Saúde

Health Economics Chapter 1
1. Escolhas: dinheiro, medicina e saúde

A economia é descrita enquanto a “teoria da escolha”. Assim sendo, a economia da saúde trata
as decisões que as pessoas tomam no que diz respeito à saúde, as escolhas que os médicos
fazem para tratar dos seus pacientes e ganharem dinheiro e as escolhas tomadas coletivamente.
Para ser fazerem escolhas é tido em conta o custo de oportunidade, ou seja, é decidir que o que
se está a abdicar não vale mais do que o que será obtido. Ir ao médico tratar-se significa que o
tempo e o dinheiro que se vai gastar não vale tanto como o benefício que se espera receber
dessa consulta.
Como um médico e um paciente concordam em fazer uma transação é porque acreditam que
ambos vão beneficiar dela.
1.1. A economia
O principal numa economia é o mercado, ou seja, o sítio onde os consumidores e os produtores
trocam dinheiro por bens e serviços. Sem ele não existiria economia avançada, já que ninguém
poderia passar 15 anos a estudar e, consequentemente, não poderia fornecer formas
especializadas de trabalho (muito mais valorizadas).
Para os médicos serem os produtores os pacientes têm de ser os consumidores, tendo ambos
de concordar com um preço para que a troca ocorra. Assim, para que uma transação ocorra tem
de existir um mútuo acordo que seja benéfico a ambas as partes.
Teorema fundamental da troca – a troca só acontece se melhorar as condições de ambas as

partes, pelo que as pessoas só fazem um acordo se esperarem que este lhes vai trazer mais
satisfação do que a que teriam se não o fizessem. O comércio aproveita as diferentes
capacidades, dotações iniciais e gostos de modo a que as pessoas possam fazer trocas
mutuamente vantajosas.
1.1.1. Termos de troca

Termos de troca – o que o consumidor abdica para o produtor e o que o produtor abdica para
o consumidor em troca.
Para além dos termos de troca explícitos, existem muitas condições acordadas relativas à troca
que nunca são explícitas a menos que algum desentendimento leve o médico e o paciente a
tribunal. Ex.: qualificações do médico e da sua equipa, utilização de procedimentos
desnecessários para aumentar a conta do paciente, informação acerca das consequências dos
procedimentos, utilização de ligaduras pelo paciente até ser necessário, …
No modelo económico simples (comportamento perfeitamente competitivo) o preço é o único

termos de troca que importa, sendo este tido como um dado pelo consumidor e pelo produtor.
No entanto, este modelo não tem em conta questões de vida ou morte que são tomadas pelos
médicos na sala de operações. Curar doenças requer conhecimento acarreta riscos muito
especiais, o que força o paciente a confiar no médico, levando a formas especiais de organização
económica e contratos em medicina (licenciatura dos profissionais, estatutos das equipas
médicas e revisões regulamentares).
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1.1.2. Valor
A saúde tem um custo tão elevado porque é tão preciosa que excede o valor de todas as coisas
que alguém possui. Alguém doente e com dores, confrontado com a possibilidade de morrer,
está disposto a pagar o que quer que seja para recuperar a sua saúde.
A quantidade de anos que um médico estuda, os biliões que o governo investe em saúde pública
e os seguros de saúde são consequências do elevado valor que a saúde tem.
1.1.3. Pode pagar-se a alguém para cuidar?

A medicina está muito mais relacionada com cuidar do que com curar. As equipas médicas
cuidam dos seus pacientes, estando dispostos a fazer esforços enormes por eles.
Pagar a alguém provavelmente não faz com que essa pessoa cuide. No entanto, não pagar pode
tornar impossível que essas pessoas tomem cuidem.
Apesar disso, estas equipas são muito movidas pela compaixão. Trabalham muitas horas,
mesmo em casos onde há pouca esperança, sem esperar receber mais por isso. No entanto,
enquanto profissionais, esperam reconhecimento e um rendimento razoável. Muitas vezes é
apenas o seu profissionalismo que faz com que alguém pobre e doente não seja deixado de lado.
Os médicos trabalham para o bem dos seus pacientes. São eles que decidem que tratamento é
certo ou errado e não os pacientes.
Nas trocas básicas os produtor e o consumidor acordam um preço, na medicina é muito mais
complexo do que isso. Uma “troca médica” é feita para o bem do paciente por alguém que cuida
dele. São situações complexas que envolvem várias expectativas profissionais e forças externas
(ex.: seguro), bem como a doença do paciente, os seus gostos e as suas preferências. Cuidar
significa tomar decisões pelo paciente para o ajudar, ao invés de se ajudar a si próprio.
1.1.4. Financiamento dos cuidados de saúde

Quando se fala em financiamento significava que existem várias partes envolvidas
(intermediários financeiros), para além do consumidor e do produtor. Estes intermediários
tornam a transação possível dando garantias ao longo do tempo e distribuindo o risco por
muitos investidores.
O desenvolvimento da medicina enquanto uma profissão de cuidadores é uma espécie de

intermediário financeiro primitivo (quem não pode pagar tem cuidados profissionais na mesma).
Existem planos de seguro públicos e privados que agrupam os fundos e distribuem os riscos por
milhões de pessoas, sendo estes que financiam a maioria dos cuidados de saúde.
Deste modo, quem beneficia dos cuidados médicos não é quem paga por eles. Os medicamentos
milagrosos do futuro e os avanços nas técnicas cirúrgicas, são pagos pelo aumento do preço dos
medicamentos atualmente bem como pelos apoios dos contribuintes de hoje. Os resultados
deste investimento surgem futuramente, no entanto, os sucessos que existirem devem ter
benefícios suficientes para compensar os investimentos arriscados feitos no passado.
O tempo surge enquanto fator de desconto (valor presente descontado) neste tipo de
investimento, já que algo que não pode ser utilizado durante muito tempo não é tão valorizado
quanto algo que se pode começar a usar hoje.
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Por outro lado, também a incerteza de um investimento o torna menos valorizado.

Normalmente, quanto mais tempo se espera por algo mais arriscado é, pelo que o seu valor será
descontado tanto pelo tempo quanto pelo risco.
Na saúde os benefícios quase nunca são imediatos ou certos pelo que são descontados, sendo
quase sempre financiados por terceiro ao invés de pagos diretamente.
1.1.5. Custos totais: pagar por cuidados de saúde

A maioria dos bens são pagos pelo consumidor aquando da compra. Algumas compras mais
caras são compradas a crédito, sendo pagas ao longo do tempo. No caso da medicina e da
educação os bens são pagos por dinheiro de outras pessoas.
Apesar dos pacientes e pagarem algo pelos cuidados de saúde, não são eles que estão a suportar
a maioria dos custos:
Cerca de 75% dos cuidados de saúde são pagos por dinheiro de outras pessoas.
1.2. Fluxo financeiro
Os bens e serviços são fornecidos no mercado apenas quando os consumidores estão dispostos
a pagar por eles e os produtores aceitam esse dinheiro em troca dos bens. Neste caso, a troca é
baseada num acordo mútuo, sendo um transação que envolve apenas duas partes.
As empresas são entidades que podem deter, comprar e vender propriedade e que pagas
impostos tal como as pessoas. Para obterem os inputs necessários à produção as empresas
também têm de ser consumidores. Neste caso, as compras feitas enquanto um passo intermédio
da produção e não para consumo final.
As empresas são detidas por indivíduos que fornecem o capital, o trabalho e o esforço
organizacional necessário para o funcionamento da empresa. Assim, todo o dinheiro que um
consumidor dá a uma empresa acaba nas mãos de alguém que o quer gastar. Quando os
trabalhadores e os donos das empresas gastam esse dinheiro transformam-se em
consumidores, completando o fluxo financeiro circular.
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1.2.1. Gastos em cuidados de saúde nos EUA

Os cuidados médicos nos EUA são um negócio que envolve triliões de dólares ($8 936 por pessoa
por ano):
As pessoas pagam apenas 11% do financiamento total, os seguros privados pagam 31%, o
governo paga 50% e 7% são pagos por outras fontes privadas. Os hospitais são os que mais
utilizam estes fundos (31%).
A barra do lado esquerdo representa a utilização dos fundos e a barra do lado direito representa
as fontes dos fundos, pelo que as barra se têm de igualar. Todo o dinheiro gasto pelos pacientes,
pelo governo ou pelos seguros é um rendimento para os trabalhadores relacionados com a
medicina.
O dinheiro é apenas uma forma de manter o controlo sobre todas as obrigações numa
economia.
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1.2.1.1. Fontes de financiamento
Os gastos em cuidados de saúde tem aumentado drasticamente, representando cerca de 18%

do PIB americano e empregando 1 em cada 9 trabalhadores. Este crescimento foi facilitado pela
viragem dos pagamentos individuais (passou de 81% para 11%) para o financiamento por
terceiros (passou de 19% para 89%).
Os médicos deixaram de ser pessoas que trocavam os seus serviços por outros bens e passaram
a ser profissionais qualificados altamente remunerados. Enquanto os hospitais deixaram de ser
sítios de suporte para os mais desfavorecidos e passaram a ser sítios tecnológicos com
tratamentos intensivos.
Em 1900 os hospitais eram financiados por donativos e pagamentos dos pacientes. Atualmente
são financiados quase na totalidade por terceiros, sendo os donativos apenas 2% dos gastos
totais e os pagamentos dos pacientes apenas 3% (despesas relacionadas com os seguros
maioritariamente).
Fatores que levaram ao crescimento dos gastos com a saúde:

 Populações cada vez mais saudáveis estão dispostas a pagar mais por todos os bens e
serviços;
 Investimento do dinheiro extra em cuidados de saúde depois de satisfeitas as
necessidades básicas;
 Avanços tecnológicos;
 Populações cada vez mais envelhecidas;
 Financiamento maior por partes dos seguros;
 Existência de mais fundos para a saúde.
O financiamento por terceiros é feito através:

 Os impostos pagos ao governo;
 Pagamentos os trabalhadores e dos empregadores a companhias de seguros, bem como
das empresas relacionadas com a saúde, incluindo organizações de saúde (HMOs) e
organizações prestadoras de serviços preferenciais (PPOs);
 Contribuições dos médicos para a caridade.
Quem é cuidado e que tipo de cuidado é aplicado são decisões tomadas com base em regras
pré-estabelecidas e na opinião dos médicos.
Na maioria das transações médicas não há troca de dinheiro direta. O paciente paga o seguro e
os impostos e os médicos são pagos pelas seguradoras e pelo governo. Assim, os preços estão a
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tornar-se mais ambíguos e menos importantes para as transações do que as relações de

confiança e os comportamentos dos profissionais.
1.2.1.2. Utilização dos fundos
Os gastos em saúde aumentaram 200 vezes nos últimos 70 anos. Tanto os pacientes quanto os
médicos estão satisfeitos, uma vez que por um lado passou a existir um sistema de saúde
tecnologicamente avançado e, por outro lado, os médicos são reconhecidos e ganham bastante
o que faz com que continuem motivados para continuar.
Parte deste aumento é explicado pela inflação e outra parte pelo aumento do número de
pessoas que necessitam de cuidados de saúde. No entanto, mesmo ajustando tendo em conta
estes fatores, os gastos reais per capita aumentaram 25 vezes. Isto é justificado pelo aumento
dos salários, já que quando tal acontece os trabalhadores esperam mais dos bens e serviços.
Por outro lado os salários dos médicos também aumentaram, o que reflete o aumento do
investimento em educação e o aumento da procura pelos seus serviços.
O aumento da quantidade de serviços médicos prestados pode explicar o aumento dos gastos
em saúde, no entanto, o número de dias passados pelos pacientes nos hospitais e o número de
consultas diminuíram. Apesar disso, as visitas de enfermeiras a casa e as prescrições
aumentaram.
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Despois de ter todos estes fatores em conta, continua a existir um aumento de 500% nos gastos
em saúde. O que é explicado pelo aumento da intensidade e da qualidade dos serviços:
 Exames feitos muito mais rapidamente e existem muitos que não existiam antigamente;
 O médico que visitava o paciente a casa foi substituído por grandes equipas com
equipamentos médicos;
 Algumas doenças graves passaram a ter cura e a poder ser prevenidas.
1.3. Princípios económicos enquanto ferramentas conceptuais

Escassez (restrição orçamental) – numa escolha temos sempre de abdicar de algo uma vez que
existem limites ao nosso consumo. As condições de cada impõem limites ao que se pode fazer
para se ficar melhor, já que os recursos são limitados.
Custo de oportunidade – custo relativo ao que se tem de abdicar para ter algo.
Disponibilidade a pagar – forma de medir o valor de algo, diferindo de acordo com quem
compra e com quem vende.
Troca – transação baseada num acordo mútuo que faz com que todas as partes fiquem melhor.
Fluxo circular do dinheiro – quando alguém troca dinheiro por outra coisa, esse dinheiro é
recebido por outra pessoa que, por sua vez, o troca por algo. O dinheiro é omnipotente não por
ter um valor intrínseco mas sim por porque ser troca por outra coisa.
Margem – diferença entre as várias opções numa escolha, podendo ser quantitativa ou
qualitativa. As decisões são sempre tomadas na margem, ou seja, quando o custo de obter mais
uma unidade iguala o seu benefício.
Maximização – a escolha ótima é obtida quando os benefícios marginais igualam os custos

marginais. À medida que se consume mais de um bem o benefício marginal torna-se cada vez
mais pequeno (rendimentos marginais decrescentes) e o custo marginal torna-se cada vez
maior. Deste modo, os benefícios líquidos são maximizados quando o aumento dos custos
marginais iguala a diminuição dos benefícios marginais.
Tomada de decisão – decidir envolve um trade-off entre abdicar de algo para conseguir outra
coisa. O princípio do custo-benefício admite que todos os agentes se comportam de forma
racional agindo sempre de acordo com o princípio da maximização, apesar de na realidade isso
nem sempre acontecer.
Investimento – aumenta a produtividade futura através da utilização dos lucros para

melhoramento das infraestruturas ao invés da sua utilização para consumo imediato. O estado
de saúde de uma pessoa depende menos dos cuidados médicos que recebe do que dos cuidados
que a pessoa teve com o seu corpo ao longo dos anos. Assim, investir em cuidados médicos
depois de se estar seriamente doente não vale de muito. Por outro lado, estudar medicina e
fazer investigação farmacêutica são também formas de investir.
Contratos – em transações complexas é preciso muito mais do que a confiança entre o

consumidor e o produtor para que a troca ocorra. Para que alguém assuma um risco e um valor
incerto para além de confiança tem de existir contratos muito específicos. A utilização de
intermediários financeiros facilita o processo, no entanto, torna-o mais complexo e vulnerável,
uma vez que duas das partes se podem juntar para tirar vantagens da terceira.
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Organizações adaptam-se e evoluem – com o objetivo de construir um clima de confiança e

aumentar a eficiência das trocas. O potencial das trocas é limitado até que exista uma base
sólida de confiança, leis, organização contratual e evolução da estrutura social. O crescimento
do output na economia moderna está muito mais relacionado com a eficiência das organizações
do que com as condições económicas.
Distribuição – leis, regras e a organização do mercado determinam não só a produção da

economia mas também a forma como esta é distribuída, ou seja, quem acarreta com os seus
custos e quem desfruta dos seus benefícios. Alterá-las tem consequências significativas na
distribuição, pelo que estas são bastante resistentes à mudança. Teoricamente, a eficiência
económica evita a desigualdade, já que todos os ganhos e perdas são distribuídos de forma a
fazer todos felizes. Mas, na realidade, as ações são conduzidas pelos custos e benefícios que
cada pessoa espera obter.
1.4. Desigualdade no acesso aos cuidados de saúde

Apesar da maioria dos bens serem distribuídos de forma privada no mercado, qualquer bem
considerado vital à vida usualmente está disponível a qualquer um através do governo, sendo
pago através de impostos.
Na Austrália, no Japão, no Canadá e na maioria dos países europeus todos têm acesso a serviços
médicos especializados independentemente do seu rendimento.
Na maioria dos países em desenvolvimento apenas as famílias saudáveis conseguem aceder a

cuidados de saúde.
Nos EUA todos têm acesso a cuidados de saúde especializados, mas a responsabilidade de
pagamento varia de acordo com a situação social de cada pessoa.
Formas através das quais a economia afeta a saúde das pessoas:

 Acesso a cuidados médicos;
 Prosperidade económica que possibilita uma melhor dieta, um ambiente limpo, …
 Acesso à educação.
Na tabela o rendimento dos indivíduos é calculado tendo por base a média de rendimento da
área de residência. Principais conclusões:
 Indivíduos que vivem em comunidades mais pobres têm maior risco de morrer;
 Indivíduos que vivam em áreas com rendimentos inferiores a $10 000 por ano têm o
dobro da mortalidade dos que vivem em áreas com rendimentos superiores a $30 000;
 Os pretos têm maior mortalidade que os brancos:
o Vivem maioritariamente em zona de baixo rendimento;
o Têm fatores genéticos que fazem com que assim seja;
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o Diferenças semelhantes são encontradas entre as mulheres, os idosos e as

crianças.
Apesar dos seguros e da assistência governamental ter feito muito para igualizar o acesso aos
cuidados de saúde, continuam a verificar-se grandes disparidades no que diz respeito às
condições de saúde e à mortalidade.
1.5. Escolhas: individuais, coletivas ou públicas?

