Glomerüler Hastalıklar Patolojisi-4
TIBBİ PATOLOJİ
Tübül epitel hücreleri harap olduğu için
pek seçilemiyorlar. Burada kırıklı kırıklı
taş gibi şeyler görüyoruz. Bu taşları
inflamatuar hücreler makrofajlar
çevrelemişler.
6213
02.03.2023
EMİNE ARZU SAĞLAM AYHAN
Paraproteinler böbreği hasarlar.
Paraprotein dediğimiz şey altta yatan
hematopoetik neoplazi demektir. Bu
sıklıkla plazma hücre diskrazisi, multipl
myelom olur. Ama KLL , marjinal zon
lenfoma, lenfositik lenfoma da olabilir.
Çok önemli değil. Plazma hücre
diferansiyasyonuna sahip herhangi bir
neoplastik lenfoid hücre paraprotein
sekrete ediyor olabilir.
Bu hasta çok klasik bir hikaye. Rahatlıkla
iyi ki böbrekten tanı alabiliyorlar. Böbrek
fonksiyon testinin bozuk olduğu
saptanmış, 62 yaşında hasta. Tansiyonu
olduğu öğreniliyor, guvatr hastalığı
varmış. Kreatinin bir sene önce 0.5
çıkmış, şimdi ise 3.5 olduğu saptanmış.
Yani kreatininde ciddi bir artış var. Acaba
ne olabilir?
TİT’ine baktığımızda proteini eser,
hematürisi ve lökositi var.
Burda gümüşleme boyasıyla uzaktan bakıyoruz.
Bu tübülleri birtakım büyük silendirler tıkamış ve
tübüller dilate olmuş. Şurda da granüller
dediğimiz ölü hücreler ve kast(cast/silendir)lar
var. Bu hastanın tübüllerini bu kastlar tıkıyor.
Yakından görünüşü. Trichrom Burda ortası mavi çevresi kırmızı
boyasıyla kırıklar mavi kırmızı olmuş, polikromotofilik denir.
görünmüş.

Tanı immünfloresanda. Lambda ile

sadece silüeti seçilirken kappa ile
parlıyorlar.
Hafif kristalize olmuşlar, taş gibi
görünüyorlar. Bunlar tübülleri tıkadığı
için idrar filtre olamıyor, bu hastanın
kreatinini çok artıyor.

Bu hastanın kemik iliği biyopsisi

yapılıyor. Burada çok fazla plazma
hücresi görünüyor.
Aspirasyon yaymasında da plazmanın
çok olduğu görünüyor. Bu hasta multipl
myelom hastası.
Plazma hücresi immünglobulin sekrete eder. Bu atipik plazma hücrelerinin sekrete ettiği
immünoglobulinlere paraprotein denir. Bu paraproteinler bazen bütün immünoglobulin olur, bazen
immünglobulinin sadece hafif zinciri (lightchain), sadece ağır zinciri , bi kompenenti olabilir. Çünkü
plazma hücreleri atipik olduğu için sekrete ettikleri immünoglobulinler de normal değil, paraprotein. Bu
paraproteinlerin böbreğe affinitesi var. Bunun nedenleri: -Böbreğin kardiyak çıktısı fazla yani bol kana
maruziyeti var ama sadece bu etken değil.(eğer sadece aldığı kan miktarıyla ilişkilendirseydik akciğerde
daha sık görülmesi beklenirdi)
-Diğer bir olay renal mikroçevrenin özellikleri. Renal mikroçevre diğer organlarda olmayan pH ve
elektrolit konsantrasyonuna sahip. Bu nedenle buradaki kanda dolaşan neoplastik lenfoid hücrelerinin
sekrete ettiği paraproteinlerin böbreğin özel mikroçevresinde kristalize olma ve konsantre olup kristaller
halinde çökme kapasitesi(meyili) artıyor.

Bu paraproteinler glomerülden filtre olup daha sonra presipite olabilir, bazen glomerülün mezengial
alanında bazen bazal membranında kristalize olup birikebilir. Tübül epitel hücresinin içinde kristalize
olup birikebilir. Hangi bölgede biriktiğine bağlı olarak bütün nefronu ilgilendiren çok çeşitli patolojilerle
karşılaşabiliriz.
Bir kısmı lihgtchain amiloidozdaki gibi amiloidojenik karakterde de birikebilir. O paraprotein betaplated
chaini oluşturup kongoyu tutup kongo polarize mikroskopta elma yeşili rengi veren Kongo şeklinde
birikebilir. Çok çeşitli yerlerde, bazal membranda, membranoproliferatif patern görünümünde
birikebilir. C3 glomerulopatinin altında yattığı için c3 glomerulopati şeklinde görünebilir. Tübüllerde
makrofajlarda birikebilir. Spesifik neoplastik hücrenin ürettiği spesifik hücreye özgü anormal
paraprotein, böbreğin mikroçevresindeki hangi bölgede presipite olduysa ona bağlı olarak çeşitli
morfolojilerle karşımıza çıkabilir. Ama böbrekte immünfloresanla monotipiyi gösterdiğim için (diğer
hastalıklarda, lupusta, membranözde, IgA’da kappa ve lambda ile mix boyanma görülür. Ama
paraprotein ve neoplazi söz konusu olduğu için ve paraprotein klonal bir hücreden çıktığı için
monotipiktir.

