ICU 芳程式

主編:楊賢耀 醫師

校閱:黃旭楷醫師、徐世曜醫師、曹洸瑋護理師

你終究要來萬芳，何不現在就來?
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作者序:
首先感謝萬芳醫院這個舞台讓我發揮，敝人從亞東離職後來加盟萬芳，發現萬芳醫院這邊尚未有
ICU 工作手冊，希望能夠以自己經驗與所學記錄成冊，並函請萬芳醫院黃旭楷醫師&徐世曜醫師協助
編輯，讓日後年輕住院醫師以及專科護理師在初入 ICU 之前就能夠有個系統性參考依據，本書許多
內容將完全開源公開，並且會陸續有更新版本推送，也歡迎外院醫界同仁閱覽，也許不同醫院 ICU
routine 會有些差異，但 ICU 精神是永遠不變的，如果有任何需要勘誤或疑問，也歡迎各位不吝惜來
信指教，如有更動與刊誤，我會不定期 Uptodate 新版本，祝福大家與病人都能在 ICU 出入平安….

作者聯絡方式: s0201049@gm.csmu.edu.tw

112.12.03 作者:楊賢耀紀錄

病患進入加護病房首要任務就是要判斷他是否值得占用這張床位，
沒有終點的治療只是無盡之淵…對病患和醫護都是折磨 by 作者

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 目錄(版本 V.2.2)
主題 頁碼 主題 頁碼
⚫ 呼吸器 Ventilator Acute kidney failure 77
急性呼吸衰竭 ARDS 4 Rhabdomyolysis 80
ICU sedation drug/iNO 7 Bacteremia 83
呼吸器入門 10 (Necrotizing)soft tissue infections 85
呼吸器設定 18 Fever of unknown 86
脫離呼吸器 22 HIV issue(含 PJP 治療) 89
呼吸器併發症 25 Oncology emergency 91
✓ Neutropenia fever
⚫ AKI & CVVH ✓ Tumor lysis syndrome
✓ Tumor compression
CVVH 28
✓ Extravasation of chemo-agent
⚫ Procedure
✓ Anaphylatic event
A-line 42 ✓ DIC
Flotrac/Pro-AQT/PiCCO 43 ✓ SVC Syndrome
ECMO care 44 ✓ Leukostasis
⚫ ICU nutrition issue ✓ VTE/PE (Venous thrombosis)

Nutrition goal & Diet management 46 Other:

TPN 47 IV drug 藥物泡法 98
⚫ MICU related disease Blood transfusion 輸血 105
Sepsis 49 Antibiotic spetrum 小卡 107
Hypotension/Shock 51 ACLS Tips 108
ACS/AMI 53
Pneumonia/COPD AE/Asthma AE 55
TTM(IHCA/OHCA)低溫治療 57
DKA/HHS 58
Thyroid storm 62
Seizure 64
IICP Sign & Brain edema 67
Massive GI bleeding 69
Pancreatitis 71
Acute liver failure 74

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 ARDS

⚫ Diagnostic criteria (4 個皆需符合)

1. Time: 1 周內發生或惡化
2. Chest image: bilateral opacities, 無法用 effusion, collapse, nodule 解釋
3. Respiratory failure:無法單用 LV failure or fluid overload 造成 Edema 解釋
4. Oxygenation: PaO2/FiO2< 300 mm Hg with PEEP or CPAP≥ 5 cm H2O

⚫ 因為 ARDS 的 ventilator setting 有別於一般 respiratory failure 的 setting 並影響著

prognosis, 所以早期鑑別 ARDS 後需請 RT 設定 low tidal volume setting
治療目標
 tidal volume 6ml/kg IBW, Pplateau < 30 cmH2O
 IBW: Men = (height (cm) - 80) x 0.7; Women = (height (cm) - 70) x 0.6
 Desired minute ventilation (MV) = IBW * 100 ml/kg/min
 Higher Tidal volume in septic patients (125 ~ 150% of normal)
✓ minute ventilation 正常約為 BW * 100ml
✓ sepsis 時則需要 1.2 倍以上，BW * 125~150ml

IBW: 理想體重

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Ventilation goal

• If pH > 7.45, decrease RR or initiate sedation / paralyzation

pH: 7.25~
• pH < 7.25, increase RR (maximum = 35)
7.45
• May give NaHCO3 infusion, if pH < 7.15 despite adjustment of rate

• PaO2 55 ~ 80 mmHg or SpO2 88~95% in FiO2 60%

• PaO2 目標值= 110- Age/2
PaO2 • Ex: 病患 70 歲 ABG PH 7.4, CO2 44mmHg, HCO3- 26mmol/L, PaO2
99mmHg, 目前 FiO2 55%，請問如何調整 FiO2 level?
o 目標 PaO2 110- 70/2 = 75，PaO2: 99，FiO2 可考慮先調整為 40%

P/F Ratio> 200: adjust FiO2/PEEP based on the table

1. P/F ratio < 200 => consider high PEEP (12) test
=> hold if hemodynamic unstability

2. P/F ratio < 150 => Neuromuscular blocking agents or prone position
• -Neuromuscular paralyzation: early (<48hr)
o cisatracurium 0.1~ 0.2 mg/kg IV bolus followed by 1 to 3mcg/kg/min
infusion x 48hrs
• Prone position: at least 16 hrs per day ( 小夜班 + 大夜)
P/F Ratio
• Contraindication: hemodynamic instability, IICP

3. P/F ratio < 80

• iNO and consider V-V ECMO
• iNO (有組套，使用時需避免 aerosol therapy 並 6 小時候監測 MetHb)
 萬芳醫院 ICU 沒有 iNO 參考就好
 如果無法 Prone, 也沒有 iNO 就只能聯絡 CVS 評估 ECMO(詳見後面)

什麼是 iNO ?
 一氧化氮 (NO) 是一種誘導脈管系統中平滑肌細胞鬆弛的氣體。此外可
以藉由改善換氣較好肺部區域血流進而改善 V/Q mismatch
 此外 NO 還能舒張肺血管，改善降低肺內右向左分流。吸入一氧化氮用於
治療一系列心肺疾病，包括兒童和成人的肺動脈高壓
 使用 iNO 討論
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 ◼ Check MetHb，使用前需要測一次
◼ 開始治療期間 4-8 小時檢測一次，如果有調整劑量也要追蹤檢驗
◼ 使用>20 ppm，8 小時追蹤一次 MetHb
◆ MetHb> 5%，減少 iNO 50%劑量
◆ MetHb> 10%，off iNO

Lung recruitment maneuver

• 沒事不要用，建議在 P/F ratio<150 建議使用，有機會改善 O2 但容易掉血壓，因為過高

PEEP 會導致 Venous return 受阻致使 preload 下降
• Setting mode to Pressure control mode
• 過程需注意血壓 一旦掉血壓需立即停止!!!
Lung recruitment 原則: Pinsp PEEP = 15cm H2O ; Pinsp <30 ~ 40
o
• 操作方法:
o 把 FiO2 暫時調整到 100%
o 調整 IP/PEEP 到 35/25 維持約 30 秒後再調整到 50/35 約 30 秒
o 先上調 PEEP 再上調 IP 避免 ΔP 過大
o 接著再依序調下調 IP/PEEP 至 35/25(下調先降 IP 再下調 PEEP), 最後調回原設定
數值
 警語: Lung recruitment 副作用是肺泡破掉造成氣胸

加護病房訓練期間是你熟悉 Procedure 最好的時機 ICU

場地寬敞，病患多半已經麻倒不會亂動 – By 作者

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Sedation (PADIS)
PADIS Guideline

• Fentanyl pump 1000ug/NS 100ml(2 支泡 100)

o Start at 3ml/hr, titrate with 1ml/hr
• Midazolam(Dormicum 15mg/3ml)泡法
o 1amp Midazolam 15mg/3ml Q1H
Sedation 三寶
o Started at 3ml, titrated 0.5~ 1ml
• Cisatracurium (10mg/5ml/amp)
o 16amp (160mg)pure drug, IV pump
o Started at 3~6ml, titrated 0.5~ 1ml

• Fentanyl pump 1000ug/NS 100ml(2 支泡 100)

o Start at 3ml/hr, titrate with 2ml/hr
• Check Numerical rating scale or Behavioral pain scale, “NRS
scale ( 0 ~ 10 )”

Step 1: Pain
(Analgesia)

✓ Check Richmond agitation : sedation scal e (RASS 5 to +4)

✓ If RASS > 0, give intermittent bolus injection of
o Lorazepam 2mg IV q15min PRN or Midazolam 5mg IV q15min
PRN
✓ If RASS > 0 after 1 hour , initiate continuous infusion of
Lorazepam (2mg/4ml) at 1ml/hr
o
Step 2: Agitation
o Midazolam (15mg/3ml) at 1ml/hr
(Sedation)
✓ Midazolam(Dormicum 15mg/3ml)泡法
o 1amp Midazolam 15mg/3ml Q1H
o Started at 3ml, titrated 1ml

Taper Dormicum pump 時，有些病患會醒來過程會覺得吸不到氣，因

此會緊張躁動亂喘，在這種情況下把 Dormicum 暫時上調後，建議加
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 上 Xanax(Alprazolam) 0.5mg/tab *2 Tab Q6H，可以讓病人減少焦慮增
加成功 Off Dormicum pump 機會

• Check Confusion assessment method for the intensive care unit

(CAM ICU)
o 特徵 1 + 2 和 特徵 3 or 4 為陽性，則 CAM ICU 為陽性。
Step 3: Delirium
• If CAM-ICU is positive
o Give haloperidol 5mg IM q30min PRN (Max: 35mg/day)
o Prescribe Seroquel (quetiapine) 25mg bid

Pre-extubation Sedation

• Dexmedetomidine (Precedex) 200mcg/2ml

o 一支泡 48ml N/S => 4mcg/ml
ohighly selective alpha 2 agonist with analgesic and sedative
properties
o Maintain dose: 0.2 to 1.5 mc g/k g/hour 起始先 run 2ml/hr,
不要 loading)
Dexmedetomidine o 特點 : 不會呼吸抑制 、輕度止痛 降低 Mechanical
(Precedex) ventilator 及 ICU 天數 , 較少產生 delirium , 相較於 BZD
200mcg/2ml 對於 alcohol withdraw control 較佳
• 缺點 : 易低血壓及心跳慢
• 健保給付 :
o 限用於短期可拔管需鎮靜之 18 歲以上加護病房病人使用，
連續使用不得超過 24 小時，再次使用需間隔 6 小時以
上，每次住院健保最多給付 3 支。 使用時需註記第一支使
用時間，若預計超過 3 支或連續使用可請家屬自費

Propofol 1% • Activation of the (GABA[A] receptors) with modulation of

(10mg/ml) hypothalamic sleep pathways

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含熱量 (0.1g • 對蛋豆奶花生類過敏不能用, 使用前需測 TG (Triglyceride)
lipid/ml) • onset < 1min; duration: 3~10mins (<48hr) 用太久會堆積在脂肪組織
• Maintain dose: 0.33 mg/kg/hr, ( 常用劑量 1- 25ml/hr)

• 優點 : 降腦壓、來的快去的也快 , 和 BZD 比有較短 MV 天數

• 缺點 : 低血壓、心跳慢、呼吸抑制、降低心肌收縮，當大量
(>5mg/kg/ 或長時間)
o 可能產生 propofol related infusion syndrome (Metabolic
acidosis, AKI, HyperK, Hepatic failure, arrhythmia,
Rhabdomyolysis)

• 健保給付 :
o 限使用人工呼吸器治療且需要每日進行神智評估之病例使用
o 每次使用以不超過七十二小時為原則，依病程需要至多延長
至七天。超過三天之使用需醫師評估病患在非重度鎮靜之
輕、中度鎮靜狀態下使用，且需做相關預防 Propofol 之併
發症的評估

Sedation 之下的病人可能發生很多事，只是處於一片迷霧之中，讓臨床醫護會忽略掉，
最常發生的就是中風，因此鎮定藥物越少越好，使用時間越短越好 – By 作者

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 呼吸器入門
機械通氣(Ventilation)的分類
(1) 負壓通氣

• 以鐵肺為代表，
• 直接在胸廓上給予一個往外的壓力，進而產生胸腔內負壓，讓氣體從外界進入肺臟，較符合
生理的機轉。
• 在低血容者，作用在腹腔的負壓可能導致血液滯留，導致回心血不足

(2) 正壓通氣

• 包括插管；非侵入性正壓通氣(NIPV)
• 吸氣期：外界給予正壓(Pawo>0)，大於肺泡壓，氣體流入肺部
• 肺泡壓持續增加，當壓力等於 Pawo 時，達成平衡，氣體不再流入
• 吐氣期：外界給較小的正壓，由於肺泡壓仍大，使得氣體流出
• 直到兩者壓力達到平衡，吐氣期才結束

(3) 高頻通氣

• 給予非常高的通氣速率，加上低於正常的通氣 volume
• HFPPV 高頻正壓通氣：每分鐘給 60-100
• HFJV 高頻噴射通氣(jet ventilation)：每分鐘 100~600
• HFOV 高頻震盪通氣(oscillatory ventilation)：可以使用到上千的速率

