FORMULARIO UNIFICADO DE DENUNCIAS

MINISTERIO DE SALUD

Fecha:
día mes año
A. INFORMACIÓN SOBRE LA DENUNCIA Y EL DENUNCIANTE

1. Denuncia presentada en el Ministerio de Salud: Nivel Central Nivel Regional Nivel Local

2. Nombre de la persona o establecimiento DENUNCIADO:

3. Ubicación de la denuncia: Provincia: _____________ Cantón: __________________ Distrito: _______________________

4. Dirección exacta:

5. Ha presentado la denuncia en otra dependencia diferente al Si No Dónde: _____________________________

Ministerio de Salud:
6. Tipo de denuncia: (Según el tipo de denuncia seleccionada deberá llenar además el anexo indicado en cada caso).
a) Denuncias Sanitarias (Complete Anexo A )
Denuncias de Productos de Interés Sanitario
b)
(Complete Anexo B)
Denuncias de Productos de Tabaco y sus Derivados (Complete
c)
Anexo C)
7. Categoría para gestionar la denuncia: (Según la categoría para gestionar la denuncia, dirigirse a los conceptos en el Instructivo del
llenado del Formulario Unificado de Denuncias)
a) Denuncia Anónima
b) Denuncia Pública
Solicitud de Confidencialidad de la identidad (completar el
c)
Anexo N° D)
8. El denunciante aporta información adicional:
a) Fotografías visibles (calidad, tamaño, resolución y
b) nitidez)
Facturas de compra
c) Otros, Especifíque:
d) No aporta evidencia
9. Nombre Completo del
Denunciante:
10. Número de Documento de 11. Medio Para
Identificación: Notificaciones:
12. Firma del Denunciante:

B. LOS SIGUIENTES ESPACIOS SON DE USO EXCLUSIVO DEL MINISTERIO DE SALUD

13. Nombre del Funcionario que Recibe la Denuncia:
14. Fecha y Hora de Recibida la
Solicitud:
15. Firma del funcionario que sello
recibe: