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Idosos
MoniqueBertrandCavalcanti

Os progressos da medicina provocaram um envelhecimento populacional como decorrência do aumento da longevidade.

Paralelamente, nas últimas décadas, vêm ocorrendo uma queda vertiginosa nas taxas de natalidade, o que transforma o
Brasil em um país de velhos. De acordo com as estimativas, em torno de 6% de nossa população hoje tem 65 anos de
idade ou mais, sendo que há expectativas de, em meados do próximo século, essa taxa se elevar a 15%.
A possibilidade de viver um maior número de anos, em si, não é tão atraente, uma vez que ainda são necessários muitos
esforços científicos para a melhoria da qualidade dos últimos anos de vida.
A velhice se constitui em um período de grandes crises biopsicossociais, que muitas vezes levam o indivíduo a solicitar
ajuda psicológica bem como de outros profissionais da área de saúde.
Neste capítulo abordaremos as principais características dessa fase da vida e como a terapia cognitivocomportamental
pode ser de utilidade no enfrentamento das dificuldades inerentes ao envelhecimento.

Aspectosbiopsicossociaisda velhice

O psicoterapeuta que se propõe a trabalhar com a terceira idade deve informar-se largamente sobre os di-

versos aspectos do envelhecimento, com o cuidado de não cair na tentação das generalizações fáceis.
Discorrer sobre os aspectos hiopsicossociais da velhice, ainda que de forma bastante sintética, pode ser útil no sentido de
fornecer subsídios que sirvam de referencial para compreender as questões que permeiam a terceira idade. Entretanto, o
terapeuta cognitivo-comportamental deverá estar atento para a singularidade com que cada um vivência ou responde aos
estímulos comuns a essa fase da vida. Alguns autores que enfatizam a importância das diferenças individuais na idade
avançada são: Allport (1966); Soloman (1958), Petrie (1967), Saies (1971) e Baker (1977, 1981), estes citados na obra de
Mishara (1985); Thomae (1982); Léger. Tessier e Mouty (1994).
O conceito de velhice adotado pela autora confere uma perspectiva desenvolvimentista para o estudo do tema, pois
entende a velhice como um processo que se inicia com o nascimento. Esse é um enfoque gerontoiógico que se respalda no
fato de os indícios do envelhecimento variarem em cada órgão, parte e sistema do corpo nas pessoas e de uma pessoa para
outra (Goldman e Goldman, 1977 e Haddad, 1986). Contudo, a falta de objetividade dessa conceitualização não se ajusta
às necessidades das pesquisas em delimitar a população alvo de seus estudos. Assim continua-se adotando, de modo geral,
no meio científico, o critério cronológico dos 65 anos de idade como um marco da velhice. Esse critério

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Bernard Rangé (Org.)

operacional é utilizado pela Organização Mundial de Saúde, por vários sistemas de aposentadoria, pelos estatísticos que documentam a
geriatria, além de servir de parâmetro mínimo para a aceitação em muitas instituições de amparo à velhice e para a elaboração de algumas
leis que beneficiam os idosos.
De fato, observamos que, no que diz respeito a alguns aspectos orgânicos, estéticos e sociais, os 65 anos representam um momento em
que uma série de mudanças que vêm ocorrendo ao longo da vida tornam-se evidentes, talvez por sua ação conjunta.
Simone de Beauvoir (1976) sabiamente mencionou que a consciência da velhice emerge no sujeito a partir da atitude que o seu
semelhante tem para com ele. A sociedade, por conseguinte, por meio de suas atitudes preconceituosas, denuncia o envelhecimento de
cada indivíduo.
Existe uma palavra inglesa específica para designar a estigmatização do idoso: agism, cuja tradução poderia ser “ancianismo”. O
ancianismo é como o racismo, na medida em que é um conjunto difundido de estereótipos e preconceitos que realçam as diferenças entre
uma maioria e um grupo minoritário. Ocorre que nesse caso, conforme ressaltou Brink (1983), o grupo majoritário discriminador
gradualmente passa para o grupo minoritário discriminado.
O agism está muito presente em nossa sociedade, em que invariavelmente a velhice é associada a qualificações pejorativas. As pessoas
crescem assimilando esses preconceitos, logo não surpreende o fato de que se sintam tristes com a idéia de estarem velhas. Que auto-
imagem pode ter um(a) idoso(a) que passou toda a vida associando à velhice os piores adjetivos? A velhice é “construída”
cognitivamente no decorrer da vida, sem que as pessoas percebam, a partir de suas vivências e da seleção e assimilação dos valores que o
meio ambiente tenta lhes impor a esse respeito. São idéias como, por exemplo:
lentas;

Velhice é a época da regressão;

— E o período no qual as funções se tornam mais

O idoso não tem condições de trabalhar;

— O idoso não tem vida sexual;

— O idoso é um ser dependente de outros, tornando-se um peso para estes.