◼ 呼吸生理

• 呼吸：機體與外界環境之間的氣體交換，包括肺通氣和肺換氣（外呼吸），氣體在血液中運
輸、組織與血液的氣體交換（內呼吸）三個環節。
• 呼吸運動：指呼吸肌的舒縮造成胸廓有規律的擴大與縮小的運動，包括吸氣和呼氣兩個過
程，正常情況下吸氣是主動運動，呼氣是被動運動。
• 吸氣：呼吸肌收縮→胸腔擴大→胸膜腔負壓增加→肺內壓下降→肺內壓低於大氣壓→空氣進入
肺。
• 呼氣：呼吸肌舒張→胸腔縮小→肺內壓上升→肺內壓高於大氣壓→空氣出肺→肺縮小。
• 正壓通氣：使用呼吸機通過氣管內導管或正壓面罩將氣體輸入患者肺中；間歇正壓通氣：機
械通氣時，呼吸機間歇性地提供正壓通氣。
• 氣道阻力：呼吸時必須克服的摩擦力，使用人工氣道阻力必然增加，導管內徑越小阻力越
大，阻力越大，傳導性氣道內壓力下降越大，可用於膨脹肺泡的壓力越小，結果導致可以用
於交換的有效氣體越少。

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 • 肺順應性(lung Compliance=ΔV/ΔP)指壓力作用於呼吸系統時容量的變化，簡單理解為，同樣兩
個氣球，吹氣時一個容易充氣可認為順應性好，而不容易充氣的氣球則認為順應性差。

機械通氣基本要素：吸氣！

• 峰壓（PIP）：正壓通氣時逐漸上升至最高值；
• 平台壓（Pplat）：一次吸氣輸送之後和呼氣開始之前所測得的壓力，等同於吸氣末屏住呼吸
後的壓力；
o 要測量 Pplat 平台高原壓，就是暫停 ventilator 給氧氣時測得的壓力，理論上等同吸
氣末期肺泡壓(end-inspiratory alveolar pressure)
• 呼氣末正壓（PEEP）：呼氣末殘留在肺中的氣體產生的壓力。
• Steady compliance = Tidal volume/( Pplat - PEEP)

呼吸運動方程式
{肌肉運動產生的壓力} + {外界 ventilation 的壓力}= {胸廓的反彈壓} + {克服流速阻力的壓力}

• 肌肉運動產生的壓力：在麻醉中=0
• 外界 ventilation 的壓力：呼吸器調的 pressure
• 胸廓的反彈壓：彈性 X 容積( 你要撐多大就要承受對應反作用力!!)
• 克服流速的阻力：阻力(呼吸途徑以及管路的阻力) X 流速

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呼吸器調整簡單概念:

測量參數 影響參數 控制參數

Oxygen PaO2 O2 concentration FiO2 level

CO2 PaCO2 Flow/Minute ventilation Tidal volume/Respiratory rate

呼吸器的控制：VC/PC
根據上述的運動方程式，能夠改變的變相有四個，分別為外界壓力；容積；流速 : 時間四個變項
(1) Volume control :
✓ 控制每次打的容積，壓力則相對應改變→最常使用
✓ 好處：可以控制每次打出去的容積，但壓力則不一定
✓ 呼吸道阻力大的患者上，打出去的壓力可能會太高，增加 barotrauma 的風險！
✓ 要設定 pressure limiting，避免壓力過大

(2) Pressure control

✓ 控制每次打的壓力，容積則相對應改變
✓ 可以控制每次打出去的壓力，所以可以避免 barotrauma 的發生，也能設定好適當的壓力來應對
resistance→主要用在 ARDS 患者
✓ 控制壓力，卻沒辦法確保容積→如果阻力太大可能容積會不足

呼吸器的啟動→哪個因子決定呼吸器的動作？
⚫ 時間(A) : 時間一到，就開始進行換氣
⚫ 病人驅動(B) : 感應到病人自身驅動壓力/流速變化→呼吸器進行換氣需要設定靈敏度，設定適當
的 threshold

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◼ 呼吸器的通氣模式

• 通氣模式是指機械通氣中呼吸的方式和通氣輸送的模式，主要取決於 3 個因素：通氣輸送方
式（控制、輔助、自主）、目標控制參數（容量、壓力）、通氣輸送時間。
• 機械通氣的輸送方式常分為 3 大類，即控制通氣(Control)、輔助通氣(Support)、自主通氣
(Spontaneous)，所有出現的呼吸方式都是在這 3 大類基礎上延伸的。

模式(mode) 啟動(Trigger) 通氣(Limit) 結束(Cycle)

控制型(CMV) 呼吸器 呼吸器 呼吸器

病人如無法驅動
輔助型 (A/C) 呼吸器 呼吸器
-> 自動切換機器驅動

病人
支持型 (PSV) 病人 病人
(機器輔助吸氣呼氣兩階段)

病人
自發型 (Spontaneous) 病人 病人
(機器只輔助吐氣末期壓力)

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 CMV：continuous mandatory ventilation：持續強制通氣

• 持續給予正壓的呼吸，依照引動方式可以分成兩大類
• Time trigger：固定時間，持續給予正壓的呼吸
• 病人 trigger：病人誘發的呼吸→也就是所謂的 A/C (assist/control) mode: VA/PA, VC/PC
o 輔助/控制模式，稱之 A/C mode
o 當病人有足夠吸氣力量時，可驅動呼吸器，呼吸器即提供先前預設之條件給予病
人；
o 當病人吸氣力量不足無法驅動呼吸器，則機器會依設定自動提供呼吸的輔助。
o 適用於有正常的吸氣驅動能力，但呼吸肌肉無力者或呼吸肌肉做功負荷過高者。
o 需要設置: Tidal volume, PEEP, FiO2, RR, Sensitivity (flow or pressure 偵測閾值)
o 目標 Pplat pressure<30, Exhale volume <10% Vti(吸吐氣流量不差超過 10%)

Control mode(VC/PC)

VC( Volume control ventilation)

容積循環控制：呼吸機以預設容量來通氣，潮氣量恆定，從而保證分鐘通氣量，打完設定的容
積，一個循環結束 (VC mode)，成人常用

PC(Pressure control ventilation)

壓力循環控制：預設的時間結束後，一個循環結束 (PC mode)，即呼吸機以預設氣道壓力來通
氣，壓力恆定，不易發生肺的氣壓傷，小兒、氣胸的成人常用

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 Assistant mode(VA/PA): IPPV(intermittent positive pressure ventilation)

(1) 定義：患者觸發吸氣啟動+呼吸機預設通氣輸送；
(2) 適用：呼吸中樞逐漸恢復的患者，脫離過渡方法，適用於可以自呼病人；
(3) 優點：保證通氣量，兩個正壓通氣時間隔較長，能夠訓練病人的呼吸，改善機械通氣對血流
的影響；
(4) 缺點：當患者呼吸很慢時，呼吸機送氣頻率也很小，通氣不足；當患者呼吸很快時，呼吸機
輔助呼吸頻率也會變得很大，通氣過度；
(5) 模式：IMV、PC-SIMV、VC-SIMV

• 先說說 IMV，因為 SIMV 是在 IMV 基礎上發展起來的。

• 需要設置: Tidal volume, PEEP, FiO2, RR, Sensitivity (flow or pressure 偵測閾值), 還要加上
Pressure support level.(通常 SIMV 會搭配 PSV)
• 間歇指令通氣（IMV）是根據預設的時間間隔（即時間觸發）來實施的容量和壓力控制通
氣。是不是聽著跟上述的 CMV 沒有區別？
o 肯定有區別，主要區別在於 IMV 時，允許患者在指令通氣的間期進行自主呼吸。
o IMV 模式可以想像成時間間隔加長的 CMV，時間到了就會由機器發起一個呼吸循
環，可能是每 10 秒一次，中間的時間就是給病人自己練習呼吸
• SIMV 和 IMV 的原理相似，但不同之處在於通氣的觸發通常為患者觸發合併時間觸發而不
是僅僅為時間觸發。
• SIMV 設計的最初目的就是為了消除 IMV 的呼吸疊加問題，當使用 IMV 時，若在患者吸
氣的同時進行送氣則會發生呼吸疊加，導致肺部接受大量氣體，壓力升高，易引起氣壓傷
或肺組織損傷。

PC-SIMV

VC-SIMV

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 Pressure support ventilation(PSV)

最後 當病人更進步 可以脫離呼吸器的時候，要開始訓練病人的自發性呼吸，有 CPAP 跟 PSV 兩

種，差別在於

• CPAP 持續提供固定的呼吸道正壓(PEEP)
• PSV 也提供 PEEP，只是受到偵測病人自發性呼吸時才給予壓力輔助吸氣(病人本身須自行
驅動= 要有 Self drive)

完全由病人驅動，機器提供壓力輔助換氣，簡稱 PSV

• 即自然呼吸+吸氣壓力輔助。
• 當病人產生自然吸氣驅動時，機器會力立即在吸氣期給予壓力的輔助，病人所獲得的潮氣
容積則由設定壓力的大小、病患氣道阻力、肺部彈性及病患自呼時吸氣力量大小來決定，
而非機器所設定的潮氣容積。
• 可使用於自然呼吸 SIMV+PS 、PSV 。
• 適用於準備脫離呼吸器的病人、長期使用呼吸器為減少呼吸做功時
• 一般來說建議目標 Vt >5ml/kg, PSV Pressure 設定不建議<10, 因為至少要克服 endo 管路
阻力

Spontaneous

（1）定義：患者觸發吸氣啟動 + 呼吸機支持通氣 + 患者決定吸呼切換

（2）適用：自主呼吸恢復的患者，準備脫離呼吸器準備措施；
（3）優點：保留自主呼吸、減輕呼吸肌肉萎縮、利於逐漸脫離呼吸器
（4）缺點：患者自己呼吸頻率過慢造成通氣不足，呼吸頻率過快，加重呼吸做功
（5）模式：SPONT、PSV、CPAP、BIPAP

CPAP
持續性氣道正壓簡稱 CPAP

• 即自然呼吸+吐氣末正壓 PEEP
• 呼吸器並不提供任何輔助換氣，病人完全處於自行呼吸的狀態，但在吐氣末提供正壓。
• 作用機轉為：讓已經塌陷或擴張不全之肺泡重新張開增加 FRC ，而改善肺部之氧氣交換
作用，或者減少呼吸所耗費之能量。

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 • 適用於有正常的換氣能力，但肺的氧合作用不好，如：肺塌陷不良、有大量痰液滯留需
PEEP 來改善病人的氧氣。

BIPAP = Spon + PS
通常要設定 Pressure support 14-16，再逐漸下調兩項參數” inspiratory pressure & PEEP ”

⚫ 呼吸的終止→是哪個因子決定呼吸循環的結束
➢ 容積循環控制：打完設定的容積，一個循環結束 (VC mode)
➢ 時間循環控制：預設的時間結束後，一個循環結束 (PC mode)
➢ 流速循環控制：流速下降到某個值後，一個循環結束
⚫ 總結:
➢ 依據控制的變項：VC；PC；VRPC；PRVC
➢ 依據啟動的因子：time trigger/ patient trigger
➢ 依據通氣的模式：CMV (C, A/C)；IPPV (IMV, SIMV)
➢ SIMV & A/C CMV 有何差異呢?
✓ A/C CMV mode 是至少會強制達到呼吸器設定的呼吸次數，病人每一下自發性呼吸都
會啟動協助
✓ SIMV 是在與病患自發性呼吸同步之下，最多只會給到呼吸器設定的呼吸次數，超過部
分則機器不會啟動協助換氣
✓ 假設呼吸器設定 RR : 10 下, CMV 最少給 10 下, 而 SIMV 是最多給 10 下

呼吸器本身不改變病程，慎重評估插管與否! 不要為了插而插? 插管不是姑息?

插管是給病人一個機會度過難關，不是給值班醫師一個藉口度過這一班 – by 作者

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呼吸器設定
使用呼吸器的病人，在設定呼吸器參數(ventilator settings)的時候，有五個十分重要的參數：
 通氣模式
 潮氣量
 呼吸速率
 PEEP 值
 吸入的氧氣濃度

= 選擇輔助控制通氣 CMV 為初始模式 =

必要時，呼吸過快的病人須切換到同步間歇強制行通氣模式(synchronized
intermittent mandatory ventilation, SIMV)

Mode
= 容積與壓力控制(volume or pressure control) =
若沒有特別的情形，兩者皆可，不過部分病人會覺得壓力控制模式(PSV)相對舒
服些= 也可以直接選擇壓力調節容積控制通氣(pressure-regulated volume
control, PRVC)，允許病人吸到設定的潮氣量，也限制了氣道壓力

• 一般建議初始潮氣量 8 mL/kg
• 建議在開始使用呼吸器的兩個小時後減少到 6 mL/kg
• 需監控尖峰值肺泡壓力使其保持小於 30 cm H2O 以降低肺部損傷的風險
o 在 volume control，尖峰肺泡壓力就是吸氣末閉鎖壓力，或稱為平
台壓力
o 在 pressure control，尖峰肺泡壓力就是吸氣末氣道壓力
Tidal
Volume(VT) 各種情境下參考:
潮氣容積 • 一般情況: (10~15ml/kg)
• COPD：6~8ml/kg
• ARDS：4~6ml/kg
• Hyperventilation：12ml/kg
• Children
o 8-16 years : 8~10ml/kg
o 0-8 years：6~8ml/kg

• 當病人的自主呼吸時的潮氣量很小(呼吸很淺)，或無法自主呼吸，建議使
inspiratory
用 60 L/min
flow rate
• 若病人為 ARDS 或自主呼吸時即有>10 L/min 的通氣量(每分鐘通氣量>10
吸氣流量
L/min)，則建議調高吸氣流速至 80 L/min

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 如何調整新每分鐘通氣量?
• 每分鐘通氣量 MV=VT*RR ,正常:5~10L/min
• 公式:new MV=old MV*(old PaCO2/new PaCO2)
• 如:一位 40 歲女性 55Kg,ABG:pH=7.28,
PaCO2=60,HCO3=29,BE=5,PaO2=75,SaO2=94%<呼吸器設定為 A/C
mode,TV=600,RR=12,若理想 PaCO2 為 40mmHg,MV 應如何調整？
• Ans:(600*12)*(60/40)=10800ml=10.8L

