“us n= n- ne | MODULO Ill - Recursos Basicos para o Diagnéstico A entrevista clinica Marcelo Tavares entrevista clinica nado é uma técnica uni- AS Existem varias formas de aborda-la, conforme 0 objetivo especifico da entrevista € a orientacao do entrevistador. Os objetivos de cada tipo de entrevista determinam suas es- tratégias, seus alcances e seus limites. Neste capitulo, vamos definir a entrevista clinica, exa minar seus elementos e diferenciar 0s tipos em er classificadas. Em seguida, dis- cutiremos alguns aspectos das competéncias essenciais do entrevistador para a conducdo de uma entrevista clinica. Concluimos com uma reflexao sobre a ética dos temas discu- tidos.~ pers- car um modo particular de adoecer. O reco- a Pam nhecimento precoce dessas condigdes tem um 0 ter. papel preponderante na prevencao de crises , defi- uno desenvolvimento de um quadro clinico estabelecido. Reconhecendo esta interacao entre sinais, sintomas e sindromes com os aspectos dind- tativa nente lacio- micos (modos de funcionamento), o entrevis- 10 da- tador amplia seu dominio sobre a situagao, pode torna-se mais capaz de compreender o sujeito dina- fe sua condicao e mais capaz de ajuda-lo de sinais maneira eficaz. Voltemos ao exemplo da pes- pa) e soa que se apresenta deprimida. Em um pri: icida) meiro momento, o clinico pode estar interes- ndro- sado na severidade do quadro e buscar definir nds quais sintomas estao presentes e em que in- com- tensidade. Contudo, em seguida, pode julgar rticu- importante investigar em mais detalhes os sen- asia timentos de culpa, inutilidade e menos valia stico que a pessoa experimenta subjetivamente e am 8 relaciona-los tanto aos sintomas quanto as fan- > em tasias inconscientes e aos eventos importan- tes no desenvolvimento e na historia familiar (elacdes objetais). Tal estratégia integra uma con- abordagem fenomenolégica do quadro sin- mes- tomético com a compreensao psicodinamica do vem seu desenvolvimento -ela busca descrever ¢com- ndo preender o fendmeno em sua complexidade para evis- sugerir modos de intervengao terapéutica. cen- ‘As entrevistas sistémicas para avaliar casais dia, e familias estao se tornando cada vez mais arco importantes em psicologia, principalmente, ‘ob- quando hd a demanda de atencao psicoldgica dth- para criancas e adolescentes (Féres-Carneiro, ad 1996). Elas podem focalizar a avaliacao da es- sin- trutura ou da histéria relacional ou familiar. ivi- Podem também avaliar aspectos importantes mi- da rede social de pessoas e familias, Essas téc- en- nicas sao muito variadas e fortemente influen- em ciadas pela orientacao teérica do entrevista- 2m dor. Como exigiriam um capitulo a parte, fica r6- | aqui apenas o registro de sua existéncia e os fl importancia. io | A entrevista de devolucao tem por finalida- © 1 de comunicar ao sujeito 0 resultado da avalia- G80. Em muitos casos, essa atividade é inte- grada em uma mesma sessdo, ao final da en- trevista. Em outras situacées, principalmente quando as atividades de avaliacdo se estendem por mais de uma sessao, é titil destacar a en- trevista de devolugao do restante do processo. Outro objetivo importante da entrevista de devolucao é permitir ao sujeito expressar seus pensamentos e sentimentos em relacao as con clusées e recomendacées do avaliador. Ainda, permite avaliar a reacao do sujeito a elas. Ou seja, mesmo na fase devolutiva, a entrevista mantém seu aspecto avaliativo, e tem-se a oportunidade de verificar a atitude do sujeito em relacao a avaliacao e as recomendagées, a0 seu desejo de sequi-las ou de recusé-las. Fi nalmente, como objetivo da entrevista de de- volugao, destaca-se a importdncia de ajudar 0 sujeito a compreender as conclusdes e reco- mendagoes e a remover distorgoes ou fanta- sias contraproducentes em relagao a suas ne- cessidades. A devolucao pode ser simples, como, por exemplo, de que 0 motivo