Ou então, generalizam-se para os idosos sadios comportamentos inadequados que fazem parte do repertório
comportamental daqueles idosos que sofrem de distúrbios mentais: falar coisas sem nexo, agressividade

gratuita, agir sem pudor e quaisquer outras coisas características da falta de saúde mental.
Essa é a velhice que se aprende socialmente. Assim, o que se espera é a apologia da falta: falta de saúde, falta de trabalho, falta de
atividades, falta de companhia, falta de desejo e até mesmo falta de senso crítico.
Devido às pressões sociais sofridas, muitas pessoas tal qual Peter Pan, o menino que não queria crescer, lutam desesperadamente para se
manterem jovens, vivendo em conflito permanente com o ciclo natural da vida. Na verdade, essas pessoas temem o estereótipo da
velhice, que pressupõe o idoso como um ser sem qualificações dignas de admiração e respeito.
Mas os indivíduos não são atingidos igualmente pelos preconceitos sociais. É preciso sempre levar em conta as idiossincrasias de cada
um.
Do ponto de vista biológico, estima-se que a maioria dos idosos conviva com males crônicos como diabetes, cardiopatias, afecções
reumáticas, osteoporose (quanto maior a idade, maior a incidência dessas doenças), ainda que se encontrem alguns indivíduos com
perfeitas condições de saúde. Contudo, o uso de medicamentos adequados sob orientação de médicos responsáveis pelo acompanhamento
do quadro clínico permite, na maioria dos casos, que se leve uma vida normal. Por outro lado, dependendo da situação, os progressos da
medicina podem representar o prolongamento de uma existência meramente vegetativa ou próxima dessas condições. Nessas
circunstâncias, uma atitude de desânimo e desejo de morte é freqüente e até mesmo esperada, não podendo ser, a rigor, considerada
desadaptativa. Cabe ao terapeuta a função de pesquisar. estimular e reforçar positivamente as mínimas potencialidades do indivíduo,
objetivando amenizar o seu sofrimento, além de utilizar todos os recursos para reduzir a ansiedade presente nessas situações. Esses
recursos incluem as técnicas de relaxamento, as reatribuições cognitivas —quando o indivíduo julga a fragilidade de sua saúde como uma
espécie de punição a suas ações passadas —e uma atitude empática diante das dificuldades enfrentadas pelo doente.
Nos casos menos graves, as técnicas de reestruturação cognitiva, nos moldes de Beck (1982, 1993), Lazarus (1979, 1980), Ellis (1962),
de modo geral, funcionam bem para modificar a relação do indivíduo com seus problemas de saúde, que na maioria das vezes não são tão
limitadores ou humilhantes quanto ele acredita.
Em termos de perdas sensoriais, recursos mecânicos como óculos, aparelhos para surdez não podem ser esquecidos e os recursos
cirúrgicos devem ser estimulados sempre que não houver contra-indicações, inde

Psicoterapia comportainental e cognitiva

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pendentemente do quão avançada seja a idade do sujeito, pois a qualidade de vida deve ser perseguida sempre.
O ser humano é por excelência um ser biopsicossocial, de forma que é preciso uma análise funcional para compreender
como se dá essa dinâmica em cada um. As variações de saúde estão ligadas aos acontecimentos da vida do idoso, ou
melhor, à maneira particular de como ele vivencia esses acontecimentos.
A aposentadoria pode ser um fator de crise, pois o trabalho muitas vezes representa uma realização pessoal, elevando a
auto-estima do sujeito devido ao reconhecimento social e à auto-imagem positiva originada a partir de um bom
desempenho profissional. Além disso a aposentadoria, em nosso país, é uma ameaça a independência tjnanceira, já que na
maioria dos casos, ocorre uma diminuição da renda. O trabalho representa também uma torma de ocupar o tempo e
estabelecer contatos com outras pessoas. Novas atividades geradoras de prazer podem atenuar ou mesmo resolver essa
questão. A participação nas associações de bairro ou atividades profissionais voluntárias podem ser opções interessantes
de atividades.

Paralelamente à mudança do status profissional, manifestam-se alterações no ambiente familiar. O(s) pai(s) deixa(m) de ser o principal
provedor, os filhos tornam-se independentes financeiramente e nos valores que permeiam suas vidas, tomando suas decisões de forma
autõnoma; e a tendência é que gradativamente eles passem a se tornar os cuidadores de seus pais.
As rápidas transformações do mundo, o ritmo vertiginoso dos acontecimentos, as mudanças de valores e costumes podem levar os idosos
a sentirem-se incapazes, estúpidos e ignorantes por terem dificuldades em se adaptar e compreender tantas novidades. Para tanto, sentem
necessidade de ajuda dos mais jovens, o que pode levar a um sentimento de menos-valia. Manter-se atualizado, exercitando as
capacidades cognitivas, é uma boa forma de minimizar ou mesmo controlar os efeitos alienantes que o progresso pode gerar nos mais
velhos.
A velhice não implica déficit intelectual. Estudos indicam que a memória de curto prazo e a rapidez de decisão na realização de tarefas
específicas declinam nas pessoas idosas, mas que a principal causa dessas mudanças pode ser a falta de prática e técnicas apropriadas de
ireinamento podem combatê-las (Hardy e Heyes, 1980).
A viuvez, as perdas de pessoas queridas podem levar ao isolamento e à depressão quando não há um amparo por parte do círculo familiar
que resta. Aprender a viver sem o cônjuge, após anos de vida em comum, exige muito em termos de adaptação. Mesmo nas relações
conturbadas, com muita freqüência de brigas, a sensação

