Iniciaremos com uma revisdo anatémica e fisiolégica basica Sangue vindo Sangue vinde ‘do corpo Coragao é um importante 6rgao muscular, formado principalmente por musculo cardiaco.Apoia-se sobre o diafragma e se situa sob 0 esterno (osso do térax), no interior do mediastino (linha média da cavidade toracica) e entre os dois pulmées., da primeira costela ao diafragma,e entre os pulmées .O coracao possui 3 tlinicas, que sao: endocardio (interna), miocardio (média) e pericardio (externa). Circuito sistémico, também chamado de circulacao sistémica ou grande circulacao, 6 o que o sangue faz das diferentes partes do corpo para 0 coracao e do coracao para o corpo. Jao circuito pulmonar, também chamado de circulacaéo pulmonar ou pequena circulacao, é 0 caminho que o sangue faz do coracao para o pulm&o e do pulmao novamente para esse 6rgao A fase de contracao do ciclo é denominada sistole A fase de relaxamento 6 denominada diastole. Ao contrair-se, 0 coracéo garante o bombeamento de sangue e os batimentos cardiacos ocorrem devido & presenca de um aglomerado de células presentes no coragao chamado de né sinoatrial. Nessa regido sao gerados impulsos elétricos, os quais se propagam pelo tecido cardiaco e atingem outra regio de transmissao0 denominada né atrioventricular. Os impulsos gerados no né atrioventricular sao conduzidos por células, denominadas ramos do feixe e fibras de Purkinje, para o apice do cora¢&o e as paredes ventriculares. Internamente, o coracao é dividido em quatro camaras: dois trios (direito e esquerdo) e dois ventriculos (direito e esquerdo). 0 trio direito recebe sangue desoxigenado das veias sistémicas, e o bombeia parao ventriculo direito, que em seguida o encaminha aos pulmées. 0 atrio esquerdo recebe sangue oxigenado dos pulmées, e o envia para o ventriculo esquerdo, que o distribui por todo o corpo. As metades direita e esquerda do coracao sao separadas pelos septos interatrial e interventricular, que sao continuos entre si. Além disso, os atrios sao separados dos ventriculos pelos septos atrioventriculares. O sangue flui dos Atrios para os ventriculos através dos orificios atrioventriculares (direito e esquerdo), que sao aberturas nos septos atrioventriculares. Essas aberturas se abrem e se fecham alternadamente pelas valvas cardiacas, dependendo da fase do ciclo cardiaco (ciclo cardiaco:que consiste em contracdes e relaxamentos alternados do miocardio ) As valvas atrioventriculares impedem o fluxo retrégrado de sangue dos ventriculos em direg3o aos atrio: ¢ Avalva atrioventricular direita 6 chamada de valva tricuspide, e situa-se entre o atrio eo ventriculo direitos. Ela possui, como o préprio nome sugere, trés cuspides ou folhetos: anterior (anterossuperior), septal e posterior (inferior). «¢ Avalva atrioventricular esquerda é chamada de valva mitral ou valva bicuspide. Esses nomes se devem ao fato de que essa valva possui duas clispides: anterior (aértica) e posterior (mural). As valvas semilunares impedem o fluxo sanguineo retrégrado dos grandes vasos para os ventriculos. * — Avalva pulmonar encontra-se entre o ventriculo direito e a abertura do tronco pulmonar. Ela possui trés clispides com formato semilunar: anterior (nao adjacente), esquerda (adjacente esquerda) e direita (adjacente direita). + Avalva aértica encontra-se entre o ventriculo esquerdo e a abertura da aorta. Ela possui trés clispides: esquerda (coronaria esquerda), direita (coronaria direita) e posterior (nao coronaria). Etapas do ciclo cardiaco * Oatrio direito recebe sangue desoxigenado das veias cavas superior e inferior e do seio coronario * — Oaitrio direito se contrai, empurrando sangue através da valva tricuspide até o ventriculo direito. O ventriculo ent&o se contrai, passando o sangue para o tronco pulmonar através da valva pulmonar, até que o sangue chegue aos pulmées* Nos pulmGes, 0 sangue é oxigenado e em sequida retorna ao coracao, entrando no trio esquerdo através das veias pulmonares * Oatrio esquerdo se contrai e empurra o sangue para o ventriculo esquerdo através da valva mitral. * — Oventriculo esquerdo empurra o sangue oxigenado através da valva aértica para a aorta, a partir da qual o sangue é distribuido para todo o corpo. O ciclo cardiaco é controlado involuntariamente por um plexo autonémico nervoso chamado de plexo cardiaco. Circulagdo coronariana O suprimento arterial do coracao € realizado por duas artérias, as artérias coronarias direita e esquerda. Os musculos cardiacos funcionam o tempo todo (ainda bem!), entao 0 coragdo possui uma alta necessidade nutricional. As artérias coronarias