Todas as escolhas públicas representam um compromisso, já que afetam muitas pessoas que
devem concordar com essa mesma decisão. Para a maioria dos bens públicos não é a quantidade
que importa mas sim a qualidade.
Apesar de universais, as escolhas públicas também estão sujeitas a uma restrição orçamental,
uma vez que lidam com bens escassos.
Foi proibido fumar em alguns locais públicos o que melhorou a qualidade do ar, sem que
aparentemente ninguém tenha pago nada. No entanto, na realidade existiu aqui uma transação,
já que quem fuma teve de deixar de o fazer em alguns locais para beneficiar os não fumadores.
As relações coletivas são complexas e envolvem custos de oportunidade, restrições orçamentais

e trade-offs.
Os cuidados médicos são mais públicos do que aparentam à primeira vista. Apesar de cada
pessoa decidir individualmente ir ao hospital, se só existir um hospital tem de ir
obrigatoriamente aquele, recebendo o mesmo tipo de cuidados que todos os outros pacientes.
Mesmo que exista mais do que um hospital, os pacientes raramente podem escolher o seu
médico, enfermeiro ou quarto.
Por outro lado, todos os empregados de uma empresa têm o mesmo seguro de saúde, pelo que
são igualmente valorizados quando recorrerem ao hospital.
1.6. Teoria da escolha racional

A racionalidade económica significa que as pessoas fazem escolhas para ficarem melhor e as
organizações escolhem de modo a atingir os seus objetivos. Não significa que as pessoas sejam
perfeitamente racionais, mas sim que estas tendem a agir para ficarem melhor em vez de pior.
Deste modo, as pessoas tomam decisões contrabalançando os seus custos e benefícios.
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2. Procura e oferta
As escolhas feitas pelos consumidores constituem a procura, enquanto as escolhas feitas elas
empresas constituem a oferta.
Quando um consumidor paga por um bem menos do que as sua disponibilidade a pagar fica com
excedente do consumidor. Enquanto quando uma empresa vende o bem por um preço superior
ao seu custo fica com lucro.
2.1. Curva da procura

Procura latente – consumidor que está à espera para comprar mas que não o faz logo, ficando
“invisível” enquanto consumidor, já que acaba por não participar no mercado. Esta procura é
revelada quando o preço diminui.
Curva da procura – mostra quantos pacientes estão dispostos a comprar um bem ou serviço
médico ao preço atual e aos potenciais preços:
Lei da procura – à medida que o preço diminui a quantidade de pessoas que compra o bem
aumenta e, por isso, a curva da procura é inclinada para baixo.
A procura, bem como a disponibilidade a pagar por um bem, depende dos gostos e preferenciais
do consumidor.
Procura de mercado – soma das procuras individuais de todos os indivíduos no mercado,

dependendo a definição de mercado do que está a ser estudado.
Não existe um “valor” exato para o bem, este depende da quantidade que é utilizada. Se forem
utilizados poucos corações artificiais eles valem milhões, no entanto, o seu valor diminui à
medida que vão sendo usados mais.
2.1.1. Paradoxo diamantes-água – análise marginal

Existe uma relação intrínseca entre o benefício marginal de um bem e a sua quantidade. Os bens
são extremamente valiosos quando existem em pouca quantidade. Há medida que se
consomem mais unidades desse bem o seu valor vai sendo cada vez mais pequeno.
Diamantes e água
A água é necessária para viver, mas custa muito pouco, enquanto os diamantes que são apenas
ornamentais custam imenso.
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O valor do primeiro copo de água é enorme, mas à medida que se bebem mais copos de água o
seu valor diminui. Em alguns sítios existe tanta água que ninguém precisa sequer de pagar por
ela. O benefício total (área abaixo da curva da procura) é enorme, enquanto o benefício marginal
é muito pequeno.
Os diamantes têm um benefício total relativamente pequeno, já que é perfeitamente possível

viver sem eles. No entanto, como são escassos, o benefício marginal é enorme.
Conclui-se que qualquer que seja a decisão a tomar, esta é feita na margem, ou seja, avaliando
se vale ou não a pena adquirir mais uma unidade do bem.
A eficiência na medicina está mais relacionada com a quantidade de tratamentos e com os

pacientes que são tratados, do que com a minimização de custos. Deste modo, alguns dos
problemas de custos estão relacionados com o facto de serem usados diamantes quando
poderia ter sido usada água no tratamento.
2.1.2. Excedente do consumidor – valor marginal Vs valor médio da medicina
𝑃𝑟𝑒ç𝑜 = $60 000 → 39 𝑐𝑜𝑟𝑎çõ𝑒𝑠 𝑐𝑜𝑚𝑝𝑟𝑎𝑑𝑜𝑠 – todos os que valorizam o coração em $60 000
ou mais compram-no
𝑃𝑟𝑒ç𝑜 = $50 000 → 40 𝑐𝑜𝑟𝑎çõ𝑒𝑠 𝑐𝑜𝑚𝑝𝑟𝑎𝑑𝑜𝑠 – todos os que valorizam o coração em $50 000
ou mais compram-no
𝑣𝑎𝑙𝑜𝑟 𝑚𝑎𝑟𝑔𝑖𝑛𝑎𝑙 𝑝𝑎𝑟𝑎 𝑎𝑑𝑞𝑢𝑖𝑟𝑖𝑟 𝑚𝑎𝑖𝑠 1 𝑐𝑜𝑟𝑎çã𝑜 = $50 000
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Os restantes 39 consumidores estavam dispostos a pagar mais pelo coração, por isso recebem
excedente do consumidor.
𝑾𝑻𝑷 𝒕𝒐𝒕𝒂𝒍 = 1 ∗ 1 025 000 + 1 000 000 + 1 ∗ 975 000 + 1 ∗ 950 000 + ⋯ + 1 ∗ 50 000
= $21 500 000
𝑬𝒙𝒄𝒆𝒅𝒆𝒏𝒕𝒆 𝒅𝒐 𝒄𝒐𝒏𝒔𝒖𝒎𝒊𝒅𝒐𝒓 𝒕𝒐𝒕𝒂𝒍 = 𝑾𝑻𝑷 𝒕𝒐𝒕𝒂𝒍 − 𝒑𝒓𝒆ç𝒐 ∗ 𝒒𝒖𝒂𝒏𝒕𝒊𝒅𝒂𝒅𝒆
𝐸𝑥𝑐𝑒𝑑𝑒𝑛𝑡𝑒 𝑑𝑜 𝑐𝑜𝑛𝑠𝑢𝑚𝑖𝑑𝑜𝑟 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 = 21 500 000 − 50 000 ∗ 40 = $19 500 000

O valor total dos serviços médicos atualmente é enorme e os benefícios médios também são
grande, no entanto, o benefício marginal é pequeno (e menor do que os custos quando a
quantidade produzida é muito grande).
2.1.2.1. Angioplastia e aspirina

A angioplastia é um procedimento difícil e caro, funcionando bem em apenas alguns casos e
dando um cura apenas temporária.
Estudos demonstram que uma pequena dose de aspirina diariamente previne os ataques
cardíacos, apesar de ter um preço mínimo.
2.1.2.2. Perceções
A água apesar de estar disponível a título gratuito em alguns sítios por custar $2 ou mais um
restaurante. O que importa para o valor de um bem não é o seu valor intrínseco mas sim o que
os consumidores acreditam que estão a comprar.
Durante muitos anos pequenas lesões mamárias eram removidas utilizando a mastectomia,
enquanto poderia ser utilizadas outras cirurgias menos evasivas mas igualmente eficazes. Isto
não quer dizer que estes médicos foram irracionais. Eles utilizaram esta técnica porque na altura
acreditavam que era o melhor tratamento.
A medicina lida diariamente com a incerteza dos resultados, pelo que as expectativas tornam-
se muito mais importantes do que os resultados.
2.1.3. Ceteris Paribus

Fatores de afetam a procura – as expetativas, o estado de saúde e a disponibilidade de outros
bens são apenas alguns exemplos de fatores que influenciam a quantidade procurada quando o
preço se mantém constante.
Para conseguir estudar o preço e os fatores que o influenciam é necessário assumir que todos
os outros fatores para além do que está a ser estudado se mantêm constantes.
2.2. Curva da oferta

Curva da oferta – descreve a forma como as empresas variam a quantidade de produto
oferecido de acordo com o preço estabelecido.
A curva da oferta é a curva do custo marginal, já que representa o que tem de ser pago às
empresas para que estas forneçam mais uma unidade do bem.
A oferta de mercado é composta por todas as organizações que vendem bens ou serviços. Como
todas as unidades que são compradas têm de ser vendidas a procura é igual à oferta.
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As empresas estão sempre interessadas em fazer lucro, sendo este determinado por restrições
externas como o custos dos recursos de produção e pela tecnologia. Assim, a forma da curva da
procura é maioritariamente definida por estes fatores.
Cada empresa enfrenta a sua própria curva da procura de potenciais consumidores, podendo
esta ser alterada através de variações no preço.
2.2.1. Receita marginal

Os lucros de uma empresa não depende da quantidade que esta vende mas sim da quantidade
de dinheiro que recebe por aquilo que vende (receita).
Receita marginal – receita obtida com a venda de uma unidade adicional de produto.
Quando um produtor baixa o preço para vender mais unidades do seu produto, para da receita
que obtém com as unidades que vende a mais é contrabalançada pela diminuição da receita
obtida nas unidades de produto que já se vendiam ao preço mais alto (preço diminui em todas
as unidades).
Deste modo, para maximizar o lucro, as empresas devem vender enquanto a receita marginal
for superior ao custo marginal. Pelo que, no ponto ótimo, a receita marginal iguala o custo
marginal.
2.3. Sensibilidade do preço

A elasticidade do preço é uma forma de medir a sua sensibilidade. Diz-se que o preço é elástico
se a quantidade procurada variar muito em resposta a pequenas variações no preço. O preço é
inelástico se a quantidade procura variar muito pouco com variações do preço. Se a
percentagem de variação da procura for igual à percentagem de variação do preço o preço tem
elasticidade unitária.
Elasticidade do preço – variação percentual da quantidade procurada por cada variação de 1%

no preço:
𝑽𝒂𝒓𝒊𝒂çã𝒐 % 𝒅𝒂 𝒒𝒖𝒂𝒏𝒕𝒊𝒅𝒂𝒅𝒆
𝑬𝒍𝒂𝒔𝒕𝒊𝒄𝒊𝒅𝒂𝒅𝒆 𝒅𝒐 𝒑𝒓𝒆ç𝒐 =
𝑽𝒂𝒓𝒊𝒂çã𝒐 % 𝒅𝒐 𝒑𝒓𝒆ç𝒐
A elasticidade do preço de mercado é a mesma coisa que a elasticidade média da procura
individual.
A procura de um bem é tanto mais elástica quanto maior for a quantidade de bens substitutos
que existem no mercado.
O preço dos cuidados médicos é bastante inelástico, uma vez que se o paciente acreditar que
determinado medicamento ou médico é o melhor para o tratar não vai ser muito sensível ao
preço a dar por eles, já que não existem no mercado bons substitutos.
A variação na procura provocada pela variação do preço depende da quantidade de tempo

disponível para procurar substitutos. Este é mais uma vez o caso dos cuidados médicos, já que
alguém que precise realmente deles não tem tempo para procurar alternativas.
2.3.1. Elasticidade do preço e receita marginal

𝑃𝑟𝑜𝑐𝑢𝑟𝑎 𝑒𝑙á𝑠𝑡𝑖𝑐𝑎 𝑢𝑛𝑖𝑡𝑎𝑟𝑖𝑎𝑚𝑒𝑛𝑡𝑒: ↓ 𝑝𝑟𝑒ç𝑜 𝑝𝑎𝑟𝑎 ↑ 𝑝𝑟𝑜𝑐𝑢𝑟𝑎 → = 𝑟𝑒𝑐𝑒𝑖𝑡𝑎𝑠
𝑃𝑟𝑜𝑐𝑢𝑟𝑎 𝑒𝑙á𝑠𝑡𝑖𝑐𝑎: ↓ 𝑝𝑟𝑒ç𝑜 𝑝𝑎𝑟𝑎 ↑ 𝑝𝑟𝑜𝑐𝑢𝑟𝑎 → ↑ 𝑟𝑒𝑐𝑒𝑖𝑡𝑎𝑠
𝑃𝑟𝑜𝑐𝑢𝑟𝑎 𝑖𝑛𝑒𝑙á𝑠𝑡𝑖𝑐𝑎: ↓ 𝑝𝑟𝑒ç𝑜 𝑝𝑎𝑟𝑎 ↑ 𝑝𝑟𝑜𝑐𝑢𝑟𝑎 → ↓ 𝑟𝑒𝑐𝑒𝑖𝑡𝑎𝑠
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A maioria dos cuidados médicos são relativamente insensíveis à variação dos preços, uma vez
que a dor, as necessidades críticas, o medo da incerteza e os seguros atenuam o efeito das
variações do preço na tomada de decisão dos pacientes.
Apesar dos hospitais enfrentarem curva da procura inelásticas os preços que cobram são
inferiores aos maximizadores do lucro, graças ao desejo de ajudar os mais pobres.
Alguns bens médicos são sensíveis às variações de preços, enfrentando o problema de

maximização das empresas normais. No entanto, o controlo de preços e as normas informais
deste mercado fazem com que ainda existam diferenças significativas relativamente à
concorrência perfeita.
2.3.2. Discriminação de preços

Discriminação de preços – cobrança de preços diferentes pelos mesmos produtos em mercados
diferentes, de forma a extrair o máximo de excedente do consumidor possível para que as
receitas da empresa aumentem.
A discriminação de preços é socialmente aceite na medicina. A sua forma mais comum é a

cobrança de preços mais elevados a pacientes com mais rendimentos (seguros melhores). O
governo também utiliza este tipo de discriminação cobrando impostos para as despesas médicas
maiores aos indivíduos com mais rendimento.
Para que a discriminação de preços possam ser feita é necessário que não exista possibilidade
de arbitragem, ou seja, que os consumidores não possam comprar e revender os seus produtos.
Isto verifica-se nos cuidados de saúde, uma vez que os pacientes têm de aparecer perante os
médicos e não podem revender as suas consultas/exames.
É um erro pensar que os ricos são menos sensíveis ao preço que os pobres, já que os ricos têm
facilidade em deslocar-se para outros sítios onde os cuidados médicos são mais baratos
enquanto os pobres tem alguma dificuldade.
Tal com os mercados são separados pela distância também o são pelo tempo. Assim, para que
haja discriminação de preços é necessário que os consumidores não sejam capazes de transferir
bens de um período em que estão mais baratos para um período em que estão mais caros.
Nos cuidados de saúde a discriminação de preços por tempo é desencorajada, uma vez que não
é ético um médico cobrar mais por uma emergência do que por uma visita de rotina, apesar do
preço ser inelástico.
Evidência estatística mostra que por um lado os médicos utilizam o seu poder de monopólio
para aumentar os seus rendimentos mas que, por outro lado, eles não se comportam enquanto
monopolistas maximizadores do lucro. Isto é visível pelo facto destes cobrarem preços baixos
aos mais pobres (aumenta o rendimento) e por vezes oferecerem os seus serviços gratuitamente
(não aumenta o rendimento).
2.4. Dinheiro não é o único preço

Preço – o que se tem de abdicar para ter um bem em troca.
Nos cuidados médicos o tempo, a dor e o risco de morte fazem parte do preço que os pacientes
pagam.
Preço do tempo – tempo gasto na viagem até aos hospitais, em tratamento ou em recuperação
tem um custo de oportunidade que deve ser tido em conta.
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Preço da dor – mais dificilmente calculado uma vez que não pode ser medida objetivamente e
é valorizada de forma diferente pelos vários pacientes.
Risco de morte – custos mais importante associado a um tratamento.
Os serviços médicos podem ser alocados aos pacientes de acordo com o tempo, a dor ou o risco
de morte, tal como é feito com o dinheiro. No Canadá, os pacientes não pagam pelos cuidados
de saúde, mas as filas de espera para os tratamentos são tão longas que alguns pacientes
desistem. Assim, o tempo de espera desencoraja os pacientes que não precisam
verdadeiramente do tratamento, sendo o número de pacientes tratados eficiente.
A diferença entre o preço em dinheiro, o preço do tempo e o preço da dor é que o dinheiro é
transferido para terceiros aquando da transação enquanto o tempo e a dor são custos pessoais
que não beneficiam diretamente o cuidador.
2.5. Recursos e funções de produção

Função de produção – representa a quantidade que pode ser produzida com qualquer
combinação possível de recursos:
𝑸 = 𝒇(𝑲, 𝑳)
2.5.1. Produtividade marginal

Os custos de produção de cada unidade (curva da oferta) são determinados pela tecnologia de
produção disponível, pela experiência de gestão da empresa e pelo preço dos recursos
necessários à produção.
Uma empresa vai utilizar mais do recurso A e menos do recurso B se deste modo conseguir a
mesma produção com custos mais baixos (ou mais produção com os mesmos custos). Isto
acontece se a produtividade marginal do recurso A for maior do que a do recurso B. Assim sendo,
o custo do recurso A será maior do que o do recurso B:
𝑷𝒓𝒆ç𝒐 𝑨 𝑷𝒓𝒐𝒅𝒖𝒕𝒊𝒗𝒊𝒅𝒂𝒅𝒆 𝒎𝒂𝒓𝒈𝒊𝒏𝒂𝒍 𝑨
=
𝑷𝒓𝒆ç𝒐 𝑩 𝑷𝒓𝒐𝒅𝒖𝒕𝒊𝒗𝒊𝒅𝒂𝒅𝒆 𝒎𝒂𝒓𝒈𝒊𝒏𝒂𝒍 𝑩
2.6. Mercados: interseção da procura e da oferta

Os mercados competitivos utilizam os preços para alocar os bens aos consumidores que mais os
valorizam, pagando aos produtores por eles.
As empresas escolhem o preço que quiserem e os consumidores decidem quanto querem

comprar. No ponto correspondente ao preço de mercado as empresas maximizam os seus lucros
e os consumidores maximizam os seus benefícios.
Sabendo que a curva da procura corresponde à curva da receita marginal e a curva da oferta
corresponde à curva do custo marginal:
𝑅𝑒𝑐𝑒𝑖𝑡𝑎 𝑚𝑎𝑟𝑔𝑖𝑛𝑎𝑙 > 𝐶𝑢𝑠𝑡𝑜 𝑚𝑎𝑟𝑔𝑖𝑛𝑎𝑙 → 𝑒𝑚𝑝𝑟𝑒𝑠𝑎 𝑣𝑒𝑛𝑑𝑒 𝑚𝑎𝑖𝑠

𝑅𝑒𝑐𝑒𝑖𝑡𝑎 𝑚𝑎𝑟𝑔𝑖𝑛𝑎𝑙 < 𝐶𝑢𝑠𝑡𝑜 𝑚𝑎𝑟𝑔𝑖𝑛𝑎𝑙 → 𝑒𝑚𝑝𝑟𝑒𝑠𝑎 𝑣𝑒𝑛𝑑𝑒 𝑚𝑒𝑛𝑜𝑠
𝑅𝑒𝑐𝑒𝑖𝑡𝑎 𝑚𝑎𝑟𝑔𝑖𝑛𝑎𝑙 = 𝐶𝑢𝑠𝑡𝑜 𝑚𝑎𝑟𝑔𝑖𝑛𝑎𝑙 → 𝑒𝑚𝑝𝑟𝑒𝑠𝑎 𝑚𝑎𝑥𝑖𝑚𝑖𝑧𝑎 𝑜𝑠 𝑠𝑒𝑢𝑠 𝑙𝑢𝑐𝑟𝑜𝑠
6
↑ 𝑃𝑟𝑜𝑐𝑢𝑟𝑎 → ↑ 𝑝𝑟𝑒ç𝑜 → ↑ 𝑞𝑢𝑎𝑛𝑡𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒

↑ 𝑂𝑓𝑒𝑟𝑡𝑎 → ↓ 𝑝𝑟𝑒ç𝑜 → ↑ 𝑞𝑢𝑎𝑛𝑡𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒
Se oferta fosse fixa a curva da oferta seria uma linha vertical e apenas a curva da procura se
poderia mover, alterando o preço de mercado. Este tipo de oferta corresponde à restrição à
entrada nas profissões relacionadas com a saúde.
Se a procura fosse fixa a curva da procura seria uma linha vertical (procura perfeitamente
inelástica) e apenas a curva da oferta de poderia mover, alterando o preço de mercado. Este
tipo de procura corresponde às necessidades médicas.
2.7. Necessidade Vs procura

As decisões acerca de quem recebe que tratamento são feitas pelos médicos, tendo em conta
as necessidades dos pacientes. Assim, estas decisões referem-se ao nível de serviços necessários
para tratar adequadamente a doença.
Esta perspetiva de decisão baseada na necessidade foca-se nas diferenças ao nível dos estados
de saúde dos pacientes, ignorando o papel dos preços e dos rendimentos na alocação de
recursos escassos.
7
Como os médicos têm de atuar no melhor interesse do doente estes comportam-se como se os
preços fossem estabelecidos por outra pessoa e como se as contas fossem pagas por outra
pessoa não relacionada com o paciente.
Apesar da curva da procura por cuidados de saúde ser estranha aplicada a um paciente
específico, funciona bem quando aplicada à sociedade. Isto acontece porque na sociedade
existem várias doenças e vários tratamentos possíveis, pelo que é necessário tomar decisões na
margem.
A necessidade e a procura são coisas diferentes mas complementares.
2.7.1. Valorização das consultas

Uma vez doentes há pouco que os pacientes possam fazer à exceção de ir ao médico procurar
tratamento. A valorização que esse tratamento tem para os pacientes depende da valorização
que estes têm da saúde. Não depende do dinheiro que os pacientes têm mais sim das
alternativas que podem escolher.
Assim, o valor dos cuidados médicos depende daquilo que o paciente recebe e daquilo que tem
de abdicar para o receber.
2.7.2. Procura derivada dos cuidados de saúde