de perda pode ser muito profunda, como resultado da privação de um adversário estimulante (Brink, 1983). A presença e o
carinho de parentes e amigos proporcionam um grande alívio nesses momentos difíceis. Nessas circunstâncias, a terapia
incentiva os contatos com as pessoas e segue a proposta de Beck (1982) para tratamento da depressão, além de orientar a
família no que diz respeito ao suporte que ela pode oferecer ao idoso.
Em nossa sociedade, principalmente nas classes média e alta, é comum após a viuvez o cônjuge, por desejo próprio ou dos
familiares, passar a viver em uma instituição. Quando por escolha do próprio indivíduo, normalmente ele busca o
estabelecimento de novas relações com pessoas de sua faixa etária, como forma de combater a solidão. Ou então sente-se
incapaz de tomar conta sozinho de sua casa e sem ter com quem contar, busca a instituição. Quando a decisão parte da
família, reflete uma falta de disponibilidade da mesma em mudar sua rotina para receber o idoso em sua casa. Pode haver
uma impossibilidade real, como falta de espaço físico ou ainda, nos casos em que o idoso é doente, não ter ninguém que
possa tomar conta dele no ambiente familiar, uma vez que todos trabalhem ou estudem.
Nas famílias mais pobres, os mais velhos são muito úteis para olhar as crianças e realizar tarefas domésticas, pois nessas
famílias não existe a figura da empregada; ou seja, qualquer colaboração é sempre bem-vinda. Caso não seja viável
economicamente manter o idoso em casa, ele é levado para instituição pública ou filantrópica.
Nas situações em que ocorre a institucionalização por livre escolha, as maiores dificuldades são: adaptação ao novo
espaço físico e às regras e aos costumes do local que muitas vezes vão de encontro a hábitos antigos. Sendo a
institucionalização “compulsória” ou “induzida”, soma-se o sentimento de abandono e rejeição por parte dos familiares.
Com freqüência os relacionamentos conturbados entre pais e filhos vêm de longa data e a atitude dos filhos nesse
momento delicado decorre de eventos passados que devem ser investigados pelo psicólogo (quando a instituição conta
com esse profissional), que pode ajudar na administração desses conflitos.
Tentar refazer a vida ao lado de novos companheiros ou simplesmente mudando de hábitos e costumes, também pode
trazer problemas familiares. Quanto mais avançada a idade do idoso, mesmo este em perfeito estado de saúde mental,
mais a família se sente no direito de conduzir a sua vida. As disputas envolvendo o patrimônio são freqüentes, ficando as
necessidades afetivas e sexuais do idoso em último plano. Algumas pessoas acredi

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Bernard Rangé (Org.)

tam mesmo que a existência de desejo e o exercício da sexualidade na terceira idade sejam anormais, mas vários estudos
demonstraram que o padrão de comportamento sexual no idoso segue as tendências das fases anteriores de sua vida, com
algumas alterações relativas às suas novas condições físicas (Butier e Lewis, 1985).
Nas circunstâncias acima, o idoso é manipulado pela família e fica dividido entre seguir suas vontades ou atender ao
desejo dos familiares, temendo as reações que possam surgir caso ele opte por uma atitude de confronto. A terapia pode
ajudar revelando as manipulações familiares; trabalhando cognitivamente seus medos e bloqueios para a ação; treinando
novas habilidades como, por exemplo, o comportamento assertivo.
Resumindo, como fatores responsáveis direta ou indiretamente pelas dificuldades enfrentadas pelas pessoas ao envelhecer,
podemos citar: as pressões e preconceitos sociais, os problemas de saúde e a queda no rendimento físico, a aposentadoria,
a mudança do status familiar e a saída dos filhos de casa, a viuvez e perda de pessoas queridas, a institucionalização contra
a vontade e a perda de autonomia, seja por dependência afetiva ou financeira.
Referencialteórico
Durante muito tempo acreditou-se que a psicoterapia não seria viável para os idosos. Talvez essa crença tenha se
originado nas afirmações de Freud, que postulava que a psicanálise não poderia ser realizada com os mais velhos, pois as
personalidades envelhecidas estariam repletas de material inconsciente a um ponto tal que o tratamento não poderia ser
terapeuticamente proveitoso. Entretanto, atualmente, mesmo os terapeutas de orientação psicanalítica, acreditam na
validade da psicoterapia geriátrica, desde que com variações do modelo ortodoxo freudiano (Léger, Tessier e Mouty,
1994).
A pesquisa de Strupp, Fox e Lessler (apud Brink, 1983) sobre cura terapêutica, já em 1969 apontou o grupo dos idosos
como sendo o de maior representatividade nos êxitos terapêuticos.
Em 1979, Brink em sua obra Geriatric psychotherapy (traduzida para o português em 1983), propôs um modelo de
atendimento, em que um dos pilares teóricos era a terapia comportamental com suas técnicas de modificação do
comportamento: “Toda a finalidade da terapia behaviorista pode ser incorporada ao modelo de treinamento, Isto é um
importante saldo positivo, devido à