Soru üzerine: MGUS: Monoklonal Gamopati
Undetermined Signification, monoklonal gamopati
saptanıyor ama kemik iliğinde bulunamıyor ya da herhangi
bir organda hasar saptanmıyor. Bu grupta böbrek hasarı
bulununca MGRS’ye dönüşüyor.
Olgu hikayesi okundu. Hikayeden diyabet
olduğunu anlayabiliriz.
Bu slayt paraproteinlerin
birikebileceği yerleri gösteriyor.
Proksimal tübülde, tübül
epitelinin içerisinde birikebilir.
Kastlar olarak çıkabilir.
Glomerullerde çeşitli şekillerde
birikebilir. C3 glomerulopati
olarak TMA olarak çıkabilir.
Kısaca çok farklı spektrumlarda
ortaya çıkabilir.
Bunlar sizin karşınıza çıktığında bir
grubunda geri dönüp multipl myelom
tanısı koyabilrsiniz. Ama bir grupta tanı
koyamıyorsunuz. Multipl myelom
koyacak kadar çok(neoplastik bir kitle
oluşturacak boyutta) plazma hücresi
olmuyor. Ama burda aslında
paraprotein oluşturan neoplastik
anormal bir lenfoid plazmasoid
diferansiyasyon gösteren lenfoid hücre
popülasyonu olmalı. Çünkü böbrekte
monoklonal paraproteinemiye bağlı
hasar var. Buna Monoklonal Gamopati
Renal Signification(MGRS) deniyor. Bu
hastalarda böbrekte monoklonal
paraprotein var. Ama kemik iliğinde
gösterilemiyor. Ya da lenfoma
gösterilemiyor ama böbrek hasarı
yapıyor. Burada henüz kitlesel
saptanabilen hücre popülasyonu yok
ama böbreğe hasar veren anormal
paraprotein üreten neoplastik hücreler
var.
 4+ proteinürisi var. İdrarda glukoz Proteini ve albümini düşmüş, nefrotik
var. aralıkta çıkmasa bile nefrotik sendromu
olabilir.

Kimmelstiel Wilson denilen kollajenöz birikintiler var. Aslında kalabalık endokapiller proliferasyon
denilen görüntü var. Ama burada immünfloresan negatif ve amorf birikimler kolajen birikim. Kolajen
olduğu trichrom boyamada anlaşılıyor. Diyabet dedirten bulgu kolajen birikimi. Diyabetle birlikte obez
hastalarda, ciddi hipertansiyonlu hastalarda, metabolik sendrom denilen olayda görülebiliyor.
Bu nodüler birikim kapiller yumağın üç boyutlu yapısını bozuyor. Dolayısıyla kapiller anevrizmalar
görülüyor. Normalden daha uzak kapiller mesafe görülüyor.

Diyabetin yaptığı endotelyal hasardan dolayı Kimmelsteil-Wilson nodülleri oluşmadan

bütün hastalara göre çok şiddetli hyalinozis önce endokapiller proliferasyon hatta
(diyabetin kronik arteryel damar hasarı) membranoproliferatif patern görülebilir.
görülüyor.
Zamanla kollajenöz nodüller artıyor. Daha büyük
kapillerlerle karşılaşıyorsunuz.

Diyabetik nefropatideki olay,

advanced gylcosylated end
product’ların birikimi ve
bunların kollajenizasyonunun
tetiklenmesiyle ilişkili olarak
gerçekleşiyor.

Diyabetteki aynı zamanda

obezitedeki metabolik
sendromdaki bozukluk podosit
hasarı, podositleri apoptoza
götürüyor. Oksidatif hasara
neden oluyor. Advanced
gylcosylated end productlar ile
podositlerinizde tübül epitel
hücrelerinizde, mesengial
hücrelerde hücre hasarı
oluşuyor. İnflamatuar hücreler
ortama giriyor, kollajen yapımı
tetikleniyor, artıyor. Ve
diyabetteki glomerüler hasarı
görüyoruz. Morfolojisi tipiktir.