que 0 levou a procurar ajuda pode ser atendido em um proceso terapéutico ou complexo, a pon- to de requerer mais de uma sesso. processo de avaliacao psicolégica pode envolver diferentes procedimentos, incluindo varios tipos de entrevista. Por exemplo, na ava- liagao de um jovem adolescente que apresen- tava comportamentos estranhos e incompre- ensiveis para familia, 0 processo iniciou-se com uma entrevista de familia, seguida de uma en- trevista com o jovem para avaliacdo do qua~ dro sintomatico e seus aspectos psicodinami- cos. Depois da aplicacao de instrumentos de avaliacao psicolégica e sua andlise, houve uma entrevista de devolucao com o jovem, seguida de outra com ele e seus pais. Essas entrevistas tiveram 0 objetivo especifico de ajudar 0 jo- vem e seus pais a compreenderem a situacéo (que envolvia um quadro psicético), a explorar a sua repercussao no plano afetivo e relacional ea tomar decisdes especificas quanto aos es- tudos e a outros elementos estressores na vida do jovem e da familia. Houve mais uma entre- vista com os trés, a fim de consolidar 0 enca- minhamento para uma avaliacdo psiquidtrica (para fazer um acompanhamento medicamen- Psicooacnosrico-V 51toso) e de determinar uma estratégia psicote- rapéutica (para 0 apoio na crise) COMPETENCIAS DO AVALIADOR E A QUALIDADE DA RELACAO As diversas técnicas de entrevista tm em co- mum 0 objetivo de avaliar para fazer algum tipo de recomendagao, seja diagnéstica ou te- rapéutica. A entrevista, como ponto de conta- to inicial, é crucial para 0 desenvolvimento de uma relacao de ajuda. A aceitacao das reco- mendacées ou a permanéncia no tratamento dependem de algumas caracteristicas impor- tantes desse primeiro contato, que so influ: enciadas por um conjunto de competéncias do entrevistador. A dificuldade de aceitacao das recomendacées ou a desisténcia de iniciar um processo terapéutico, quando ocorre, se dé nos primeiros contatos. Comentaremos aqui al- gumas competéncias pessoais essenciais para a conducao de uma entrevista, independen- tes da orientacao tedrica do entrevistador ou dos objetivos especificos da entrevista. A atencao a esses aspectos e o desenvolvimen- to dessas competéncias sao elementos fun- damentais para o éxito na conducao de en- trevistas. Uma entrevista, na pratica, antes de poder ser considerada uma técnica, deve ser vista como um contato social entre duas ou + pessoas. O sucesso da entrevista dependeré, portanto, de qualidades gerais de um bom contato social, sobre 0 qual se apdiam as téc- nicas clinicas especificas. Desse modo, a exe- cucao da técnica é influenciada pelas habilida- des interpessoais do entrevistador. Essa inter- dependéncia entre habilidades interpessoais e © uso da técnica é tao grande que, muitas ve- zes, impossivel separé-las. 0 bom uso da téc- nica deve ampliar o alcance das habilidades interpessoais do entrevistado e vice-versa. Para levar uma entrevista a termo de modo adequa do, o entrevistador deve ser capaz de 1) estar presente, no sentido de estar intei- ramente disponivel para 0 outro naquele mo- mento, e poder ouvi-lo sem a interferéncia de questdes pessoai 52 Jurema Atcines Cunna 2) ajudar o paciente a se sentir a vontade ¢ a desenvolver uma alianga de trabalho; 3) facilitar a expressao dos motivos que le: varam a pessoa a ser encaminhada ou a bus. car ajuda; 4) buscar esclarecimentos para colocacdes vagas ou incompletas; 5) gentilmente, confrontar esquivas e con. tradigoes; 6) tolerar a ansiedade relacionada aos tes mas evocados na entrevista; 7) reconhecer defesas e modos de estrutu: racao do paciente, especialmente quando elas atuam diretamente na relacdo com 0 entrevis. tador (transferéncia); 8) compreender seus processos contratrans- ferenciais; 9) assumir a iniciativa em momentos de’ impasse; 10) dominar as técnicas que utiliza Examinaremos, a seguir, cada uma dessas capacidades. Para