comprovada eficácia desse tipo de terapia” (Brink,

1983, p. 138).
Segundo ele são aconselháveis o uso das seguintes técnicas de modificação do comportamento no atendimento
psicológico geriátrico: reforço positivo, modelagem, relaxamento, treinamento afirmativo, dessensibilização sistemática e
interrupção do pensamento. Não acha adequadas a terapia aversiva e a inundação emocional. Sugere também a
estimulação tátil como beijos e abraços, desde que criteriosamente, uma vez que experimentos com animais idosos e
pessoas idosas asiladas demonstraram que a estimulação tátil pode melhorar o desempenho.
Brink considerava a proposta da psicoterapia diferente da proposta da modificação de comportamento, considerando o uso
combinado dos dois tratamentos possível e desejável, a partir da divulgação dos estudos de Lazarus (1971), um dos
principais precursores do que hoje designamos terapia cognitivo-comportamental.
Desde o final da década de 50 alguns pesquisadores dedicaram-se ao estudo experimental das diferenças individuais nos
idosos e suas possíveis implicações: Petrie, Collins e Soloman (1958); Petrie (1967); Mishara e Baker (1977, 1981).
Esses pesquisadores basearam-se na premissa de que existiam características individuais fundamentais no comportamento,
no modo de vida e principalmente na maneira de perceber os estímulos do meio ambiente, o que os levou a realizar uma
pesquisa sobre as diferenças individuais na modulação da intensidade do estímulo (MIS), nas pessoas idosas. A hipótese
era que alguns sujeitos seriam “redutores”, ou seja, eles perceberiam um estímulo externo como sendo relativamente
menos intenso do que era na realidade. Em contrapartida, outros sujeitos seriam “ampliiïcadores” e, por sua vez,
perceberiam um estímulo externo como sendo relativamente mais intenso do que era na realidade. Para a verificação da
hipótese, criaram uma situação experimental em que os sujeitos eram submetidos a estímulos que provocavam dor e os
resultados obtidos confirmaram que os “redutores” toleravam melhor a dor que os “amplificadores”.
Assim, em situações que ofereçam estimulação externa pequena, espera-se que os sujeitos “amplificadores” sejam bem-
sucedidos, já que eles percebem a estimulação externa maior do que é na realidade. Ao contrário, os “redutores” toleram
mal situações de privação de estímulo, na medida em que percebem a estimulação externa ainda menor do que se
apresenta de fato. Estudos sobre privação sensorial demonstraram essas tendências (Petrie, Collins e Soloman, 1958 e
Saies,

Psicoterapia com portamental e cognitiva

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1971). No dia-a-dia, os “redutores” necessitam de mais estimulação para compensar o estado de privação de estímulos em
que subjetivamente se encontram.
Um outro trabalho realizado por Mishara e Baker, em 1981, com pessoas idosas, verificou que, tanto entre as ativas como
entre as que eram pensionistas de um asilo, as diferenças individuais de modulação da intensidade do estímujo estavam
relacionadas de forma significativa ao engajamento social e à percepção de dificuldades.
Esses pesquisadores acreditam que a teoria da MIS possa ser útil à gerontologia na medida em que evidencia as diferenças
nas reações entre os idosos, submetidos às mesmas variáveis ambientais.
Entre outras coisas, a linha de investigação e os resultados obtidos reforçam a importância da subjetividade do processo
perceptivo na conduta adotada por um indivíduo.
Outra contribuição teórica importante consiste no modelo cognitivo da.personalidade adulta de Thomae (1982). Thomae
compartilha com as idéias difundidas pela escola da psicologia cognitiva de que os comportamentos sejam largamente
determinados pela percepção que as pessoas têm do mundo. Ou seja, os indivíduos se comportam de um modo ou de outro
devido às suas crenças, seus valores e suas expectativas.
Partindo dessa premissa, Thomae desenvolveu sua própria concepção de um modelo cognitivo da personalidade, na
tentativa de explicar a dinâmica da personalidade da pessoa idosa.
De acordo com ele, qualquer acontecimento que represente uma mudança no ambiente pode ser percebido positivamente
ou negativamente como, por exemplo, assumir o papel de avós ou aposentar-se. É a motivação do sujeito, suas
preocupações e suas expectativas do momento que vão determinar sua percepção; sendo que é a percepção do
acontecimento mais do que o acontecimento em si, a responsável pelo comportamento, manifesto ou não, que o sujeito
adotará.
Thomae destaca ainda o fato de o idoso estar inserido em um meio social preconceituoso, em que impera uma visão
negativa e estereotipada da velhice, o que pode levá-lo a incorporar em sua auto-imagem essa visão depreciativa.
Conseqüentemente, sua motivação e suas expectativas, variáveis importantes na determinação dos comportamentos, são
fortemente abaladas com o prejuízo da auto-imagem, dificultando uma vivência tranqüila e prazerosa da idade avançada.
O nível de suscetibilidade a esse tipo de pressão social varia de pessoa para pessoa, conforme ela valorize mais ou menos
as referências externas ou internas (o reforço do ambiente ou o auto-reforço).