Um paciente procura cuidados de saúde se precisar e acreditar que isso vai ajudar a melhorar a
sua saúde, mas o paciente não pode comprar saúde diretamente.
Assim, a procura por cuidados de saúde é derivada e depende da utilidade do tratamento para
melhorar a saúde do paciente.
2.7.3. O que distingue os cuidados de saúde dos outros bens e serviços

Todos os pacientes são diferentes, mas é a sua doença que os distingue e não as suas
preferências, já que há poucas possibilidades de tratamento que possam ser escolhidas pelo
paciente.
No momento em que precisam, os cuidados de saúde são a única coisa que os pacientes podem
comprar para se sentirem melhor, já que os outros fatores que determinam a saúde não podem
ser comprados.
Fatores distintivos:
 A vida é a coisa mais importante que cada um tem, no entanto, em questões de vida ou
de morte as decisões são tomadas por médicos e não pelos pacientes;
 Não são os hospitais e os médicos a estabelecerem os preços mas sim o governo e as
seguradoras;
 Os pacientes compram o que precisam mas não pagam diretamente por isso, mas sim
através de impostos e prémios de seguros;
 As transações são altamente reguladas.
2.8. Determinantes da saúde

Menos de um quarto do aumento da esperança média de vida nos últimos 100 anos é atribuído
aos cuidados de saúde, existindo muitos outros determinantes:
 Genética (biologia) – limita e potencia a produtividade de uma vida saudável;
 Condições de vida (económicas, sociais) – o ambiente onde cada um vive;
 Sistema de saúde – o estado da ciência e a possibilidade de acesso ao sistema de saúde;
8
 Estilo de vida (comportamento) – escolhas de cada um;

 Tratamentos médicos – cuidados de saúde recebidos.
2.9. Eficiência
O primeiro passo está relacionado com a gestão. Os recursos utilizados na produção não
produzem qualquer output a menos que seja feito um esforço para que isso aconteça. Se tal não
for feito o output diminui.
O segundo passo está relacionado com a tecnologia e as técnicas que devem ser utilizadas no
processo produtivo. Esta decisão depende do conhecimento que se tem naquela altura mas
também do preço dos recursos de produção e de condições externas.
Estes primeiros passos estão relacionados com a função de produção.
O terceiro passo diz respeito à escolha da combinação ótima de recursos para produzir
determinado nível de output ao mínimo custo possível (minimização do custo).
O quarto passo está relacionado com a quantidade de produção. A gestão deve ter em
consideração o lado da procura e da oferta para decidir a quantidade de produção e a forma de
a distribuir, tentando alocá-la eficientemente.
O quinto passo está relacionado com os custos de transação que também devem ser tidos em
conta, uma vez que excedem os custos diretos de produção.
O sexto passo está relacionado com a perceção da melhor forma de aumentar a eficiência
económica. Schumpeter defendia que o crescimento só era conseguido através de um processo
de destruição criativa, sendo necessário abdicar de alguma eficiência atual em prol da eficiência
dinâmica.
Por fim devem ser tidos em conta os efeitos das decisões económicas em tudo o que rodeia a
empresa. As externalidades e os custos sociais não podem deixar de ser tidos em conta.
Nem sempre a competição e a eficiência são desejadas por todos. Apesar de serem benéficas
para o sistema no geral, ao nível individual têm vários custos. Deste modo, para que os
indivíduos contribuam para o bem da empresa é necessário que o seu esforço seja
recompensado, através da distribuição dos resultados pelos trabalhadores.
9
3. Análise custo-benefício e custo-eficácia

Análise custo-benefício – ponderação dos prós e contras, das vantagens e desvantagens, que
ocorrem implicitamente no mercado. Esta análise pretende perceber se vale a pena tudo o que
se está a abdicar para obter algo.
O financiamento de terceiro do governo ou das seguradoras privadas requer este tipo de análise
para perceber quais os serviços que são cobertos e quais não são.
Análise custo-eficácia – análise dos custos não tendo em conta os benefícios em dólares. Esta
análise é utilizada no processo de tomada de decisão para perceber qual a alternativa mais
barata.
3.1. Análise custo-benefício e tomada de decisão

Todas as decisões envolvem uma análise custo-benefício, no entanto, normalmente estas são
feitas inconscientemente e informalmente. O que os economistas observam e transformam
numa análise formal é o comportamento que as pessoas têm que resulta da análise custo-
benefício implícita.
Fases da análise custo-benefício:
1. Enumeração dos custos e dos benefícios;
2. Quantificar os custos e benefícios de acordo com o que se sabe da situação;
3. Dar um valor (expresso nos mesmo termos) a todos os custos e benefícios;
4. Ponderar todos os custos e benefícios e decidir.
Nesta análise só devem ser tidos os em conta os itens que se alteram em resultado da decisão
tomada, ou seja, os custos e benefícios marginais.
3.1.1. Exemplo: lesão no joelho
1
3.1.1.1. Contras
 Custo direto da consulta: $80
 Tempo de espera nas urgências: dado que esse tempo podia ser passado a trabalhar o
custo de oportunidade de o gastar à espera vai ser igual ao que receberia por hora no
emprego:
$7 ∗ 3ℎ = 21$
 Receio de ser visto como fraco pelos companheiros: dado que está disposto a pagar $40
por muletas para andar com elas mesmo sem precisar, essa é a sua disponibilidade a
pagar para que os colegas não o achem fraco.
3.1.1.2. Pros
 Possibilidade de parar de doer: a possibilidade de continuar a doer é um custo, pelo que
a possibilidade de parar de doer é uma redução dos custos, ou seja, um benefício.
Supondo que em vez de ir às urgências o paciente pode simplesmente comprar um
medicamento para as dores e que se esse medicamento custar $200 não vai ser
adquirido. Assim, a disponibilidade a pagar para parar a dor é inferior a $200 (assumimos
que é $150).
Neste caso os comprimidos retirariam a dor com certeza ao paciente, enquanto uma
visita às urgências pode não tirar. Deste modo, a visita às urgências é menos valorizada
do que os comprimidos, já que o seu valor tem de ser ajustado ao risco, sendo calculado
o valor esperado.
Sabendo que a probabilidade da ida às urgências parar a dor é de 1/3 o benefício
esperado será:
1
∗ $150 = $50
3
 Prevenção de uma lesão grave: supondo que a perda relacionada com uma lesão grave
no joelho é de $50 000 e que a possibilidade de ir já às urgências em vez de ir ao médico
para a semana faz uma diferença de 0,5%:
0,005 ∗ $50 000 = $250
Por outro lado, a lesão grave só deve aparecer futuramente pelo que o valor anterior
tem de ser descontado pelo tempo, ficando com um benefício de $178;
 Medo de não fazer nada quando se podia ter resolvido logo: pode identificar-se o valor
da redução da preocupação com o valor de um diagnóstico em consultório ($20);
 Não perder tempo de trabalho por se estar com dores/preocupado: dado que a visita às
urgências poupa 6 horas de sofrimento que existiriam se se fosse à consulta apenas na
próxima semana, o valor destas horas será:
$7 ∗ 6ℎ = 42$
3.1.2. Escolhas graduais: sim ou não? Quanto?

O processo anterior permite tomar a primeira decisão, se se faz ou não alguma coisa. De seguida
é importante perceber a quantidade em que se deve fazer.
Esta decisão deve ser tomada examinando todos os possíveis caminhos e avaliando os seus
benefícios líquidos. Para tal é mais fácil analisar a decisão incrementalmente, ou seja, perceber
se fazer um pouco mais aumenta mais os benefícios marginais do que os custos marginais.
2
Regra de decisão:
𝐵𝑒𝑛𝑒𝑓í𝑐𝑖𝑜 𝑚𝑎𝑟𝑔𝑖𝑛𝑎𝑙 > 𝐶𝑢𝑠𝑡𝑜 𝑚𝑎𝑟𝑔𝑖𝑛𝑎𝑙 → 𝑓𝑎𝑧𝑒𝑟 𝑚𝑎𝑖𝑠

𝐵𝑒𝑛𝑒𝑓í𝑐𝑖𝑜 𝑚𝑎𝑟𝑔𝑖𝑛𝑎𝑙 < 𝐶𝑢𝑠𝑡𝑜 𝑚𝑎𝑟𝑔𝑖𝑛𝑎𝑙 → 𝑓𝑎𝑧𝑒𝑟 𝑚𝑒𝑛𝑜𝑠
𝐵𝑒𝑛𝑒𝑓í𝑐𝑖𝑜 𝑚𝑎𝑟𝑔𝑖𝑛𝑎𝑙 = 𝐶𝑢𝑠𝑡𝑜 𝑚𝑎𝑟𝑔𝑖𝑛𝑎𝑙 → 𝑚𝑎𝑥𝑖𝑚𝑖𝑧𝑎çã𝑜 𝑑𝑜𝑠 𝑏𝑒𝑛𝑒𝑓í𝑐𝑖𝑜𝑠 𝑙í𝑞𝑢𝑖𝑑𝑜𝑠
Note-se que os benefícios marginais vão diminuindo à medida que a quantidade aumenta,
verificando-se o princípio da produtividade marginal decrescente (lei da procura).
3.1.3. Custos médios e custos marginais

Custo marginal unitário – quantia na qual os custos totais aumentam quando é fornecida uma
unidade adicional de serviço.
Custo médio unitário – custos totais divididos pelo número de unidades produzidas.
Como existem custos fixos para o funcionamento de uma empresa, os custos adicionais por
unidade variam com o número de unidades produzidas. Assim, estes custos são apenas uma
estimativa baseada nos custos totais, pelo que não existem custos unitários definitivos.
Nas organizações médicas é ainda mais difícil calcular os custos unitários, uma vez que os
mesmos recursos são utilizados em vários serviços.
3.1.4. Decisões na margem

Margem quantitativa – variação na quantidade de tratamento recebida por um paciente. À
medida de esta aumenta os custos dos tratamentos também aumentam.
Margem de severidade / risco – decisão acerca do número de pacientes a tratar (que categorias
de pacientes se trata).
Margem qualitativa – decisão acerca dos tratamentos a utilizar.
3.1.4.1. Margem qualitativa – exemplo

A maioria das doenças podem ser tratadas de várias maneira e, normalmente, os tratamentos
mais recentes ou mais poderosos são os mais caros do que os tratamentos mais comuns que
são eficazes na maioria das vezes.
A tabela indica o custo de um ano adicional de vida para um doente de cancro, segundo o
tratamento que lhe é feito.
Comparado com não fazer tratamento nenhum:
 Medicamento A tem um ganho de 32% na taxa de sobrevivência;

 Medicamento B tem um ganho de 35% na taxa de sobrevivência;
 Medicamento C tem um ganho de 37% na taxa de sobrevivência.
3
Custo por ano de vida salvo:

$400
 Medicamento A: 0,32
= $1 250;
$5 500
 Medicamento B: 0,35 = $15 714;
$80 000
 Medicamento C: 0,37 = $216 216;
Esta análise não reflete a decisão que tem de ser tomada pelo médico, já que cada um dos
possíveis tratamentos tem de ser comparado com a melhor alternativa disponível:
 Comparação de B com C: C apenas dá mais 2% na taxa de sobrevivência e tem um custo

adicional de $74 500 ($80 000 - $5 5000), pelo que cada ano de vida salvo custa:
$74 500
= $3 725 000
0,02
Assim, aplicando o custo de oportunidade é possível perceber que os ganhos são demasiado
pequenos para os enormes custos apresentados.
3.1.4.2. Margem de severidade – exemplo

A maioria do trabalho dos médicos é diagnóstico, de forma a perceberem quem beneficia mais
de cada tratamento. Os maiores benefícios são sempre para os que estão severamente doentes.
Classificação hipotética dos doentes de acordo com o grau de doença:

 Estado V (mais grave);
 Estado IV;
 Estado III;
 Estado II;
 Estado I;
 Estado 0 (pacientes com sintomas mas sem doença).
Seja o ganho o número de anos de vida obtidos depois da operação, vemos que os doentes
seriamente doentes ganham bastante com o procedimento, mas que o ganho vai diminuindo
com o grau de doença.
Se todos (100) pacientes forem tratados todos ganham, em média, 2,74 anos de vida (274/100).
Se é um bom resultado, no entanto, poderia ser muito melhor se os pacientes (48) que na
realidade não têm nenhuma doença não fossem tratados. Nesse caso, o ganho seria de 5,3 anos
(274/52).
Quanto mais concentrada nos que tiram maiores benefícios for a terapia maior será o benefício
total. Se repararmos mais de metade dos ganhos são obtidos tratando apenas os doentes em
estado IV e V.
Assumindo que os médicos começam por tratar os pacientes em estado mais grave, a figura
seguinte mostra a evolução dos benefícios totais á medida que se tratam mais doentes:
4
Flat of the curve medicine – estender uma terapia útil a tatos pacientes faz com que não haja
benefícios adicionais.
3.2. Maximização
A decisão entre várias alternativas depende apenas dos fatores que mudam entre cada
alternativa, pelo que são as variações na margem que determina qual a escolha ótima. Assim,
os benefícios extra de cada alternativa devem ser comparados com os seus custos extra.
Os médicos focam-se nos benefícios, tentando fazer o máximo possível por cada paciente. No
entanto, as pessoas ao utilizarem mais recursos em cuidados de saúde fica com menos recursos
para o resto, pelo que é importante ter em conta estes trade-offs. Deste modo, tanto os custos
quanto os benefícios devem ser tidos em conta na tomada de decisão.
Os economistas utilizam a análise marginal para otimizar, aproximando-se do resultado ótimo

aos poucos. No entanto, abstraem-se de outros elementos que são importantes na medicina.
3.2.1. Benefícios marginais decrescentes

O benefício marginal é o valor que o consumidor está disposto a pagar por mais uma unidade
de serviço, diminuindo à medida que a quantidade aumenta. Assim, a curva dos benefícios
marginais é a curva da procura.
Apesar de a sociedade beneficiar da existência de mais cuidados de saúde, o seu benefício

incremental vai diminuindo à medida que os cuidados de saúde existentes aumentam, já que:
 À medida que vão sendo feitos mais tratamentos eles são dados a pessoas cada vez
menos doentes;
 Para cada pessoa, o benefício de ter mais unidades de cuidados de saúde diminui à
medida que a quantidade aumenta.
Triagem – é feita pelo pessoal médico operando da mesma forma que o princípio económico da
maximização, pelo que a eficiência aumenta quando os doentes mais graves são tratados
primeiro.
5
3.2.2. Otimização: benefícios líquidos máximos

Cada unidade adicional de tratamento faz aumentar os custos totais, já que os custos marginais
se mantém ou aumentam por cada unidade adicional. Chega a um ponto em que os custos extra
do tratamento superam os benefícios marginais. No ponto ótimo os custos marginais igualam
os benefícios marginais, sendo os benefícios líquidos máximos.
No ponto ótimo:
 A curva dos custos totais e a curva dos benefícios totais têm o mesmo declive e a
distância entre elas é máxima:
𝐷𝑒𝑐𝑙𝑖𝑣𝑒𝑏𝑒𝑛𝑒𝑓í𝑐𝑖𝑜𝑠 = 𝐷𝑒𝑐𝑙𝑖𝑣𝑒𝑐𝑢𝑠𝑡𝑜𝑠
 O declive da curva dos benefícios líquidos é 0:
𝐷𝑒𝑐𝑙𝑖𝑣𝑒𝑏𝑒𝑛𝑒𝑓í𝑐𝑖𝑜𝑠 𝑙í𝑞𝑢𝑖𝑑𝑜𝑠 = 𝐷𝑒𝑐𝑙𝑖𝑣𝑒𝑏𝑒𝑛𝑒𝑓í𝑐𝑖𝑜𝑠 − 𝐷𝑒𝑐𝑙𝑖𝑣𝑒𝑐𝑢𝑠𝑡𝑜𝑠
𝐷𝑒𝑐𝑙𝑖𝑣𝑒𝑏𝑒𝑛𝑒𝑓í𝑐𝑖𝑜𝑠 𝑙í𝑞𝑢𝑖𝑑𝑜𝑠 = 0
 O benefício marginal iguala o custo marginal
3.2.3. Valor esperado

Para tomar decisões ótimas é necessário calcular os custos e benefícios das alternativas. Caso
estes sejam incertos a decisão deve ser tomada baseando-se na melhor informação disponível.
Para tal é calculado o valor esperado:
𝒗𝒂𝒍𝒐𝒓 𝒆𝒔𝒑𝒆𝒓𝒂𝒅𝒐 𝒅𝒆 𝒁 = 𝒑𝒓𝒐𝒃𝒂𝒃𝒊𝒍𝒊𝒅𝒂𝒅𝒆 𝒅𝒆 𝒐𝒄𝒐𝒓𝒓𝒆𝒓 𝒁 ∗ 𝒗𝒂𝒍𝒐𝒓 𝒅𝒆 𝒁

Para situações em que são envolvidas muitas pessoas e muitos resultados o valor esperado pode
ser calculado da seguinte maneira:
∑( 𝒏ú𝒎𝒆𝒓𝒐 𝒅𝒆 𝒑𝒆𝒔𝒔𝒐𝒂𝒔 𝒂 𝒒𝒖𝒆𝒎 𝒐𝒄𝒐𝒓𝒓𝒆𝒖 𝒛𝒊 ) ∗ 𝒗𝒂𝒍𝒐𝒓 𝒅𝒆 𝒛𝒊
𝒗𝒂𝒍𝒐𝒓 𝒆𝒔𝒑𝒆𝒓𝒂𝒅𝒐 𝒅𝒆 𝒁 =
𝒏ú𝒎𝒆𝒓𝒐 𝒕𝒐𝒕𝒂𝒍 𝒅𝒆 𝒑𝒆𝒔𝒔𝒐𝒂𝒔
Assim, quando há incerteza o objetivo é maximizar o bem estar esperado.
A análise custo-benefício é baseada na melhor estimativa de probabilidades disponível, sendo o

trabalho dos analistas consegui-las. Assim, uma decisão é tomada quando:
𝒑𝒓𝒐𝒃𝒂𝒃𝒊𝒍𝒊𝒅𝒂𝒅𝒆 𝒅𝒆 𝒈𝒂𝒏𝒉𝒂𝒓 ∗ 𝒃𝒆𝒏𝒆𝒇í𝒄𝒊𝒐 > 𝒑𝒓𝒐𝒃𝒂𝒃𝒊𝒍𝒊𝒅𝒂𝒅𝒆 𝒅𝒆 𝒑𝒆𝒓𝒅𝒆𝒓 ∗ 𝒄𝒖𝒔𝒕𝒐
6
Esta formula foca-se separadamente na incerteza e nos valores relativos que afetam a tomada
de decisão. Muitas vezes isso não acontece com os conselhos que são dados o que dificulta
muito a escolha. Um reconhecimento explicito dos custos, benefícios e riscos é melhor para a
tomada de decisão entre o médico e o paciente.
3.3. Valor da vida

Apesar de se pensar ser impossível medir o valor de um dia a mais de vida ou dos benefícios dos
cuidados médicos em dinheiro, as ações de cada pessoa têm um valor monetário na vida de uma
pessoa quando essas decidem acerca de tratamentos. Vivemos num mundo de recursos
escassos e as decisões tomadas têm de ter em conta essas limitações.
Para atividades médicas de mercado (cuidados médicos, comprimidos, …) a valorização é

dificultada pelo risco e pelos descontos, mas é possível. No entanto, considerações acerca de
vida e morte não são assim tão claras.
As pessoas compram e vendem saúde em todos os momentos, mas não o fazem num mercado
organizado. Assim, a missão dos economistas é medir o valor que os consumidores dão à vida e
à doença tendo por base os seus comportamentos.
Medição 1 - Michael Jones-Lee