• I:E 建議 1:2 或 1:3

inspiratory :
• COPD 的病人，呼氣時間要長一些
expiratory
• ARDS 的病人，吸氣時間要長一些
ratio
• 若吸氣時間過長、呼氣時間過短，可以有以下的做法：
(I:E ratio)
o 不改變 tidal volume，但減少吸氣時間(增加吸氣流速)
吸氣與呼氣
o 降低潮氣量(減少吸氣時間)
比率
o 如果病況允許，降低呼吸速率(增加呼氣時間)

• 如果是無法自主呼吸的病人，設置的呼吸速率應要達到插管前的每分鐘通
氣量估計值，但 RR 呼吸速度不超過 35 次/min
• 如果病人可以使每次呼吸都觸發呼吸器，則機器的呼吸速率設置，應略低
respiratory
於病人的自主呼吸速率
rate
• 應於使用呼吸器 30 分鐘後，檢查動脈血 pCO2，以調整達到可接受的
呼吸速率
pCO2 值
• 對於呼吸急促，且有急性呼吸性鹼中毒、隱匿性 PEEP 的病人，可以考慮
改用 SIMV 模式

• 若沒有其他考量，建議初始為 5 cm H2O，以防止肺泡在吐氣末塌陷
• 若有以下情形時，建議調高 PEEP
o 需要吸入高濃度氧氣(>60%)才得以維持 SpO2 >90%時
o 低血氧且對氧氣治療效果反應不佳的病人
o 過高 PEEP 會導致 Venous return 不足-> preload 降低--> Volume 不
Positive 足導致 BP 容易降低(通常>15 就要搭配升壓劑作使用)
end- o PEEP 越高代表越長的吸氣時間，意味著吐氣期變短-->造成 CO2
expiratory Retention
Pressure o permissive hypercapnia: 刻意拉高 CO2 Level 使血液 PH 降低，
(PEEP) 讓血紅素容易在組織釋出 O2 改善組織氧合，ARDS 病患如果產生
AKI，死亡率翻倍，但使用這招前提是 vital sign stable，目標 PH 值
是>7.25
• 隱匿性 PEEP (occult PEEP)= air trapping
o 需檢查吐氣末氣流流速以偵測出隱匿性 PEEP 的存在
o 如果吐氣流速沒有在吐氣末歸零(表示有隱匿性 PEEP)，可以試著透

19
 過調整 I:E ratio，可以藉由增加呼氣時間來改善此情形
o 如果無法調整 I:E ratio 或增加失敗，可以使用最終吐氣閉塞法來測
量隱匿性 PEEP 值，然後加上一個低於隱匿性 PEEP 的外加 PEEP
o 如果沒有即時處理會造成情形氣胸或低血壓

• FiO2(0.4~0.6)：若不明情況則應先給予 100%(例如剛插管還沒有 ABG

Data)
• New FiO2= new PaO2/(a/A ratio)+PaCO2/ PB-PH2O
FiO2 • 簡算公式 Rule of seven:(PaO2-100)/7， 如:呼吸器 FiO2:100%使用,F/u
ABG 之 PaO2=240, 應如何調整新的 FiO2？
• Ans:(240-100)/7=20%,故應降 20%調整為 80%
• 年齡目標值: 110-(Age/2)= 需求 PaO2，如果達標就調降 FiO2

ARDS 患者保護性通氣策略

*先計算患者的理想體重 IBW
--- 男性 = 50 + [2.3x(身高-60)] (此處身高單位為英吋)
--- 女性 = 45.5 + [2.3x(身高-60)] (此處身高單位為英吋)
--- 個人比較喜歡不分性別 = 身高的平方 x22 (此處身高單位為公尺)
A. 潮氣量目標
= 使用容積控制通氣並且設置初始潮氣量 8 mL/kg
(6mL/kg)
= 設置呼吸速率達到基礎的每分鐘通氣量(但不建議超過 35/min)
= 設置 PEEP 為 5 cm H2O
= 每 1~2 小時減少 1 mL/kg，以達到 6 mL/kg
= 調整 PEEP 和 FiO2 以保持血氧飽和度 88~95%

= 如果平台壓力大於 30 cm H2O 且潮氣量以達到 6 mL/kg，可以以 1 mL/kg

B. 平台壓力目標
的幅度繼續下降潮氣量，直到 Ppl < 30 cm H2O 或潮氣量達到最低的限度 4
(Ppl < 30 cm H2O)
mL/kg

= 如果 pH = 7.15~7.3，增加呼吸速率直到 pH > 7.3、二氧化碳分壓<

25mmHg 或呼吸速率>35/min
C. 酸鹼值目標
= 如果 pH < 7.15，增加呼吸速率至 35，如果 pH 仍維持在小於 7.15，則以
(pH = 7.3~7.45)
1 mL/kg 的幅度增加潮氣量，直到 pH > 7.15
= 如果 pH > 7.45，需要評估是否可以降低呼吸速率

20
調整設定之依據 Patient assessment
• 臨床徵兆病人舒適度及與呼吸器是否搭 • 觀察病患的呼吸動作是否與呼吸器配合
配 • 檢查呼吸音
• 血行動力參數 • 評估可能影響呼吸的疾病,臨床症狀
• 呼吸器上的監測參數 • 檢討呼吸器的設定是否適當
• SPO2
• ABG

剛開始進入 ICU 住院醫師，如果對呼吸器不熟，可以從呼吸治療紀錄單學習，根據病人病程對應呼

吸器調整變化，必要時可以請教 RT 學長姐 -by 作者
21
 脫離呼吸器 Weaning ventilator
簡介:
• Weaning (脫離呼吸器) 和 Extubation (拔管) 是兩件不同層面的事情，Weaning 是能夠不依
賴呼吸器而呼吸,，拔管還需要多考慮呼吸道阻力問題，所以能夠 Weaning 不代表就能夠順
利 Extubation (所有有些病人可以脫離呼吸器但卻需要去做氣切(tracheostomy)
o Weaning 原則 : 越早越好，Prolonged weaning 會增加 ICU mortality rate
o Weaning 哲學: 先了解病人為何會插管，當初最主要醫療問題是否已經解決?
o Weaning prepare: 在各種客觀條件上盡可能滿足增加肺活量並改善呼吸運動
o RCC 適用於困難 difficult weaning 病患，RCC 顧病人要留意排便狀況? 腹部壓力? 進
食量? 消化狀況? 睡眠狀況? RCC 病患因為都是困難脫離，所以要盡可能避免所有不
利於 Weaning 的狀況發生

Weaning Failure 定義 :
• Either the failure of SBT or the need for reintubation within 48hr following extubation
• SBT Failure 主客觀:
o Objective : Tachypnea, Tachycardia, Hypertension, Hypotension, Hypoxaemia or
Acidosis, Arrhythmia
o Subjective : Agitation or distress, Depressed mental status, Diaphoresis and evidence
of increasing effort

SBT (Spontaneous breathing trial)：嘗試 60~120 分鐘即可 (不需要 Overnight)訓練完之後可讓病人

休息 8 個小時，隔天則可以拔管或脫離呼吸器，當然如果是 Ext-CPAP or Low pressure support 則可
以考慮當天拔管，可以在拔管後 1 小時以及隔天清晨追蹤 ABG data
• T-piece (病人自己呼吸, 阻力大)
• IMV (Intermittent mechanical ventilation), Ext-CPAP
• PSV (Pressure support, 調 5-8cmH2O, 克服 endo 阻力)

SBT Test Fail 定義:

(1) RR > 35/min > 5 minutes
(2) SpO2 < 90%
(3) HR > 140/min
(4) HR > or < 20%
(5) Systolic BP > 180 or < 90
(6) Anxiety, Agitation, Diaphoresis
當出現上述任一項時，則判定為 SBT fail

22
Weaning process example:
常見 weaning 流程必須先知道當初 On endo 原因解決改善了嗎? 如果是 Pneumonia related ARDS
造成 On endo，當呼吸器 setting 降低(包含 FiO2、PEEP 降低，tidal volume、MV 上升) ，意味著呼
吸狀況以及肺炎都改善，此時就可以開始:
A. 從 CMV mode 調整為 PC/PS+ SIMV mode，接下來狀況更好後可以調整成 CPAP+ PS mode
B. 嘗試不斷下調 Pressure support level(PS)，從 PS(12) -> PS(10) -> PS(8) ->PS(6)
C. 準備 SBT (Spontaneous breathing trial) 從 T-piece/CPAP/Low pressure support, PS(5)這三項之中
擇一施行，同時安排 cuff leak test+ check weaning profile 如果都能通過的話，就可以準備拔管
D. 拔管後一小時&隔天早上記得都要追蹤 ABG data

RSBI : Rapid shallow breathing index

RSBI 的測量是讓病人與呼吸器暫時 disconnection 約 1-2 分鐘測量，此時病人呼吸之
◼ 呼吸速率 (Respiratory rate; RR, breath/min)
◼ 潮氣容積(每一口氣的大小) (Tidal volume; Vt, L)
◼ 再把二者相除: RSBI= RR/Vt
此指標精神就是: 越高 RR 以及越低 VT 代表越差的呼吸狀況，如果 RR 增加, RSBI 會增加；如
果 VT 減少, RSBI 也會增加，所以簡單的說，RSBI 越高，呼吸越淺快，一般是把標準訂在
105，如果 RSBI > 105 則表示此時讓病人自呼, 病人的呼吸型態趨於淺快，較容易脫離失敗

PES：Post - extubation stridor

• Assessment of Airway patency Before Extubation: 可由 Cuff leak test 來預測 → 如果 Cuff
leak > 110ml or 20% , (在 Volume control mode 之下，固定 tidal volume 500ml，讓病人吸氣
→ 鬆 cuff→ 吐氣, 看有多少氣體從管外漏出)，這個指標只是參考，例如身材瘦小女性使用
size 較大 endo 也可能會假陰性
• Risk factor :女性, 插管 > 3 days, Large Tube Size, High Cuff Pressure, Difficult Intubation
o 預防 : 拔管前給與長效性類固醇 (Methylprednisolone) 20-40mg Q8H *3 dose 預防
o PES 的治療：速效性的類固醇, epinephrine(以下分別是亞東/高醫 weaning protocol)

23
24
呼吸器併發症

✓ 如何判斷 Endo cuff 破掉?

看 Ventilator VTi 及 VTe 是否接近 , 若 Vte 數值低: 代表可能都 cuff 破掉 air 從 trachea
tube 與 trachea 之間縫隙流失 , Flow volume loop curve 也會看到很吐氣回不了原點代表
air leak
請護理師消掉 cuff 然後重打看是否打得起來，如果高度懷疑就直接 Re-on endo

✓ 什麼是 auto peep?

不完全的吐氣會導致氣體積在肺泡當中(air trapping)，而這些氣體會增加吐氣末的正壓，在
Flow volume lo op curve 看到另一種回不了原點
增加胸內壓，減少 preload，造成 cardiac output 下降，BP 掉
肺泡過度擴張，進而 增加 barotrauma 的風險，也可能擠壓血管導致 V/Q mismatch
如何處理? 可以先 disconnect ventilator 管，直接讓 air release 然後用 ambu bagging 壓一
壓抽個痰再接回去

25
成因 解決方法
High minute Ventilator 灌太多氣,一般 Vt 設定都應該正常,所以大多是因為亂喘 trigger
ventilation ventilation,造成 MV 大,來不及吐完就打氣
(過度通氣) Sedation/調低 rate/減少吸氣時間(Ti)
Expiratory flow COPD 或 asthma AE 病人 bronchial spasm 造成氣吐不乾淨
limitation 給予 bronchial dilator /減少吸氣時間(Ti)
(吐氣受限)
Expiratory 可能痰塊卡住 proximal airway => 抽痰,鎮靜 =>不行就考慮換 endo
resistance
(吐氣阻力)

✓ 如何判斷 pneumothorax?
症狀: BP or SpO2 掉，只要有用呼吸器，一定要趕快 Drainage
緊急用 bedside echo survey:
◼ Normal: Seashore sign
◼ Pneumothorax
◆ Barcode sign
◆ No pleural slide
◆ 發現有 Lung point

26
 Kerley A line or Kerley B line?
◼ Kerley B line 常見於肺水腫，看到 Kerley B 至少能排除氣胸
◼ Kerley A line 則無法區分正常肺部或氣胸

插管與呼吸器使用並非萬靈丹，呼吸器併發症比愛情來的還突然，比恐怖情人還難分難捨? 併發症
不是不會出現，只是你還沒發現，他常常一個閃現就來了，小心駛得萬年船…. – by 作者

27
 AKI & CVVH
我們常在加護病房中使用 CVVH ( Continuous Venovenous hemofiltration)，但是為什麼不能使用血
液透析( Hemodialysis )呢？血液透析( Hemodialysis )和血液過濾( Hemofiltration )機轉有什麼不同？
兩者對於小分子和大分子的移除率有一樣嗎？在加護病房中常常使用的 CVVH，值得你好好的認識
它。萬芳醫院 CVVH 由腎臟科 Fellow 負責

為什麼需要其他的透析療法？
因為 Conventional Hemodialysis 不能符合醫療需求，HD 效能僅僅和第五期慢性腎臟病的 Native
Kidney 相當，而且血液透析( Hemodialysis )對於中、大分子尿毒素清除效能不佳、而且過程中常發
生低血壓等併發症，除此之外，傳統透析液純淨度不足，容易發生發炎反應，因此有連續性腎臟替
代療法。