O modelo cognitivo da personalidade proposto por Thomae corrobora com as premissas teóricas da terapia cognitivo-
comportamental ao valorizar a percepção dos fatos mais do que os fatos em si. Com isso, ele quer dizer que um mesmo
evento, em um ambiente comum, é percebido distintamente por diferentes pessoas, levando- as a diferentes
comportamentos. Mais especificamente, cada indivíduo tem a sua percepção das situações relacionadas à velhice, e essa
diferença de percepção faz com que tenham comportamentos diferentes, quando submetidos aos mesmos estímulos.
Por outro lado, sua ênfase nas influências ambientais no prejuízo da auto-imagem indicam que, embora ele considere as
diferenças individuais e a variedade de respostas a um mesmo estímulo, de modo geral ele acredita que haverá uma grande
dificuldade para o idoso no enfrentamento dos preconceitos sociais, sendo que haverá maior facilidade para alguns em
superar os conflitos gerados nessas contingências.
Em termos de teorias psicoterápicas que servem de respaldo para as práticas clínicas a serem aplicadas, encontramos nas
propostas de trabalho de Lazarus (1979, 1980), Beck (1982,1993), Ellis (1962), Meichenbaum (1979), Bandura (1977,
1979), o material teórico necessário para uma terapêutica eficiente. Adotamos uma abordagem que chamamos terapia
cognitivo-comportamental porque, embora utilizemos os conhecimentos sobre aprendizagem, tão bem desenvolvidos por
Pavlov, Skinner e Watson e as técnicas psicoterápicas que se originaram a partir deles, a ênfase de nossas intervenções se
dá nos aspectos cognitivos do indivíduo.
A terapia comportamental se propõe a tratar o indivíduo em três níveis complementares; cognitivo, autonõmico e motor.
Mas, devido à sua própria metodologia experimental e um certo radicalismo atribuído ao rigor científico necessário para a
construção de uma ciência, naturalmente desenvolveram-se várias técnicas de atuação eficaz nos níveis autonômico e
motor, em detrimento de uma maior exploração dos aspectos mais subjetivos e portanto menos verificáveis
experimentalmente: as cognições e as emoções (comportamentos encobertos).
Os autores, acima citados, cujas teorias psicoterápicas utilizamos, dedicaram-se a pesquisar o papel das cognições na
formação, manutenção e modificação dos comportamentos. Por compartilharem dessa ênfase nos aspectos cognitivos em
suas teorias, eles são conhecidos como terapeutas cognitivos e fazem questão de se diferenciarem dos behavioristas. No
entanto, todos se utilizam das técnicas da terapia comportamental, quando indicadas. Consideramos que não houve uma
negação dos conhecimentos anteriores e sim uma expansão desses

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Bernard Rangé (Org.)

conhecimentos a partir de uma maior flexibilidade com o conceito de rigor científico. Essa postura mais aberta ganha
sentido, força e atualidade, uma vez que o paradigma da ciência vem mudando e a física quântica toma o lugar da física
newtoniana que, na época do surgimento do behaviorismo, servia de parâmetro para o pensamento científico.
(A nomenclatura “terapia cognitivo-comportamental” nos parece adequada para expressar a idéia de “terapia
comportamental com ênfase nas cognições”, entretanto, é possível que outros terapeutas prefiram ser conhecidos como
“terapeutas cognitivos”, já que colocam em prática teorias psicoterápicas apresentadas por terapeutas que assim se
intitulam. Há ainda os que pensam que o mais correto é serem reconhecidos como “terapeutas comportamentais”, pois
consideram o termo “cognitivo-comportamental” redundante, na medida em que, teoricamente, a terapia comportamental
abrange a atuação no nível cognitivo; sendo que “terapia cognitiva” estaria inadequado se o terapeuta também utilizasse
em sua prática as consagradas técnicas de modificação do comportamento.
No decorrer do livro informações mais detalhadas sobre a terapia cognitiva são fornecidas, de forma que neste capítulo
abordarei o mínimo necessário para a compreensão do trabalho que realizamos com os idosos.
Para os autores que adotamos, o afeto e o comportamento de um indivíduo são largamente determinados pelo modo como
ele estrutura o mundo, ou seja, suas cognições. Estas cognições se formam a partir da apreensão, decodificação e
assimilação de significados que são fornecidos por meio da relação do indivíduo com o meio ambiente.
Os resultados das pesquisas experimentais de Lazarus (1982) indicam que uma avaliação cognitiva invariavelmente
precede qualquer reação afetiva, sendo que uma avaliação cognitiva não envolve necessariamente um processo consciente
(apud Eysenck e Keane, 1994,

p. 411).