Slayt okundu. Ek olarak:

Mesengial alan bozulduğu için
mikroanevrizmalar oluşuyor.
İmmünfloresanda depolanma
görülmüyor(gerçek anlamda
immüncompleks birikimi ya da
antijen antikor kompleks
birikimi yok).
 Ama İmmünglobulin G nonspesifik olarak advanced gylcosatide end productlarla değişmiş bazal
membranın içinde tract olabildiği için diyabetik glomerülopatide immünfloresanda lineer
immünoglobulin depozisyonu görülebilir. Kapiller yumak lineer olarak boyanabilir. Ama bu
gerçek bir immünkompleks depolanması değildir.

Lineer Ig birikimi, anti-GBM,’de görülebilir, daha sonra bahsedilecek. Monoklonal gamopatilerde

de görülebilir. Monoklonal Ig’ler de sadece lambda ya da sadece kappa olarak lineer bazal
membrana depozite olabilir. Spesifik olarak o paraproteinin o kollajenle introdüksiyonuna bağlı.

Hepsi farklı patogenetik mekanizmalarla glomerülün neresinin hasarlandığına ve ne şiddette ve

boyutta hasarlandığına bağlı olarak morfoloji oluşturuyor. İmmünfloresan tanıyı koyduruyor.
Burada bileceğiniz şey bu. Klinik olarak bunlar glomerülü endotelyal yüzeyden hasarlamaya
başlıyor, podosite doğru ilerledikçe nefrotik range proteinüriyle ortaya çıkabilir. Podosit
hasarlanmaya başladıkça FSGS görülür.
Ekstrakapiller proliferasyon, parietal epitel hücrelerinin proliferasyonudur. Bu sefer glomerül
yumağın içindeki endotel, podosit, mesangium hücreleri değil, parietal epitel prolifere oluyor.
Parietal epitelin prolifere olması, ciddi glomerüler hasar göstergesidir. Bu glomerülü rüptüre
edecek kadar ağır bir hasar olduğu zaman parietal prolifere olmaya başlar. Damarın içindeki
plazmanın kompenentleri dışarı saçılınca.
Dolayısıyla ekstrakapiller proliferasyon spesifik bir antite değil. Şiddetli glomerüler hasarın
morfolojisi. Ancak kresentik tabirini kullanınca bu diffüz ekstrakapiller proliferasyon anlamına
gelir. Örnekteki %50’den fazla glomerülde ektrakapiller proliferasyon görülüyorsa kresentik
glomerülonefritten bahsedilir. Bunu yapan antiteler daha az. IgA , lupus, C3 hepsi kresentik
glomerülonefrit yapabilir ama bunlarda diffüz ekstrakapiller proliferasyon görme olasılığınız
burada anlatılan antitelere göre daha az olabilir. Membranöz glemülonefriteeki hastada bile
kresentle gelen olabilir, ama oranı oldukça azdır.(otuz glomerülden biri gibi) membranöz
glomerülonefritte çoğu o kadar şiddetli hasar yapmaz. Membranöz glomerulenefriti ekstrakapiller
proliferasyonla ilişkilendirmeyin ama olabilitesi vardır.
Kresent denilince çok daha yaygın ekstrakapiller proliferasyondan bahsediliyor.

Slayt okundu. Ek olarak:

Tübüler çıkış tıkandığı için hızlı şekilde
kreatinin artışı olacak.

Diffüz ekstrakapiller
proliferasyonu sık
gördüğümüz hastalıklar:
.Anti-GBM
.ANCA-ilişkili glomerülonefrit
.Post-infeksiyöz/ infeksiyon
aracılı glomerülonefrit
IgA glomerülopatisi, Lupus,
immünkompleks ilişkili
hastalıklarda da görülebilir.
Ancak olay tamamen
glomerüler hasar şiddetiyle
ilişkili.