何時該啟動 CVVH?
Emergent indications (其實就是 AEIOU)
• Volume : overload & diuretics resistant
• Acid-base : metabolic acidosis (pH < 7.15)
• Electrolytes : hyperkalemia
• Toxins ＆drugs : uremia / metformin , lithium , MTX( MTX 中毒是否要洗其實有爭議…)

ICU 透析種類:

28
血液透析( Hemodialysis )和血液過濾( Hemofiltration )的不同
血液透析是透過擴散功能( Diffusion )，使毒素經過濃度差而排出，過濾量< 0.5-1.0 L / hour，所能移
除的分子較小，血液透析移除的尿毒分子分子量約 1000 以下；血液過濾( Hemofiltration )使給血液
一個 Positive Hydrostatic Pressure，透析液產生了 Negative Hydrostatic Pressure，產生了對流
( Convection )，毒素就經過半透膜過濾出去，血液過濾 ( Hemofiltration )的過濾量> 1.0-2.0 L /
hour，可過濾的分子量可達 25000，但小分子清不乾淨。

29
HD 洗腎種類

種類 機轉

Slow Continuous UltraFiltration (SCUF) UF

Continuous Veno-Venous Hemofiltration

(CVVH)
靠超濾法主動過濾!!!
CVVH 沒有透析液，只是透過機器製造穿膜壓力 Convection
TMP 來達到脫水脫毒素目標: 即 Convection 超濾
出目標水分= Ultrafiltration 設定值，然後透過前析
後析補充，最後決定總共脫水量
舉例: Ultrafiltration= 設定 2000ml/hr: 代表每小時
超濾脫出 2000ml 水分，但這樣脫水量病人會被脫
乾，故需要透過前析液+ 後析液去補充，例如:

• 假定現在病人休克狀態，我想要保持不脫
水，我可以透過 predilution 1200ml+ post-
dilution 800ml =2000ml 補充體液
• 如果想要脫水 100ml/hr 則可以設定
predilution 1150ml+ post-dilution 750ml
=1900ml 來達到

30
Continuous Veno-Venous HemoDialysis
(CVVHD)
 Convection （需要透析液）

Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration

(CVVHDF)
 Con. + Diff. （置換＋透析液）

影響透析的因素

Blood flow rates (Qb) - CRRT 50~300 mL/min，IHD 300~500 mL/min

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 - Qb 越快，透析效果越好，但⾎壓也會不穩定
- 亞東 ICU 常規使⽤ 200 mL/min

- CRRT 20~25 mL/kg/hr，IHD 500~800 mL/min

Dialysate flow rates - 亞東 ICU 常規使⽤ 25 mL/kg/hr
(Qd) - 通常依據 ABG data 做調整，bicarbonate 高（越鹼）調慢，低（越
酸）調快

- 範圍 0-200 mL/hr (假設要 I/O balance，⼀天 input 2000ml，Qf 約

Ultrafiltration rates
需 80 mL/hr)
(Quf or Qf)
- shock 病⼈先不脫⽔，依照⾎壓慢慢增加 Qf

- ⼀般單純的 CVVH substitution fluid rate 約 1000 - 2000 mL/hr

(與 Qd 相當)
- 亞東 ICU 採 mixed dilution，前後都稀釋，加起來共 500 mL/min
Replacement fluid rate
(Qr) ✓ Pre-blood pump (pre-dilution) :
◼ 亞東 ICU 常規使⽤ 250 mL/min
✓ RF flow rate (post-dilution) ：
◼ 亞東 ICU 常規使⽤ 250 mL/min

各種透析計算參考數據

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小提示:
✓ S 會隨著時間會遞減，Delivered dose 會小於 Prescribed dose
→ 開立時 Prescribed dose 數值上應該抓大一點

33
為何需要平衡脫水?

⚫ 理想脫水應在 1.01 -1.75 ml/kg/h

⚫ 脫水太慢:
✓ 器官積水（尤其肺）
✓ 需要較久的透析時間
✓ 水脫太慢
⚫ 脫水太快/太多
✓ perfusion 不夠
✓ 損害殘餘腎功能
✓ 容易 hypotension

避免透析副作⽤的⽅法
✓ 維持 MAP >65 mmHg
✓ on vasopressor 時放慢脫水速度
✓ 不要給多餘水分 ( NG diet 盡量濃縮 )
✓ Temperature : 透析液 ≤ 36°C

34
如何判斷 AK 人工腎臟爆掉/Clot?

人工腎臟半透膜兩邊會有 TMP，一般來說<200mmHg
→ 臨床用來判斷是否 clot
TMP 一般是越洗越高，理由就是 AK 的孔洞漸漸的被塞了 clot。TMP 變高的思考路徑為：AK
有 clot→同樣的壓力差，拉出較少的水→UF pump 的電腦感受到水拉不夠，因此加大 pump
的力道→dialysate 迴路內壓力下降→TMP 升高→直到拉水達到 UF pump 的設定

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 • 意義：Plasma water 脫水的比例
（FF=25%，代表 plasma 有 25%會被脫
掉）
• 用來評估脫水效率，FF 太高人工腎臟容
易 clot
• Pre-dilution 公式如上，有需要時查詢
nephsim calculator 即可
• 亞東 ICU 常規 FF 約 8-10%，若 clot
應該不是 dilution 不夠的問題
• 一般而言 Filtration Fraction < 0.25 即可

該用 Heparin 減少 clot event?

• Purpose : 延長⼈⼯腎臟使⽤，避免 clot
• Adverse effect : bleeding, heparin-induced thrombocytopenia
• ICU 病患常伴有 DIC/GI bleeding，多先不⽤heparin，除非反覆 clot 再考慮從 low dose
開始加
• Heparin dose:
o Low dose: 5 units/kg/hr
o High dose: 10 units/kg/hr

認識洗腎透析機器

36
37
CAVH 演變成 CVVH(參考陳銳溢醫師腎臟教室筆記，詳見網路原著)
早期戰場上最直接的洗腎方式就洗是 CAVH( Continuous arteriovenous hemofiltration )，接一條動
脈、一條靜脈，利用心臟產生的動靜脈壓力差，再給予補充液，就可以清除身體的毒素，但是，雖
然心臟會跳，但是 Shock 時血打不出去，還是洗不動，所以後來發展了 CVVH，雙腔導管插在靜脈
中，利用幫浦將血拉出來經過透析器後再回到身體內，達到清除多餘水分和毒素的目的。

CVVH 的補充液

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為什麼需要 Replacement Fluid ?
→ ultrafiltration rate 越高，convection clearance 越好
→ 若要有足夠的 clearance，同時也會被超濾掉很多⽔
→ 因此要 replacement fluid 補充水分、平衡電解質
→ 給予 replacement fluid 的⽅式又分成 pre-dilution / post-dilution 兩種

CVVH 補充液可以分為前補充液 (Pre-dilution )和後補充液 ( Post-dilution)

✓ 前稀釋法( Pre-dilution Method )
將補充液在人工腎臟前輸入，再經由人工腎臟以超過濾方式，將大量水分及毒素移除，前補充液
優點是較不會掉血壓，但是缺點是常洗不乾淨
✓ 後稀釋法(Post-dilution Method)
先經由人工腎臟以超過濾方式將大量水分及毒素移除，補充液在人工腎臟後注入，後補充液的缺
點是 Dialyzer 血較黏稠，而且容易 Clot

CVVHDF
CVVHDF 是 Continuous venovenous hemodiafiltration，同時合併了血液透析與血液過濾，利用高壓
力至低壓力的 Convection，高濃度到低濃度的 Diffusion 進行脫水和脫毒素。前稀釋法改善了
Membrane permeability, 因為是從已經稀釋的血液中過濾，但是因為濃度差變小了，也降低了小分
子(BUN)的過濾，影響清除效能；而後稀釋法對於小分子清除比較好，但是會越洗越黏稠 （high
blood viscosity）

CVVHDF 的好處:

• 較少血壓下降
• 可以減輕長期透析治療引起的肌肉骨骼症狀
• 改善神經傳導速度
• 較好的中/大分子尿毒( β2-Microglobulin)清除率
• 較好的小分子清除率 ( URR )。

39
⚫ 亞東醫院選用，也就是最左邊紅框處(此處僅供參考)

透析副作用(從上方透析配⽅，可以⼤概推測可能副作⽤)

• Hypophsphotemia : 最常⾒，會造成肌⾁無⼒， delay ventilator weaning

• Metabolic alkalosis : 透析液 bicarbonate 32 mEq/L
• HypoNa 病⼈⼩⼼ Na 變化太快 （Dialysate 140 mEq/L）
• HypoCa, HypoMg 較少發⽣
• (IHD 透析液 K: 2 - 3.5mEq/L，Ca : 2.5 - 3.0 mEq/L )

低血磷處理

✓ ㄧ支 20 mL，內有磷 3mmol/mL，也就是一支磷 60
mmol，鉀 88 mmol
✓ 藥局鎖藥量，一次只能開 5mL: 也就是磷 15
mmol，鉀 22 mmol (如果不是非常低通常夠⽤)
✓ K3PO4 鉀 4.4 mmol/mL

萬芳藥囑
✓ KPHOS= K3PO4 一次補鉀磷
✓ Glycophosphate: 單純補低血磷

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各種大小分子以及清除方式

• CRRT 之中，CVVHDF 尿素清除力最強!!!

總結

世界上沒有洗不動的腎臟，如果一台 CVVH 不夠，那就兩台….我沒在開玩笑! – BY 作者

EBM 搜尋: Double-Machine Replacement Protocol Study

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 ICU Procedure
(femoral) A line
⚫ A line 打在手或是足背
⚫ A line 打不上時護理師才會請我們打 femoral, 打法很簡單跟 CVC 類似
✓ one way CVC, 只要記的一件事，送完 guidewire 就上 CVC,不要用 dilator
⚫ 護理師會注意
⚫ A line transducer 是否 leveled or zeroed
✓ Leveled: 對齊 aortic root (4 th ICS 肋間 ), transducer 太低血壓會高估,transducer
太高血壓會低估
⚫ 通常病人改變 position 才要調整
✓ Zeroed: 歸零 , 同大氣壓，如果沒有歸零，血壓會高估

A line wave form

A- line wave form
1. Dicrotic notch: systolic phase 結束後開始 ,valve 在關閉時或血管回彈瞬間壓力增加
2. Overdamping ( 過阻尼 ): 物理學名詞，總之震盪減少, SBP 變小 ,DBP 上聲 但 MAP 維持，
可能的原因有 :
✓ air bubbles or blood clots in the system
✓ tube kinking
✓ loose connections
✓ vasospasm.
3. Under damping ( 欠阻尼 ): 震盪異常放 , SBP 上升(臨床常說 overshooting),DBP 下降,MAP 維持
 可能原因有 : hypothermia, tachycardia and arrhythmias, and severe atherosclerosis

A line wave form

A. Flush 時 wave 呈現長方形，結束時如果有 1 個 oscillation (振盪波): 代表 over damped
B. 結束時有很多 oscillation: 代表 underdamped
C. 正常 damp , flush 完只會有兩個 oscillation 而且有 dicrotic notch

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 Flotrac for Hemodynamic monitor
✓ 有些機型稱作 Edward, Pro-AQT 基本都上類似功能
✓ 但前提要是 regular rhythm，AF/Af rhythm 不適用, VPC & APC 可接受做完需記錄當下 TPR &
inotropic agent dose

Indication:
✓ 不明原因的 Shock
✓ 無法區分類別的 Shock

判讀
1. 先看 SVV or PPV 是否 > 12 % => (+) 代表 hypovolemia
 體內容積越低，一個呼吸周期影響動脈壓力或心搏輸出量會更明顯，因此 SVV/PPV 數值變
化更大，這也意味著對輸液反應性越好，越值得積極輸液
2. C.O (cardiac output)/ Body surface area = C.I (cardiac index)
 正常 C.I 介於 3.0 ~ 5.0
3. SVRI (systemic vascular resistance index): 正常 1700~2400，如果 SVRI<1700 代表 Sepsis
shock

根據以上數值看看像哪一種 shock (可能 combine)

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 ECMO
✓ 適不適合放都要跟原VS討論後再找CVS
✓ Indication: refractory severe hypoxia, low cardiac output syndrome
V-V ECMO femoral vein拉出 適用lung injury 無cardiac arrest 風險的病人
internal jugular vein輸回
V-A ECMO Femoral vein 拉出 適合心肺都衰竭,可能cardiac arrest的病人
Femoral artery輸回

ECMO Indication:

• 新生兒呼吸窘迫症候群
• 成人呼吸窘迫症候群
• 可回復性的心臟病變:如心肌炎
• 心臟手術後右心室衰竭,併發肺高壓危機,可逆性肺高壓
• 心臟手術後,暫時性左心室功能喪失
• 為準備心臟重症手術或心臟移植前的橋樑

ECMO Contraindication:

• 年紀大於 80 歲?
• 無法回復的心臟或肺臟的疾病
• 癌症病人或是相關的末期疾病
• 嚴重的多重器官衰竭
• 中樞神經的受傷

GAS flow meter

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ECMO ABG 理想值與判讀:
Lab Data Interpretation Management

PH ~7.5-7.6 ECMO prefer 偏鹼 OBS

調整 Ventilator RR
PCO2 >20 可容忍呼吸鹼
調整 ECMO GAS Flow meter

PO2 110- Age/2 as ventilator 調整 Ventilator FiO2

HCO3- ~20

ECMO 評估:

• ECMO
o 轉速
o ECMO output
o Gas Flow
o FiO2(ECMO)
• Ventilator
o 聽診(breath sound symmetric)
o 觸診(emphysema)
o Sputum impaction