emergem dos seios aérticos na raiz da aorta ascendente, e ent&o originam varios ramos que envolvem o coracao. Assim, 0 sangue oxigenado atinge cada parte do érgao. O sangue venoso do coracao é coletado para as veias cardiacas: magna, média, parva e posterior do ventriculo esquerdo. Essas veias convergem para uma estrutura venosa comum, 0 seio coronario, um vaso calibroso que leva sangue desoxigenado do coracao para 0 atrio direito. Agora é hora de consolidar seus conhecimentos com um teste sobre as artérias coronarias e as veias cardiacas. Os grandes vasos Os grandes vasos do coracao sao: a aorta, a artéria pulmonar, as veias pulmonares e as veias cavas superior e inferior. O diametro da aorta ascendente é de 2,1 cm. Os principais ramos da aorta incluem o tronco braquiocefalico (que se bifurca nas artérias subclavia direita e carétida comum direita), a artéria carétida comum esquerda ea artéria subclavia esquerda. A veia cava superior recebe sangue da metade superior do corpo através das veias braquiocefélicas direita e esquerda, e a veia cava inferior recebe 0 sangue da metade inferior do corpo, através das veias iliacas comuns.Fisiologia del sistema cardiovascular 1.2.1 Las células cardiacas y el potencial de acci6n En estado de reposo las células del miocardio estan polarizadas: su interior esta cargado negativamente en relacién con el exterior. Cuando los iones positivos atraviesan la membrana de las células por los canales iénicos cambian su polaridad, producen su despolarizacién y, finalmente, su contraccién. Esta despolarizacién celular, que se transmite de unas células a otras a través de todo el corazén, es la que produce la contraccién cardiaca. La diferencia de voltaje entre el interior (negativo) y el exterior celular (positivo) marca un potencial de membrana en las células cardiacas de entre -100 y -80 milivoltios. Para que se produzca la despolarizacién de la célula, esta debe alcanzar el valor umbral. Una vez alcanzado, tiene lugar el potencial de accién de las células de contraccién cardiaca que se desarrolla en las siguientes fases: «Fase 0: la apertura de los canales rapidos de sodio (Na+) permite que el interior celular se aproxime a 0, se vuelva positivo y se despolarice. * Fase 1: se produce una repolarizacién parcial de la célula al cerrarse los canales de Na+ y salir el potasio (K+) de la célula. * Fase 2: la entrada lenta de calcio (Ca2+) produce una fase de meseta mientras el Kt sigue saliendo de la célula. + Fase 3: se produce la repolarizacién de la célula al cerrarse los canales de calcio y abandonar el K+ la célula. La célula vuelve a estar en potencial de membrana negativo. * Fase 4: la célula recupera el equilibrio iénico con la accién de la bomba Na+/K+. Se queda en potencial de reposo y lista para volver a despolarizarse. Tras la despolarizacién de la célula, existe un periodo conocido como periodo refractario absoluto durante el que la célula no responderé a ningun estimulo. Este periodo se corresponde con las fases desde la 0 a la 3. El periodo refractario absoluto comienza en la fase 0 y se extiende hasta una parte de la fase 3. La fase 3 incluye en parte un periodo refractario relativo en el que un estimulo lo suficientemente intenso podria activar la célula. Por lo general, las células cardiacas se despolarizan cuando reciben el estimulo de una célula cercana. Sin embargo, existen algunas de ellas que son capaces de despolarizarse de forma espontanea y auténoma. Se trata de las células marcapasos localizadas principalmente en elnodo sinusal, el marcapasos del coraz6n. Pueden existir otros focos, conocidos como focos auténomos, con capacidad de contraccién. Las células marcapasos, capaces de contraerse de forma espontanea y auténoma, al contrario que las demas células cardiacas carecen de un potencial de reposo estable y flucttian de forma constante su polaridad siguiendo un ritmo regular de despolarizacién y repolarizaci6n. Por ello, su potencial de accién es diferente a las demas. En ellas no existe la meseta (fases 1 y 2) y tienen una fase 4 inestable. Su potencial de membrana es menor (-55 milivoltios). En la fase 0 entra Ca2+ a través de unos canales de calcio diferentes y se genera el potencial de accién. En la fase 3, tras la apertura de los canales K+ y la salida de K+, se produce la repolarizacién. En la fase 4, la hiperpolarizacién estimula la corriente de entrada lenta de cationes (Nat, K+ y Ca2+) y se produce una despolarizaci6n lenta al aumentar los iones positivos de forma progresiva hasta alcanzar el potencial de accién. 