Anti-GBM’nin antikorları killer-antibody olarak
geçer. Çok hızlı son evreye götürür.
Komplemanları negatif olduğu için lupus elenir.
O kadar şiddetli glomerüler hasar olduğu zaman
Şiddetli glomerüler hasarı ilk yapan şey(first hit),
sekonder hitleri de ortaya çıkarıyor. Bu ciddi bir
antijen sekestrasyon kaybı. İlk anlatılan damaged
associated molecular patternlerin ortaya
çıkmasına ve ilk etyolojiden bağımsız olarak diğer
otoimmün mekanizmaların da zamanla gelişip
onların da glomerülü hasarlamaya başlamasına
neden oluyorlar. Dolayısıyla çok hızlı pozitif feed-
back halinde glomerülleriniz farklı farklı
mekanizmalarla hasarlanmaya başlıyor. Hastalara
hızlı müdahale edilmezse çok hızlı bir glomerüler
skarla sonuçlanıyor. O yüzden kresentrik
glomerülonefrit, acil müdahale gerektiren
antiteler arasındadır. Klinikte bu antiteler rapidly
progresif glomerülonefrit olarak geçer.
Olgu hikayesi ve değerleri okundu. Antibiyotik
immün tetikleyici olabilir. Kreatini çok hızlı artmış.
Özellikle glomerüler çevresinde ciddi inflamatuar
reaksiyonu var.
Burada kapiller yumak. Ortada fibrin
olduğu için rüptüre olmuş
denenebilir.

Bunlar hep fibrin tübüle doğru gidiyor.

Bowman mesafesinde serbestleşmiş fibrin
ve ekstrakapiller proliferasyon var. Prolifere
olan hücreler parietal epitelin hücreleri. Ve
rüptüre olduğu için inflamatuar hücreler ve
makrofajlar gelmiş.

Hastanın tanısı bu ve tanı immünfloresanla

Lineer IgG biriktiği için bu morfoloji diyabet
konulur.
değil, elendi. Monoklonal gamopati olabilir.
Bu IgG kappa ve lambda boyanmış. Politipik
ve IgG boyandığı için tanı anti-GBM
glomerülonefriti oluyor.
 Öğrenci sorusu: Bu hastalığı sadece immünofloresana bakarak diyabetten ayırt edebilir miyiz?
Yanıt :Sadece immünofloresana bakarak paraproteinemiden ayırt edebilirim ama diyabetten ayırt
edemem. Bu noktada hasta morfolojisi önemli.

Antijenik stimülasyon oluşumu ve bir de

otoimmün mekanizma var. Glomerüler
bazal membranındaki kolajenler var. Bu
kolajenler kafes gibi birbirleriyle
çaprazlaşarak giderler.( Bu kafesin aynısı
alveol bazal membranında da vardır.) Bu
kafeslerin kesişme noktalarında
kolajenlerin epitopları(NC ucu/non-
kollajenöz) var. Bu kesişme noktaları
antijenik sekestrasyonun yoğun olduğu
alan. Bu bölgedeki antijenik sekestrasyon
bozukluğu, epitopların değişmesine yol
açan hasar gibi nedenlerle burada
neoepitoplar oluşuyor.

Anti-GBM’de buradaki non-kollajenöz alt tip domainlerine karşı antikor oluşuyor. Antijen antikor
kompleksi bu kesişme noktalarına bağlanıyor. Kompleman aktive oluyor. Kompleman aktive olunca
glomerüler bazal membran hasarlanmaya başlıyor. (Aynı şey alveolde de olabilir.)

Kesişim noktalarında NC
domainlerinde epitop değişiklikleri
(hastaya bünyenizdeki yatkınlık diye
anlatılan kısım) var. Bu kriptik
epitopların ortaya çıkmasına ve bu
antijenik sekestrasyon bozulmasına
ya da orada antijenik
değişikliğin(yeni neoepitopun)
oluşmasına neden olacak stimulus
olacak. Bu stimulus, sigarayla
ilişkilendirilmiş kimyasal iritan;
membranöz GN, litotripsi, ANCA
ilişkili vaskülit gibi renal hasar;
enfeksiyon kaynaklı cross
reaktivasyon, kostimülasyon
olabilir.Bu epitopa karşı gelişen
otoantikorlar olabilir.

Burada otoreaktif T hücrelerimiz söz konusu olduğu için genetik predispozisyon ve HLA ile ilişkiler var.
Santral tolerans bozukluklukları söz konusu olabilir.
Sonuç olarak anti-GBM antikorları oluşuyor. Bu anti-GBM antikorları glomerüler bazal membranda, alveol
bazal membrandaki epitopları bulup birikiyor. Antijen antikor ve kompleman ilişkili hasar oluşuyor.
Anti-GBM otoantikorları düşük miktarda sağlıklı bireylerde de gösterilmiş. O bireylerde anti-GBM hastalığı
gelişmemiş ama otoreaktif T hücreleri ve otoantikorları olduğu görülmüş. Sekonder hitler(antijenin ortaya
çıkması, değişmesi) olmadığı için hastalık gelişmemiş .
 Güzel bir deney yapmışlar.
Bakterilerden peptitleri izole etmişler.
Anti-GBM’li hastalardan serum
almışlar. Bir araya koyduklarında
antijen antikor kompleksi oluştuğunu
göstermişler. Anti-GBM hastalarının
serumunda bu mikroplarla reaksiyon
veren antikor olduğunu kanıtlamışlar.
Peptitleri aldıkları bazı bakterilerin
opportunistik (sadece
immünyetmezlikli hastalarda
enfeksiyon yapan bakteriler)
olduğunu göstermişler. Enfeksiyon
hikayesi olmadığı halde bazı
hastalarda anti-GBM olabileceği
gösterilmiş.

