardiovaskuler :__________
b. Penyakit TBC :__________
c. Penyakit Diabetes Mellitus :__________
d. Penyakit Kanker Payudara :__________
e. Penyakit Kanker Ovarium :__________
7. Riwayat Kesehatan Reproduksi (untuk kontrasepsi AKDR)
a. Kehamilan ektopik :__________
b. Anemia berat Hb < 9gr%/dl :__________
c. Penyakit Infeksi Saluran Genetalia :__________
d. Berganti-ganti pasangan (risiko tinggi infeksi genetalia) :__________
e. Kanker serviks :__________
8. Riwayat Sosial Ekonomi
a. Status perkawinan :__________

Askeb Keluarga Berencana D-III Kebidanan Poltekes Mataram T.A 2019/2020

 b. Riwayat KB :__________
c. Rencana KB yang digunakan :__________
d. Kepercayaan yang menentang terhadap salah satu alat kontrasepsi yang
dipilih :__________
e. Pengambilan keputusan dalam keluarga :__________

II. DATA OBYEKTIF (O)

A. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum :__________
2. Kesadaran :__________
3. Emosi :__________
4. Berat Badan :__________kg
5. Tinggi Badan :__________cm
6. IMT :__________
7. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah :__________mmHg
b. Nadi :__________x/menit
c. Suhu :__________ºC
d. Pernapasan :__________x/menit
B. Pemeriksaan Khusus
1. Mata
Konjungtiva :__________
Sklera :__________
2. Leher (untuk kontrasepsi hormonal)
Bendungan vena jugularis :__________
Pembesaran kelenjar thyroid :__________
Pembesaran kelenjar limfe :__________
3. Payudara (untuk kontrasepsi hormonal)
Bentuk :__________
Pengeluaran :__________
Massa :__________
Retraksi atau dimpling :__________
Pembesaran kelenjar limfe :__________

Askeb Keluarga Berencana D-III Kebidanan Poltekes Mataram T.A 2019/2020

 4. Abdomen
Pembesaran :__________
Massa / benjolan :__________
Nyeri tekan :__________
5. Ektremitas (untuk kontrasepsi hormonal)
Varises :__________
Odema :__________
Pucat :__________
6. Pemeriksaan genetalia (dilakukan/tidak dilakukan)
Genetalia Eksterna (Vulva)
a. Inspeksi
Kebersihan :__________
Odema :__________
Varises :__________
Pengeluaran :__________
Bau :__________
b. Palpasi
Pembuluh skene :__________
Kelenjar bartolini :__________
Genetalia interna
a. Inspekulo
Keputihan :__________
Lesi/luka :__________
Polip :__________
Warna dinding vagina :__________
b. Bimanual
Pergerakan serviks :__________
Bentuk dan posisi uterus :__________
Tanda kehamilan (kelunakan) :__________
Infeksi / tumor pada adneksa, parametrium, cavum douglasi (APCD):

C. Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik Tgl/Jam :__________________

a. Laboratorium (Hb, PPT) : __________

Askeb Keluarga Berencana D-III Kebidanan Poltekes Mataram T.A 2019/2020

 b. USG (Jika diperlukan) : __________
c. IVA :

III. ANALISA
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

IV. PENATALAKSANAAN Tgl/Jam :__________________

1. Menjelaskan kondisi berdasarkan hasil pemeriksaan dimana ibu dalam keadaan
sehat, di tandai dengan keadaan ibu yang baik dan ibu bisa menggunakan alat
kontrasepsi kondom.
Ibu udah mngetahui hasil pemeriksaannya.
2. Menjelaskan kepada ibu tentang cara kerja Kb kondom yaitu mencegah
masuknya sperma kedalam saluran repsoduksi waita, sebagai alat kontrasepsi
dan sebagai pellindung terhadap penyakit menular seksual.
Ibu mengeti cara kerja dari KB kondom
3. Menjelaskan kepada ibu mengenai keuntungan KB kodom yaitu efektif bila
dilakukan dengan benar, tidak menganggu produksi ASI, tidak mengganggu
kesehatan, harganya terjangkau dan dapat dibeli secara umum.
Ibu sudah mengetahui keuntungan dari KB kondom
4. Menjelaskan kepada ibu tentang kekurangan dari KB kondom yaitu efektifitasnya
tidak terlalu tinggi, sedikit mengganggu hubungan seksual, dan kondom bocor
saat berhubungan seksual.
Ibu sudah mengetahui kekuranan dari KB kondom.
5. Memberikan KB kondom kepada ibu dan menjalaskan cara penggunaan kondom
yaitu gunakan setiap akan melakukan hubungan seksual, jangan menggunkan
gigi atau benda tajam lain saat membuka kemasan, pasang kondom saat penis
sedang berereksi, gunakan kondom untuk satu kali pakai, pegang bagian pangkal
kondom saat mencanut penis agar konsom tidak terlepas, jangan gunakan
kondom apabila kemasan robek.
Ibu sudah mengerti menganai cara menggunakan kondom
6. Memberitahu ibu mengenai kunjungan ulang untuk pemakaian Kb kondom yaitu
apabila ibu mengalami masalah dalam pemakaian kondom selama berhubungan

Askeb Keluarga Berencana D-III Kebidanan Poltekes Mataram T.A 2019/2020

 seksual dan menganjurkan kepada ibu untuk segera datang ke fasilitas
kesehatan terdekat untuk mengkonsultasikan maslah yang dihadapinya
Ibu mengerti dan bersedia atang ke fasilitas kesehatan jika mengalami masalah
selama pemakaian kondom.

Mengetahui,
Mahasiswa Pelaksana

(________________________)

Pembimbing Lahan Pembimbing Pendidikan

(________________________________) (_______________________________)

Askeb Keluarga Berencana D-III Kebidanan Poltekes Mataram T.A 2019/2020