A questão da relação terapêutica também foi explorada por Lazarus que a considerava uma variável de extrema
importância para o sucesso de uma terapia. De acordo com ele o terapeuta deveria ter flexibilidade e versatilidade para
adaptar-se às particularidades de cada cliente, ou seja, algumas técnicas podem ser mais facilitadoras e eficazes para uns
do que para outros e mesmo a atitude do terapeuta pode variar, por exemplo, de mais caloroso para mais distante, devido
às características do cliente. A dedicação e a honestidade são fundamentais e o terapeuta deve avaliar seu poder de
reforçamento com o cliente. É comum um terapeuta muito jovem encontrar

resistências em um cliente idoso em se tratar com ele. Isso se deve a preconceitos que podem ser trabalhados, questionando-se a validade
empírica dos mesmos, bem como a lógica das cognições envolvendo idade e competência. Contudo pode ser necessário, após esses
esforços, encaminhar o cliente para um terapeuta mais velho.
Ellis (1962) e Beck (1982) desenvolveram teorias psicoterápicas baseadas na premissa de que o sofrimento e os comportamentos
desadaptati vos dos indivíduos decorrem de pensamentos irracionais (Ellis) ou distorções cognitivas (Beck) relativas às situações às quais
eles estão expostos. Em termos gerais, para Ellis, a tarefa do terapeuta é tríplice. Ele primeiro determina os eventos externos
precipitantes: segundo, ele determina os padrões específicos de pensamento que constituem a resposta interna a esses eventos e dão
surgimento a emoções negativas. Terceiro, ele ajuda o cliente a alterar estes padrões de pensamento, que ou são empiricamente falsos ou
são de natureza tal que não podem ser verificados empiricamente.
Para Beck, em síntese, a terapia consiste em experiências de aprendizagem altamente específicas, destinadas a ensinar ao paciente as
seguintes operações: (1) observar e controlar seus pensamentos negativos automáticos (cognições): (2) reconhecer os vínculos entre a
cognição, o afeto e o comportamento; (3) examinar as evidências a favor e contra seus pensamentos automáticos distorcidos; (4)
substituir as cognições tendenciosas por interpretações mais orientadas para o real; (5) aprender a identificar e alterar as crenças
disfuncionais que o predispõe a distorcer suas experiências.
Beck desenvolveu uma teoria psicoterápica da depressão, leitura obrigatória para quem deseja trabalhar com idosos, pois a queixa que
mais freqüentemente os leva ao consultório —seja por conta própria ou por conta da família —é um estado depressivo caracterizado por
tristeza, falta de motivação, distúrbios do sono, inapetência, desejo de morrer. O deprimido tem uma visão negativista de si mesmo, das
situações às quais é exposto e do futuro, além de manifestar um processamento falho de informações que “preservam a crença na
validade de seus conceitos negativistas, a despeito da presença de evidência contraditória” (Beck, 1982, p. 27).
Meichenbaum (1979) enfocava o aspecto do autocontrole do comportamento verbal observável e do comportamento motor a partir de
verbalizações implícitas facilitadoras. Ele desenvolveu uma técnica que consistia em treinamento de auto-instrução, com a participação
de uma pessoa como modelo, que pode ser o terapeuta, envolvendo cinco etapas:

Psicoterapia comportainen tal e cognitiva

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1. O modelo desempenha uma tarefa enquanto fala consigo mesmo em voz alta.
2. O cliente desempenha a mesma tarefa com a orientação do modelo.
3. O cliente desempenha a tarefa enquanto fornece a si mesmo instruções em voz alta.
4. O cliente sussurra instruções para si mesmo enquanto desempenha a tarefa.
5. O cliente realiza a tarefa empregando auto- instruções encobertas (internalizadas).

No treinamento de auto-instrução, o modelo, ao falar para si próprio, fornece uma série de mediadores, entre eles:
definição da situação estimuladora, focalização da atenção na resposta, auto-reforçamento, auto-avaliação e correção de
erros.
A aprendizagem de comportamentos por observação de um modelo bem-sucedido em uma ação foi amplamente
pesquisada por Bandura (1979). Enquanto Meichenbaum explorou a utilização de modelos para o treino de auto-instrução,
objetivando a aprendizagem de iutocontrole por comportamento verbal encoberto (fala internalizada), Bandura verificou
outras potencialidades terapêuticas dessa técnica que ele chamou de “modelação”. Por meio da “modelação”, pode-se
chegar à desinibição de comportamentos e respostas emocionais adaptativas que o indivíduo evita por medo, ‘a inibição
de comportamentos ou respostas emocionais desadaptauvas, além de facilitar a expressão de respostas já aprendidas.

Outra contribuição importante de Bandura consiste em sua “ teoria da auto-eficácia”. A teoria da auto-eficácia parte do pressuposto de que
os comportamentos defensivos desadaptativos decorrem de uma descrença do sujeito em sua capacidade e habilidade de desempenho, o
que caracteriza uma baixa expectativa de eficácia. Logo, os procedimentos psicológicos visariam criar e fortalecer expectativas de auto-
eficácia, reduzindo os comportamentos defensivos desadaptativos. Quanto maior a expectativa de auto-eficácia, maior é o enfrentamento
e a persistência em situações difíceis. Dessa forma o sujeito se expõe com mais freqüência às situações; a repetição leva ao
aprimoramento, aumentando a freLiltência de obtenção de reforços e conseqüentemente o senso de eficácia também se torna maior.
As fontes de auto-eficácia são: o bom desempenho, a aprendizagem por modelação, a persuasão verbal e a estimulação emocional. A
terapia pode criar e fortalecer as expectativas de auto-eflcácia por meio dessas Lluatro fontes, fornecendo subsídios para aumentar a
probabilidade de enfrentamento de situações em que o