Tedavide plazmaferez ve
Bu slaytın sol tarafı anlatılıyor. immünsupreselerle antikorlar
uzaklaştırılmaya çalışılır.
 Olgu hikayesi okundu.
Lökositi negatif, proteini
çok az , hematürisi var.
Komplemanları hafif
düşmüş. Kreatini akut
olarak artmış.

Kreatini akut olarak artmış.

Trombositleri kullanıldığı için düşüyor.

Hastada kresent var.

Karyorektik debri,
mehtemelen fibrin,
ekstrakapiller
proliferasyon var.
‘’Burada da ekstrakapiller proliferasyon var ama arada normal bir glomerül de gözüküyor. Eğer
IgA nefropatisi veya lupusun ekstrakapiller proliferasyonu olsaydı normal bir glomerül görmeyi
beklemezdik’’

Bu da trichrome
boyasıyla
boyanmış
ekstrakapiller
proliferasyon.

Tanı lupus olabilir mi diye

bakılmış ama değil. ANCA’sı
pozitif.

Pauci yok demek,

immünfloresanda hiçbir şey
depolanmıyor. ANCA ilişkili
nefropati oluyor.
Genetik yatkınlık (Tolerans kaybı ve
otoimmüniteye yatkınlık) var. Drug
kullanımı, silicaya maruziyet,
enfeksiyonlar olabilir. Dışardan gelen
bir antijenik stimülasyon nötrofillerde
normalde var olan MPO/PR3 leri, dışarı
çıkartacak. Otoimmün mekanizma
bozukluğu nedeniyle normalde
MPO/PR3’e karşı otoantikorlarınız
varsa enfeksiyonla, drugla, silicayla
aktive olmuş nötrofillerin yüzeyinde
bunlar çıkınca antikorlar bunlara
bağlanıyor, kompleman aktive oluyor.
Endotel yüzeyinde kompleman
aktivasyonu, nötrofil aktivasyonu,
fibrinoid nekroz oluyor.
Antijen antikor kompleksi var ama bu
olay nötrofilin yüzeyinde, lümenin
içinde gerçekleştiği için ve bu antijen
antikor kompleksi böbreğin içinde
subendotelyal, mesengial, subepitelyal
alanda ekili olmadığı için
immünfloresanda depolanma
gösterilemiyor. Vaskülitlerde
bahsedildiği gibi damar duvarı hasarı
var, aslında antijen antikor aracılı ama
immünfloresanda görülmüyor.

Tolerans kaybı, genetik predispozisyon,

çevresel faktörler hepsi biraraya
gelecek.
Bunlarda bezı moleküler benzerlikler
bulunmakta. ANCA’nın bakteriyel
epitoplara benzediğini o yüzden
otoantikorlarımızın ortada olabileceği,
bakteriyel epitopa bağlanmak için
oluşmuş ama ANCA’ya da bağlanıyor.
Öğrenci sorusu: Neden immünofloresanda
immünkompleks birikimi görünmüyor?
Yanıt: Çünkü burdaki antijen-antikor kompleks
birikimi nötrofilin yüzeyinde . Nötrofiller de
lümenin içinde, antijen antikorlar, glomerülün
mesengiumunda podositinin çevresinde birikip
ekilmiyorlar. Lümenin içindeler bu yüzden immün
kompleks depolanması gösterilemiyor.

İnfeksiyöz ilişkili glomerülonefritler sıklıkla

diffüz ekstrakapiller proliferasyon
gösterebiliyor.
Sıklıkla tekrarlayan hikayeler alınır.
Bu hastanın 10 yaşındayken de benzer atağı
olmuş. Hasta infeksiyon geçiriyor. Bir hafta
sonra ayaklarında bacaklarında şişme
meydana geliyor. Muhtemelen o
enfeksiyona karşı geliştirilen antikorlar
glomerülünüze bağlanıyor.

Proteinürisi var, hematürisi var, antijen antikor

kompleksi olduğu için komplemanı düşük,
Endokapiller proliferasyon var. Bolca Eksudatif patern gibi. Ekstrakapiller
nötrofil var. proliferasyon da olabilirdi. Ama bu
hastada yok.