A sua pesquisa demonstrou que as pessoas estão dispostas a incorrer num risco de morte de
0,000002 para poupar 7 minutos (0,117 horas) de caminho. Valorizando o tempo a um salário
de $20:
𝑣𝑎𝑙𝑜𝑟 𝑑𝑜 𝑡𝑒𝑚𝑝𝑜 ∗ 𝑡𝑒𝑚𝑝𝑜 $20 ∗ 0,117
𝑣𝑎𝑙𝑜𝑟 𝑑𝑎 𝑣𝑖𝑑𝑎 = = = $1 170 000
𝑟𝑖𝑠𝑐𝑜 𝑑𝑒 𝑚𝑜𝑟𝑡𝑒 𝑝𝑜𝑟 ℎ𝑜𝑟𝑎 𝑝𝑜𝑢𝑝𝑎𝑑𝑎 0,000002
Medição 2
Para que as pessoas trabalhem numa profissão cujo risco de vida é 0,0001 maior do que na
profissão atual precisam de receber mais $240 por ano:
$240
𝑣𝑎𝑙𝑜𝑟 𝑑𝑎 𝑣𝑖𝑑𝑎 = = $2,4 𝑚𝑖𝑙ℎõ𝑒𝑠
0,0001
A crítica feita a esta medição está relacionada com a dificuldade de polarizar a amostra, já que
as pessoas que são mais avessas ao risco subestimam o risco e trabalham mais em profissões
arriscadas.
Medição 3 – Rachel Dardis

A sua pesquisa revelou que por cada detetor de fumo comprado o risco de morte diminui
0,000036 e o risco de doença diminui 0,000023. Inicialmente do preço dos detetores de fumo
era $198 e foram comprados 1,8 milhões. Quando o preço baixou para $30 venderam-se 10
milhões.
Assim, as pessoas que compraram o detetor de fumo inicialmente valorizam a vida em $2

milhões, enquanto os que esperaram pela diminuição do preço valorizam a vida em $400 000.
Um dos problemas com a estimação do valor da vida é o facto de se achar que o propósito dos
cuidados médicos é salvar vidas, quando na realidade o seu propósito é reduzir o sofrimento e
a ansiedade enquanto se perlonga a esperança de vida.
7
3.4. Anos de vida ajustados pela qualidade

O custo de perlongar a esperança de vida em um ano tem-se tornando um método standard de
avaliar os programas de saúde. No entanto, é importante ter em conta tanto a qualidade de vida
quanto a durabilidade da mesa em resultado dos tratamentos.
Taxa de anos de vida ajustados pela qualidade – método de valorização de um ano de vida em
diferentes estados de incapacidade, estando entre 0,0 (morte) e 1,0 (boa saúde).
3.4.1. Descontos temporais

O valor de um dólar obtido no futuro é menor do que o valor de um dólar obtido hoje. O mesmo
acontece o aumento da probabilidade de viver.
Assim, o valor presente de um ano adicional de vida obtido no futuro (t) é calculado descontando
o seu valor pelo tempo:
𝒗𝒂𝒍𝒐𝒓 𝒂𝒕𝒖𝒂𝒍
𝑷𝑽 =
(𝟏 + 𝒓)𝒕
3.4.2. Tabelas classificativas dos anos de vida ajustados pela qualidade

Os custos dos cuidados de saúde podem ser comparados aos benefícios calculando o custo por
ano de vida ganho ajustado pela qualidade.
Do lado dos benefícios, os anos de vida ganhos, são descontados pelo risco, tempo e qualidade
de vida.
Do lado dos custosos ajustamentos são feitos tendo em conta todas as diferenças entre os
custos (reduções esperadas no número de dias de trabalho perdidos e nos custos dos cuidados
médicos).
8
O paciente espera viver 3 anos apenas com os medicamentos. No entanto, teria uma melhor
qualidade de vida se a cirurgia fosse bem sucedida. No entanto, a cirurgia tem uma eficácia de
apenas 40%, uma possibilidade de morte d 3% e custa $30 000. Assim, o custo por ano de vida
ajustado à qualidade é $45 000.
3.5. Perspetiva: paciente, médico, contribuinte, governo e sociedade

Os custos e benefícios dos tratamentos dependem a perspetiva sobre a qual estes estão a ser
analisados.
Para os indivíduos um tratamento que faz com que uma doença contagiosa seja menos
transmissível não tem benefícios diretos. No entanto, para a sociedade reduzir a probabilidade
de contágio é um benefício, tendo como custo o aumento dos impostos/prémios de seguro.
Muitos dos conflitos que surgem nas políticas de saúde estão relacionados com o facto de
existirem diferentes perspetivas.
Supondo que as alterações no regulamento da Medicare têm um custo de $100 e reduzem as

suas despesas em $40:
 Perspetiva do governo: ganho de $40;
 Perspetiva do orçamento americano e dos gestores da Medicare: custo de $100;
 Perspetiva da sociedade: custo de $60.
3.5.1. Distribuição dos custos e benefícios

As pessoas tendem a pensar nos custos e benefícios para si próprio e só depois nos custos e
benefícios para o grupo a que pertencem.
É praticamente impossível fazer alterações que não deixem ninguém pior. Assim, para analisar
as políticas públicas um economista deve ter todos em conta, adotando a perspetiva da
sociedade.
3.5.2. Análise custo-benefício e decisões de políticas públicas

A análise custo-benefício é uma forma de olhar para o que se fez antes para que as decisões
futuras possam ser mais claras, racionais e consistentes.
9
As análises custo-benefício formais são mais uteis quando:

 Existe um grande número de recursos envolvidos;
 A responsabilidade pelas decisões está fragmentada;
 Os objetivos dos diferentes grupos têm probabilidades associadas;
 As alternativas possíveis são muito diferentes;
 A tecnologia e o risco por detrás de cada alternativa estão bem entendidos;
 O horizonte temporal é vasto.
As análises custo-benefício relacionadas com a saúde têm sempre em conta a morte e o

dinheiro, sendo tanto melhores quantos mais outros fatores incluírem.
3.5.3. Análise custo-benefício enquanto perspetiva limitada

Apesar de ser uma ferramenta poderosa esta análise é bastante limitada, já que é necessário
conhecer os factos médicos bem antes de qualquer assunção acerca dos custos e benefícios ser
pensada.
Esta ferramenta é poderosa quando consegue interpretar as questões de saúde enquanto

decisões de mercado. No entanto, quando isso acontece são aplicados modelos de mercado
rígidos focados na eficiência e que não reconhecem os valores éticos e sociais por detrás da
prática médica.
10
4. Seguros de Saúde
Existe uma enorme quantidade de riscos que podem perturbar a nossa vida, no entanto, quando
acontecem podemos contar com o seguro para cobrir parte dos prejuízos financeiros. Do ponto
de vista da sociedade, os seguros são um método de distribuir o risco de modo a que a perda
de uma pessoa seja partilhada por várias em vez de ser assegurada por uma única pessoa. Do
ponto de vista individual, os seguros geram benefícios líquidos ao permitirem a troca entre dois
estados possíveis: de modo a ter muito dinheiro para pagar as despesas médicas quando está
doente e a pagar pouco quando está saudável.
4.1. Métodos de cobrir os riscos

4.1.1. Poupanças
As poupanças são usadas para pagar as despesas extra, podendo ser pensadas como formas de
troca entre dois períodos. As pessoas não poupam para acumular dinheiro, mas sim para gastar
mais no futuro (quer seja de forma planeada quer não seja).
Assim, as poupanças amortecem as perdas inesperadas, alisando o consumo ao longo do tempo

para que os consumos habituais sejam assegurados mesmo quando surgem despesas
inesperadas. A capacidade de alisar o consumo ao longo do tempo aumenta a utilidade.
As poupanças são limitadas enquanto ferramenta de gestão de risco uma vez que apenas
permitem aos indivíduos trocarem consigo próprios em períodos de tempo diferentes, não
partilhando os riscos com uma grande grupo de pessoas para que a despesa seja mais facilmente
suportada. Além disso, as pessoas estão sujeitas a perdas significativas que podem não
conseguir suportar pelos seus próprios meios.
4.1.2. Família e amigos

Os jovens que ainda não conseguiram acumular as suas próprias poupanças dependem dos
recursos da família para suportar os custos de uma doença. Apesar desta ajuda poder ser dada
de forma generosa e gratuita, cria uma obrigação de pagar de volta à família quando já se estiver
bem, em forma de agradecimento, e de forma a ajudar outros membros da família quando
precisarem. Assim, esta é uma forma de troca entre pessoas bem como entre períodos de
tempo. A perda atual de quem está doente é coberta pelas poupanças de outra pessoa, dando-
lhe a obrigação de cobrir a perda desse alguém no futuro. Desta forma, o risco pode ser
combatido sem que haja um enorme declínio na forma de vida da pessoa, de forma mais eficaz
do que as poupanças individuais.
Este tipo de ajuda entre amigos e família são tão comuns que pode ser estranho vê-la enquanto
trocas. No entanto, esta ajuda é baseada no sentido de obrigação mútua e reciprocidade. Se
alguém não ajudar quando é preciso então a primeira pessoa também não vai ajudar a segunda
quando ela precisar. Apesar da ajuda não ser uma construção legal é uma construção social.
4.1.3. Caridade
A obrigação de ajudar estende-se também a pessoas que não conhecemos, uma vez que nos
preocupamos com as pessoas enquanto seres humanos. É a ajuda mútua faz das pessoas uma
sociedade.
Os primeiros hospitais eram instituições de caridade que davam casa a quem não a tinha e
cuidados de saúde aqueles cujas famílias eram demasiado pobres para cuidar deles. A caridade
1
antecedeu os seguros de saúde e foi uma forma importante de sustentar os cuidados de saúde
até ao século XX.
Atualmente, a caridade é limitada e o sentido de responsabilidade pelos menos afortunados

diminuiu com o surgimento das seguradoras.
4.1.4. Contratos de seguros privados

Risco – variância e valor esperado de todas as perdas médias de todas as pessoas.
Apesar de não ser possível saber se vamos adoecer ou não é possível calcular o risco que existe
de isso acontecer. Como todos os indivíduos estão sujeitos a esse risco, se todos pagarem uma
pequena quota quem adoecer vai ter dinheiro para se curar sem sofrer financeiramente.
Do ponto de vista individual, os seguros são trocas entre dois estados possíveis, o estado em
que a pessoa está saudável e o estado em que está doente. O dinheiro é trocado do estado em
que as pessoas têm mais para o estado em que as pessoas têm menos.
Do ponto de vista da sociedade, os seguros são um conjunto de trocas entre indivíduos. O

dinheiro é trocado das pessoas que têm rendimentos normais para as pessoas que sofrem
perdas.
Os seguros mutualizam as perdas, não as eliminam nem reduzem. Os membros do grupo pagam
todas as perdas (mais custos administrativos) com os prémios que pagam. As seguradoras
vendem os seguros a grandes grupos de pessoas com perdas médias previsíveis. Deste forma,
os seus lucros são bastante estáveis, pelo que as seguradoras são especializadas em dar um
preço ao risco e não em correr o risco.
As seguradoras utilizam informação das perdas passadas para fazer estimações precisas da
quantidade de dinheiro que as pessoas têm de pagar para terem benefícios futuros (actuarial
science). Assim, o prémio actuarialmente justo (actuarially fair premium) é o valor esperado da
perda:
∑( 𝒏ú𝒎𝒆𝒓𝒐 𝒅𝒆 𝒑𝒆𝒔𝒔𝒐𝒂𝒔 𝒂 𝒒𝒖𝒆𝒎 𝒐𝒄𝒐𝒓𝒓𝒆𝒖 𝒛𝒊 ) ∗ 𝒗𝒂𝒍𝒐𝒓 𝒅𝒆 𝒛𝒊
𝒗𝒂𝒍𝒐𝒓 𝒆𝒔𝒑𝒆𝒓𝒂𝒅𝒐 𝒅𝒆 𝒁 =
𝒏ú𝒎𝒆𝒓𝒐 𝒕𝒐𝒕𝒂𝒍 𝒅𝒆 𝒑𝒆𝒔𝒔𝒐𝒂𝒔
O preço dos seguros devem ser superiores ao prémio actuarialmente justo para cobrirem os
custos administrativos, um fundo de maneio para eventualidades e os lucros dos donos das
seguradoras que disponibilizam a sua experiência e capital.
Loading factor – diferença entre os prémios pagos e o prémio actuarialmente justo (5% a 10%
para grandes grupos e 60% para indivíduos).
Tradicionalmente os seguros de saúde simplesmente pagavam todas as despesas com cuidados

de saúde em que uma pessoa incorria (indemnity plans), o que é raro atualmente. Nos dias de
hoje os seguros de saúde fornecem um cabaz de serviços médicos a um preço mais baixo
(managed-care plans).
4.1.5. Seguros sociais

Os contratos de mercado são benéficos tanto para as pessoas que compram os seguros quanto
para as seguradoras que agem como intermediários financeiros. No entanto, estas não fazem
nada pelas pessoas que não podem pagar os seguros ou por aquelas que estão excluídas deles
(ex: pessoas com deficiência). Por outro lado, as seguradoras não pagam as pesquisas médicas
2
nem os programas de ensino que promovem estilos de vida saudáveis. Ou seja, não fazem nada
para reforçar o contrato social de ajuda mutua aos indivíduos de uma sociedade.
As obrigações informais dos cidadãos expressas através da caridade são formalizadas nos
programas de seguros sociais (Medicare e Segurança Social nos EUA). As contribuições para os
seguros sociais não são voluntárias mas sim obrigatórias, sendo feitas através do sistema
tributário. Quem paga e quem recebe é determinado através de preocupações comuns a todos
e através do processo político, não sendo uma escolha de mercado individual.
Nos EUA, a Medicare é maior do que todos as seguradoras privadas juntas. Mesmo as
seguradoras privadas estão sujeitas às regulações públicas que determinam quem é coberto,
que serviços são oferecidos e que preços são estabelecidos, sendo forçadas a partilhar alguns
dos princípios dos seguros sociais.
4.1.6. Vantagens e desvantagens das diferentes formas de distribuir o risco

Poupanças:
 Forma limitada de gestão de risco, já que só são utilizados os recursos de uma pessoa.
Família e amigos:
 Forma mais alargada de distribuir o risco, no entanto, pode haver dificuldade em
perceber se a pessoa precisa mesmo dos cuidados de saúde;
 Podem dar conselhos que não são os melhores e intrometer-se nos assuntos pessoais.
Caridade:
 Forma ainda mais alargada de distribuir o risco, no entanto, a pessoa que precisa de
apoio não tem incentivos em minimizar as perdas, já que está a gastar o dinheiro de
outras pessoas;
 Tende a não ser de confiança e a intrometer-se na vida das pessoas;
 A quantidade de recursos disponível é limitada pelo grau de preocupação das pessoas.
Seguros privados:
 Criação de contratos impessoais para pagamento dos serviços;
 Têm por base recursos de todo o mundo;
 Mercados conduzidos pela busca do lucro e não pelas necessidades, pelo que cada
participante tem de pagar à sua maneira;
 A interpretação do contrato feita por um advogado pode substituir as preocupações da
família, determinando o tipo de cuidado médico que deve ser prestado;
 Nada é feito por aqueles que não podem pagar.
Seguros sociais:
 Combinação do lado humanitário da caridade com as restrições financeiras do mercado;
 Só existe se as contribuições forem feitas obrigatoriamente através dos impostos;
 Serviço do governo fornecido através do processo político;
 Enquanto contribuintes todos estão dispostos a fornecer alguns cuidados de saúde para
todos, mas não necessariamente os melhores;
 São dados a todos, podendo as pessoas gastar o seu dinheiro em coisas menos
importantes do que a saúde, mantendo hábitos pouco saudáveis.
4.2. Seguros enquanto pagamentos de terceiros

Há medida que os cuidados médicos se tornaram mais caros, os custos potenciais de uma
doença tornaram-se insuportáveis para a maioria das pessoas. Os seguros fazem com que todas
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as pessoas consigam obter cuidados médicos modernos e avançados quando precisam,

distribuindo o risco por várias pessoas.
Os seguros não seriam necessários se as despesas de saúde de toda a gente fossem próximas da
média, no entanto, existem enormes variações. A maioria das pessoas gasta mais em prémios
de seguro do que gastariam se pagassem os cuidados de saúde (90% estão abaixo da média), no
entanto, nada garante às pessoas que vão pertencer a estes 90%.
Assim, a maioria das pessoas pode pagar parte dos custos dos cuidados de saúde que espera
receber se ficar doente. Mesmo se forem saudáveis é razoável que as pessoas contribuam com
alguma coisa para as despesas de quem não está.
Mesmo que as pessoas não queiram pagar, têm de ser extraídos $8,459 por pessoa através de
impostos (deduzidos do ordenado – H.I. ou FICA:M – para a Medicare), contas pagas pelos
indivíduos, prémios de seguros pagos pelos empregadores (8% do ordenado na maioria dos
casos) ou outros meios, para que o sistema de saúde funcione.
Por exemplo, mesmo que os idosos paguem centenas de dólares pelos serviços mais de 90% das
contas de hospital, 50% dos lares e 1/3 do custo dos medicamentos são suportados por outras
pessoas.
4.2.1. Variabilidade
A probabilidade de um grupo de pessoas seguradas ter perdas significativamente elevadas ou
baixas diminui drasticamente à medida que o número de pessoas no grupo aumenta. A figura
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seguinte mostra a forma como o risco diminui com o aumento do número de pessoas que
distribuem o risco:
Assume-se que cada pessoa do grupo tem 1% de probabilidade de ter uma perda de $50,000,
sendo a perda esperada a mesma ($500 por pessoa) independentemente do número de
pessoas.
Com 10 pessoas seguradas, é impossível a perda igualar a perda esperada.
Com 100 pessoas seguradas:

 37% (assumindo uma distribuição de probabilidades normal) das vezes uma pessoa fica
doente, igualando a perda com a perda esperada ($500);
 37% das vezes ninguém adoece e a perda esperada é $0;
 18% das vezes três ou mais pessoas adoecem;
Com 1 000 pessoas seguradas:

 É improvável (0,005%) que ninguém adoeça;
 A maioria das vezes (99%) a perda média é entre $100 e $900 por pessoa.
Intervalo de confiança de 99%
Com 10 000 pessoas seguradas:

 A probabilidade de ninguém adoecer é mínima;
 A probabilidade da perda média exceder os $1 000 é mínima;
 99% das vezes as perda médias variam entre $370 e $630.
4.2.2. Transações de terceiros

Os seguros modificam a natureza das transações económicas redirecionando o fluxo monetário.
O tradicional modelo de mercado é abandonado quando se fala de cuidados médicos que
envolvem pacientes (recebem tratamento mas não o pagam diretamente), seguradoras (não
fornecem nem consomem, apenas distribuem o risco) e cuidadores (que são reembolsados por
terceiros e não diretamente):
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Ganhos de cada uma das partes:

 Pacientes – ganham distribuindo o risco, eliminando a incerteza financeira e tornando
os tratamentos caros comportáveis;
 Seguradoras – ganham lucros, mesmo quando os ganhos de segurar contra os riscos
(diferença entre os prémios recebidos e os benefícios dados mais os custos
administrativos) são negativos as seguradoras continuam a poder fazer dinheiro, já que
têm os prémios durante 6 a 24 meses (recebendo juros) antes de terem de pagar os
benefícios. Além disso, as seguradoras recebem retornos mais elevados dos seus
investimentos, devido à sua enorme dimensão, à existência de melhores oportunidades
e à existência de funcionários especializados em investimentos;
 Cuidadores – ganham devido ao aumento da procura e à regularidade dos pagamentos.
4.2.3. Quem paga? Quanto paga?