ECMO 小叮嚀:
⚫ 設定完成後避免管路拉扯，需 total sedation 之後
⚫ regular check aPTT, Hct., PLT /ECMO(ABG,VBG), ACT 這幾項由體循師每天早上看
⚫ 我們 care 的目標 aPTT: 50~70; Hct >35%, PLT > 50k ; ACT: 180~200
⚫ VA 治療的過程看看 inotropic agent 是否可逐步下降 , pulse pressure 拉大 => 代表改善
⚫ VV ECMO 則是看 flow 與 O2 濃度是否可已逐漸下調 , CXR 有無改善
⚫ ECMO 管路顯示 Flow ( 血流下降時)，檢查看管路是否 kicking, CVP level 是否上升 , Volume
是否不夠 , 要不要調整床位躺平
⚫ 無法處理馬上連絡體循師
⚫ 易發生 complications: bleeding, hemolysis, infection, encephalopathy, ischemic limbs

我們臨床可調整的就是:
1. FiO2 及氣體流速表了 , ABG 若無 CO2 retention 可逐漸下調氣體流速 , 氧氣濃度則依據
PaO2 調整，身體本身 circulation 還是有貢獻的
2. 當發現 ECMO 需要提供的 flow 及 FiO2 可以下調時，代表有機會拿掉

On ECMO 是為了可以 Weaning ECMO，不是用來苟且偷生選項 -By 世曜

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 ICU Nutrition & TPN issue
ICU Nutrition issue 是一個重要但常被忽略的部分，ICU 通常都有跨團隊共同照護，營養師也會
很盡責的追蹤病患疾病狀態，滾動式調整膳食營養組合，更有甚者，ICU 病患常因各種原因無法
進食，此時 PPN, TPN 就是病患大部分/全部熱量來源，營養問題關乎病人恢復速度甚至預後，不
可不慎!!!
住院病患熱量建議: 依照 BMI 分類

BMI 熱量

<15 35-40 Kcal/kg

15-19 30-35 Kcal/kg

20-24 20-25 Kcal/kg

24-29 15-20 Kcal/kg

>29 <15 Kcal/kg

住院病患蛋白質建議: 依照臨床狀況分類

臨床狀況 需求

正常 0.8 mg/kg/day

急性內科問題 1.0-1.5 mg/kg/day

慢性腎衰竭 0.8-1.0 mg/kg/day

血液透析 1.2-1.4 mg/kg/day

腹膜透析 1.3-1.5 mg/kg/da

配方:

多聚體配方 適用多數病患

半元素(寡聚體)配方 胰臟炎病患，使用時可搭配服用胰臟酵素 Protase 協助消化

元素單體配方 脂肪吸收不良病患使用，一般人使用無好處

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灌食 Feeding pump:
一般建議 30-50ml/hr 開始，每 8-12 小時調整 10~25ml
胃輕癱病患可以建議 10ml/hr 開始，每 8-12 小時調整 10ml

Parenteral nutrition(TPN/PPN)

➢ 周邊靜脈營養(PPN)
因敗血症、腸胃道切除手術病人的腸胃道功能不佳，病患自己進食差或消化差，就再加上點滴支
持，以應付其身體之需要。在周邊輸液中加 5%的胺基酸輸液及 10%~20%之脂肪乳劑，既方便又可
達到部份的氮平衡及能量需求

➢ 中心靜脈全營養(TPN)
敗血症、腸胃道阻塞等 ICU 病人經常是持續一段時間無法經腸胃道達到營養需求。因此，TPN 不得
已狀況下的唯一選擇。輸液內容最好仍是包括支鏈性胺基酸及必要的電解質。由於病人常易伴有中
心靜脈導管有關之敗血症，中央靜脈管路也需定期更換 (畢竟管路太營養了….細菌自助餐)

首先，必須要有適合給藥物的管路，全靜脈營養配方的標準濃度（通常> 1800 mOsm/L ） ，對靜

脈有腐蝕性，因此中心靜脈給藥的耐受性較好
其實不管是 PPN or TPN，最好都由 central line 給藥較適合
管路選擇:
◼ Central venous access
✓ Peripherally inserted central catheter (PICC line)
✓ Tunneled central venous catheter (e.g., Hickman line)
✓ Implanted port(Port-A)
◼ Peripheral venous access:
✓ 預計使用時間≤ 2 周病患，並且能承受低滲透壓處方 low osmolarity formula (e.g., 600–
900 mOsm/L

簡易靜脈營養內容組合
Proteins amino acids
Carbohydrates mostly glucose
Fats medium-chain fatty acids in a fat emulsion
Other Electrolytes, trace elements, and vitamins

以下是參考萬芳醫院成人 PN 產品比較表，不同醫院有的廠方品牌會有差，不過原理就是大同
小異，假設周末接到 new patient，預期需要 NPO>5 days，可以先開立”丐版” PN or TPN
記得周一照會院內全靜脈營養小組進行個人化精準 TPN 處方!!!
永遠記得營養就是病人的抗病本錢!!! 營養萬能~ 本多終勝
47
 Carbohydrate Protein Fat Vitamin Trace Elements Eletrolyte
Bfluid + + +(Vit.B) +
Smof(PN) + + +
Aminoleban +(肝異)
(8%)
Amiparen, +
(10% )
Nephrosteril +(腎異)
Dipeptiven +(Glutamine)
Lipofundin(20%) +
Lipoplus(20%) +
LYO-POVIGENT +(Vit.
Complex)
Addevan Cr,Cu,Fe,Mn,Mo,Se,Zn,F
and I
“丐版”土製組合(個人偏好，就是吃粗飽 parenteral nutrition 概念)，來看看下方例子?
✓ 一般病患: Bfluid or Smof+ Amiparen+ Lyo-POVIGENT+ Addevan
✓ 肝衰病患: Bfluid or Smof + Aminoleban + Lyo-POVIGENT+ Addevan
✓ 腎衰病患: Bfluid or Smof + Nephrosteril + Lyo-POVIGENT+ Addevan

TPN 代謝併發症
✓ 高血糖(記得加上長效 insulin)
✓ 電解質相關的 Re-feeding syndrome(發生在 Resume feeding 時候)
◼ 低血磷症
◼ 低血鎂症
◼ 低血鉀
✓ 骨密度降低
✓ 肝臟和膽道功能障礙
✓ 非酒精性脂肪肝
✓ 膽結石症、非結石性膽囊炎、膽汁淤積
✓ 高血脂症(TG)

48
 Sepsis

Shock routine

※Septic shock early goal 核心理念

• 當 lactate >4 或 IV fluid challenge 後血壓還是低就要啟動

• Fluid challenge 至插管病人目標 CVP level 12 ~ 15 mmHg,
• 在 CVP level 達標後，若 MAP 仍<65mmHg，首選上升壓藥 levophed
• Hb keep > 10g/dL
• 最後目標 urine output > 0.5cc/kg/hr

49
 • Hydration LR or N/S 500ml st + inotropic(Levophed….etc.)
• Hydrocortisone 50mg Q6H(suspect adrenal insufficiency)
Routine
• Albumin for shock(健保可補 4 瓶)
order
• shock survey + Broad spectrum antibiotics

Sepsis check list

快速應變 Check list:

• 使用 qSOFA 評分早期識別敗血症(SBP<100, RR>35, 意識改變)

• 建立 IV access、持續監測 vital sign 並進行初步 Lab survey
• 識別感染性休克患者（例如，低血壓、乳酸升高）。
• 迅速佈署治療計畫
o 初始輸液復甦用 30ml/kg 的晶體溶液 or 一小時內給 1000ml Lactate ringer
o 如果充分輸液復甦後休克仍然存在，則加上升壓藥物
o 根據需要提供氧氣/呼吸器
o 考慮是否需要中心靜脈通路 CVC
• 開始經驗性廣效抗生素（最好在第一個小時內）
• 繼續診斷評估。
o 器官功能障礙篩查：例如，CBC、electrolyte、Liver function、ABG/VBG、
PT/PTT、D-dimer/FDP/Fibrinogen、CRP or PCT + Lactate
o 感染源識別：例如，Sputum /Urine /wound pus/Blood culture , imgae:
CXR/KUB, CT/MRI, Cardiac sono
o 併發症評估（如 DIC profile survey、ARDS）
• 儘早諮詢 ICU 床位
• 支持性護理（例如，血糖控制、營養支持、VTE 預防）
• 如果代謝酸惡化以及合併腎衰竭，考慮洗 CVVH，選用 oXiris(血液淨化濾器)作為人
工腎臟(Artifitial kidney)來洗掉 bacterial endotoxin, cytokines….BUN 等

CVC 最大優點不是輸液，就輸液速度而言周邊靜脈管路遠遠贏過 Central line，流速與管路長度成反

比( – By ICU BOOK

50
Shock/Hypotension

休克種類: 低血容休克/心因性休克/分布性休克
MAP= DBP+1/3(SBP-DBP)=CO*SVR
Lactate 是評估休克嚴重度
Passive leg raising test 是簡單好用測試有效血循容積方式
提高心臟收縮力: catecholamine
✓ 減低後負載: 血管擴張因為持續休克會促使細胞無氧呼吸，即使血壓維持但乳酸持續上升也
意味著休克持續惡化
改善臟器血流:
✓ 提高前負荷: 輸液

藥物 泡法 用法

start run 10ml with 1ml

(濃泡)4amp in 250 D5W
titration
Levophed
(norepinephrine)
start run 20ml with 2ml
(稀泡)4amp in 500 D5W
titration

Dopamine ; Easydopa start run 5ml with 5ml

setting pack
(400 mg/250mL/pk) titration

急救->直接用 Q3-Q5min 1amp

Epinephrine；Bosmin®
(1mg/ml/amp) start run 2ml with 1ml
強心: 1amp in 20ml N/S
titration

敗血症: 2amp in N/S start run 5ml with 2ml

100ml titration
Vasopressin
(20iu/1mL/Amp)
食道靜脈屈張破裂: start run 10ml with 2ml
4amp in N/S 100ml titration

Dobutamine (250mg/20ml/amp)
有血管擴張作用，在 SBP<80mmHg
病患中謹慎使用，可能需要改用/併
用其他血管加壓藥物維持血壓
start with 5ug/kg/min
1amp + D5W 100 ml
(10ml/hr) with titration
(2ml/hr =1ug/kg/min)
*usual rate: 2-20 ug/kg/min

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Albumin 25% 50gm Shock 健保給付 4 bottle

-sepsis shock: 50mg IV Q6H or 100mg IV Q8H

Hydrocortisone -adrenal insufficiency: 100mg IV Q8H
給與升壓劑仍舊低血壓 -anti-inflammation: 15-240mg IV Q12H
**減量要慢慢 Tapper

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ACS/AMI check list(Before cath)

評估需要 Door to ballon 必要性與 PCI 時機：區分 STEMI or NSTEMI

ACS 症狀 Variation 很大，也必須和其他急症 Aortic dissection, Pericarditis/ Myocarditis
, Pulmonary embolism, Heart failure 區分
Lab: CBC, WBC/DC, BUN/Cr, ALT, Na, K, Ca, Mg, ABG, D-dimer, CPK/CK-MB/Troponin, NT-
proBNP, CXR, Bedside heart echo, 四肢血壓 + CTA r/o Aortic dissection
◼ 為何必須要鑑別出 Aortic dissection? 因為 aortic dissection 與 ACS 治療完全不同(ACS
需要抗凝劑，而 Aortic dissection 不能使用抗凝劑，如果誤診成 ACS 會讓病人 Die on
Cath room!!!
STEMI 流程
✓ 穩定 Vital sign: 依需求補充氧氣：目標 SpO 2 > 90%
✓ 立即緊急照會 CV 心內醫師
✓ D2B Time<90 min。
✓ 開始抗 DAPT 治療(Loading aspirin + Loading Plavix)
✓ ADP 受體抑制劑（也可以在 PCI 時給予）
✓ 使用 anticoagulation with UFH, bivalirudin, or fondaparinux
✓ 考慮 glycoprotein (GP) IIb/IIIa receptor antagonist( Aggrastat)

NSTEMI 流程
✓ 穩定 Vital sign: 依需求補充氧氣：目標 SpO 2 > 90%
✓ 開始抗血小板治療和抗凝治療。
◼ Aspirin
◼ ADP receptor inhibitor: ticagrelor or clopidogrel
◼ Anticoagulation with UFH, enoxaparin, bivalirudin, or fondaparinux
✓ 計算 TIMI 分數和 GRACE 分數 ->評估導管介入治療時機
✓ 會診 CV 諮詢以討論治療(安排 Cath)
✓ ACS 的輔助藥物治療
◼ Nitroglycerin 使用於有持續胸痛/高血壓病患
◼ Analgesia morphine 只用於胸痛非常嚴重病患
◼ 盡快開始使用 High dose statin
◼ Consider beta blocker if no contraindications.
◼ Consider ACE inhibitor/ARB if no contraindications.
✓ 每 3-6 小時檢測、連續心電圖(0, 3 hr 追蹤 cardiac enzyme)。
✓ 轉 CCU 觀察 24 小時

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 ✓ 依需求補充氧氣：目標 SpO 2 > 90%
✓ Nitroglycerin 用於持續胸痛或高血壓的患者
✓ Analgesia with morphine 僅適用於疼痛非常強烈的患者。
Acute ✓ High-intensity statin
phase ✓ 如果沒有禁忌症，請考慮使用 beta blocker
✓ 如果沒有禁忌症，請考慮使用 ACE inhibitor/ARB
✓ Q6H F/U EKG + CPK/CK-MB/Troponin。
✓ 請諮詢 ICU 床位

ASA(loading 162-325mg, then 81mg QD)+Clopidogrel(loading 300mg, then 75mg

Pre-PCI
QD 腎功能異常需調整!!! ) or ASA+Ticagrelor(180 mg (即 2 tab))