sujeito possa obter reforço. Para tanto são úteis as técnicas de relaxamento, as técnicas de reestruturação cognitiva e a
modelação.
No idoso, de modo geral, a expectativa de auto- eficácia é muito pequena pois as pressões sociais são muito fortes no que
tange às incapacidades atribufdas à terceira idade. Às vezes o sujeito possui um referencial de desempenho
completamente irrealista para a sua idade, e compara suas habilidades atuais às de quando era um jovem adulto. Os
comportamentos defensivos desadaptativos como evitação e fuga acabam reforçando uma auto-imagem negativa no idoso,
que leva a manutenção dos comportamentos defensivos em um círculo vicioso que precisa ser interrompido pelo
terapeuta.
Essas abordagens somadas à modelagem de comportamentos nos moldes skinnerianos, à dessensibilização sistemática e
ao treino afirmativo caracterizam o acervo teórico e técnico de que nos utilizamos para o tratamento psicológico
geriátrico. A seguir desenvolveremos aspectos mais específicos dessa prática clínica.

Característicasda terapiacognitivo-comportamental
geriátrica

1. Local de atendimento

O atendimento pode ser feito no consultório ou a domicílio. O atendimento domiciliar é indicado: quando o cliente se
encontra impossibilitado de ausentar-se de sua residência ou o seu translado envolva contingências muito estressantes,
como depender de ajuda de terceiro pouco confiável e pouco colaborativo ou, ainda, sendo o indivíduo portador de um
defeito físico grave, ter que passar por um ritual muito cansativo para ir à consulta.

O consultório deverá estar situado em andar térreo ou edifício que disponha de elevadores de fácil acesso. As portas
devem ter largura suficiente para a passagem de cadeiras-de-rodas, pois algumas pessoas muito idosas são portadoras de
paralisias (com freqüência decorrentes de acidente vascular cerebral) e outras fazem uso desse recurso por não terem força
muscular suficiente para percorrerem maiores distâncias.

2. Objetivos do tratamento

A direção do tratamento é fornecida pelo cliente como decorrência da queixa que o estiver levando a buscar ajuda
profissional, entretanto poderíamos levantar

156

Bernard Rangé (Org.)

alguns objetivos mais gerais da terapia, sendo que esses irão variar dependendo da análise funcional de cada

caso:

a) Ajudar o cliente a superar as influências dos preconceitos sociais em sua auto-imagem e em suas expectativas de auto-
eficácia.
b) Fornecer subsídios para que o cliente possa lidar melhor com seus problemas de saúde, agudos ou crônicos, caso os
tenha.
c) Orientar e facilitar a mudança de comportamentos desadaptativos por outros mais adequados, no sentido de
proporcionar um maior bem-estar para o cliente em todas as áreas de sua vida: relacionamento familiar e com os amigos,
relacionamento amoroso, vivência da sexualidade, atividades exercidas.

3. Metodologia

a) Entrevista inicial: a entrevista inicial costuma levar uma hora e trinta minutos, pois os cinqüenta minutos habituais costumam ser
insuficientes para se investigar a queixa do cliente, estabelecer uma relação terapêutica promissora (que permita o cliente sentir-se
acolhido o suficiente para se expor sem maiores constrangimentos), aliviar um pouco a ansiedade do idoso e despertar suas esperanças
em relação à terapia, além de estabelecer o contrato de trabalho. Na entrevista inicial o terapeuta deve procurar avaliar as condições
mentais do cliente, fazendo perguntas que indiquem se o mesmo possui senso de localização espaço-temporal perfeito, se a memória e o
raciocínio lógico estão ou não alterados. Caso haja alguma alteração, pensar na possibilidade de uma avaliação neurológica e analisar os
possíveis limites que possam ser criados para a terapia. Deve avaliar também se ele enxerga bem e sua capacidade auditiva, pois qualquer
déficit pode exigir uma pequena adaptação do terapeuta quanto ao volume de sua voz ou o local onde vai sentar-se, que deverá ser bem
visível para o idoso. Quando o idoso enxerga muito mal ou não enxerga, o contato físico —como segurar a mão dele —ou estar perto o
suficiente para que ele possa tocá-lo, se assim o desejar, é aconselhável.
Nem sempre é o idoso que procura a terapia. Muitas vezes são familiares, que preocupados com o ente querido e achando-o abalado,
deprimido, ou mesmo esquisito, procuram o psicólogo. Nesses casos, faz-se uma entrevista prévia com a pessoa que procurou ajuda e
solicita-se que o idoso em questão entre em contato, refor çando-s

a importância da iniciativa do próprio em receber atendimento psicológico.