estar presente e poder ouvir o pacien te, o entrevistador deve ser capaz de isolar outras preocupacées e, momentaneamente, focalizar sua atencdo no paciente, Para fazer| isso, 6 preciso que suas necessidades pessoais estejam sendo suficientemente atendidas, € que ele possa reconhecer os momentos em que isso parece nao estar ocorrendo. Isso implica que as ansiedades presentes nao sejam tao fortes a ponto de interferir no processo. As ansiedades inconscientes do entrevistador le- vam & resisténcia e dificultam a escuta, princi" palmente de material latente na fala do entre- vistado, Cuidando de suas necessidades pes: soais, 0 entrevistador poderd ouvir 0 outro de, um modo diferenciado. Essa escuta diferencia da, por si s6, considerada um dos elementos. terapéuticos (Cordioli, 1993). Por estar atento ao paciente, o entrevista~ dor estara mais apto a ajudé-lo a sentir-se 4 vontade e a desenvolver uma alianca de traba- Iho. A alianca para o trabalho, que mais tarde se desenvolverd em uma alianga terapéutica, é composta de dois fatores: a percepcao de es tar recebendo apoio e o sentimento de esta rem trabalhando juntos (Horvath, Gaston & Luborsky, 1993; Luborsky, 1976). Desenvolveres sta- 1 & ver paren uma atmosfera de colaboracao é essencial para 9 sucesso de uma avaliacdo. Para isso, é im- ante que O paciente perceba que o entre- Fixador est receptivo a suas dificuldades e a Jeus objetivos, que ele demonstra entendé-lo @ aceité-lo, que ele reconhece suas capacida- Ges e seu potencial, e que ele o ajuda a mobil- yar sua capacidade de auto-ajuda. Essa percep- 30 fortalece a relacdo e favorece uma atitude {claborativa e participativa por parte do sujeito. Facilitar a expresso dos motivos que levam pessoa a buscar ajuda € 0 coracao da entre- vista. Contudo, nem sempre ¢ facil. Frequente- mente, os motivos reais no sd0 conhecidos, ou se apresentam de maneira latente. Muitas vers, esto associados a afetos ou idéias difi- ceis de serem aceitos ou expressos. Outras ve- es, existem resistencias importantes que difi- cultam 0 processo. O paciente deverd se sentir seguro o suficiente para poder arriscar-se. O ‘isco ¢ significativo, pois a entrevista tem 0 potencial de modificar a maneira como ele se percebe (auto-estima), percebe seu futuro pes- soal (planos, desejos, esperancas) e percebe suas relacdes significativas. Portanto, se ha es- peranca de que a entrevista venha a Ihe trazer ganhos, hd também o receio de que possa con- duzira perdas significativas. Abandonar idéias supervalorizadas ou auto-imagem distorcida pode ser concretamente experienciado como perda real. Abrir mao de um desejo pode levar 4 experiéncia de luto, como, por exemplo, a filha que inconscientemente acreditava que, se fosse “suficientemente” boa, ela conseguiria recuperar 0 pai alcodlatra. Todo o seu esforco era em vao. Para desistir desse pai e poder in- vestir na prépria vida, ela teve que viver o luto Pela perda do pai que desejava ter e abando- ‘rar a fantasia de obter do pai real 0 apoio que se esforcava para dar-Ihe, sem resultado. Em- bora seu comportamento fosse configurado Por um conflito na fantasia”, a vivéncia da per- ——_ Compreendemos fantasia no em oposicao 3 realidade, "P85 como realidade interna, subjetiva, com vinculos em ‘elag6es objetais e afetos associados, que podem ter um impacto na experiéncia do sujeito td0 ou mais forte que a ‘ealidade externa, e que podem, consequentemente, in- fluenciar © comportamento de maneira decisiva da era real. A seguranga para enfrentar essas situagées vem em parte do tipo de escuta e atengao que percebe estar recebendo, como também da capacidade do entrevistador de facilitar a expressao de experiéncias, sentimen- tos e pensamentos relevantes. Em muitos momentos, o entrevistador de veré buscar esclarecimentos para colocacées vagas ou incompletas e, gentilmente, confron- tar esquivas e