Primary
Heparin(4000U or 60U/kg) (+IV Glycoprotein IIb/IIIa Inhibitor)
PCI

keep DAPT (dual antiplatelet therapy, ASA+Clopidogrel or ASA +Ticagrelor),

β-blockers, ACEI 或 ARB, Statins
✓ Q6H F/U Cardiac enzyme, enzyme 過 peak 可以 DC heparin
Post-PCI ✓ CIN(contrast induced nephropathy) prevention with N/S hydration +
acetylcysteine 1 Tab BID +隔天追蹤 Creatinine/BUN
✓ Risk factor survey(DM, HTN, Lipide profile, cigarette….)
會診: 復健, 社工, 家醫科(戒菸), 營養(自費)

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 Pneumonia/COPD AE/Asthma AE
Pneumonia 疾病說明
✓ 三個疾病有時很難分或是同時出現，當入院時是 lower respiratory tract 就要想 TOCC/TB/
COVID 19 可能
✓ 臨床上很難立即正確區分致病菌，因此需針對最可能病菌治療，必要時可以兼顧典型/非典型
感染做經驗性治療
✓ 所有肺炎病患都必須 keep TB 這個診斷，一旦懷疑須立即隔離，Routine check TB sputum
AFB/Culture x 3 套
✓ 抗生素需在診斷 4 小時內使用否則死亡率上升
✓ CAP 病患在 CXR 出現開洞性病灶(Cavity)需要考慮的致病原:
◼ <72hr 出現開洞: 考慮 Pseudomonas, S. aureus(懷疑 MRSA)
◼ CAP 病患在發生開洞常見致病菌:
◆ <3 天: Pseudomonas, S. aureus
◆ 3-5 天: K. pneumoniae
◆ >5 天: Anaerobes(吸入型肺炎)
✓ 懷疑 PsA 感染的 CAP:
◼ 必須住 ICU 的 CAP
◼ 存在結構性問題: Bronchiectasis, ILD, COPD 等)
◼ 接受長期類固醇治療病患(>10mg/day Prednisolone)
◼ 先前有接受過廣效抗生素治療病患

✓ 懷疑 S. aureus(包含 MRSA) 的 CAP 病患

◼ 必須住 ICU 的 CAP
◼ CXR 發現 Cavity 開洞
◼ 併發 empyema 膿胸
◼ 抗生素: 參考重度+ 兩種 anti-MRSA Abx
◼ MRSA 肺炎同時併用兩種以上 ANTI-MRSA 抗生素比起單一 Anti-MRSA 可大幅降低治療失
敗/死亡率
✓ 懷疑 Atypical:
◼ IgG 肺炎黴漿菌抗體試驗 Myco.Pneumonia IgG Ab
◼ IgM 肺炎黴漿菌抗體試驗 Myco.Pneumonia IgM Ab
◼ 退伍軍人症尿抗原試驗 Legionella pneumophila urine Ag test
◼ 尿液肺炎球菌抗原 Pneumococcus rapid screen (Urine)
◼ Aspergillus Ag blood
◼ CMV IgM/IgG/Viral load
◼ PJP DNA PCR sputum
✓ Asthma 病人請記得追蹤檢驗 IgE & Eosinophil count
✓ Diet 上 COPD 病患可以考慮 COPD diet(low carbonhydrate 低碳水)

COPD or Asthma AE
✓ 懷疑 COPD AE, asthma 除 PE 看有無 wheezing ; Ventilator，看 Flow Volume curve 有無
scooping, 需請 RT 測試 dead space 及 intrinsic PEEP 並記錄
✓ 以下是 Flow volume curve Scooping 圖案
55
除了 Empirical abx 之外還需要加上吸入性支氣管擴張劑:
✓ MDI於ventilator 病人需加倍劑量，短效先用，長效也要開上去用!!!很重要(以下都是
ventilator dose)
◼ Berodual (SABA+SAMA) : 4 puff Q6H
◼ Foster, Symbicort Rapihaler, Seretide (ICS+LABA): 2puff Q12H
◼ Trimbow (LABA+LAMA+ICS): 4 puff Q6H

✓ Systemic steroid: according to GOLD guideline

◼ COPD AE: Prednisolone 40 mg once daily x 5-14days
◼ Asthma AE: Prednisolone 40-60mg once daily x 5-7 days Or 1mg/kg/day

✓ 其他輔助藥物:
◼ Aminophylline, Theophylline *1 tab BID等茶鹼類藥物
◼ Acetylcysteine *1 Tab BID

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Hypothermia therapy(TTM)

IHCA/OHCA ROSC 後
-確認 5H (hypothermia , hypovolemia, hypoxia, H+ acidosis, hyperkalemia)
5T (tension pneumothorax, cardiac temponade, thrombosis (PE,AMI),toxin)

口訣 : 三低高鉀酸中毒 兩心兩肺毒藥物
-確認 CPR 至 ROSC 時間 (onset 幾點幾分 , 及急救中處置
-判斷是否需要低溫療法 (therapeutic hypothermia 32~36 度 C)(萬芳有組套可用哦~)

Indication: ROSC 後意識無法完全恢復 (cannot obey command)

Contraindication:
1. active uncompressible bleeding (GI bleeding, hemothroax, ICH), 低溫前必須有 brain CT data
2. uncontrollable arrhythmia
3. uncontrollable shock
這些 contraindication 是因為低溫時容易以下併發症 : 凝血功能因子下降(Bleeding risk 上
升) ,lactate 清除減慢
**注意: 低溫有分體內低溫和體外低溫，體內低溫要從 femoral vein on 5-way CVC，跟一般的
CVC 不一樣，一定要搞清楚哦~ 要注意護理師有沒有備錯 CVC Set!!!

低溫須注意事項

✓ Contra-indication是因為低溫時容易以下併發症:
◼ 凝血功能因子下降
◼ lactate清除率下降,
◼ 低血鉀/鈣/鎂/磷
◼ cardiac output下降
◼ hyperglycemia
◼ shivering (顫抖)

✓ 因此需Q6H監測電解質(Ca, K, Mg, P), 低溫前請total sedation避免顫抖

◼ arrhythmia或chills → 會st用amiodarone,MgSO4 and Nimbex;
◼ 請維持電解質K≧4mmeq,Ca≧8.0mg/dl,P≧1.0mmeq, Mg≧2.0mmeq
◼ 回溫時請注意體溫回升速度控制於0.2~0.5℃/hr

✓ 低溫口訣: 低溫療程為24小時目標快快降溫~慢慢回溫，遇到contraindication立即中斷
◼ 若低溫後Off Sedation後超過3天意識沒恢復可排 EEG, MRI brain, consult 神內
◼ Cardiac arrest 後發生diabetes insipidus 請check U/A specific gravity及urine
osmolality，依據I/O再給desmopressin 4 mcg ST

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高血糖急症 Hyperglycemic crisis, DKA/HHS

高血糖急症成因:

• 胰島素替代療法缺乏或不足
o 未確診、未治療的糖尿病
o 糖尿病的治療失敗：Insulin pump 故障、忘記注射胰島素、不依照醫囑使用胰島素
治療
• 增加胰島素的需求
o 壓力：感染、手術、外傷、心肌梗塞
o 藥物：使用 steroid、使用 cocaine、alcohol abuse

高滲性高血糖狀態 HHS 糖尿病酮症酸中毒 DKA

Insulin 相對缺乏 絕對缺乏

Ketone negative(-) positive(+)

• 嚴重高血糖→ ↑ 血清滲透壓→滲 • 急性壓力（如感染）→ 代謝需求增

透性利尿→脫水 加或胰島素缺乏 → ↑ lipolysis → ↑
機轉 • 尤其是老年人比年輕人更容易脫 fatty acids → ↑ ketogenesis (β-
水 hydroxybutyrate > acetoacetate)

• 脫水
• 煩渴
• 譫妄/精神病
• 多尿
• Kussmaul breathing
• 昏睡
症狀 • 腹部疼痛
• 局灶性神經功能缺損
• 噁心、嘔吐
• 癲癇發作
• Fruity (acetone) breath odor

• 高血糖症>300(但通常低於 800)
• 高血糖( > 600 mg/dl )
o 要注意 SGLT2 Inhibitor 引起
• ↑血清滲透壓( > 320 mOsm/kg )
的 DKA 可能血糖檢驗結果
• 胞內 K +降低（正常或升高的血
檢驗 正常，在急性疾病住院病患
清 K +）
須評估暫時停用 SGLT2 藥物
• 正常血清 pH 值和 ketone
• 陰離子間隙代謝性酸中毒( ↑ H + , ↓
HCO 3 )

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 • 細胞內 K +降低（血 K +正常或升
高）
• 高鉀尿症（總鉀+耗竭）
• 高酮尿症、高酮血症
• leukocytosis

• Mucormycosis (life-threatening)
• Coma • Cerebral edema
併發症 • Death (if untreated) • Cardiac arrhytmias
• Heart failure

• 大量輸液
• 大量輸液為主要治療 • 短效靜脈注射胰島素(主要治療)
• 靜脈注射胰島素輔助 • 密集檢驗以及補充鉀
治療
• 密集檢驗以及補充鉀 • 低血糖時補充葡萄糖
• 停用 SGLT2 inhibitor

DKA

✓ DKA診斷:
◼ 糖尿病 DM history
◼ serum Ketone>3
◼ serum HCO3 <18

✓ 注意事項:
◼ 建立靜脈管路
◼ 評估 DKA 的嚴重程度
◼ 大量輸液：最初使用等滲鹽水（0.9% NaCl），根據校正後的血清鈉使用 0.45% or 0.9%
◼ 電解質補充（尤其是鉀）, 保持 K> 4.0
◼ 短效胰島素治療，先 Bolus 10U + Insulin pump maintain
◼ 靜脈注射碳酸氫鹽（僅在嚴重代謝性酸中毒時）, ABG PH<6.9 才給藥
◼ 治療根本原因(育齡糖尿病女病患要驗孕”因為懷孕是 DKA risk”、停用 SGLT2、感染篩
檢)
◼ 入住 ICU

✓ 何時恢復營養點滴?
◼ 糖水 mix insulin（血糖小於 300 就要上）pump 以確保 insulin 足夠：
◼ if K<5 和尿量足>0.5ml/kg/hr ，或問到最近尿量沒比平常少

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 ◼ Taita.5(順便補 DKA 本來會缺的 P、Mg、K、volume ) 500ml mix Novorapid 4~6U+KCl
10meq ，滴速 (ml/hr)= 50*BW(Kg)*0.04

Acute check list for management

✓ 建立靜脈輸液通路
✓ 透過ABG、Eletrolyte、blood osmolarity、blood ketone和urine ketone確認診斷。
✓ 識別並治療危及生命的原因（例如，心肌梗塞、感染敗血症）。
✓ 評估DKA 的嚴重程度
✓ 用0.9% NaCl開始液體復甦，Lactate rigner 1000ml st+ RI 10U bolus
✓ 補充鉀並將 K+ 水平維持在4–5 mEq/L。
✓ 一旦確認血清鉀> 3.3 mEq/L，開始連續Insulin pump，並每小時進行POCT血糖檢驗
✓ 儘管進行了充分的液體治療，但如果pH < 6.9，請考慮Rolikan(sodium bicarbonate)
✓ 根據校正後的高血糖鈉、血糖和臨床反應調整液體復甦
✓ 校正血清鈉 ≥ 135 mmol/L：0.45% NaCl
✓ 校正血清鈉 < 135 mmol/L：0.9% NaCl
✓ 一旦血糖低於250–300 mg/dL，就添加葡萄糖輸液(首選Taita no.5)
✓ 辨識並治療根本原因（例如，遺漏注射胰島素、感染）。

HHS

✓ HHS診斷: (同時符合以下兩項)
◼ 血糖 >600
◼ 血清滲透壓 (serum Na *2 +Glucose/ 18) > 320 mOsm/kg

✓ 疾病討論:
◼ HHS 的特徵是由於主要的高血糖和滲透性利尿導致的明顯脫水（和電解質流失）症
狀，因此大量輸液為主要治療
◼ 理想目標是每小時將血糖水平降低10%（約 50–75 mg/dL/小時），因為降太快會引起
腦水腫
✓ 釋疑: 為什麼臨床上在不管第一型/第二型糖尿病都是DKA比HHS常見?
◼ 因為多數糖尿病患腎功能已經受損，利尿功能不佳，我們從HHS機轉來看: insulin相對
缺乏→滲透性利尿 →體液大量減少→腎前氮氨血症 →導致嚴重的高血糖，但是由於糖尿
病患者多半腎功能受損製造尿液能力有限，因此在"滲透性利尿"這個環節上會被Block
住，因此較少產生HHS
◼

Acute check list for management

✓ 建立靜脈輸液通路
✓ 透過ABG、Eletrolyte、blood osmolarity、blood ketone和urine ketome確認診斷。
✓ 識別並治療危及生命的原因（例如，心肌梗塞、感染敗血症）。
✓ 用0.9% NaCl開始液體復甦，Lactate rigner 1000ml st+ RI 10U bolus