Apesar de poder parecer que são os seguros que pagam os cuidados de saúde, na realidade cada
dólar gasto é pago pelos indivíduos através de impostos mais elevados ou de ordenados mais
baixos. Quando um hospital trata alguém gratuitamente por caridade tem de aumentar os
preços daqueles que pagam os serviços médicos. Os seguros não reduzem os custos dos
cuidados de saúde, redistribuem-nos de modo a que diferentes pessoas paguem.
Sob sistemas de pagamentos por terceiros a relação entre o pagamento da primeira parte
(pacientes) e o recebimento da segunda parte (cuidadores) é, no mínimo, indireta. A quantidade
total de dinheiro paga pelos pacientes e pelas famílias corresponde ao total de dinheiro recebido
por todos os cuidadores. No entanto, esta equivalência não se mantém quando se fala de um
serviço em específico.
Os seguros de saúde são como cartões de crédito que se podem usar quando quiser, pagando
um montante fixo periodicamente. Deste modo, os pacientes têm incentivo a procurar cada vez
mais cuidados de saúde. Essa foi a razão pela qual este tipo de seguros (indemnity insurance
plans) desapareceram do mercado.
Managed-care plans – seguros de saúde que permitem ao segurador ter algum controlo sobre
a quantidade e o tipo de serviços cobertos, em troca de prémios mais baixos. Estas seguradoras
utilizam o seu poder de compra para negociar preços mais baixos com os cuidadores (deixaram
de ser intermediários financeiros e passaram a ser agentes de compra ativos).
Condições de contratos de seguros de saúde:

 Deduzível – paciente paga os primeiros $500 ou $1 000 e a seguradora paga a partir daí;
 Copagamentos – paciente paga $10 ou $20 por cada ida ao médico ou dia passado no
hospital e a seguradora paga o restante;
 Balance-billing – seguradora paga apenas até determinado preço por ida ao médico ou
por dia passado no hospital e o paciente tem de pagar o resto;
 Máximo – seguradora paga até um montante máximo de $100 000 ou $500 000 por ano
ou ao longo da vida do paciente e este tem de pagar a partir daí;
 Prestação de stop-loss – seguradora cobre todas as despesas depois do paciente já ter
gasto mais do que $10 000 num ano.
4.2.4. Determinação dos benefícios

Os seguros são contratos juridicamente vinculativos muito específicos nas suas condições. Tudo
o que está escrito neles tem de ser cumprido rigorosamente pela seguradora. Os seguros de
saúde devem cobrir todas as despesas que o tribunal decidir que uma pessoa razoável, ao ler as
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descrições dos contratos, espera que sejam pagos. Se for necessário mais dinheiro do que era
esperado para cobrir as despesas, então a seguradora aumenta os prémios mas não pode
abandonar o paciente.
4.3. Aversão ao risco

Aversão ao risco – desejo de substituição de perdas incertas pelo pagamento de prémios certos.
Acontece quando uma pessoa está disposta a pagar mais do que o valor da perda esperada para
ter seguro.
Esta característica depende não só do gosto das pessoas, como também do seu rendimento
disponível.
Os seguros expandem o leque de opções dos pacientes quando enfrentam doenças graves e
dispendiosas. John Nyman estima que o acesso ao tratamento é mais valioso que a partilha do
risco em seguros financeiros comuns.
Apesar da maioria das pessoas serem avessas ao risco, a maioria dos riscos não estão cobertos
por seguros, já que isso seria muito dispendioso. Para além disso, a maioria das pequenas perdas
vão-se contrabalançando, pelo que podem ser cobertas com poupanças. Adicionalmente, a
utilização de seguros cria vários problemas estruturais de incentivos que reduzem o seu valor.
4.4. Seleção adversa

A distribuição do risco funciona bem porque todos dentro de um grupo estão expostos ao risco
e, por isso, tem interesse em ter seguros. Quando um grupo de pessoas seguradas é
desproporcionalmente composto por pessoas com maior risco, ocorreu seleção adversa.
Se os riscos maiores fossem observáveis e conhecidos antecipadamente pelos pacientes e pelas

seguradoras, não seria difícil fazer variar os prémios de acordo com a categoria de risco. A
seleção adversa cria dificuldades quando alguns fatores de risco são conhecidos pelo paciente
mas não pela seguradora. Por outro lado, também surgem dificuldades quando os fatores de
risco são conhecidos mas não é considerado justo pagar por eles.
Seleção adversa – as perdas médias do grupo segurado são maiores do que o valor esperado
das perdas de todas as pessoas. Se os planos de saúde para os empregados fossem opcionais,
os empregadores que os comprariam seriam os mais expostos ao risco.
Quanto maiores forem as diferenças esperadas dos custos médicos e mais informação
privilegiada tiverem os pacientes acerca do seu estado de saúde maior é o potencial de seleção
adversa.
Uma forma subtil de seleção adversa ocorre quando as seguradoras oferecem dois planos
diferenciados, um plano básico e um plano mais completo pelo qual os empregados têm de
pagar mais. Algumas pessoas muito avessas ao risco escolheriam o plano mais caro, no entanto,
a maioria das pessoas a escolhe-lo seriam indivíduos de maior risco. À medida que aumentam
as pessoas de elevado risco seguradas o prémio do seguro aumenta e cada vez menos pessoas
de menor risco escolhem este plano. O princípio da distribuição do risco é derrotado com a
separação progressiva do risco entre os grupos. Esta espiral termina com a morte do plano mais
completo.
O caso dos idosos é especialmente difícil e só pode ser resolvido através da criação de seguros
sociais (Medicare).
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Seleção positiva – triagem das pessoas com baixos custos mas que ainda assim pagam prémios
regulares, aumentando as margens de lucro das seguradoras. Pode ser feita de várias formas:
 Criar benefícios para quem vai ao ginásio, a aulas de nutrição, …
 Criar benefícios para quem trata lesões desportivas;
 Desencorajar riscos:
o Reduzir benefícios para incapacidade;
o Aumentar os benefícios nas idas ao pediatra;
o Requerer uma examinação completa de pré-qualificação;
o …
4.5. Risco moral

Risco moral – alteração dos comportamentos normais das pessoas pelo facto de estarem
seguradas, ou seja, uma pessoa segurada vai mais vezes ao médico e escolhe melhores serviços
do que uma não segurada:
A procura normal está representada pela linha D. Uma pessoa segurada em 80% das suas
despesas de saúde, paga apenas 20% das mesmas o que aumenta a quantidade procurada do
serviço.
Os seguros fazem com que as pessoas procurem cuidados médicos ao terem sintomas menores,
o que aumenta os custos dos seguros.
O aumento das despesas devido ao risco moral aumenta com a elasticidade da curva da
procura:
 Bens pouco elásticos – pessoas seguradas não consomem muito mais:
o Cuidados em hospitais;
o Cirurgias com preço pouco elástico;
 Bens elásticos – pessoas seguradas consomem muito mais:
o Lares;
o Fisioterapia;
o Aconselhamento comportamental;
o Dentista;
o Medicamentos.
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Como o risco moral diminui os ganhos de distribuição do risco, os cuidados médicos onde existe
risco moral mais elevado (preços elásticos) normalmente não são cobertos pelos seguros.
4.5.1. Perdas de bem-estar devido ao risco moral

Os serviços extra consumidos simplesmente porque as pessoas estão seguradas resultam em
algum desperdício económico. Esta perda de bem estar é dada pela área entre o preço que a
seguradora paga e a procura pelo serviço (triângulo do bem-estar):
Todos os pacientes segurados perdem com este comportamento, já que vêm os seus prémios
de seguro aumentados. E é por isso que existe tanto trabalho acerca das exclusões dos
contratos, dos limites de taxas, …
Existe uma procura para o “aborrecimento” de obrigar os pacientes e os médicos justificarem a

utilização dos seus serviços, já que isso diminui os prémios. Ou seja, o esforço requerido é
justificado pela diminuição dos prémios.
As perdas de bem-estar são inevitáveis, sendo parte dos custos dos seguros. No entanto, as
pessoas continuam a comprar seguros já que os ganhos associados à distribuição do risco e ao
acesso a tratamentos caros são superiores às perdas de bem-estar devido ao risco moral. No
entanto, quando os seguros são parcialmente subsidiados isso já não acontece.
Outra perda de bem-estar causada pelos seguros é o aumento do preço dos cuidados médicos
(para toda a gente, mesmo os não segurados), uma vez que estes aumentam a sua procura e
tornam os pacientes menos sensíveis ao preço.
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4.5.2. Risco moral ex ante

Risco moral ex post – dólares extra gastos na cura de uma doença pelas pessoas seguradas.
Risco moral ex ante – alterações do comportamento das pessoas seguradas que aumentam a
probabilidade de ficarem doentes.
Existe pouca evidência deste tipo de comportamento na economia da saúde, já que é difícil de
separar os incentivos à mudança de comportamento feitos pelo facto de as pessoas serem
seguradas dos outros tipos de incentivos.
4.6. Benefícios fiscais

A quarta parte menos visível e mais difusa da maioria das transações de três partes é o governo.
O governo americano, através da Medicare, fornece diretamente seguros para todas as pessoas
com mais de 65 anos e, através da Medicaid, paga a saúde aos incapazes e aos pobres.
O governo americano também dá benefícios ficais a muitos outros para que se possam segurar
no setor privado. Começando logo pelo facto de os benefícios de saúde não serem tributáveis
para os empregados mas continuarem a ser despesas dedutíveis para o empregador:
Enquanto a carga administrativa for menor do que a taxa de imposto, é mais barato comprar
cuidados médicos com o rendimento antes de impostos (utilizando o seguro pago pelo
empregador) do que pagá-los o trabalhador diretamente.
4.7. Efeitos dos seguros de saúde no mercado de trabalho

Uma das razões pelas quais os trabalhadores procuram trabalho é para terem seguros de saúde,
sendo um benefício para eles e um custo para os empregadores. Estes enfrentam um custo fixo
por cada trabalhador, pelo que o prémio pago é independente do número de horas trabalhadas.
Assim, o empregador tem incentivo em contratar menos trabalhadores e em fazer com que eles
trabalhem mais horas, para que os seus custos com o seguro não aumentem.
Outra maneira que os empregadores têm para diminuir os seus custos com os seguros de saúde
é a substituição dos trabalhadores a tempo inteiro por trabalhadores a tempo parcial, que não
têm direito a esses benefícios.
Os custos dos seguros de saúde também diminuem com a utilização de contratadores

independentes, trabalhadores temporários durante muito tempo, …
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À medida que os custos dos benefícios por pessoa aumentam os salários e a quantidade de
trabalhadores contratados diminuem, apesar da compensação total (salário e benefícios)
aumentar.
Os empregadores também podem reduzir os seus custos contratando pessoas mais saudáveis.
Apesar de ser difícil mudar o comportamento dos trabalhadores o suficiente para reduzir o seu
risco de doença, é bastante fácil não contratar trabalhadores não saudáveis (seleção positiva).
É por isto que foram criadas as leis que tornam ilegal recusar emprego a alguém que não é tão
saudável quanto desejado. Existem por isso, outros benefícios legais.
Estudos revelam que a perda potencial dos benefícios dos seguros é uma razão significativa que
leva as pessoas a permanecerem a trabalhar no mesmo sítio e a não se reformarem tão cedo.
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5. O papel do Estado e os bens públicos

5.1. O papel do Estado
A melhor forma de funcionamento da economia é a liberdade dos seus agentes. A interação
entre a oferta e a procura leva o mercado a um ponto onde os benefícios marginais igualam os
custos marginais. Se não existissem problemas específicos a sociedade funcionaria bem sem a
intervenção do Estado.
5.1.1. Os mercados são perfeitamente eficientes, mas apenas quando existe

competição perfeita
O poder dos preços de mercado organizarem a produção e o consumo que maximizam o bem-
estar são expressos em dois teoremas fundamentais. Sob condições perfeitas:
 Os mercados competitivos levam sempre a uma alocação eficiente dos seus recursos;
 Qualquer alocação eficiente pode ser obtida através do mercado sem que seja
necessária a intervenção do Estado para ajustar as distribuições iniciais.
Como as condições perfeitas não existem os mercados apesar de serem muito uteis necessitam
de ajuda para funcionarem corretamente.
5.1.2. Estado numa economia mista

O Estado tem quatro funções primárias em todas as sociedades:
 Criar leis e manter a ordem;
 Fornecer bens públicos;
 Lidar com as falhas de mercado;
 Contruir confiança através de uma distribuição justa e equitativa dos bens e serviços.
Para atingir estes objetivos o Estado pode produzir serviços, financiar serviços fornecidos pelo
setor privado ou regular o mercado privado.
No caso da Medicare, o Estado lida com as falhas de mercado e redistribui serviços, através de
contratos com as empresas privadas e de regulação.
5.1.3. Funcionamento do Estado

Através da regulação e do envolvimento nas transações de três partes o Estado tem um elevado
grau de envolvimento no setor da saúde.
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Produção do Estado – no setor da saúde é limitada a certas funções essenciais de saúde pública,
como o estabelecimento e a monitorização de standards, a recolha de estatísticas, o controlo
de doenças infeciosas e a condução da pesquisa médica.
Contratação direta com produção adaptada às especificações do Estado – ocorre nos seguros
de saúde militares e nos programas de imunização, estabelecendo um controlo público extenso
mas não completo, já que os trabalhadores estão empregados em empresas privadas.
Subsídios – através deles o Estado consegue exercer influencia mas raramente consegue
controlar os seus efeitos.
Financiamento direto – pode deixar o comportamento praticamente sem restrições já que é

desenhado para funcionar da mesma forma que um seguro privado.
Regulação da saúde:
 Com o objetivo de tornar os mercados mais eficientes;
 Com o objetivo de substituir o mercado totalmente, ditando os preços e as quantidades;
 Regulação direta – feita apenas nas áreas onde a segurança pública pode ser afetada,
sendo a maioria da regulação feita através da finanças em vez de diretamente (leis).
5.1.4. O setor voluntário

Muitas vezes os bens públicos são melhor fornecidos por organizações voluntárias do que pelo
mercado ou pelo Estado.
O estatuto de organização não lucrativa liberta as instituições de saúde dos princípios

maximizadores, tornando mais fácil a maximização da saúde.
A independência do Estado torna estas organizações mais flexíveis e criativas na satisfação das
necessidades sociais.
5.1.5. O Estado é necessário e dispendioso

Mesmo quando os mercados são suprimidos existe sempre competição. Por outro lado, até
mesmo o mercado de saúde mais aberto é altamente regulado, com a fiscalização da segurança,
das qualificações profissionais e dos efeitos secundários de longo prazo.
Muitos problemas são criados quando se depende da intervenção do Estado:

 A regulação é dispendiosa e tem de ser paga através de impostos;
 Os custos impostos pelo Estado aos privados são passados para os pacientes através do
aumento dos preços;
 Quando o Estado assume a produção de empresas privadas, muitas vezes é ineficiente
e inapto no serviço ao cliente;
 Como os preços não são utilizados para igualar a procura e a oferta a quantidade de
serviços distribuída não é a ótima e as pessoas que os recebem não são necessariamente
aquelas que os valorizam mais;
 A supressão do mecanismo de preços faz com que algumas trocas desejáveis não
ocorram e cria distorções nos mercados de inputs e bens substitutos;
 O mercado é melhor a responder a grupos de consumidores diversos e difusos e os
preços pagos são um mecanismo para revelar publicamente o valor dos serviços que
utilizam;
 Os políticos estão sujeitos ao escrutínio público de modo a que não façam nada de mal
e cada dólar gasto torna-se um caso federal, pelo que serviços que são valorizados pelos
consumidores e que aumentam o nível médio de vida podem não estar disponíveis;
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 O Estado está sujeito a tantas críticas que pode tornar-se muito avesso ao risco;
 Os programas do Estado são desenhados para lidar com o público impõem standards
universais, sendo menos capazes de responder a variações nas preferências dos
indivíduos ou de responder a exceções;
 As restrições legais fazem com que as burocracias sejam rígidas o que pode sufocar a
inovação;
 Não existe equilíbrio flexível da oferta e da procura, pelo que não existem mecanismos
automáticos de ajustamento quando as condições se alteram;
 Não existe incentivo à inovação e ao desenvolvimento.
5.1.6. Os mercados são dispendiosos, limitados e sempre regulados

A regulação é necessária para criar o mercado, para reduzir alguns dos seus custos e para fazer
com que as pessoas confiem suficientemente nos mercados para fazerem as suas trocas lá.
Os empresários tem incentivo em investir em tecnologia que lhes aumente os lucros, ao invés
de uma tecnologia substituta mais custo-eficaz que varia mais para melhorar a saúde. Os
mercados recompensam aqueles que fornecem o que os consumidores procuram e não aqueles
que fornecem bens públicos como a pesquisa médica e o controlo de infeções. Além disso, os
mercados da saúde não são muito sensíveis ao preço, pelo que alterar preços para modificar
comportamentos não funciona.
Apesar de os mercados conseguirem distribuir o risco através dos seguros, a seleção adversa
pode ser tão forte que os torna instáveis e incapazes de ajudar aqueles que mais precisam.
A abordagem dos cuidados de saúde americana está entre as mais privatizadas e as mais viradas
para a resposta às necessidades individuais. Mesmo assim, o Estado é a maior fonte de
financiamento, pagando 50% das contas diretamente, subsidiando a maioria do restante através
de impostos e regulando virtualmente cada dólar gasto.
5.2. Financiamento público da saúde

Metade da despesa em saúde nos EUA é financiada publicamente. No entanto, a maioria deste
financiamento (90%) é feito através de pagamentos de três partes ao setor privado (médicos
independentes, hospitais, lares, seguradoras, …). Apenas 10% deste tipo de financiamento vai
para as funções essenciais do Estado (pesquisa médica, controlo das doenças infeciosas,
recolha de estatísticas acerca da saúde nacional e saúde pública).
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A participação do Estado no setor da saúde triplicou desde 1929, atingindo os 50% em 2012
(55% se incluirmos os subsídios fiscais aos seguros de saúde). Desde que surgiram, a Medicare
e a Madicaid, tornaram-se as maiores fontes de despesa do governo na área da saúde (3/4 da
despesa total em 2012).
Em 2012 a maioria dos fundos públicos provinha de receitas fiscais, seguidas da contribuição do
imposto dos seguros dos hospitais medicare de 2,9% dos salários e do rendimento de todos os
trabalhadores independentes. Para estes fundos contribuíram ainda os prémios pagos pelos
seguros suplementares da Medicare.
Apesar do Estado financiar a maioria da saúde, tem-se mantido relativamente passivo. Tanto a
Madicare quanto a Medicaid são programas sociais, em que o governo tem o compromisso
interminável de pagar as contas de saúde dos pacientes que se enquadram nos planos. Ao
contrário do que acontece com os programas orçamentados, que têm um gasto fixo por ano,
não há limite aos gastos da Medicare e da Madicaid. Assim, o crescimento explosivo dos gastos
com saúde tem sido a maior causa dos défices públicos, diminuindo a capacidade do Estado
financiar infraestruturas vitais como a saúde pública, a pesquisa e as atividades técnicas.
5.3. Lei e ordem