1.2.2 Sistema de conducci6n cardiaca El coraz6n tiene células capaces de generar impulso eléctrico de forma auténoma y de conducirlo (despolarizaci6n). Este sistema de conduccién del impulso eléctrico sigue, en condiciones normales, un recorrido y orden concreto. El impulso se genera en el nédulo sinusal, localizado en la parte superior de la auricula derecha, junto a la zona donde conecta la vena cava superior con la auricula. El ritmo normal de descarga del nodo sinusal esta entre 60 y 100 latidos por minuto. Desde este punto viaja rapidamente por el haz de Bachmann hasta la auricula izquierda y por las 3 vias internodales hasta el nédulo auriculoventricular que est localizado en la parte inferior del surco interauricular, cerca del septo membranoso interventricular. En este nddulo la sefial se frena brevemente antes de seguir con su recorrido a través del haz de His. Este atraviesa el trigono fibroso y la pared del septo y se divide en dos ramas, izquierda y derecha, localizadas en el septo interventricular. Finalmente, el impulso discurre por la red de Purkinje que trasmiten la sefial desde el apex cardiaco al miocardio de los ventriculos. Imagen 3: Sistema de conduccién cardiaco1.2.3 Aspectos importantes de la funcién cardiaca El corazén es la bomba que mueve la sangre por todo el organismo. El ciclo de contraccién tiene dos fases bien diferenciadas: la sistole o contraccién de los ventriculos y la diastole o relajaci6n ventricular. De su correcto funcionamiento depende la vida y por ello es importante explicar algunos conceptos clave sobre la funcién cardiaca que se muestran en la tabla a continuaci6n: Conceptos lave dela funciéncardiaca Foci de ercentae dl vlumen toad sangre qu conten el verrile eet 1.3 Pruebas diagnésticas y valoracién del paciente con patologia cardiovascular Existen diferentes pruebas diagndsticas para la valoracion de los problemas cardiovasculares que aportan informaci6n clave para establecer un diagnéstico. Las principales pruebas son: « — Electrocardiograma: registro de la actividad eléctrica del coraz6n de forma no invasiva mediante electrodos. Muy util para la deteccién, principalmente, de alteraciones en la conduccién eléctrica del corazén. ¢ — Holter: registro de la actividad eléctrica del coraz6n con un dispositivo pequefio de forma continuada durante al menos 24 horas en las condiciones y el entorno habituales del paciente. Suele utilizarse para el diagndstico de arritmias. « Prueba de esfuerzo (ergometria): se valora al paciente mientras realiza ejercicio que progresivamente puede aumentar la intensidad. Suele realizarse en tapiz rodante o bicicleta estatica. Durante la prueba se monitoriza la actividad eléctrica del corazon mediante un electrocardiograma. También se valora la aparicién de sintomas indicativos de intolerancia a un determinado nivel de actividad y de enfermedad coronaria 0 angina. En algunos casos se afiade un analisis de gases mediante una mascarilla. El protocolo de ejercicio mas usado es el de Bruce.Radiografia: es Util para valorar el tamajio y la posici6n cardiaca y calcular valores como el indice cardiotoracico. Ecocardiografia: mediante el uso de ultrasonidos, con el ecdgrafo colocado térax, se puede analizar la morfologia de las estructuras cardiacas (forma y tamafio), su movimiento y el funcionamiento valvular. Existe también la ecocardiografia transesofagica. Ecograffa Doppler: permite analizar la direccién de circulacién de la sangre y su velocidad mediante las ondas. Es util en la valoraci6n del nivel de obstruccion de algunos vasos. Cateterismo cardiaco: prueba invasiva que se utiliza para analizar la anatomiay funcidn cardiaca y coronaria. También puede utilizarse para tratamientos como el. implante de un stent. Angiografia coronaria o coronariografia: permite visualizar las arterias coronarias gracias a un contraste para ver su posible afectacién por ateroesclerosis 0 un infarto. El acceso se realiza mediante un cateterismo. Cardiorresonancia magnética: permite obtener imagenes con una alta definicién de forma no invasiva para el andlisis de la morfologia cardiaca y su funcionamiento. Cardiotomografia computerizada (TAC): prueba de imagen no invasiva con rayos X para la medicién, entre otros usos, de cémaras cardiacas y grandes vasos. Is6topos radiactivos: se utilizan para valorar la forma y funcién cardiaca y la irrigacién de las coronarias. Entre los marcadores usados estdn el tecnecio-99m y el talio-201. Estudio electrofisiolégico: se utiliza para diagnosticar alteraciones del ritmo e incluso da la posibilidad de conocer el lugar donde se