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✓ 補充鉀並將 K+ 水平維持在4–5 mEq/L。
✓ 一旦確認血清鉀> 3.3 mEq/L，開始連續Insulin pump，並每小時進行POCT血糖檢驗
✓ 每小時監測生命體徵和精神狀態以及體液狀態(維持0.5ml/kg/hr尿量)
✓ 頭痛、精神狀態惡化、癲癇發作和瞳孔變化應懷疑腦水腫（由於血清滲透壓的快速校正）
✓ 每1-2小時驗血糖，直到血糖< 250 mg/dL並且每小時血糖讀數穩定至少3小時；然後將監控減
少到每2-4小時
✓ 每1-4 小時檢測一次血清滲透壓
✓ 血清滲透壓應降低≤ 3 mOsm/kgH 2 O/小時。避免快速校正血清滲透壓，會導致腦水腫
✓ 根據校正後的高血糖鈉、血糖和臨床反應調整液體復甦
✓ 校正血清鈉 ≥ 135 mmol/L：0.45% NaCl
✓ 校正血清鈉 < 135 mmol/L：0.9% NaCl
✓ 一旦血糖低於250–300 mg/dL，就添加葡萄糖輸液(首選Taita no.5)
✓ 辨識並治療根本原因（例如，遺漏注射胰島素、感染）

Criteria for the resolution of hyperglycemic crises

DKA HHS

• Glucose < 200 mg/dL

• 加上下列至少兩項:
• 正常血清滲透壓 < 320 mOsm/kg)
o Venous pH > 7.30
• 正常精神狀態
o Serum bicarbonate ≥ 15 mEq/L
o Anion gap ≤ 12 mEq/L

• 過渡到皮下胰島素的標準：
o 解決高血糖狀態，血中 Ketone 降低至正常值
o 患者可開始經口進食或 NG 管灌
• 過渡到皮下胰島素的程序：
o 停止葡萄糖輸注
o 給予長效胰島素劑量
▪ 使用胰島素的患者可以恢復正常的治療方案
▪ 在未使用過胰島素的患者中，以每天 0.6 單位/公斤/天的總劑量開始皮下注
射胰島素
o 開始給皮下胰島素後的前 2 小時，繼續 Insulin pump 維持 1U/hr

61
Thyroid storm

Check list:

• Conduct ABCDE survey and draw initial lab(e.g., Thyroid function, electrolyte, liver/renal
function)
o 靜脈輸液(3-5L/ day)
o 鑑別是否併發心律不整或心衰竭
o 使用 beta blockers 治療(first-line: propranolol).
o 退燒: 體外冰枕及 IV acetaminophen.
• 使用 BWPS 評估以確定甲狀腺風暴診斷以及是否需要積極治療
• ICU 訂床
• 初始抗甲狀腺 ATD 藥物
o PTU
o KI(Lugol solution)
o IV glucocorticoids: hydrocortisol 100mg Q6-8H
• 找出潛在誘發因子
• 電解質矯正
• 病患躁動則使用 benzodiazepines
• 在病況危急病患考慮使用血漿置換術 plasmapheresis
• 確保在病患穩定後繼續維持 hyperthyroidism and thyrotoxicosis 治療

治療細論

症狀治療

• Hyperadrenergic symptoms：beta blockers 是一線用藥(謹慎使用，因為可能惡化心衰竭)

o 首選藥物：Propranolol 60–80 mg PO every 4 hours 由於同時有 beta blockers 和抗
甲狀腺作用
o 替代藥物
▪ 有先前存在心衰竭：則優先考慮 Beta blocker 中的 Esmolol 50–100
mcg/kg/minute IV infusion; titrate as needed (max. dose 200 mcg/kg/minute)
▪ 輕度阻塞性氣道疾病/穩定型哮喘：Atenolol 25–100 mg PO once or twice
daily 或 Metoprolol25–50 mg POevery 8–12 hours
o β 受體阻滯劑禁忌症：考慮 CCBs ，例如 Diltiazem 60–90 mg PO every 6–8 hours
• 退燒
o 外部降低體溫（例如，冰枕、冷卻毯、酒精清洗）
o 退熱藥，例如對 Acetaminophen 1000 mg IV every 6 hours if weight ≥ 50 kg, 15 mg/kg
IV every 6 hours if weight < 50 kg
o 避免服用 Aspirin: Aspirin reduces the protein binding of T4 and T3 and may worsen
thyrotoxicosis
• 低血壓和血容量不足：輸液治療以滿足 insensible and GI losses

62
 o首選含有 5-10% glucose water 以滿足高代謝需求。
o 液體需求量通常很高（3-5 升/天） 。
• 電解質異常：（具體補充方案見“電解質補充” ）
• 躁動：Lorazepam 0.5–2 mg PO every 8–12 hours
• 併發症：CHF and/or Atrial fibrillation

抗甲狀腺藥物在甲狀腺風暴

• 抑制甲狀腺激素合成
o 一線：Propylthiouracil 500–1000 mg PO or IV loading dose, then 250 mg PO or IV
every 4 hours
o 替代品：Methimazole 60–80 mg PO once daily( 4tab Q6H)
• 抑制甲狀腺激素釋放（通過 Wolff-Chaikoff 效應）
o 第一線：抗甲狀腺藥物 PTU 至少 1 小時再給 Lugol solution
▪ Lugol solution 5–10 drops PO every 8 hours, 用 10 天
o 對 iodine allergy or iodine-induced thyrotoxicosis，可使用 Lithium 300 mg PO every
8 hours
• 抑制在周邊組織 T 4 到 T 3 轉化
o Propranolol( 10–40 mg PO every 6–8 hours), Until HR<80
o Glucocorticoids：也可經驗性治療潛在併發腎上腺不足
▪ 第一線：Hydrocortisone 300 mg IV once, then 100 mg IV every 8 hours, if
HR<80 則可以停藥
▪ 替代藥物：Dexamethasone 2 mg IV every 6 hours
• 治療目標
o 以 Heart rate 為指引，如果 HR<80, 則代表暫時壓制住甲狀腺風暴，這時可以減量
inderal, 停用 Hydrocortisone

63
Seizure management

Check list:
✓ 收到電話時即指示護理師: 三合一 Monitor, Ambulance(急救車), O2, diazepam(或 ativan)
✓ check vital signs
✓ 保護病人頭部，移開周邊可能造成傷害的物品
✓ 讓病人側躺，避免嗆到
✓ 暢通呼吸道 (不要塞東西到嘴巴)，給氧氣，意識很差(GCS<9)考慮插管
✓ 在發作中，血壓常不易測量→先摸 pulse
✓ 趕快測個 one touch 血糖→低血糖盡快校正
◼ 疑似營養不良或酗酒者血糖過低，先給予靜脈注射 thiamine 100mg
✓ 檢查檢驗:
◼ 抽血:CBC, Na, K, Ca, Mg, BUN, Cr, GOT, GPT, Troponin, CPK, ABG, Ammonia
◼ 若為『新發生』且『無明顯誘發因子』的癲癇，建議要安排腦部影像學檢查還有 EEG 檢
查
◼ 根據懷疑的診斷安排(ex. Lumbar puncture、毒物檢測)

癲癇的重要鑑別診斷
✓ 中樞神經病灶
◼ 腦部腫瘤、中風、頭部外傷、腦膜炎、腦水腫
✓ 藥物相關
◼ 沒有按時服用抗癲癇藥物
◼ 戒斷症狀：酒精、BZD 類、巴比妥酸鹽類
◼ 藥物過量的中毒表現
✓ 內分泌相關
◼ 四個低：低血糖、低血鈣、低血鈉、低血鎂
◼ 三個高：高血糖、甲狀腺亢進、高血鈉
✓ 其他：尿毒症、肝衰竭、子癲症….

癲癇是否需要 EEG 才能診斷？

✓ 癲癇是臨床診斷，不需要 EEG 就能確診為癲癇

Seizure 用藥討論:
✓ 大部分的癲癇在 2 分鐘內會停止，但若癲癇持續，甚至超過 5 分鐘，就屬於重積性癲癇
(status epilepticus)，意識很差(GCS<9)考慮插管
✓ 意識很差(GCS<9)考慮插管
✓ 用了一種第一線用藥、一種第二線用藥，還不能在 30~60 分鐘內停止，應考慮盡早使用麻醉
藥品 (midazolam、propofol 或 pentobarbital)

64
✓ 治療反應不佳的重積性癲癇，應考慮監測腦電波 (EEG)，並作為調整劑量依據 (傳說中的＂
腦波打到平＂)

藥物 劑量

2-4mg slowly IV push over 2 min (can retry every 10-15min, max
Lorazepam(第一線)
dose 8mg), 首選直接無腦打 1 支

Diazepam(第一線) 10mg IM stat (repeat if needed)

stage 1: 10mg IM stat

Midazolam(第一線)
stage 2: 0.2mg/kg IV and maintain with 0.04-0.2mg/kg IV

20-60mg/kg IV more than 15min( with normal saline 100ml)

Levetiracetam(Keppra) Loading dose:1000mg IV drip with N/S 100ml drip>15min
(第二線) Maintain dose: 500mg BID PO/IV(口服注射吸收率一樣)
*Maximun dose: 3000mg QD/1500mg BID

Loading dose: 15-20mg/kg IV(Rate with 100mg/min)

Maintain dose: 30-60mg/kg/Day PO/IV(口服注射吸收率一樣)
Valproic acid(第二線)
通常：Depakine loading 1200mg, maintain 400mg Q8H
需監測藥物濃度

*Loading dose: 15-20mg/kg (in normal saline), IV infusion at

50mg/min
*Maintenance dose: 100mg Q8H , or 5-10mg/kg/day (in normal
saline), IV infusion at 25~50mg/min
*無腦用法:
*Loading dose: 3 amp(750mg) IV PUMP (in normal saline), IV infusion
at 50mg/min
Phenytoin(第二線)
*Maintenance dose: 100mg Q8H (=0.4 amp)
-禁忌：第二度房室傳導阻滯(Second degree atrioventricular block)
-開始注射時，每隔 5-10 分鐘測一次血壓，至少一小時之久。
-若血壓降低，使用較低的滴注速度。
-注意：Phenytoin 與 Dopamine 可能產生交互作用，以致血壓降低
-小心 SJS !!
需監測藥物濃度

Midazolam(第三線) Loading dose: 0.1-0.3mg/kg at 4mg/min IV bolus

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諮詢神內 Maintenance dose: Continuous IV infusion 0.05-0.4mg/kg/hr
*最高劑量: 2mg/kg(EEG guide 把腦波打到平為止)
*Status status epilepticus 可以從 Midazolam 1mg/kg/hr 開始 run
*可用 20amp 泡在一起剛好為 100mg/100ml, 如果 50kg 病患 run
0.2mg/kg/hr 則一小時給予 10mg/hr IV PUMP

Propofol(第三線) Loading dose: 1-2mg/kg IV bolus q3-5min retry

諮詢神內 Maintain dose: 20~200mcg/kg/hr continous Infusion

Phenobarbital (第四 Loading dose: 15-20mg/kg IV infusion at 100mg/min

線) Maintenance dose: 2mg/kg/day with titration
諮詢神內 *此藥物必須用 CVC 中央靜脈管路注射

66
IICP Sign 顱內壓升高

常見症狀:
*一般常見症狀包括：頭痛、嘔吐（噴射狀）、視乳突水腫、意識程度改變、生命徵象異常（即庫欣
氏徵象 Cushing's triad：為 IICP 晚期徵象，預後差，症狀如血壓上升、脈搏壓變寬、平均動脈壓上
升、脈搏變慢、呼吸不規則或變慢）、腦神經功能障礙（運動感覺失調、癲癇等）等。

Risk factor:
-traumatic injury ICH
-ICH(Any type)
-Brain tumor rupture

評估:
-GCS, muscle power Q2H, Brain stem reflex(詳見下頁圖)
-Check cushing triad, HR/BP/Breathing type
-立刻進行 conscious change survey
-有需要則考慮 CT without contrast r/o uncal hernia, ICH, SAH, SDH, EDH

治療
⚫ Mannitol/Glycerol

都是降腦壓用的，Mannitol>Glycerol
mild brain edema: Glycerol 即可
比較嚴重的，MCA Infarction/hemorrhage，造成 mid-line shift，則建議 Mannitol

Mannitol Dose recommendation:

✓ Mannitol 起始劑量: 0.5-1mg/kg，0.2-2mg/kg Q4-Q6 給; 簡單用法: 0.5-1 瓶 loading+ 1 瓶
Q8H
✓ 給藥 10 分鐘後開始有利尿效果，可降低 Hct 減少血液黏稠度
✓ S/E: 電解質不平衡; 腎功能異常者不建議使用!!
✓ Mannitol 停藥後容易造成腦壓 rebounding，建議慢慢減低劑量 slowly weaning
✓ 急性腦出血不可用 Mannitol

Glycerol Dose recommedation:

✓ Glycerol 1 瓶 Q6-Q8H，會造成血糖上升建議可以每瓶加 4-6U RI insulin
✓ Furosemide（Lasix）:排鉀利尿劑（需另補充鉀離子）通常於滴注 Glycerol 後一小時內給
予，以求最佳減壓效果
⚫ Steroid: dexamethasone 使用之初劑量為 10 mg，繼以 4-5 mg q6h-q8h 靜脈注射，使用 6 天，之

67
 後慢慢減量(有使用類固醇者要小心胃潰瘍，經驗性給 PPI/H2 Blocker)
⚫ 過度通氣(Hyperventilation)：使個案維持 PaCO2 在 30~35mmHg，促使血管收縮減少腦部血流量
降低顱內壓。
⚫ 限水(Volume restriciton):控制液體攝取量可減少細胞外液而降低腦壓，通常限制攝入量約
900~1500c.c./day，限水期間監控 I/O 並限制鈉攝取量。
⚫ 巴比妥鹽昏迷療法(Phenobarbital):當其他控制腦壓的方法皆失敗，而腦壓還是大於 20mmHg 至
少 30 分鐘才考慮使用此治療。治療期間需在加護中心使用呼吸輔助器，並仔細監控 C/O、BP、
PAWP 及動脈血液氣體分析。當腦壓 24~72 小時維持 20mmHg 以下，即可中止此療法。
⚫ 手術: craniectomy 開顱減壓，適用於腦部腫瘤、小於 2 公分之血塊。
⚫ 考慮預防性使用抗癲癇藥物

補充: 如何評估腦幹反射?