contradigdes. Utilizamos o ter- mo confrontar no sentido de “colocar-se dian- te de...". Opde-se a evitar, esquivar-se ou de- fender-se, e mobiliza a capacidade de enfren- tamento do sujeito, no nivel adequado sua capacidade e estrutura egdica. Por isso, a con- frontagéo € uma técnica dirigida a0 insight e requer certa capacidade de tolerar a ansieda- de. O clinico experiente saberd criar um con- texto suficiente de apoio para que o sujeito se sinta em condig6es de enfrentar esses momen- tos. Alguns entrevistadores recuam, em mo- mentos cruciais, mais freqientemente do que gostariamos de admitir, Respostas pouco ela- boradas, colocagdes vagas ou omissdes atuam como defesas que obscurecem o assunto em questo. Quando o entrevistador deixa passar esses momentos, perde uma oportunidade de desenvolver uma idéia mais clara sobre 0 as- sunto, além de nao ajudar o paciente a am- pliar sua percep¢ao da questéo. Contrariamen- te & nocdo difundida, o que nao foi dito antes frequentemente permanece sem ser abordado mais tarde. Assuntos importantes, afetivamente carre- gados e associados a experiéncias dolorosas, muitas vezes aparecem nas entrevistas clinicas. Para sustentar esses momentos, o entrevista- dor devera desenvolver a capacidade de tole- rar a ansiedade e de falar abertamente sobre temas dificeis, que tém 0 potencial de evocar ‘emogoes intensas. O entrevistador deverd de- senvolver confianga em sua propria capacida- de de suportar tais momentos com naturalida- de e de poder dar apoio a0 outro que passa pela experiéncia, sem ser internamente pres- sionado a evité-la. Caso contrario, ele pode comunicar impericia ou dificuldades pessoais relacionadas ao tema em questo, o que cria um clima carregado de matizes inconscientes, Psicopiacnostico-V 53dificeis de serem resolvidos na relacao. Tais te- mas podem vir a ser configurados como tabus na relagio e podem nao ser abordados ade- quadamente. Por exemplo, uma senhora sol- teira apresentou-se para terapia com uma his- téria de depressées recorrentes. Ficou claro que tais episédios comecaram apés um envolvimen- to amoroso com um padre e a decisdo unilate- ral dele de abandonar o relacionamento. A perspectiva de falar de experiéncias sexuais, neste contexto, com alguém da idade da mae do terapeuta trouxe para ele dificuldades que levaram a um impasse sério na entrevista ini- cial. ‘A capacidade de reconhecer as defesas € 0 modo particular de estruturagao do paciente ¢ de especial interesse. Uma pessoa que adota um estilo rigido de personalidade (p.ex., colo- ca-se de uma maneira predominantemente dependente em suas relagbes) ou persistente- mente projeta (p.ex., culpa 0s pais por suas dificuldades), revela aspectos significativos de seu modo de ser (estrutura) e funcionar (dind- mica). Reconhecendo esses aspectos, o entre- vistador poderd antecipar essas situaoes de transferéncia e evitar respostas contratransfe- renciais inadequadas. Ao reconhecer as dina- micas e modos de interagir do sujeito, pode- mos dirigir nosso modo de proceder de ma- neira mais eficiente. O avaliador pode anteci- par as ansiedades da pessoa e adaptar-se de modo correspondente. Se a pessoa apresenta uma postura dependente, obsessiva, auto-en- grandecedora ou colaboradora, a observagao desta atitude ou comportamento ja ¢ informa- ¢80 diagnéstica a ser integrada na interpreta do. A observacao do comportamento, da co- municagéo néo-verbal e do material latente contribui de maneira especial. Restringir 0 Ambito do interpretavel somente ao conteido: explicito da comunicacao pode acarretar per- da de informagao clinica significativa. Ser capaz de compreender seus processos contratransferenciais é, possivelmente, um dos recursos mais importantes do clinico. Reconhe- cer como 0s processos mentais e afetivos so mobilizados em si mesmo e ser capaz de rela- cionar esse proceso a0 que se passa na rela~ 30 imediata com o sujeito fornece ao entre- 54 Jurema Arcives Conia vistador uma via inigualivel de compreensio da experiéncia do outro. A contratransferén. cia foi inicialmente conceituada, como proces. 