‘’Bu da gümüşleme ile boyanmış hali. Elek manzarasıyok

endokapiller proliferasyon var.‘’

Tanı immünfloresanla konur. Mesengial

alanda hem C3 hem IgG depolanması
var. Burada patern enfeksiyonlarla
ilişkili olduğu için
membranoproliferatif de olabilirdi.

Buradaki olay postinfeksiyöz ya da

(infeksiyonla aynı anda) infeksiyon ilişkili
glomerülonefrit olabilir.
Öğrenci sorusu: C3 glomerülopatiden nasıl ayırt edeceğiz?
Yanıt: C3 glomerülopatide izole C3 olacak. C3ten değil de membranoproliferatif paternde IgG ya da IgA
birikip C3’ün de olduğu durumdan nasıl ayırt edilir dersek morfolojik olarak ayırt edilemez ama
membranoproliferatif paternin immün kompleks ilişkilisi olabilirdi. Orada da C3’ün yanında immün
kompleksler(IgA, IgG) görülebilir. Bu durumda klinisyene poststreptekokal bir olay var mı diye sorulur.
Klinisyen de IgG’si pozitif mi diye streptekok antikorlarına bakar. Çünkü post-streptekokal enfeksiyon
olduğu kanıtlanabiliyorsa IgG ve C3 birirkimini bununla ilişkilendirebilirim.

C3 yanında IgA depolanınca bu hastada stafilakok olabilir mi diye sorulur. Stafilakokta ise olay sıklıkla
infeksiyöz ilişkili oluyor. O an stafilakok oluyor. Hastanın endokarditi, osteomyeliti, diş apsesi, stafilakokla
giden derin doku apsesi var mı diye klinisyene sorulur.

Bir bakteri var. Bu bakteriye ait

moleküller glomerülün içinde ekilmiş,
subepitelyal, subendotelyal, mesengial
alana geçmiş olabilir. Buna karşı oluşmuş
antikorlar oraya bağlanıp hasar yapmış
olabilir. Ya da bu streptekoka karşı
gelişmiş antikorlar cross reactionla yerel
elemanlara bağlanabilir ve glomerüler
hasar meydana gelebilir.

Eğer immünfloresanda gördüğüm IgG ise

öncelikle streptekok, IgA ise stafilakok
varlığı klinisyene sorulur. Aynı patern
HepatitC ve diğer enfeksiyonlarda da
olabilir, bunları da ekarte etmek gerekir.
Klinisyenle iş birliği halinde olmak
önemli.

Sıklıkla streptekokla IgG, stafilakokla IgA

görülür. Stafilakok sıklıkla yanı anda
enfeksiyon yapıyor, streptekok sıklıkla
geçmiş enfeksiyon hikayesi dedirtiyor.
Morfolojik olarak çok çeşitli. TMA dahi
görülebiliyor. Olay immünfloresanda
saptanan antite ve hasta klinik
bulgularıyla ilişkili.
 Bu üç slayt atlandı.

Öğrenci sorusu: IgA’larda Lupus düşünebilir miyiz?

Yanıt: lupus düşünebilirsin , lupus da aynı morfoloji
olabilir ama lupusta full-house beklerdim.
İmmünfloresanla ekarte edilir.
Öğrenci sorusu: C3 glomerülopatide sadece C3
birikimi mi var?
Yanıt: Evet. Biyopsi yapılamadığı durumlarda hastanın
C3ünü takip edersen de tanıyı koyabilirsin. C3
glomerülopatide C3 hiçbir zaman normalleşmeyecek.

Kresentikleri
özetleyecek olursak, bu
bir patern. Kesinlikle
tipik hastalık değil. Ama
kresent denilince
ANCA, Anti-GBM,
immün komplekslerde
de özellikle infeksiyöz
ilişkili ve post-infeksiyöz
grup düşünülmeli. Ama
diğer gruplarda da
olabilir, lupus, C3
glomerülopati..
 Esas olarak immünfloresana bakarak
tanıyı koyuyorum.

Hocanın hikayesi: Biyopsi geldi. Ertesi gün granülomatöz reaksiyon olduğunu düşündüm. Her yerde
granülom vardı. Hasta tüberküloz olabilir mi diye düşündüm. Her yerde granülom gördüm ama
hastanın hiç glomerülü yoktu. O zaman hastanın ekstrakapiller proliferatif glomerülonefrit olduğunu
anladım.
Hastanın ANCA’sını, Anti-GBM’lerini istedim. ANCA olduğu anlaşıldı. Kresentik glomerülonefrit hiç
glomerül bırakmayabilir bu yüzden killer-antibody olarak geçer.

Soru: Kresentik, endokapillerde de olabiliyor mu?