b) Formulação de caso: Após a entrevista inicial seguem-se algumas consultas em que o terapeuta vai procurar reunir dados suficientes,
que lhe permitam levantar uma hipótese das variáveis que levaram ao surgimento da queixa do idoso e as variáveis que o mantêm na
situação que ele deseja modificar. Em outras palavras: Quais as distorções cognitivas que levam o cliente a sentir-se mal e comportar-se
desadaptativamente? O que na história do cliente, em sua dinâmica de personalidade e nas variáveis do ambiente favoreceu o surgimento
e favorece a manutenção dessas distorções cognitivas e comportamentos desadaptativos? Uma vez que o terapeuta formule uma hipótese
inicial que lhe responda essas perguntas, ele deverá optar por uma estratégia de tratamento que lhe pareça promissora diante das
particularidades do indivíduo e do caso que se apresenta. Embora alguns terapeutas façam uma entrevista de devolução em que
apresentam formalmente a sua formulação do caso. nossa postura consiste em não demarcar para o cliente essa etapa e fornecer-lhe
ofeedback de nossa compreensão do caso gradativamente, ao longo dos primeiros encontros. Para tanto, desde a entrevista inicial
fornecemos pequenos feedbacks sobre o conteúdo de suas colocações em seu aspecto mais óbvio, pois é uma forma de aliviar a ansiedade
do cliente, motivá-lo a participar ativamente de seu processo de terapia e estabelecer uma relação de troca, em que a figura do terapeuta
não fique dotada de excesso de poder. Quando os dados são suficientes para o fechamento de uma hipótese inicial de trabalho, então
fazemos uma síntese integradora com o cliente de tudo o que já foi captado e colocado sobre seu problema e explicamos em linguagem
acessível a lógica da terapia cognitivo-comportamental. Então propomos as técnicas de tratamento, que podem incluir atividades para
casa.

c) Processo terapêutico e alta: O processo terapêutico do idoso pouco difere do adulto mais jovem. As particularidades estão nos temas
relacionados às crises biopsicossociais às quais está submetido e, com alguma freqüência, à fragilidade física que faz, por exemplo, com
que um simples resfriado seja motivo de maiores atenções para um sujeito que está perto dos oitenta anos. Esse tipo de problemas físicos
e outros como: mau funcionamento dos intestinos, enxaquecas e alterações na pressão arterial que causam mal-estar, levam a uma alta
incidência de cancelamento das consultas agendadas e conseqüentes substituições de horários. O terapeuta há

Psicoterapia coniportamental e cognitiva

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de ter compreensão para com essas situações bem como flexibilidade suficiente para que o andamento da terapia não fique
prejudicado. O cliente com problemas de memória deve ser estimulado a escrever e colocar em lugar visível seu horário
de terapia ou, quando tem ajuda de outras pessoas, solicitar que o lembrem.
Considerando nossa experiência em atendimento psicoterápico à terceira idade podemos afirmar que a maioria dos
clientes se mostrou engajada e bastante responsável em relação ao tratamento. As técnicas mencionadas: reestruturação
cognitiva, modelagem, modelação, treino afirmativo, relaxamento, dessensibilização sistemática, reforço positivo se
mostraram etjcazes. As tarefas para casa que podem incluir leituras indicadas e outras atividades de modo geral são
cumpridas e bem-aceitas.
A alta ocorre quando cliente e terapeuta julgam que o motivo da queixa foi superado e os objetivos do tratamento foram
atingidos. Quanto mais específica a queixa. mais rápida é a alta. Os quadros depressivos, de transtornos de personalidade e
de demência senil em desenvolvimento requerem um tratamento mais longo e freqüentemente o uso de medicamentos
com acompanhamento psiquiátrico ou neurológico.

4. Orientação familiar

A orientação familiar pode ocorrer em duas circunstâncias distintas. Uma delas consiste em chamar a família no decorrer do processo
terapêutico do idoso e solicitar sua colaboração no cotidiano do cliente ou, mais especificamente, na realização das tarefas de casa.
Nesses casos, o terapeuta explica a relevância para o tratamento que o auxilio da família possa ter. Uma família muito crítica e pouco
reforçadora atrapalha o desenvolvimento do cliente; outras vezes, o excesso de preocupação leva a família a adotar uma atitude
superprotetora. Em ambas as situações os sentimentos de incapacidade do cliente são reforçados, ou seja, seu senso de auto- eficácia se
reduz progressivamente na medida em que os comportamentos defensivos vão se instalando mais soudamente. Para que essas entrevistas
se realizem é preciso que haja a concordância do cliente.
Outra circunstância em que se dá a orientação familiar é quando o idoso não tem condições psíquicas (transtornos sérios de
personalidade) ou mentais (demência senil em processo de desenvolvimento) para assumir a responsabilidade sozinho pelo tratamento,
então, a família assume em conjunto com o idoso. Nesses casos, é freqüente o acompanhamento de outros profissionais, como o
neurologista e o psiquiatra, além de auxiliares de enfermagem que convivem com ele; de modo

que a participação da família é importante para centralizar as informações, colaborando para um esforço integrado de ajuda ao cliente.
Além desse aspecto, existem as conseqüências que esses quadros geram na família, pois cuidar de um idoso nessas condições é
emocional- mente e fisicamente desgastante, o que gera sentimentos ambivalentes em relação ao cliente, constituindo-se o estado dele
uma fonte de conflitos familiares. A orientação do terapeuta pode ser requisitada também no sentido de ajudar na resolução desses
conflitos.

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