50 patolégico residual do terapouta, como “os proprios complexos e resisténcias internas” (Freud, 1910, p.130). Com o tempo eo desen- volvimento do conceito de identificacao proje- tiva, percebeu-se a caracteristica universal do processo contratransferencial e sua importan. cia na compreensdo profunda da comunicagao paciente-terapeuta. Os trabalhos classicos de Heimann (1950), Racker (1981) e Pick (1985), bem como a reviséo detalhada de Hinshelwood (1991), descrevem e ilustram esses processos, Existem momentos em que a entrevista pas- sa por situacées de impasse importantes. Por exemplo, uma pessoa pode, a determinada al: tura, dizer: “Nao sei se realmente deveria estar falando isso. Nao sei se realmente quero fazer isso”. Ou, mais decididamente: “Essa ¢ a ter- ceira vez que procuro ajuda, e nao adiantou nada”, Assumir a iniciativa em momentos de impasse significa poder mobilizar recursos pes- soais diante de situagdes dificeis e inespera- das. Significa poder usar a criatividade para dar uma resposta eficaz no momento. Por exem- plo, pode ser crucial ajudar a explorar alterna: tivas e buscar uma perspectiva em momentos de desesperanca. Eis alguns exemplos de situa Ges criticas que requerem do entrevistador capacidade de agir: risco de vida (ideacao su cida), sintomas psicéticos, violéncia, impuls: vidade, ou outras situagdes que podem levara um desfecho prejudicial para as pessoas en volvidas. Uma paciente disse, dez minutos an- tes do final da primeira entrevista: “Nao sei sé estarei aqui na semana que vem”. A partir da exploragao cuidadosa dessa fala, tornou-se ca ro que ela estava considerando 0 suicidio. A terapeuta precisou lidar com isso de forma di: reta e decisiva, de modo a evitar um desfecho autodestrutivo. Desenvolver recursos pessoas para lidar com tais situagdes ¢ fundamental para que o entrevistador possa trabalhar com seguranca. Finalmente, espera-se que o entrevistado! tenha dominio das técnicas que utiliza. € pel? dominio da técnica que o entrevistador pod? deixar de se preocupar com a sua execucao ® ar >reensio f seconcentrar no paciente, no que ele apresen- nsferén--| {Se na sua relacdo com ele, A competéncia > protesf+ tenica dé € comunica seguranca ao liberar o omo “os'| intrevistador para dirigir sua atencao aos as- nternas"-f ectos mais importantes da relacéo. A falta odesen--}- fesse dominio pode resultar em uma aplica- So proje- | ¢3o mecanica e desconexa das diretrizes da ersal do“}{écnica. Com a pratica e a experiéncia, os as- rportan-!= — pectos mec&nicos da técnica tornam-se secun- inicago | —qarios, € 0 Sujeito ea relacao passam a se des- sicos de [ tacar. Torna-se evidente uma integracao natu- (1985), al dos aspectos técnicos e a valorizacao da relwood | ;elago com o sujeito. Assim, a entrevista fh Dcessos, |, a atuaGao refinada do profissional transfor- istapas- } maa técnica em arte. te nada ria estar} CONCLUSAO ro fazer €a ter { Este capitulo apresentou e discutiu uma defi- diantou-t nicdo de entrevista clinica e seus tipos. Abor- ntos de} damos as competéncias pessoais do avaliador sospes- | ea sua responsabilidade profissional no pro- espera-.f cesso de entrevista. Mencionamos a situagio varadar_| privilegiada e o poder que tem o entrevista- exem-"} dor, diante do entrevistado. A entrevista confi- iiterna-f” gura-se como um poderoso meio de influen- nentosif —ciaro outro, principalmente considerando que esitua-jf as pessoas freqdentemente buscam ajuda ou istador|}- so avaliadas em momentos de fragilidade. do sui-if Esse aspecto, aliado aos jd discutidos neste ca- pitulo, nos leva a refletir sobre algumas ques- t6es éticas acerca da nossa intervengao. Segun- doum dito