Yanıt: Kresentik olan glomerülonefritlerde, ekstrakapiller proliferasyon var demektir. Ama bazen
ekstrakapiller proliferasyon endokapiller proliferasyonun üstüne eklenmiş olabilir. Hasar şiddeti artıp
glomerüler kapiller rüptüre olduğu zaman. Özellikle lupus, post-enfeksiyöz.
ANCA ve anti-GBM’de direkt bazal membran hasarıyla başladığı için endokapiller proliferasyon sıklıkla
gelişmeden rüptür ve ekstrakapiller proliferasyon görürsünüz.
Soru: streptekok enfeksiyonlarında IgG ve C3 gördüysek kesin post-enfeksiyöz deriz demiştik.
İmmünfloresanda gördüğümüz IgG, non-spesifik IgG; kanda gördüğümüz streptekoka ait olan IgG’ye
ait değilse?
Yanıt: Kanda çıkan IgG pozitifliği belki seneler önce geçirilen streptekokal enfeksiyona bağlı olabilir.
Serolojik IgG ve immünfloresandaki IgG aynı IgG olmak zorunda değil. Serolojik testi pozitif demek illa
streptekok demek değil. Eğer yüksek titredeyse ve hastanın streptekok geçirdğini biliyorsam büyük
ihtimalle streptekok kaynaklıdır diyebiliyorum. Hastanın aynı zamanda HCVsi vardır. O da olabilir.
Soru: Hasta Sjögren sendromu olsa ve daha önceden tanısı hiç konmamış olsa bizim orda gördüğümüz
IgG, Sjögrenin IgG’si olabilir mi?
Yanıt: Evet, olabilir. İlk baktığımızda post-enfeksiyöz tanısı koyar ve immünsüprese veririz. Eğer post-
infeksiyöz ise hastalığı tedavi etmiş olursun ama sjögren ise hastalık tekrar edecek. (poststreptekokta
immünsüprese verilebilir ama stafilakokta immünsüprese veremeyiz. Vücutta aynı zamanda bakteriyel
enfeksiyon var. Önce enfeksiyonun tedavi edilmesi gerekir. Sonra immünsüprese verilebilir.)
 Soru: Tedavide hep immünsüprese oluyor. İmmünsüprese çeşidi antitelere göre değişiklik
gösteriyor mu?
Yanıt: İmmünsüpreseler hemen hemen çoğunda aynı. Ortada stafilakok, streptekok gibi
enfeksiyon varsa değişiklik gösterebilir. ANCA ve Anti-GBM’de olduğu gibi antikorları plazmadan
yok etmek için üzerine plazmaferez eklenebilir.
Tedavi için o anlık hangi antite olduğu önemli olmayabilir ama etyoloji açısından, altta yatan
hastalığı bulabilmek amacıyla önemli. Bunun tekrar edebilmesini önlemek için altta yatan antiteyi
bulmak önemli.

