AO ILMO SR. DIRETOR TECNICO DO(A) ORTHOCLINICA MEDICO RODRIGO SPECHT CRM 8302.

ASSUNTO:SOLICITAÇÃO DA CÓPIA DO PRONTUÁRIO MÉDICO DO PACIENTE Zilanda Neves da

Silva portado do RG nº 8.063.465 CPF 04080686986, filho(a) de Joel de Paula da Silva e Jacira
Neves , residente à rua: Iomerê , nº 1383, cidade de Videira telefone nº (49) 99831-6276 na
qualidade de(próprio paciente ou representante legal do paciente fulano de tal)conforme a
comprovação por documento em anexo(cópia de RG ou procuração ou certidão de nascimento
ou de casamento) vem por meio deste em fulcro no artigo 88 da Resolução CFM
Nº1931/2009(Código de Ética Médica) e na Resolução CRM-SC Nº148/2011, solicitar as
medidas cabíveis no sentido de fornecer cópias do prontuário medico do paciente que foi
internado/admitido neste estabelecimento de saúde.

Paciente Zilanda Neves da Silva autoriza o envio cópia do prontuário em PDF para seguinte
E-mail zilanda1811@gmail.com

Nestes Termos, pede deferimento.

Joaçaba, 21/08/2023.

Assinatura do requerente

Comprovante de recebimento das copias do prontuário medico

Recebi do Orthoclínica Ortopedia LTDA ME copias em PDF do prontuário medico do paciente

Zilanda Neves da Silva

De acordo com a Resolução CRM-SC nº148/2011 estou ciente que as copias do prontuário em
suporte de papel serão entregues no prazo mínimo de 05 cinco dias uteis e que as partes do
prontuário não elaboradas em papel serão entregues em 30 (trinta) dias.

Por oportuno, comprometo-me,sob as penas da lei,a não divulgar ou dar publicidade as

referidas peças.

As copias solicitadas e não retiradas nos prazos estabelecidos permanecerão no

estabelecimento de saúde por 30 (trinta) dias quando então serão incineradas.

Joaçaba, 21/08/2023.

Assinatura