A defesa nacional e a sua versão doméstica (lei e ordem) são as tarefas fundamentais do Estado.
Sem a defesa da vida e da propriedade a sociedade não existiria. Deve assim ser difundida uma
interpretação uniforme da lei e do sistema fiscal, já que as leis se aplicarem apenas a alguns a
sociedade é divida em dois setores apesar de estar no mesmo país. Estas medidas aplicadas pelo
Estado são aceites pelos cidadãos, já que estes sabem que estão melhor com elas. Apesar do
Estado ser dispendioso, a anarquia é ruinosa.
É fácil ter as pessoas de acordo com o facto de serem necessárias leis, difícil é obter consenso
acerca das leis a aplicar. Segundo Rawls, isto acontece porque aquilo em que as pessoas
acreditam depende do contexto em que estão inseridas (da sua condição social) e cada tenta
defender o que é melhor para si, sem pensar no que é melhor no geral. Deste modo, aqueles
que beneficiam com as leis defendem-nas e aqueles para os quais as leis são custosas criticam-
nas. Para este filósofo as leis justas são aquelas que todos defenderiam, enquanto um balanço
ótimo dos custos e benefícios, se não soubessem qual o seu estatuto social (sob o véu da
ignorância). Isto é o que acontece com os seguros, para os quais todos os pacientes concordam
em pagar algo para distribuir os riscos por todos.
A justiça é essencial para o funcionamento de uma sociedade. Se as pessoas não acreditarem

que o sistema é justo e serve as suas necessidades, não vão confiar no Estado e torna-se
extremamente difícil fazer com que elas contribuam para ele.
4
5.4. Bens públicos e externalidades

Um bem público é algo que toda a gente consome coletivamente, como a defesa nacional, o ar
puro e a publicação das estatísticas de saúde pública. Estes bens são:
 Inesgotáveis – uma vez produzidos, não existe qualquer custo para que mais uma pessoa
os utilize (custo marginal nulo);
 Não exclusivos – uma vez produzidos, ninguém pode ser proibido de os utilizar.
Os bens privados são exclusivos, pelo que é fácil excluir aqueles que não pagam por eles e, desta
forma, cobrir os custos de produção. No entanto, como os bens públicos não são exclusivos,
ninguém tem incentivo a pagar por eles. Surge então o problema de free-rinding, já que todos
tendem a esperar que alguém pague por eles para depois também poder utilizar o bem. Deste
modo, é necessária a intervenção do Estado para obrigar todos a pagar os impostos para pagar
os bens públicos.
A maioria dos bens não são nem totalmente privados nem totalmente públicos. A construção
de um hospital numa zona rural é inicialmente um bem público, no entanto, se a população
aumentar e o hospital estiver sempre cheio existe um custo adicional por cada paciente extra.
5.4.1. Privatização dos bens públicos

A prescrição de medicamentos é um exemplo de bem público privatizado, para que os efeitos
externos seja internalizados e os donos (em vez do Estado) paguem pela ação coletiva. Quando
se faz uma descoberta de um medicamento os custos da sua multiplicação são quase nulos. No
entanto, ao contrário das vacinas cujos benefícios são públicos ao serem evitadas doenças
contagiosas, para a maioria dos medicamentos os benefícios são privados aos pacientes que os
consomem. A lei das patetes dá à empresa que descobre os medicamentos o monopólio da sua
produção durante 17 anos, para que esta possa recuperar os custos afundados da descoberta.
5.4.2. Os seguros tornam qualquer bem mais público

Qualquer serviço financiado por seguros de três partes, em vez de diretamente pelo
consumidor, torna-se mais público. Dentro de um grupo de pessoas seguradas todas são
tratadas de igual forma, sendo limitada a diferenciação dos indivíduos através do pagamento.
Assim, a qualidade dos serviços segurados é um bem público. Não vale de nada alguém escolher
serviços de baixa qualidade, porque isso não vai baixar o valor do prémio.
Quando os cuidados médicos são financiados com base num grupo, qualquer alteração na
qualidade dos serviços afeta toda a gente e requer ações coletivas.
5.4.3. Externalidades
A produção e o consumo de um bem privado pode ter consequências sociais porque afeta outras
pessoas. As externalidades existem sempre que uma transação afeta uma pessoa que não é
compensada, ou seja, quando os custos e os benefícios das ações são suportados por pessoas
diferentes, fazendo com que os custos privados e os custos sociais divirjam.
Há externalidades podem ser positivas e negativas, dependendo do ponto de vista sob o qual
são analisadas. Uma ação pode ser vista por uns como uma redução de custos negativa e por
outros como um aumento dos benefícios.
5.4.4. Teorema de coase – custos de transação e direitos de propriedade

Quando uma ação tem externalidades sobre poucas pessoas, esta pode ser internalizada através
de transações individuais de mercado. No entanto, se várias pessoas forem afetadas torna-se
demasiado custoso lidar com todas as transações necessárias e os direitos de propriedade
5
deixam de ser claros. Deste modo, é necessária a intervenção do governo em nome de várias
pessoas para que sejam criadas regras e regulações.
O Teorema de Coase diz que a clara definição dos direitos de propriedade e a possibilidade de
negociação entre os agentes que provocam a externalidade e os que são afetados por ela resulta
num ótimo social, através de um dos seguintes mecanismos:
 O agente poluidor compensa a vítima (no caso da vítima possuir os direitos de
propriedade);
 A vítima potencial paga ao agente poluidor para ele não poluir (no caso do agente
poluidor possuir os direito de propriedade).
Em qualquer um dos casos a negociação conduz a um nível eficiente de emissões poluidoras, o

nível que maximiza o bem-estar social. Assim, desde que os direitos de propriedades estejam
bem definidos e não existam custos de transação, a negociação conduz a uma solução eficiente,
independentemente de quem tem os direitos de propriedade.
5.5. Monopólio e falha de mercado

Monopólios naturais – bens privados cujos custos fixos são muito elevados e os custos marginais
são muito baixos, pelo que o custo médio por unidade diminui à medida que o output aumenta.
Nestes casos, é socialmente ótimo que apenas uma grande empresa forneça o bem cobrando
um preço acima do custo marginal (já que o custo médio é superior ao custo marginal). Este é o
caso de gabinetes médicos e transporte de doentes, nas áreas rurais.
Como não há competição a empresa tem incentivo a aumentar os preços até ao ponto em que
os lucros são tão grandes que existe outra empresa tentada a entrar no mercado, mesmo numa
pequena escala ineficiente.
Para além dos monopólios naturais existem monopólios criados pela ação política, como é o
caso da lei do certificado de necessidade (impede a construção de outros hospitais) e das
licenças que podem dar a uma profissão o monopólio sobre a oferta.
Rendas de monopólio – lucro obtido pelo monopolista pelo facto de cobrar preços acima do
custo médio de produção.
Este tipo de estratégia de preços faz com que o mercado seja ineficiente, já que existem
consumidores que estariam dispostos a comprar o bem pelo seu custo de produção que não
compram. O bem-estar perdido pelos consumidores é dado pelo triângulo do bem estar:
(𝑷𝒎𝒐𝒏𝒐𝒑ó𝒍𝒊𝒐 − 𝑨𝑪) ∗ (𝑸ó𝒕𝒊𝒎𝒂 − 𝑸𝒎𝒐𝒏𝒐𝒑ó𝒍𝒊𝒐 )
𝟐
6
Maneiras do Estado lidar com os problemas criados pelos monopólios naturais:

 Assumir o controlo do processo e passar a ser o governo a produzir – ineficiente;
 Subsidiar os custos fixos gerais e estabelecer um preço controlado pelo Estado igual ao
custo marginal por unidade;
 Estabelecer um preço controlado pelo Estado igual ao custo médio por unidade, o que
causa alguma ineficiência mas evita a utilização de impostos para subsidiar monopólios;
 Não fazer nada e deixar a empresa estabelecer um preço de monopólio.
A segunda e terceira opções dependem da capacidade do Estado de estimar os custos do

monopolista, o que é sempre difícil já que a empresa vai sempre exagerar nos custos e esconder
algumas fontes de receitas.
No entanto a última opção traz custos muitos maiores do que o triângulo do bem-estar, uma
vez que as várias empresas vão gastar muito dinheiro (desperdiçar recursos) a competir para
serem elas a ficarem com o direito de monopólio, obtendo rendas elevadas.
5.6. Informação
A informação é um bem público por excelência, não sendo exclusiva nem se esgotando. As
estatísticas e as descobertas científicas são praticamente bens públicos, apesar de também
servirem funções privadas.
A descoberta da bactéria teve benefícios em inúmeras indústrias e setores, no entanto, foi

financiada pelo Estado, tal como a pesquisa hoje-em-dia, já que nenhum agente privado
consegue obter benefícios suficientes para justificar a quantidade de dinheiro necessária a tal
investigação e desenvolvimento. No entanto também existiram free-riders (EUA, África, China)
que beneficiaram da descoberta que foi financiada por França, pela Alemanha e pela Bélgica.
A investigação na área da saúde (NAtional Institutes of Health - NIH) tem recebido biliões de
dólares de fundos públicos. No entanto, é a coleção de estatísticas (Nacional Center for Health
Statistics - NCHS) de vários anos e pacientes que permite determinar como as descobertas
médicas funcionam na prática.
Nacional Center for Health Statiscts:

 Vital Satatistics Reports on births and deaths;
 Pesquisas sobre estados de saúde e de nutrição, cobertura dos seguros e características
dos pacientes tratados nos gabinetes médicos;
 Produção de relatórios de dados públicos (bem público produzido com dinheiro
público).
A Medicare e a Medicaid têm bases de dados onde são obrigadas a colocar os custos e os efeitos
de todos os tipos de cuidados médicos que fornecem. A existência deste tipo de dados torna
possível perceber quais os cuidados médicos que são mais custo-eficazes.
5.6.1. Ignorância racional do consumidor

O Estado tem melhor informação do que qualquer consumidor individual porque paga por ela.
Se cada consumidor tentasse obter este tipo de informação existiria multiplicação desnecessária
dos custos. Sendo o Estado a fazê-lo, cada cidadão contribui para isso através dos impostos
podendo usufruir do resultado sem que hajam multiplicações de custos.
Os consumidores são racionalmente ignorantes ao deixarem o seu processo de toma de decisão

a cargo do Estado, já que sabem que esta é a forma mais eficiente de o fazer.
7
5.6.2. Os custos sociais dependem do número de pessoas

A extensão das externalidades depende da magnitude dos custos e do número de pessoas
envolvidas. Quanto mais pessoas estiverem envolvidas mais investimento público é necessário.
Exemplo disso é a eliminação do lixo. Em pequenas aldeias rurais cada um pode fazer o que lhe
apetece com o lixo porque a quantidade de lixo produzida é baixa. No entanto, numa cidade a
quantidade de lixo produzida é enorme, devido ao elevado número de pessoas que vivem lá, e
os custos privados divergem cada vez mais dos custos sociais. Assim, são necessárias regras
acerca dos sítios onde se deve depositar o lixo. Há medida que a cidade cresce são precisos mais
sítios onde colocar o lixo (financiamento público) e é necessária uma rede de transporte dos
lixos para um sítio adequado. Este trabalho apesar de ser desempenhado por privados é
financiado publicamente, para que os custos privados de agir de forma socialmente ópima sejam
minimizados.
5.6.3. Leite ou pão – qual é mais público?

Os bens devem ser públicos ou privados de acordo com as suas características e de acordo com
a forma como são produzidos e transacionados:
 Bens produzidos coletivamente e cujo consumo não pode ser separado do das outras
pessoas sofrem mais intervenção pública;
 Bens cujas características de qualidade sejam observáveis ao consumidor são menos
regulados.
O leite é sujeito a elevado regulação pública, enquanto o pão apesar de ser regulado enquanto
bem alimentar, não está sob uma regulação tão rígida. Isto acontece porque ao contrário do que
acontece com o leite, os sinais de deterioração do pão são bem visíveis aos olhos do consumidor
no momento da compra.
Pelo contrário, o leite de todas as quintas é misturado no processo de fabrico e não é detetável
a presença de bactérias infeciosas a olho nu. Para evitar a propagação de doenças, o Estado faz
inspeções às quintas de produção de leite e atesta a qualidade do mesmo, não gastando muito
dinheiro. Ao contrário do que aconteceria se um consumidor particular quisesse atestar a
qualidade do leite que compra. Por outro lado, sendo este um meio silencioso e, por isso,
privilegiado de contágio de doenças a intervenção do Estado é essencial.
A informação necessária para proteger a segurança das pessoas está disponível a baixo custo se
a regulação for reforçada durante o processo de produção.
Assim, é a assimetria dos custos da informação acerca da qualidade do leite que o torna um
bem público, ao contrário do que acontece como pão.
5.6.4. Externalidades das doenças infeciosas

Quando uma criança está ligeiramente doente os pais ou ficam com ela em casa e faltam ao
trabalho (custo assegurado pessoalmente) ou deixam a criança no infantário com risco de infetar
outras crianças (custo assegurado socialmente). Assim, os infantários obrigam os pais a levar as
crianças doentes para casa, de modo a internalizar o risco de afetar outras crianças.
As doenças sexualmente transmissíveis intensificam a divergência entre os custos privados e os

sociais de uma infeção. Apesar de ser benéfico para a sociedade que todos os parceiros sexuais
de uma pessoa infetada conheçam a sua situação, na maioria das vezes isto não acontece devido
aos elevados custos privados. As pessoas infetadas suportam os custos privados de terem a
doença e do seu tratamento mas não suportam os custos impostos à sociedade ao colocar
outras pessoas em risco.
8
A estigmatização e a vergonha tornam difícil a obtenção de informação. Assim, a U.S. Public

Health Service (PHS) desenvolveu uma regra de anonimato de forma a minimizar os custos das
ações tomadas em prol da sociedade.
5.6.5. Epidemias
O facto de uma doença ser contagiosa faz com que acarrete com ela externalidades. A
quarentena é uma das formas mais antigas de ação pública na saúde. O interesse público de
reduzir a doença colide com o interesse privado de continuar a fazer a sua vida normal enquanto
se está doente. Os custos de uma epidemia recaem sobre a população enquanto os benefícios
de continuar a fazer a vida normal (continuar a trabalhar) recaem sobre o mercado. Henrik Ibsen
destacou as consequências desastrosas de ignorar os riscos de longo prazo da doença, para
continuar a ter lucro.
A lepra foi a primeira doença infeciosa a ser controlada por medidas públicas. Os leprosos eram
isolados da população durante metade do tempo de contágio da doença. Hoje-em-dia os
antibióticos conseguiram remover o contágio da doença.
A lepra praticamente desapareceu da Europa, muito graças à quarentena praticada sobre os

infetados. Quando se suspeitava que uma pessoa tinha lepra ela era colocada em hospitais
especializados, era-lhe feito um funeral e os seus bens eram passados aos herdeiros, tal como
se tivesse morrido. Como os sintomas da lepra são comuns a muitas outras doenças menos
graves, suspeita-se que muitos tenham sido internados nesses hospitais sem de facto terem a
doença contagiosa. Muitas pessoas eram internadas nesses hospitais simplesmente por não
serem bem vindas na sociedade, que dizia que elas eram leprosas. Assim, a quarentena ajudou
a proteger a comunidades, mas com o custo de fazer daqueles pessoas “não pessoas”.
5.6.6. Revolução sanitária – campanha moral para a saúde pública

As reformas públicas da saúde que reduziram a ameaça das doenças contagiosas foram parte
da revolução social do século XIX, que impôs os valores vitorianos à sociedade em geral. As
reformas sociais proclamavam limpeza e luz, o que foi eficaz no combate às doenças
transmissíveis. Assim, a reforma sanitária inglesa teve por base o que era moralmente certo e
não a evidência científica.
Nem todas as reformas foram bem sucedidas:

 Mandar as mulheres teres os filhos em maternidades fez com que a febre do parto
aumentasse bem como a mortalidade das mães;
 A substituição da amamentação pelos biberões privou as crianças das imunidades
maternas;
 As doenças dos mais pobres eram atribuídas à falta de higiene, sendo ignorados os
défices nutricionais.
O resultado líquido destas medidas foi positivo, mas bastante desequilibrado.
5.6.7. Formação do serviço público de saúde americano

O serviço público de saúde americano teve origem no hospital da marinha mercante (1798).
Racionalidade do envolvimento do Estado:
 Os marinheiros estavam envolvidos no comércio internacional e os navios
transportavam doenças entre os países, pelo que o governo tinha interesse em
certificar-se que os marinheiros estavam dispostos a comunicar qualquer doença;
 Os cuidados médicos eram fornecidos essencialmente no seio das famílias e como os
marinheiros passavam anos longe, raramente tinham famílias com quem contar;
9
 O comércio internacional era vital ao crescimento económico, pelo que o governo

estava disposto a cuidar dos que ficassem doentes porque tinham deixado as suas casas
para serem marinheiros.
Evolução do sistema de saúde americano:

 O sistema de saúde americano era muito mais limitado do que o inglês durante o século
XIX. Nos EUA existiam menos inovações, mas os programas sociais europeus bem como
as reformas sanitárias foram rapidamente adotados;
 Em 1900 o departamento de saúde de Nova Iorque era um centro ativo com apoio
especializado aos imigrantes e distribuição de leite às mães e crianças;
 Em 1906 foi aprovado o The Pure Food and Drug Act;
 Em 1920 o Shepard-Towner Act forneceu os primeiros cuidados médicos financiados
pelo Estado a mães e filhos dependentes;
 Em 1952 formou-se o Nation Institutes of Health, atualamente a maior agência pública
de investigação médica;
 Em 1965 foram criadas a Medicare e a Medicaid;
 Em 1970 foram ciradas a Environmental Protection Agency (EPA) e a Occupational
Safety and Health Administration (OSHA).
5.7. Drogas, sexo e guerra – saúde pública em ação

A eficiência do mercado depende da capacidade dos consumidores escolherem, balanceando
corretamente a sua procura com os preços e o rendimento disponível. Alguns indivíduos
(crianças, doente mentais, viciados) não são capaz de o fazer e por isso dependem dos pais, de
guardiões legais, de agências de serviços socias ou das decisões que o Estado toma no seu
melhor interesse.
5.7.1. Vícios
Os viciados estão proibidos por lei de comprar drogas pelas quais estão dispostos a pagar. No
entanto, as distinções legais acerca dos vícios têm tanto de histórico e de político quando de
biológico. Muitas vezes são as externalidades (necessidade de roubar, agulhas infetadas, …) que
tornam as coisas prejudiciais para a sociedade e não o seu uso direto (heroína).
5.7.2. Comportamento sexual

O comportamento sexual revela alguns dos julgamentos de valor que estão por detrás de
qualquer decisão paternalista que se sobrepõe à tomada de decisão do indivíduo. Durante
séculos, o comportamento sexual das crianças era controlado pelos pais porque as heranças
eram a principal forma de troca económica.
As preferências sexuais estão carregadas de valor, com debates ativos acerca do casamento
homossexual e da aceitação de homossexuais em organismos públicos. Em 1974, a associação
de psiquiatria americana registou a homossexualidade como uma doença. Existem vários outros
comportamentos sexuais relacionados com a cultura de cada povo que são muito bem vistas
por uns e vistas como doenças por outros.
Os doentes mentais não estão aconselhados a procriar, especialmente se a doença for genética,
apesar dos seus advogados atestarem a sua participação em atividade normais.
5.7.3. Quem conta como cidadão? Aborto e outros dilemas

Considera-se que as mães são mais envolvidas nas gravidezes e, por isso, têm maior poder em
tomar decisões acerca dela. No entanto, levanta-se a questão de poder haver ou não outra
pessoa próxima que substitua as decisões da mãe no caso desta não ser capaz.
10
Por outro lado, os ativistas da vida defendem que um embrião também é cidadão, contudo, há
que reconhecer que um embrião não tem os mesmos estatutos que uma criança.
A questão de quem conta como cidadão é moral, no entanto, é condicionada por considerações
económicas. A experiência tem revelado que é praticamente impossível impedir uma mulher
que quer abortar de o fazer. Estipular leis que o proíbam só faz com que essas mulheres
recorram a práticas ilegais pouco seguros e com risco para a sua saúde. Para além disso, uma
mulher que consiga pagar a viagem pode sempre ir fazer o aborto a um sítio onde seja legal.
Assim, esta medida só limitaria o acesso ao aborto aos jovens e pobres, provavelmente com
menos condições para tomar conta de uma criança. Por outro lado, é muito mais barato um
aborto do que anos de serviços sociais (argumento custo-benefício).
5.7.4. Guerra e saúde pública

Todos sabemos que matar é inimigo da saúde pública, pelo que a associação de saúde pública
americana aprovou várias resoluções que condenavam a guerra. No entanto, vários avanços na
saúde pública podem ser associados à guerra:
 A reforma Florence Nightingale dos hospitais de campo durante a Guerra da Crimeira
levou à modernização da enfermagem;
 A malária foi erradicada durante a guerra entre Espanha e a América;
 A campanha contra as doenças sexualmente transmissíveis e o desenvolvimento da
psicoterapia ocorreram durante a I e a II Grande Guerra Mundial.
Douglass North defende que a competição entre os Estados força-os a satisfazer as necessidades
das suas populações. Quando os países estão a lutar pela lealdade das suas populações, é do
seu interesse ter bons cuidados de saúde públicos que são dispendiosos mas benéficos para a
sociedade. Os governantes põe os seus interesses em primeiro lugar. Assim, a guerra tem efeitos
de longo prazo positivos nas ciências médicas.
Em todas as guerras os soldados morreram muito mais por doença do que por terem sido
atingidos no campo de batalha, devido à falta de condições com as quais viviam. A tentativa de
ter o máximo de homens nos campos de batalha leva à rápida aquisição de conhecimento sobre
cuidados de saúde, pelo que as guerras foram de facto um meio de evolução da medicina.
5.8. Política, regulação e competição

5.8.1. Políticos, empresários que tentam obter votos
Os cidadãos dependem dos políticos que agem como empresários, propondo um plano de ação
que lhes chame a atenção para que votem neles nas eleições. Tal como todos os empresários,
os políticos esperam ser pagos pelos seus esforços, extraindo rendas sob a forma de influência,
prestígio e salário. Até um certo ponto, a arena política pode ser vista como um mercado onde
se trocam votos e influencia. No entanto, os direitos de propriedade sobre os votos estão muito
menos bem definidos e, por isso, os custos de transação são muito elevados.
Como é muito difícil regatear políticos, muito esforço é feito e muito dinheiro é desperdiçado
pelos políticos para terem os apoios que necessitam.
A busca de rendas é o principal obstáculo ao investimento em saúde pública. A maioria das boas
ideias não têm formas fáceis para os inovadores captarem os benefícios e, por isso, não há
incentivo para a sua produção. Por outro lado, quando há grandes quantidades de dinheiro
disponíveis para apostar em boas ideias, a maioria do dinheiro não é bem gasto. Como nenhum
indivíduo singular tem muito interesse no que está a ser feito, quando consegue distorce o
11
programa para se beneficiar a si próprio e o objetivo de satisfazer as necessidades públicas é

comprometido.
5.8.2. Estado enquanto agente dos cidadãos

O Estado existe para fazer pelas pessoas o que elas não conseguem fazer por si próprias. Quando
existem problemas de informação que impedem a ação privada, o Estado também tem
dificuldade em recolher informação e os votantes têm dificuldade em avaliar se a atividade das
agências públicas está a ser feita no melhor interesse dos cidadãos. A performance do Estado
pode ser analisada sob várias perspetivas.
5.8.2.1. Maximização do bem-estar público

Não existe maneira de saber qual a melhor pública que o Estado deve adotar (teorema da
impossibilidade de Arrow). Os problemas teóricos da maximização do bem-estar desvanecem
ao lado dos problemas de incentivos públicos.
Ao contrário do que acontece nas empresas, ninguém tem interesse em maximizar os benefícios
do Estado. As ações e os votos são conduzidos pelo interesse pessoal, mesmo quando os custos
para os outros são muito maiores do que os benefícios para o individuo. Isto causa dificuldades
estruturais, já que é muito mais fácil aprovar um programa com benefícios concentrados e
custos difusos (os beneficiários vão votar neste programa e afetados nem vão notar).
5.8.2.2. Captura das agências reguladoras por empresas maximizadoras do lucro

É benéfico para as empresas muito afetadas pela regulação pressionar o governo e tentar
influenciar as agências de regulação. Contribuir para as campanhas políticas é uma forma óbvia
de tentar controlar o governo, no entanto não costuma ser eficaz.
É comum as empresas reguladas apelarem diretamente aos burocratas, contratando ex

reguladores e dando seminários informacionais. Este ciclo giratório compromete a objetividade
da regulação. Mesmo os burocratas que querem fazer bem o seu trabalho são influenciados pela
assimetria entre os interesses concentrados dos produtores e os interesses difusos dos
consumidores. Como há muito mais paciente do que produtores, os produtores queixam-se
muito mais, já que são mais afetados por todas as pequenas mudanças.
5.8.2.3. Maximização dos objetivos burocráticos

Os burocratas tal como todas as outras pessoas preferem não ser incomodados. A dificuldade
de avaliar a performance das agências governamentais reduz a pressão competitiva para fazer
tarefas não desejadas, o que torna as agências muito avessas ao risco, já que os burocratas não
são recompensados por fazerem tais tarefas. Qualquer esforço em fazer mudanças e correr
riscos pode por o lugar dos burocratas em risco, pelo que eles jogam pelo seguro.
Por outro lado, estes têm incentivo em aumentar o número de funcionários para aumentar o
seu salário e ter melhores condições de trabalho. Não existindo nenhum incentivo interno ao
controlo do tamanho das agências governamentais, este deve ser imposto de fora. O facto de
ser difícil avaliar a performance destas agências torna também difícil a sua gestão para que a
utilização dos recursos seja ótima.
5.8.2.4. Balanceamento dos grupos de interesse político

O comportamento das agências governamentais é determinado por um complexo
balanceamento de todos os grupos de interesse. Os custos de transação moldam as decisões
dos políticos e estes são tanto menores quanto mais uniformes forem os interesses dos vários
grupos.
12
Várias críticas são apontadas à indústria dos cuidados de saúde, dominada pelos cuidadores,
pelas seguradoras e pelas agência governamentais, todos beneficiários de cuidados de saúde
mais caros, não tendo benefícios a diminuir os custos.
5.8.3. Os bens públicos põe toda a gente melhor mas ninguém feliz
Os bens públicos são fornecidos e pagos coletivamente e não há nenhuma razão necessária para
que as pessoas estejam de acordo com o preço que estão a apagar por determinado serviço, já
que isso depende das suas preferências pessoais e da forma como valoriza o serviço.
5.8.4. Vencedores e perdedores

Apesar dos economistas tentarem avaliar a forma como a regulação altera a eficiência geral do
sistema, os intervenientes estão mais preocupados com a forma como a regulação os afeta
pessoalmente. As alterações na regulação estão mais relacionadas com a descoberta de
caminhos aos quais as pessoas sejam menos resistentes do que descobrir soluções ótimas.
Existem várias políticas com os mesmos fins, alterando apenas quem suporta os custos e quem
beneficia delas. Estudos demonstram que quando é necessária uma alteração da política que
envolve duas opções mutuamente exclusivas, os ricos conseguem um resultado mais favorável
para eles.
5.9. Confiança, cuidado e distribuição

O que as pessoas querem do Estado é que ele lhes garanta segurança, lei e ordem. O
fornecimento de cuidados de saúde à população tem sido uma ferramenta para diminuir a
discordância e levar as pessoas a apoiar o governo. A medicina faz parte da segurança e
convence a população que o governo cuida.
A confiança no Estado não é possível de medir, apesar de ser o ativo mais importante de uma
nação.
Apenas o estado pode redistribuir o rendimento. O mercado recompensa as pessoas de acordo

com as regras que estão em prática, pelo que a distribuição do rendimento tende a manter-se
enquanto as leis não forem alteradas.
Satisfazer as necessidades para manter todos vivos e cuidar daqueles que não conseguem cuidar
de si próprios é a definição de civilização. No entanto, quem pertence à sociedade e o que
merece simplesmente por lhe pertencer são questões ambíguas.
Todos os países querem no mínimo fornecer saúde a todos. É de censo comum que ninguém
deve morrer por não ter dinheiro para se tratar. Todos os seguros de saúde são de natureza
redistributiva, retirando dinheiro aos saudáveis para tratar os doentes, o mesmo acontece com
os subsídios do governo.
13
6. História, demografia e o crescimento da medicina moderna

6.1. O crescimento económico determinou a forma dos cuidados de saúde
Para um sistema de saúde moderno se desenvolver e ser sustentável economicamente:
 Tem de existir baixo risco de morte para que valha a pena melhorar a saúde;
 Tem de existir riqueza para pagar os tratamentos médicos avançados;
 Tem de existir tecnologia médica eficaz;
 Tem de existir organização financeira através de seguros e programas do governo para
reunir fundos de várias pessoas.
Apesar de serem dados cuidados de saúde desde sempre, estas condições só se verificaram nos
últimos 100 anos nos países desenvolvidos.
O desenvolvimento económico é a base da medicina moderna. Há medida que mais pessoas

vivem mais anos e têm mais saúde, aumenta a sua disponibilidade a pagar por cuidados de
saúde. As pessoas reúnem fundos para financiar a saúde através de seguros e para suportar a
investigação médica, para que coletivamente se obtenha a tecnologia desejada, que ninguém
conseguiria financiar sozinho.
Até há 200 anos atrás o acesso à comida era o principal determinante da saúde e do número de
anos de vida da população. Só depois da revolução industrial começou a ser importante a
tecnologia médica. Por outro lado, também o avançar da sociedade para organizações
civilizacionais contribui para a melhoria das condições de vida.
6.2. Taxas de natalidade, índice de mortalidade e crescimento da população

𝒕𝒂𝒙𝒂 𝒏𝒂𝒕𝒖𝒓𝒂𝒍 𝒅𝒆 𝒂𝒖𝒎𝒆𝒏𝒕𝒐 𝒅𝒂 𝒑𝒐𝒑𝒖𝒍𝒂çã𝒐
= 𝒕𝒂𝒙𝒂 𝒅𝒆 𝒏𝒂𝒕𝒂𝒍𝒊𝒅𝒂𝒅𝒆 − í𝒏𝒊𝒅𝒄𝒆 𝒅𝒆 𝒎𝒐𝒓𝒕𝒂𝒍𝒊𝒅𝒂𝒅𝒆
𝟏
í𝒏𝒅𝒊𝒄𝒆 𝒅𝒆 𝒎𝒐𝒓𝒕𝒂𝒍𝒊𝒅𝒂𝒅𝒆 ≈
𝒆𝒔𝒑𝒆𝒓𝒂𝒏ç𝒂 𝒅𝒆 𝒗𝒊𝒅𝒂
A taxa de natalidade e o índice de mortalidade variaram bastante ao longo da história, no
entanto, tendem a igualar-se em média por causa do equilíbrio entre a população e a comida
disponível.
É importante perceber os efeitos combinados destas duas taxas. Pequenas variações em

qualquer uma delas levam a enormes variações na população no longo prazo.
6.3. A idade da pedra
A idade da pedra começou com a emergência dos primeiros hominídeos em África à cerca de 5
milhões de anos atrás. As pessoas viviam como caçadores-coletores, com simples estruturas
sociais familiares/tribais e pouco capital físico e intelectual para aumentar a produtividade. A
população era limitada pela quantidade de comida disponível na área envolvente. Metade das
crianças não vivia o suficiente para constituir família, apesar dos mais velhos viverem até aos
1
40/50 anos. Ao longo dos milénios a população cresceu tão pouco que mal se notava a diferença,
vivendo quase todos nas mesmas condições básicas de sobrevivência. As mortes violentas e a
fome eram ameaças constantes, no entanto, nos bons tempos eram precisas apenas 3 a 6 horas
para obter a comida necessária e reparar as ferramentas rudimentares. As trocas entre grupos
eram tão raras que não existia nenhum sistema de trocas organizado.
O crescimento da população ocorreu essencialmente pela expansão para novos territórios. A

evolução e as novas tecnologias significava um melhor aproveitamento da comida existente e
não um aumento da produtividade.
O homo sapiens substituiu o homo erectus, já que era mais eficiente a caçar e a matar, a arranjar
e a armazenar a comida e a construir abrigo. Este aumento da eficiência não levou ao aumento
da produtividade da terra.
No final da era a população vivia essencialmente em África, na Ásia, no Médio Oriente e alguns
na América. Nesta altura, o limite do número de pessoas por pedaço de terra já tinha sido
atingido o que pode ter contribuído para o desenvolvimento da criação animal e da agricultura,
iniciando-se a idade agrícola.
6.4. Idade agrícola
O crescimento da população aumentou com o desenvolvimento da agricultura, mas lentamente

no início. A agricultura surgiu nos vales fluviais dos rios Tigris, Euphrates e Nilo e
subsequentemente desenvolveu-se independentemente na China e nos planaltos peruanos. As
pessoas começaram a ficar apenas num sítio, sendo cavados canais de irrigação e construídas
ruas. A produtividade aumentou, tornando a agricultura uma forma estável de vida dependente
das inovações, dos tempos e dos sítios. A agricultura fez depender a alimentação em apenas
alguns cereais, havendo menos diversidade alimentar e de nutrientes, diminuindo a saúde. A
dependência de uma aldeia de um cultivo específico era catastrófica quando as infestações a
destruíam, pelo que a expectativa de vida diminuiu.
6.4.1. Investimento e troca

A agricultura requer investimento (guardar as sementes, lavras os terrenos, construção dos
currais), pelo que os ganhos desta era com os desenvolvimentos eram bem maiores do que os
da era anterior. Estes investimentos eram muitas vezes feitos coletivamente, beneficiando toda
a aldeia e tornando-se os benefícios maiores à medida que mais gente era envolvida (economia
de escala em juntar as pessoas).
Nesta altura surgiu a especialização e a divisão da força de trabalho, para que cada um fizesse
aquilo em que era melhor para os benefícios sociais serem maiores. Desta forma, foram
construídas as cidades, tornando-se a troca entre as regiões parte da atividade económica.
Para que as trocas e os investimentos ocorram a sociedade tem de desenvolver os direitos de

propriedade. Uma vez contruído um exército a sociedade percebeu que o uso da força era útil
em várias coisas para além da defesa. Foram constituídos líderes e escravos, controlando os
2
primeiros a maior parte da riqueza da sociedade. Era então necessária a criação de um Estado
que regulasse e gerisse o excesso de produção necessário às suas funções.
6.4.2. Civilização, guerra e Estado

Com o surgimento da primeira grande civilização (sumerianos) a população começou a crescer
rapidamente. Apesar deste império ter acabado rapidamente surgiram outros (teocracia dos
faraós, gregos, romanos, dinastia de Han na China e civilizações Inca, Olmec, Maya e Aztec na
América).
Á medida que as cidades cresceram as pessoas foram separadas em duas classes, os camponeses
que trabalhavam a terra (12 horas por dia) e continuavam a viver numa base de subsistência e
os reguladores que controlavam toda a riqueza. Uma vez iniciado o sistema agrícola este ganhou
uma dinâmica própria irreversível. Por um lado havia demasiada gente para voltar ao método
da caça e, por outro, os reis não estavam dispostos a abdicar da sua fortuna.
A propriedade depende da disposição das pessoas para suportar o sistema existente e para
melhorá-lo. Apesar do rei exigir rendas, os camponeses deviam obriga-lo a gastá-las em despesa
pública que os beneficiasse ou que desenvolvesse o sistema. O rápido crescimento populacional
só consegue ser suportado por novas formas de organização social, com instituições que façam
uma civilização.
6.4.3. O declínio das civilizações leva a diminuições da população

O crescimento populacional das civilizações foi sucedido por um declínio das mesmas quando a
ordem social se deteriorou. Tal aconteceu com o fim do império romano na Europa,
similarmente na China e em África e, mais recentemente, na União Soviética com a
desintegração do comunismo.
6.4.4. A peste
Quando as populações começaram a recuperar no final da Idade Média, foram atingidas pela
peste. A peste negra varreu a Europa em 1347-1352 e repetidamente a partir daí, matando um
quarto da população. Apesar de formas de peste continuarem a aparecer até 1700, as alterações
na imunidade, na estrutura social e na própria peste reduziram o impacto da peste a longo do
tempo e o crescimento populacional foi retomado. Na América a peste praticamente matou os
aztecas, sendo o crescimento retomado aquando do aumento da imigração vinda da Europa e
de África (1600).
6.4.5. A oferta de comida determina a população

Entre 1500 e 1750 a população europeia cresceu, tendo como principal limitação a quantidade
disponível de comida, já que a maioria das pessoas viviam numa base de subsistência. Cada vez
que o preço da comida aumentava os salários dos trabalhadores perdiam poder de compra e a
mortalidade aumentava. Posteriormente, a oferta de comida aumentava e os preços desciam
bem como a mortalidade, reiniciando-se o ciclo de novo.
À medida que a idade agrícola foi dando lugar a sociedades modernas urbanizadas, a escassez
de comida continuou a ser um fator preponderante. Em 1790, em França, os 10% de população
mais pobre tinham tão pouco para comer que estavam quase sempre doentes e a maioria das
pessoas abaixo do vigésimo percentil não tinham comida suficiente para satisfazer as calorias
necessárias de um trabalhador.
3
6.4.6. O surgimento da economia

A agitação intelectual do Renascimento e do Iluminismo trouxe avanços ao nível do Estado, da
ciência e do comércio. Em 1662 surge a ciência da epidemiologia (National and Political
Observations on the Bills of Mortality) e em 1671 foi feita a primeira estimativa do produto
interno bruto (Political Arithmetik).
À medida que as pessoas se mudaram para as cidades, onde trabalhavam em troca de dinheiro,
a organização económica da sociedade deixou de ser baseada na tradição e passou a ser baseada
no dinheiro.
O desenvolvimento da contabilidade e das estatísticas levou à emergência de novas tecnologias

de informação que revolucionaram as trocas. Foi constituído o mercado de capitais, construídas
fábricas e centenas de pessoas mudaram de ocupação ou até mesmo de país em busca de
melhores condições de vida.
6.4.7. A hipótese malthusiana

Qualquer aumento da produtividade fornece um aumento na qualidade de vida apenas
temporário. Ao longo do tempo, os aumentos no número de pessoas a alimentar usavam todos
os recursos extra do aumento da produtividade, pelo que as pessoas continuavam a viver em
média numa base de subsistência. Esta hipótese é baseada em duas assunções:
 A oferta de comida é uma restrição primária ao crescimento populacional;

 Qualquer aumento no número de pessoas leva inevitavelmente à aglomeração e ao
cultivo de terras menos desejáveis, pelo que a diminuição da produtividade marginal do
trabalho (e consequentemente dos salários) diminui as condições de vida da população.
Exemplo desta hipótese foi o que aconteceu na Irlanda quando começaram a plantar batatas.
A lei dos rendimentos decrescentes à escala foi um importante contributo para a economia, no
entanto, só se verifica se a tecnologia de produção se mantiver semelhante.
Em Inglaterra, na Alemanha, em França e nos EUA a revolução intelectual levou à criação de

revoluções tecnológicas e comerciais tão profundas que os aumentos de produtividade era
constantes e muitos maiores do que qualquer possível crescimento da população.
6.5. A era industrial
A vida era difícil no início da Revolução Industrial, sendo pior para aqueles que se haviam
deslocado para a cidade para trabalhar em fábricas. Os bairros apinhados e as condições de
trabalho causavam doenças e a dieta era monótona e tinha falta de vitaminas. No entanto, o
aumento da produtividade causado pela revolução fez aumentar os níveis de vida da população.
6.5.1. Porque é que Malthus estava errado?