2021-2022
31. Glomerüler hastalıkların patogenezi ile ilgili 33. 36 yaşında erkek hasta dönem dönem kanlı
olarak aşağıdaki eşleşmelerden tüm doğru idrar şikayeti ile başvuruyor. Sorgulamada
seçeneklerin bir arada olduğu şıkkı seçiniz. hastalığın üst solunum yolu infeksiyonu veya
I.Endojen antijen -nefrotik sendrom gastroenterit ilişkili olduğu izlenimi alınıyor.
II.Ekzojen antijen – nefritik sendrom Yapılan tetkiklerde hematüri saptanıyor,
III.Podositopati - hematüri proteinüri veya lökositüri görülmüyor. Serum
IV.Podosit proteinlerinde mutasyon – fokal kreatinin seviyesi normal bulunuyor. En olası
segmental glomerüloskleroz tanı aşağıdakilerden hangisidir?
V.Paraproteinemi – kast nefropati A) Membranöz nefropati
VI.Glomerüler bazal membranda lineer IgG B) Diabetik nefropati
birikimi – Anti-GBM glomerülonefriti C) Fokal segmental glomerüloskleroz
VII.Subepitelyal immün kompleks birikimi – D) Malign hipertansiyon
ekstrakapiller proliferasyon E) IgA nefropati
VIII.DNA açığa çıkması – lupus nefropati
A) I,VIII
B) I,III
C) I,II,III
D) II,III,IV,VII
E) I,II,IV,V,VI,VIII 2020-2021
78. 35 yaşında erkek hasta koyu renkli idrarı olduğunu farkediyor ve doktora başvuruyor. Hikayesinde
yakın zamanda geçirdiği bir gastroenteritten bahsediyor. Bakılan eski idrar tetkiklerinde mikroskopik
hematürisi olduğu görülüyor. Böbrek biyopsisinde mezangial alana lokalize immün kompleksler olduğu
öğreniliyor. Aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A) Mikroskopide mezangial hücre proliferasyonu söz konusu olabilir
B) En olası tanı diabetik nefropatidir
C) En olası tanı IgA nefropatisidir
D) Mikroskopide ekstrakapiller proliferasyon görülebilir
E) Mikroskopide glomerüllerde segmental skleroz ve tübüler atrofi/interstisyel fibrozis olabilir
79. Aşağıdaki şıklardan hangisinde ekstrakapiller proliferasyon ile giden antiteler ve immünfloresan bul-
guları doğru olarak eşleştirilmiştir.
A. Periferal kapiller duvar boyunca lineer IgG birikimi
B. Negatif immünfloresan
C. Mezangial alanda granüler IgA birikimi
D. Glomerüllerde granüler IgG ve kompleman birikimi
E.Glomerüllerde “full house” tipinde granüler immün kompleks vekompleman birikimi
1. Anti-GBM hastalığı
2. Sistemik lupus eritematozis Nasıl bu not bana kaldı hiç anlamadım ama bitti. Notta
3. ANCA ilişkili glomerülonefrit anlamadığınız yer olursa teamste videosu var
4. Postinfeksiyöz glomerülonefrit izleyebilirsiniz.
5. IgA nefropatisi İyi çalışmalar.
A) 1-A, 2-E, 3-B, 4-D, 5-C Burdan bu notu okuyamayacak olsalar bile
B) 1-A, 2-C, 3-D, 4-B, 5-E Damla, Fatmanur, Kübra, Mugu ve Rüveydaya kocaman
C) 1-C, 2-D, 3-A, 4-B, 5-E <3 <3 <3
D) 1-B, 2-C, 3-E, 4-D, 5-A Hazırlayan: Rana Sarı
E) 1-D, 2-E, 3-B, 4-A, 5-C
 2019-2020
76. Hastanızın patoloji raporunda tanıda
"Diffüz ekstrakapiller proliferatif ve
nekrotizan glomerülonefrit" yazıyor.
Aşağıdakilerden han-gisi/hangileri söz konusu
olabilir? En doğru ve tam olan şıkkı
işaretleyiniz.
1. > %50 kresent oluşumu söz konusudur
2. Anti-GBM hastalığı etyolojide rol oyna-
yabilir
3. Hastada geçirilmiş enfeksiyon öyküsü söz
konusu olabilir
4. İmmünfloresan mikroskopi negatif olabi-lir
5. İmmünfloresan mikroskopide glomerüler
bazal membranlar boyunca lineer IgG bi-rikimi
söz konusu olabilir
6. Hastada serum ANCA pozitifliği olabilir
7. Işık mikroskopide glomerüllerin büyük
çoğunluğu doğal görünebilir
A) 1,2,3 ve 5
B) 1,2,3 ve 4
C) 1,2,3,4,5 ve 6
D) 1,2,3,4,6 ve 7
E) 1,2,3,5,6 ve 7
Final-Büt
74. Nefrotik sendrom ile başvuran hastada
subepitelyal immün kompleks depolanması
saptanmıştır. Aşağıdaki ifadelerden hangisi
yanlıştır?
A) Podosit membran proteinlerine karşı
gelişmiş otoantikorlar söz konusu olabilir.
B) Işık mikroskopide glomerüler bazal
membran kalınlaşması olabilir
C) İmmünfloresan mikroskopide mezangial
alanda IgA depolanması beklenir
D) Subepitelyal bölgeye ekili mikrobiyel
antijenler söz konusu olabilir
E) Hikayede metabolik hastalık mevcut ise
enzim replasman tedavisi etyolojide rol
oynayabilir
72. Aşağıda sıralanan maddelerden
hangisi/hangileri glomerüler hastalık
patogenezinde antijen rolü oynayabilir? En
doğru ve tam olan şıkkı işaretleyiniz.
1.podosit membran proteinleri
2.glomerüle implante olmuş ilaç metabolitleri
3.glomerüler bazal membran proteinleri
4.glomerüle implante olmuş nükleozomal
moleküller
5.glomerüle implante olmuş mikrobiyel
moleküller
A) Sadece 1
B) Sadece 1 ve 2
C) Sadece 2 ve 4
D) Sadece 2,3,4 ve 5
E) 1,2,3,4 ve 5
31:E 33:E
2021-2022:
78:B 79:A
2020-2021:
72:E 74:C 76:C
2019-2020:
48:D 49:E
Final-büt:
Cevap anahtarı: