NO : / PAK/KS/ / 20

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………….
Umur : ……………………………….
Alamat : ……………………………….
Dengan ini memohon kepada Pengurus Persatuan Amal Kematian AL-BARZAH Untuk
memberikan pinjaman berupa barang antara lain :
1. Sekop : …………………………….. ( ) Buah
2. Cangkul : …………………………….. ( ) Buah
3. Garpu : …………………………….. ( ) Buah
4. Terpal : …………………………….. ( ) Buah
5. Kursi : …………………………….. ( ) Buah
6. Tarup : …………………………….. ( ) Buah
7. Meja Perancisan : …………………………….. ( ) Buah
8. Sound System : MIK , TOA , Ample , ( ) Set
9. Drem Plastik : …………………………….. ( ) Buah
Untuk Keperluan acara TAKZIAH
Dan Saya berjanji akan memelihara barang tersebut dengan baik dan apabila barang
tersebut rusak atau hilang, saya bersedia untuk menggantikannya seharga barang yang rusak atau
hilang tersebut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan sepenuhnya dan apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar
maka saya siap dituntut sesuai dengan aturan yang ada tanpa melibatkan pihak lain.
Lubuklinggau,
Yang memberi pinjaman Yang meminjam

…………………………………………… ……………………………………………

NO : / PAK/KS/ / 20
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………….
Umur : ……………………………….
Alamat : ……………………………….
Dengan ini memohon kepada Pengurus Persatuan Amal Kematian AL-BARZAH Untuk
memberikan pinjaman berupa barang antara lain :
1. Sekop : …………………………….. ( ) Buah
2. Cangkul : …………………………….. ( ) Buah
3. Garpu : …………………………….. ( ) Buah
4. Terpal : …………………………….. ( ) Buah
5. Kursi : …………………………….. ( ) Buah
6. Tarup : …………………………….. ( ) Buah
7. Meja Perancisan : …………………………….. ( ) Buah
8. Sound System : MIK , TOA , Ample , ( ) Set
9. Drum Plastik : …………………………….. ( ) Buah
Untuk Keperluan acara TAKZIAH
Dan Saya berjanji akan memelihara barang tersebut dengan baik dan apabila barang
tersebut rusak atau hilang, saya bersedia untuk menggantikannya seharga barang yang rusak atau
hilang tersebut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan sepenuhnya dan apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar
maka saya siap dituntut sesuai dengan aturan yang ada tanpa melibatkan pihak lain.
Lubuklinggau,
Yang memberi pinjaman Yang meminjam

…………………………………………… ……………………………………………