Em primeiro lugar, o avanço tecnológico tornou-se um processo contínuo, fazendo expandir o
output exponencialmente à medida que uma invenção leva a outra.
4
Na era agrícola a oferta de terra era fixa, pelo que qualquer aumento na produtividade do
trabalho significava que existiam mais bocas para alimentar. No entanto, na era industrial os
bens de capital, o trabalho especializado e o conhecimento tornaram-se mais importantes do
que a terra. Pelo que os aumentos de produtividade nesta era triplicavam de ano para ano,
atingindo mesmo os 5%.
Outra razão pela qual Malthus errou foi pelo facto de não ter tido em conta que à medida que
o índice de mortalidade diminui a taxa de natalidade também diminui (menos bebés a morreu,
menos bebés a nascer, já que os pais apostam em educação, saúde, …). Estas alterações levaram
à alteração das características do trabalho, aceleraram o avanço tecnológico e conduziram a
salários maiores e a um aumento no nível de vida da população.
Os irlandeses sofreram da hipótese malthusiana porque são uma colónia explorada pelos
ingleses. Os seus lucros em vez de serem investidos no país eram utilizados para construir
fábricas em Inglaterra. Os irlandeses não reclamavam os seus lucros e tinham pouca capacidade
para poupar, pelo que a única maneira de capturar algum excedente económico era ter filhos.
A falta de direitos de propriedade e a organização económica colonial foram os fatores que
fizeram com que a Irlanda não se juntasse aos países industrializados no século XIX.
Malthus esperava que o seu artigo encorajasse as pessoas a adiar o casamento e a terem menos
filhos. De facto a taxa de natalidade diminuiu, mas por outras razões. As mulheres passavam
menos tempo em casa com as crianças e mais crianças viviam e por isso tinham de nascer menos
para que as outras conseguissem viver até à maturidade. A dependência dos idosos nos filhos
foi substituída pelas poupanças e as crianças deixaram de ser uma fonte de rendimento e
passaram a ser uma fonte de consumo.
6.5.2. Transição demográfica

O processo de desenvolvimento económico está relacionado com uma alteração dramática na
população nacional.
Na era agrícola as altas taxas de mortalidade e de natalidade, faziam com que a população
crescesse a ritmos muito pequenos. Com o aumento do bem-estar material, na era industrial,
as taxas de mortalidade diminuíram para 1 ou 2%, enquanto as taxas de natalidade se
mantiveram elevadas, conduzindo a um aumento do crescimento da população para 2 a 4% por
ano (renovação de gerações).
Com o passar do tempo as taxas de natalidade diminuíram em praticamente todos os países

desenvolvidos. À medida que os filhos deixaram de ser ativos produtivos e passaram a ser uma
forma custosa de consumo da família, estas optaram por concentrar o seu investimento em
menos filhos.
Os casamentos tardios, o aumento do período de amamentação e os infanticídios foram

métodos utilizados para restringir a população aos níveis desejados, sem serem necessários
métodos contracetivos.
À medida que o desenvolvimento económico continuou, as baixas taxas de mortalidade foram

completadas por baixas taxas de natalidade, terminando o processo de transição demográfica.
5
O crescimento da população da era agrícola era baseado na descoberta de novos territórios, que
apesar de inicialmente aumentarem a qualidade de vida das pessoas, através do crescimento
populacional, o nível de vida voltava à base da subsistência.
Contrariamente, os desenvolvimentos económicos que marcaram a transição demográfica são

reforçados com o passar das gerações. Por um lado, os adultos mais saudáveis podem trabalhar
mais tempo e melhor e acumular mais poupanças, por outro, a diminuição do número de
crianças faz com que cada uma receba mais educação, nutrição e heranças. Assim, as condições
de vida melhoram com cada geração e ter o suficiente para comer deixa de ser um determinante
da demografia e da produtividade.
6.5.3. Alteração demográfica, distribuição do rendimento e o aparecimento da classe

média
Numa sociedade caçador-coletor não existem pessoas ricas, vivendo todos com base na
subsistência (alguns acumulavam riqueza sob a forma de objetos religiosos).
Uma sociedade agrícola é hierarquizada e tem muita riqueza, na sua maioria concentrada no
topo. As civilizações agrícolas desenvolveram-se e o número de cidadãos livres aumentou, no
entanto, foram sempre uma minoria. A autoridade do rei era absoluta e quase toda a riqueza
estava sob o seu poder.
Na era industrial, a maioria da população teve de se deslocar para as cidades, passando a ter
contratos de trabalho remunerados com as fábricas. À medida que os negócios e a burocracia
substituíram os senhores feudais a riqueza foi-se distribuindo mais equitativamente. Apesar de
inicialmente, os salários só permitirem a subsistência eles aumentaram rapidamente, já que:
 O declínio na taxa de natalidade levou à diminuição da oferta de trabalho, o que colocou

pressão para o aumento dos salários;
 O mercado de trabalho tornou-se especializado, sendo necessário aumentar os salários
para atrair trabalhadores qualificados.
Estes trabalhadores podiam ter alguns luxos bem como poupar para a reforma, contribuindo
para os fundos de capital para o investimento.
6
Nesta era havia incentivos à inovação e à abertura de novos negócios porque as pessoas sabiam
que podiam ficar ricas e que se não fossem bem sucedidas podiam ir trabalhar para outro sítio,
impedindo a sua família de morrer à fome (economia descentralizada).
No final da era industrial até as pessoas mais modestas já tinham capacidade para ir à escola,
começar um negócio e poupar para a reforma, dando-se uma mudança severa na distribuição
do rendimento agora concentrado na classe média dos trabalhadores, comerciantes e pequenos
empresários:
Assim, foram os direitos de propriedade, a ordem social e a estrutura administrativa que

permitiram o desenvolvimento de um contexto em que a tecnologia pode ser aplicada
produtivamente, que deram força e permitiram que a Revolução Industrial acontecesse.
6.6. A era da informação
O advento da era da informação é marcado pelo aparecimento da televisão e do computador. A

economia é global e está ligada através de comunicações que permitem um enorme fluxo de
capitais entre países com pouco esforço. O trabalho está concentrado nos serviços e os
especialistas passam muitos anos a estudar, investindo nas suas capacidades. Este tipo de
formação só é favorável numa sociedade com uma elevada esperança média de vida e poucos
filhos por família. Nesta era, a maioria da população é saudável e suficiente rica para que o
rendimento pessoal interfira com a sua longevidade e fertilidade, através das suas escolhas.
Apesar das pessoas viverem cada vez mais anos, o número de anos adicionados à esperança
média de vida é cada vez menor, à medida que as doenças infeciosas e infantis deixam de ser a
principal causa de morte. Cada geração vive cada vez mais, no entanto, não tem cada vez mais
filhos, pelo que os efeitos no crescimento da população são baixos.
A expansão económica devido à transição demográfica acontece apenas uma vez e quando
termina o nível de crescimento da população volta a ser baixo e estável.
A maioria dos países do mundo continuam subdesenvolvidos, estando entre a era agrícola e a
era da informação, mantendo uma esperança média de vida bastante baixa. Esses países têm
um enorme potencial de crescimento através da industrialização (Coreia, Singapura e
Indonésia), mas também um elevado potencial para trágicas explosões demográficas sem
avanços económicos, conduzindo à morte por fome.
Se as coisas continuarem como estão dentro de 100 anos todos os países serão desenvolvidos e
a população estabilizará entre os 10 e os 20 biliões de pessoas, sendo a oferta de comida a ser
um problema de saúde trivial quando comparado com a poluição.
7
6.7. Rendimento e saúde
A relação entre a pobreza e a falta de saúde foi estabelecida há muito tempo. Apesar do
crescimento económico ter sido o principal contribuidor para o aumento da esperança de vida,
os seus efeitos não foram iguais em todos os grupos nem ao longo do tempo.
A pobreza extrema tem os efeitos mais nefastos, no entanto, a relação entre o rendimento e a
saúde não é linear, sendo os ganhos na esperança de vida cada vez mais pequenos à medida
que o rendimento aumenta.
O relatório negro sobre os funcionários públicos (Inglaterra) mostra que mesmo dentro das
pessoas que têm rendimentos mais elevados, a mortalidade é menor para os que ganham mais.
Para além disso, mostra também que apesar do efeito absoluto se ter tornado menor ao longo
do tempo a importância relativa da classificação (dos rendimentos) não desapareceu, sendo
mesmo reforçada:
Assim, os seguros de saúde não conseguem por si só eliminar os efeitos da pobreza na saúde.
A relação entre o rendimento e a saúde é forte, mas a natureza dessa relação não é clara. As
pessoas doentes ganham menos, no entanto, não se sabe se é por estarem doentes que ganham
menos ou se é por ganharem menos que ficam doente.
Nas pessoas mais novas o rendimento afeta mais a saúde do que vice-versa, mas tal não se
verifica nas pessoas mais velhas, onde a falta de saúde é responsável pela perda de rendimento.
O encaixe dos seguros sociais foi a prova natural de que dar mais dinheiro às pessoas não lhes
dá mais anos de vida. Não é rendimento por si só que dá mais saúde às pessoas mas sim as
coisas associadas ao rendimento elevado (educação, nutrição, conexão social, estabilidade
familiar, …).
8
6.8. Redução da incerteza – o valor da vida e a segurança económica

O desenvolvimento económico fez com que as pessoas tivessem mais e com que o risco de as
perder fosse menor. O aumento dos rendimentos e da saúde fez com que quanto mais seguro
o future se torna mais medo têm os trabalhadores de perder essa segurança.
6.8.1. O valor da redução do risco

Mesmo que os cuidados médicos sejam responsáveis por um pequeno aumento na saúde, o
valor desse incremento aumenta com a saúde dos trabalhadores. Para alguém que tem 50% de
hipóteses de morrer nos próximos 10 reduzir essa percentagem em 1% não é significativo. No
entanto, se alguém só tiver 1% de hipóteses de morrer em 10 anos, é muito importante reduzir
essa percentagem por pouco que seja.
O valor da redução do risco também depende do nível de rendimento. Uma pessoa que vive
numa base de subsistência não pode gastar dinheiro em cuidados de saúde, no entanto, à
medida que o rendimento aumenta a disponibilidade a pagar por cuidados de saúde também
aumenta.
Como base nisto foi calculado o valor da vida (redução do risco de mortalidade):
Concluiu-se que o valor da vida aumenta mais do que proporcionalmente (1,6 vezes – bem de
luxo) à medida que o rendimento aumenta, já que a vida é necessária para desfrutar o benefício
de ter bens.
A redução da variabilidade da esperança média de vida também é valorizada (prefere-se entre

73 e 83 anos do que entre 53 e 103 anos). Uma redução de dois anos na variabilidade vale tanto
quanto uma ano adicional de esperança de vida.
6.8.2. Segurança social e seguros de saúde

Originalmente os trabalhadores exigiam salários mais elevados para desempenharem funções
mais arriscadas. Com o avançar do tempo, as empresas foram dando seguros de saúde a estes
trabalhadores para que não fossem apenas estes a suportar os possíveis malefícios da profissão.
Este sistema reduziu a incerteza e a variabilidade dos salários.
Com a industrialização surgiu o socialismo que reivindicava a segurança económica, legal e de

saúde. Assim em 1883 (Bismark) foi criado na Alemanha o primeiro sistema de segurança social,
que dava pensões a idosos e seguros de saúde. Em 1950 na América os seguros privados
fornecidos pelos empregadores tornaram-se o modelo dominante de financiamento da saúde,
sendo posteriormente suplementados pela Medicare (idosos) e pela Medicaid (pobres).
Hoje em dia 89% dos gastos com saúde são pagos através de mecanismos de financiamento de
três partes, tal como na maioria dos países desenvolvidos.
9
6.9. O surgimento da medicina moderna

A medicina é tão antiga como a humanidade. No entanto, durante muitos anos os médicos
apenas davam alguns conselhos com base na sua experiencia e nas suas crenças e receitavam
alguns medicamentos nos quais acreditavam, já que não podiam fazer nada quanto à evolução
das doenças.
6.9.1. Pré-condições para a mudança

Para além das pré-condições vistas para o desenvolvimento da medicina moderna há mais
fatores a ter em conta.
À medida que a troca se desenvolveu, os mercados financeiros tornaram-se complexos e os

seguros tornaram-se necessários para uma melhor gestão do capital. O aumento das
participações em financiamentos agrupados só foi possível quando os trabalhadores passaram
a ser relativamente saudáveis. O desenvolvimento da tecnologia médica foi o resultado de um
processo interativo, que requereu avanços na biologia, química, física, estatística e gestão
estatística. Ganhar conhecimento e reduzir as incertezas causadas pela doença precisa tanto da
ciência quanto da economia.
6.9.2. O crescimento da ciência médica e da tecnologia

Com o iluminismo foi abandonado o misticismo na saúde bem como o medo da investigação
científica. A acumulação crescente do conhecimento foi um presságio de uma forma de prática
médica capaz de fornecer tratamentos eficazes contra a doença. No entanto o passo crucial foi
dado na alteração da forma de obtenção, utilização e transmissão da informação.
A criação das clínicas em 1750 (Paris) foi fundamental. Estas eram organizadas em
especialidades e em vez de tentarem criar uma teoria geral aplicável a todos os aspetos da
saúde, dividiram os problemas médicos em partes do corpo. Os médicos eram treinados nas
clínicas de formas que não poderiam pagar por si só e estavam expostos sempre ao mesmo tipo
de problemas, tornando-se especialistas. Trabalhavam com os trabalhadores pobres cobrando
taxas mais elevadas aos mais ricos e sendo pagos pelas aulas dadas aos estudantes.
Adicionalmente, o desenvolvimento das estatísticas complementou a inovação organizacional.

Esta foi uma forma de os médicos documentarem os tratamentos feitos e os resultados obtidos,
tendo sido muito importante para o desenvolvimento da vacina.
É ainda importante referir a contribuição dada pelos avanços científicos (descoberta da

bactéria, das vitaminas e do raio-x). No final dos anos 30 era necessária uma licença e educação
científica moderna para praticar medicina.
Os sistemas de informação e o acesso ao capital deu aos hospitais economias de escala e tornou-
se estruturas institucionais necessárias à prática médica (desenvolvimento da anestesia, dos
antisséticos, dos estetoscópios, dos raios-x e das TACs).
Apenas depois de 1900 a medicina começou efetivamente, tornando-se uma das prioridades da
sociedade.
O progresso médico essencialmente do esforço de planeamento e dos investimentos públicos

massivos, sendo o aumento do rendimento, a diminuição da mortalidade e a organização
comercial as forças centrais que levaram ao desenvolvimento da tecnologia médica.
10
6.9.3. Melhores cuidados médicos aumentam a esperança de vida?

Apesar desta relação parecer óbvia é difícil de demonstrar, já que o aumento da qualidade e
quantidade dos cuidados médicos está associado ao aumento dos rendimentos e à melhoria da
saúde pública.
Os ganhos da ciência médica são muito maiores que os ganhos obtidos através dos cuidados
médicos, porque os avanços do conhecimento melhoram a nutrição e a saúde pública bem como
a terapia médica. Assim, a importância do conhecimento para o aumento da esperança média
de vida é bastante relevante.
11

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Health Economics Chapter 1

1. Escolhas: dinheiro, medicina e saúde

Teorema fundamental da troca – a troca só acontece se melhorar as condições de ambas as

1.1.1. Termos de troca

No modelo económico simples (comportamento perfeitamente competitivo) o preço é o único

1.1.3. Pode pagar-se a alguém para cuidar?

1.1.4. Financiamento dos cuidados de saúde

O desenvolvimento da medicina enquanto uma profissão de cuidadores é uma espécie de

Por outro lado, também a incerteza de um investimento o torna menos valorizado.

1.1.5. Custos totais: pagar por cuidados de saúde

1.2. Fluxo financeiro

1.2.1. Gastos em cuidados de saúde nos EUA

1.2.1.1. Fontes de financiamento

Os gastos em cuidados de saúde tem aumentado drasticamente, representando cerca de 18%

Fatores que levaram ao crescimento dos gastos com a saúde:

O financiamento por terceiros é feito através:

tornar-se mais ambíguos e menos importantes para as transações do que as relações de

1.2.1.2. Utilização dos fundos

1.3. Princípios económicos enquanto ferramentas conceptuais

Maximização – a escolha ótima é obtida quando os benefícios marginais igualam os custos

Investimento – aumenta a produtividade futura através da utilização dos lucros para

Contratos – em transações complexas é preciso muito mais do que a confiança entre o

Organizações adaptam-se e evoluem – com o objetivo de construir um clima de confiança e

Distribuição – leis, regras e a organização do mercado determinam não só a produção da

1.4. Desigualdade no acesso aos cuidados de saúde

Na maioria dos países em desenvolvimento apenas as famílias saudáveis conseguem aceder a

Formas através das quais a economia afeta a saúde das pessoas:

o Diferenças semelhantes são encontradas entre as mulheres, os idosos e as

1.5. Escolhas: individuais, coletivas ou públicas?

As relações coletivas são complexas e envolvem custos de oportunidade, restrições orçamentais

1.6. Teoria da escolha racional

2.1. Curva da procura

Procura de mercado – soma das procuras individuais de todos os indivíduos no mercado,

2.1.1. Paradoxo diamantes-água – análise marginal

Os diamantes têm um benefício total relativamente pequeno, já que é perfeitamente possível

A eficiência na medicina está mais relacionada com a quantidade de tratamentos e com os

2.1.2. Excedente do consumidor – valor marginal Vs valor médio da medicina

𝑣𝑎𝑙𝑜𝑟 𝑚𝑎𝑟𝑔𝑖𝑛𝑎𝑙 𝑝𝑎𝑟𝑎 𝑎𝑑𝑞𝑢𝑖𝑟𝑖𝑟 𝑚𝑎𝑖𝑠 1 𝑐𝑜𝑟𝑎çã𝑜 = $50 000

𝐸𝑥𝑐𝑒𝑑𝑒𝑛𝑡𝑒 𝑑𝑜 𝑐𝑜𝑛𝑠𝑢𝑚𝑖𝑑𝑜𝑟 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 = 21 500 000 − 50 000 ∗ 40 = $19 500 000

2.1.2.1. Angioplastia e aspirina

2.1.3. Ceteris Paribus

2.2. Curva da oferta

2.2.1. Receita marginal

2.3. Sensibilidade do preço

Elasticidade do preço – variação percentual da quantidade procurada por cada variação de 1%

A variação na procura provocada pela variação do preço depende da quantidade de tempo

2.3.1. Elasticidade do preço e receita marginal

Alguns bens médicos são sensíveis às variações de preços, enfrentando o problema de

2.3.2. Discriminação de preços

A discriminação de preços é socialmente aceite na medicina. A sua forma mais comum é a

2.4. Dinheiro não é o único preço

Risco de morte – custos mais importante associado a um tratamento.

2.5. Recursos e funções de produção

2.5.1. Produtividade marginal

2.6. Mercados: interseção da procura e da oferta

As empresas escolhem o preço que quiserem e os consumidores decidem quanto querem

𝑅𝑒𝑐𝑒𝑖𝑡𝑎 𝑚𝑎𝑟𝑔𝑖𝑛𝑎𝑙 > 𝐶𝑢𝑠𝑡𝑜 𝑚𝑎𝑟𝑔𝑖𝑛𝑎𝑙 → 𝑒𝑚𝑝𝑟𝑒𝑠𝑎 𝑣𝑒𝑛𝑑𝑒 𝑚𝑎𝑖𝑠

↑ 𝑃𝑟𝑜𝑐𝑢𝑟𝑎 → ↑ 𝑝𝑟𝑒ç𝑜 → ↑ 𝑞𝑢𝑎𝑛𝑡𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒

2.7. Necessidade Vs procura

A necessidade e a procura são coisas diferentes mas complementares.

2.7.1. Valorização das consultas

2.7.2. Procura derivada dos cuidados de saúde

2.7.3. O que distingue os cuidados de saúde dos outros bens e serviços

2.8. Determinantes da saúde