popular, “nada mais pratico do que uma boa teoria”. Gostariamos de poder dizer » sei se:} “nada mais ético do que um bom treinamen- rtir dai} to" (tedrico e técnico). Infelizmente, isso nao é secla-i{ suficiente. Uma pratica ética depende desse dio. Aif- treinamento, mas também dos valores e da ma di-'}- formacdo pessoal do profissional, que desen- sfecho |f volvem nele o respeito e a consideracao pelo ssoais:f Outro, e que o colocam em condig6es de ante- nental ¥ cipar como as conseqiiéncias de seu compor- rcom } . tamento e de suas omisses poderiam afetar o | 9utro, adversamente. Desejamos enfatizar este itador | Ponto, As questées éticas colocam-se em evidén- Cia em situagées de conflito. Primeiro, o inte- "esse (consciente ou inconsciente) do profis- pelo pode saoe sional pode contrariar o interesse do sujeito avaliado (por exemplo, profissional recebe- ria menos pelo seu servico sé informasse ao paciente que atende por um convénio do qual ele é beneficidrio). Segundo, mesmo quando o interesse de ambos parece ser 0 mesmo, este pode ter conseqiiéncias que colocam em risco © bem-estar do outro (por exemplo, manter relagées ndo-profissionais com o sujeito). Ter- ceiro, 0 profissional pode ser chamado a aten- der interesses conflitantes (por exemplo, em- presa-empregados, casais em processo de me- diagao, relac3o pais-adolescentes, etc.) Vendo a ética na perspectiva do conflito, destacamos duas maneiras como 0 profissio- nal pode manter o compromisso ético em suas atividades. Primeiro, cabe a ele antecipar os conflitos inerentes a essas atividades. Na ava- liagdo psicolégica, encontramos muitos desses casos. Um exemplo s8o as situagdes em que existe a necessidade de definir quem sao os. clientes e como responder adequadamente as demandas de cada um deles. A avaliacao pode envolver, além do sujeito, familiares, outros profissionais, instituigdes, etc. Nesses casos, falamos dos conflitos gerados pela atividade e, portanto, colocados externamente aos pro- fissionais. A estratégia mais simples que temos utilizado nesses casos & a de socializar a dvi- daa, Trata-se de colocar a questo a colegas e procurar verificar como eles tém lidado com dilemas similares, em busca de alquma orien- tagdo_normativa. As comissées de ética dos diversos conselhos tém oferecido orientagao em muitos casos, e os profissionais devem lem- brar deste recurso quando se virem nessas si- ‘tuacées. O segundo tipo de conflito ético importan- te diz respeito a prépria relagdo com o sujeito. Idealmente, esses conflitos deveriam ocorrer na esfera consciente, e o profissional deveria pro- curar resolver seus interesses sem envolver 0 Paciente. Nossa experiéncia em supervisdo, no entanto, mostra que existem situacdes, nao faras, em que o conflito nao é diretamente percebido pelo avaliador. Um exemplo comum €0 paciente dificil ou inconveniente, que pode ser negligenciado ou até mesmo abandonado pelo profissional que, inconscientemente, de- Psicopiacnéstico— VV 55)(© melhor contexto para desen- ‘dades internas para lidar com es- as situacoes é na supervisao clinica. Ela nos permite enxergar com os olhos do outro. A Supervisao é uma atividade que oferece meios fundamentais para o profissional entrar em contato com entraves pessoais no trabalho cli- nico, devendo ser utilizada sempre que posst- el, principalmente no inicio de carreira. Mes~ mo pessoas experientes buscam colegas para seja evité-lo. volver habili 56 Jurema Atcives Cunna darem opinides em situacdes diticeis. Um olhar diferente tem sempre o potencial de favorecey nossa compreensao sobre um caso. Em ambas as situacbes descritas - de conflitos impostos pele natureza da tarefa, ou pela experiéncla do profissional na relagdo -, 0 antidoto € nao se isolar, buscar apoio em profissionais e colegas de confianca e desenvolver a capacidade pes soal de lidar com a complexidade dessas situa,