originan las arritmias, Es necesario realizar un cateterismo cardiaco para la prueba.O geral da semiologia cardiovascular: Ademas de las pruebas diagnésticas, es importante la realizacién de la anamnesis y la exploracién fisica del paciente con problemas cardiovasculares. = Anamnesis: el signo més habitual suele ser el edema mientras que los sintomas més prevalentes son el dolor tordcico, las palpitaciones, la falta de energfa y la disnea. En el caso de alguna cardiopatia familiar (que suelen ser de transmisin autos6mica dominante) es importante preguntar por los antecedentes familiares de cardiopatia (es recomendable realizar un arbol familiar 0 genograma de tres generaciones, evaluar también a sus familiares independientemente de su edad, realizar estudios genéticos, se deben excluir las cardiopatias causadas por fenocopia, recoger y almacenar muestras de sangre y tejido de los fallecidos stibitamente con cardiopatia familiar sospechada o confirmada, dar asesoramiento reproductivo a las personas que deseen tener descendencia, incorporar psicélogos a las Unidades de Cardiopatia Familiar y, por Ultimo, fomentar la creacin de asociaciones de pacientes que den apoyo). = Exploracién fisica: en este apartado se puede valorar la tensién arterial (diastdlica, sistélica y media), los pulsos arteriales, los pulsos venosos y la auscultacién cardiaca. Los ruidos normales son los relacionados con el cierre de las valvulas cardiacas: el primer ruido $1 se corresponde con el inicio de la sistole y el cierre de la valvula mitral y tricuspide, y el segundo ruido S2 con el cierre de la valvula pulmonar y aértica de la didstole. * Los ruidos anormales durante la auscultacién cardiaca se denominan soplos cardiacos y pueden deberse a estenosis e insuficiencias valvulares y a presencia de ductus. Suelen ser funcionales o inocentes en edad pediatrica. Dentro de los ruidos anormales estan el tercer ruido 0 S3 y el cuarto ruido 0 $4. « Para realizar la auscultaci6n cardiaca existen los conocidos como focos de auscultacién: el adrtico (2.2 espacio intercostal derecho en el borde del esterndn), el pulmonar (2.2 espacio intercostal izquierdo en el borde del esternén), el tricuspide (entre el 4.2 y 5.9 espacio intercostal derecho en el borde del esternén) y el mitral (5.2 espacio intercostal izquierdo en la linea medioclavicular)Como interpretar o ECG do paciente? O ECG deve ser, idealmente, interpretado por um cardiologista. Isso nao significa, no entanto, que é obrigatério ter um profissional a disposi¢d0 24h, uma vez que coma telemedicina, a emissdo dos laudos pode ser feita a distancia por especialistas, como os da Neomed. Seo eletrocardiograma demonstra qualidade satisfatéria, é vidvel, entdo, realizar a anlise e interpretagdo dos resultados. De acordo com as Diretrizes Da Sociedade Brasileira De Cardiologia Sobre Anélise e Emisséo De Laudos Eletrocardiogréficos, o profissional da saude deve ficar atento aos seguintes critérios na hora de enviar o exame: 1- Checagem das informacées do paciente: é preciso ter a certeza de que 0 exame corresponde ao paciente em questio. Identificar dados importantes, como sexo e idade, 2- Qualidade do ECG: nesta etapa é necessdrio verificar se 0 tracado do eletrocardiograma ndo apresenta excesso de artefato e oscilacdo de linha de base, jd que assim a interpretacdo fica comprometida. Se tudo estiver correto, o médico, ao receber 0 exame, utiliza cinco parametros para interpretacdo e emissdo de laudo. Sao eles: * Ritmo Cardiaco: Verifica se o estimulo elétrico inicial se da no né sinusal, que éo marcapasso natural do coracdo. + Despolarizacao Atrial: Verifica onda P, segmento ¢ intervalo PR, que representa 0 estimulo elétrico transmitido aos atrios e a chegada dele no segundo ponto, ond atrioventricular, onde ocorre uma pausa discreta para que os ventriculos se encham de sangue. « Despolarizagao Ventricular: Verifica o complexo QRS (dura¢&o e amplitude). * Segmento ST: Observa supra ou infra nivelamento, alteragdes ligadas a obstrugao de coronarias. « — Repolarizagdo Ventricular: Observa onda T e intervalo QT. Avalia o tempo de contracao do coragao (sistole) e repouso (diastole). Alteragées como QT curto ou prolongado estado associadas a arritmias complexas e fatais.“tay etrocardiogramo, normal 7 ®) WS Compéeo complexo QRS, que representa a despolarizagéiodos ventriculos. Despolarizagao Atrial Repolarizagdo Ventricular + IntervaloPR* eno? J sates oF . IntervaloQT Eotempodesde a despolarizagao. DIASTOLEbE Neen Ula erly Ce a er aE Experiéncias de um Tecnico de Enlermagem INTERCOSTAL ESQUERDO