68
Massive GI bleeding

Check list:

✓ NPO + NG decompression+ Protect airway+ 考慮三合一 monitor

✓ ABCDE 調查 HR 有快? 血壓掉?
✓ 立刻考慮靜脈輸液，給 Sodium chloride challenge OR Lacatae rigner 500-1000ml st
✓ 如果 Hb≤7–8 g / dL（不穩定或高危患者≤9 g / dL），則將 pRBC 輸血
✓ 獲得 LAB（CBC/DC, Cr, BUN, Na/K, PT/PTT, FOBT）。
✓ 經驗性輸液，給 PPI，備血輸血，如果懷疑 EV/GV bleeding 可以開始相關治療(如下)
◼ PPI 請使用 High dose: Pantoloc 200mg in Normal saline 240ml, IV pump run 10ml/hr
✓ 停用抗血栓藥。進行凝血因子反轉(如果 INR > 2.5), 輸注 FFP or Vit. K IV
✓ 請諮詢專家以進行出血源頭控制：例如腸胃科，消化外科，影像科。
✓ 安排胃鏡, 大腸鏡, 血管攝影, RBC scan 找尋出血點

其他特殊 underlying 考量
✓ CKD,ESRD:給 desmopressin (16mcg in N/S 50ml drip 30mins), 或輸 Cryoprecipitate 10U
=>若藥物治療無法得到有效改善，必要時需考慮洗腎
✓ Warfarin, cirrhosis 的病人併急性上消化道出血，則考慮 Vit K 的注射和 FFP 的給予
✓ ESRD, CKD stage IV-V 病人，常有明顯 Bleeding tendency，出血時可以視為有 Uremic
bleeding 成分在，考慮合併使用:
◼ Desmopressin 止血: DDAVP 4 amp in NS 50 ml/hr, run 30 mins
◼ Estrogen 雌激素: 一般建議是 0.6 mg/kg 連續 5 天靜脈注射，一開始的效果可在 6 小時
出現，反應高峰會出現於 5-7 天，可持續約 14 天。口服 50mg/天，持續 7 天亦可改善
出血傾向，但持續時間可能會較短(約 4 天)
◼ 輸注 Cryo: 因為含有 vWF 因子，以 10U 為單位補充

EV/GV bleeding treatment

Teripressin 組合

• First step:
o N/S 1000ml hydration ST
o pRBC 2~4U st + FFP 2U ST
o Rocephine 2g ST/Flumarin 1g ST
o 2 amp Teripressin bolus
• Second step
o 2 amp teripressin Q6H *8 dose
o D10W BID
o Lactulose (預防肝腦病變)
o 血壓允許的話考慮 B-blocker (carvedilol、Propranolol)預防下次出血
• End:
o 成功止血: Sucralfate or PPI used

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 o 止血失敗: SB tube/TIPS/ Liver trasplanatation

somatostatin 組合

• First step:
o N/S 1000ml hydration ST
o pRBC 2~4U st + FFP 2U ST
o Rocephine /Flumarin
o 1 amp somatostatin(3mg/amp) bolus ST
• Second step
o 2 amp Octreotide in 250~500ml N/S IVPUMP run 10~20ml/ hr for 3 days(Dose:
250mcg/hr)
o D10W BID
o Lactulose (預防肝腦病變)
o 血壓允許的話考慮 B-blocker (carvedilol、Propranolol)預防下次出血
• End:
o成功止血: Sucralfate or PPI used
o 止血失敗: SB tube/TIPS/ Liver trasplanatation

介入治療:

✓ 首選治療
GI PES EV/GV ligation
✓ 應於 12 小時內完成內視鏡止血

✓ 此法有 20%死亡率
S/B tube compression EV Bleeding ✓ 由於容易引起壓傷造成穿孔，此法不
應該使用>24 小時

✓ 對食道靜脈曲張出血而言，EVL 比 EIS
適合；合併藥物與 EVL 比起單獨使用
Endoscopic EIS(endoscopic injection
EVL，有較高的初步止血成功率與較低
sclerotherapy sclerotherapy; EIS) vs. EVL
的 5 日內再出血率，然而兩者之死亡
率無明顯差異

Angiography TAE ✓ 最後一招

70
Pancreatitis

Check list:
✓ Check vital sign
✓ 建立兩個大口徑 IV 通路
✓ 急性期先 NPO!!!
✓ Diagnosis:
Lab: CBC/WBC DC, ALT/AST, r-GT, Alk-p, T/D-bilirubin, Amylase/Lipase, BUN/Cr, TG, Ca, K, Na,
Mg, CRP
Image: CXR, CT abdomen with contrast, Abdomen echo
✓ 在診斷不確定的情況下，取得所有患者的腹部超音波檢查和腹部 CT 掃描。
✓ 開始靜脈液體復甦。急性胰臟炎前 24 小時輸液會與疾病預後有很大關聯
◼ Lactate ringer 500~1000ml
◼ 5–10 mL/kg/hour or 250–500 mL/hour，要避免過度輸液，容易造成肺水腫 or 腹部腔室
症候群
Fluid therapy goals in acute pancreatitis
◼ Heart rate < 120 bpm, MAP 65–85 mm Hg
◼ Urine output > 0.5–1 mL/kg/hour
◼ CVP level 8–12 mm Hg, SvO2 ≥ 70%
◼ Hct 35–44%

✓ 根據需要補充電解質，尤其是 Ca、K(高血鈣會引起胰臟炎，但得到胰臟炎後反而會低血鈣)
⚫ 急性胰臟炎時血鈣值明顯下降表示胰臟有廣泛脂肪壞死，造成長鏈脂肪酸與鈉、鉀或鈣
離子沉積形成 saponification(皂化反應)，當 Ca < 7.0 mg/dl 時表示預後不好

✓ 給予支持性治療：止痛藥（如非類固醇抗發炎藥）、止吐藥
◼ NSAIDS
◆ Ketorolac(15–30 mg IV/IM every 6 hours)
◆ Diclofenac(37.5 mg IV every 6 hours)
◆ Ibuprofen( 400–800 mg IV every 6–8 hours)
◼ Opioids
◆ Meperidine(50–150 mg IM/SQ every 3–4 hours)
◆ Hydromorphone(2–4 mg PO every 4–6 hours)
◆ Morphine(10 mg IM every 4 hours)
✓ 根據急性胰臟炎的診斷標準制定診斷
壞死性胰臟炎需要給予經驗性抗生素!!
✓ 評估嚴重程度，revised Atlanta grades of severity, BISAP , APACHE II
✓ 根據需要緊急諮詢，膽源性胰臟炎合併膽管炎患者，會診腸胃科的緊急治療性 ERCP

71
✓ 疑似嚴重或壞死性胰臟炎則建議盡快照會一般外科 GS
◼ 壞死性胰臟炎治療原則: “Delay – drain – debride”
◆Delay 意指不急於早期引流，可以讓壞死組織液化包覆，再來進行初步 pigtail 或微
創引流(Drain)，之後追蹤 CT abdomen/pelvis，如果依然持續發炎或殘存大量壞死
組織，則考慮再進一步進行清創手術(Debride)
◆ 壞死性胰臟炎可以考慮一周追蹤一次 CT abdomen/pelvis
◆ 壞死性胰臟炎建議在疾病進程 21-28 左右進行清創手術，過早清創對於預後無好處
✓ 入院；若有以下任何一種情況，請考慮入住 ICU ：
◼ 器官功能障礙或衰竭
◼ 無法控制嚴重 SIRS
◼ 大量輸液需求或嚴重電解質失衡
◼ 年齡較大或有高風險併發症
✓ 監測生命徵象、U/O、Lab(追蹤電解質尤其是 Ca)、imgae study
✓ 儘早恢復腸道營養（口服或經由鼻胃管或鼻空腸管）
◼ 理想上 24 小時內恢復進食，如果病患沒有腹痛、噁心、嘔吐
✓ 識別並治療根本原因

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不同病因的胰臟炎處理

Biliary pancreatitis
✓ 治療性 ERCP
◼ 適應症：伴隨膽管炎或持續性 CBD 阻塞的膽源性胰臟炎
◼ 時機：如果併發膽管炎，則需要緊急治療 ERCP（<24 小時內）
◼ 手術：括約肌切開術和結石清除
◼ 併發症：胰臟炎加重、穿孔、出血
對於伴有 CBD 阻塞但不伴隨膽管炎的患者， ERCP 的必要性和最佳時機仍然是一個爭論的
話題。如果不存在膽管炎，通常不建議緊急進行 ERCP

✓ 膽囊切除術
◼ 適應症：所有膽源性胰臟炎患者預防復發
◼ 時機：建議在輕度膽源性胰臟炎患者初次住院期間進行

Hyper TG related pancreatitis(TG>1000)

✓ 盡快快速降低三酸甘油酯水平
◼ Insulin(RI) therapy: Regular insulin 0.1–0.3 units/kg/hour continuous IV infusion
◼ Monitor blood sugar 避免低血糖
胰島素會活化脂蛋白脂肪酶，加速乳糜微粒降解，進而降低三酸甘油酯水平。此治療方案需
要頻繁監測血糖，並且可能需要輸注葡萄糖以維持血糖正常
✓ 考慮血漿置換術(Plasmapheresis and hemofiltration)
✓ 評估高三酸甘油脂血症的次要原因 ; 如果懷疑家族性高三酸甘油脂血症，請考慮進行篩檢。
✓ 長期管理
✓ 一旦能夠耐受，就開始長期降血脂治療，例如使用 Fenofibrate，以防止復發。
✓ 飲食和生活方式的改變

Hypercalcemia-induced pancreatitis
✓ 治療高血鈣+ 檢查副甲狀腺功能

Alcohol-induced pancreatitis
✓ 追蹤 Mg, P 水平
✓ 經驗性補充 Vit.B

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Acute liver failure

✓ 急性肝衰竭（ALF）：一種以快速進展（ 發生在 26 週內）急性肝損傷，定義為凝血因子合成

功能受損和肝腦病變，病患往往沒有肝病病史
✓ 急性肝衰竭亞型是根據腦病變發生所需的時間來定義的
✓ 超急性肝衰竭：0~1 週(超急性表現雖然嚴重，但康復的機會較高)
✓ 急性肝衰竭：1~3 週
✓ 亞急性肝衰竭：約 3 週後腦病變緩慢發展 從其他症狀出現起最多 26 週內
✓ Acute liver failure 有 20–45% 是不明原因的，多數會以亞急性呈現

Check list:
✓ Lab data: CBC/WBC DC, ALT/AST, Alk-p, r-GT, Direct/Indirect bilirubin, Ammonia, Albumin,
CRP/PCT, ABG/VBG, BUN/Cr, Na, K, Ca, Mg, P, PT/PTT, LDH(早期肝衰竭快速上升), Lactate
✓ Serology: Screen HAV, HBV, HCV, HEV, CMV/EBV, Leptospirosis
✓ 臨床上更多需要考量原因，除了 TOCC 之外:
◼ Ceruloplasmin/ copper : Wilson disease
◼ Serum IgG levels and ANA/ASMA : 自體免疫肝炎
◼ α-fetoprotein: 懷疑肝癌
◼ 驗孕排除 HELLP syndrome
✓ 篩檢毒物方面: Acetaminophen 過量是最常見原因(自殺?)，以及其他肝毒性藥物(如下表格)
✓ 不建議進行肝臟切片，因為風險>>>>好處

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✓ 開始根據不同肝衰竭病因開始治療
✓ 考慮給予經驗性抗生素，以及 Cover atypical infection(Leptospirosis)直到排除可能性
✓ 目前肝衰竭並無特效藥，大部分支持性療法度過急性期，治療併發症(腦水腫、肝腦病變、急
性腎損傷、敗血症、凝血障礙與出血事件)，等待時間/死神的審判(務必告知家屬預後很差)
✓ 盡早諮詢 GS 或移植團隊，計算 MELD 分數評估移植可行性，包含 Total bilirubin, INR, Na,
Cr (請盡早啟動，評估需要一定時間，不可能等到確定無法恢復才照會)
✓ 有潛力的治療方案(只是有潛力，還是不保證會好，但可以試試看?)
◼ Silymarin 直接開到最大劑量，這個藥物很安全….大膽用
◼ Urso(ursodeoxycholic acid)也可以嘗試
◼ Acetaminophen 中毒必用: 給予超大劑量 N-acetylcysteine: loading dose 140 mg/kg PO.
Continue with 70 mg/kg every 4 hours to a total of 17 maintenance doses (total 1330
mg/kg)→ 這個藥沒啥副作用，直接催下去!!!!
◼ SNMC(Stronger Neo-Minophagen C): 沒啥禁忌症，直接催到最大劑量 100ml/day 直到
ALT/AST peak 過或是肝功能指標幾乎恢復

預後:

及時介入改善了肝衰竭患者的預後，但預後仍較差（總死亡率為 30-40%），且病因不明的
肝衰竭預後較差
不進行肝臟移植的存活率取決於病因
死亡交叉: AST/ALT 下降，但 Bilirubin level 持續上升~~ 就是死刑宣告…..

75
 Etiology of acute liver failure
Causes
Hepatotoxic • Acetaminophen (most common): may be secondary to acute overdose
medications or chronic overuse
• Antimicrobials

o Antibiotics: e.g., amoxicillin, ciprofloxacin, TMP-

SMX, nitrofurantoin, doxycycline, dapsone, cephalosporins
o Tuberculosis treatment:
e.g., isoniazid, rifampin, pyrazinamide
o Antifungals: e.g., itraconazole, ketoconazole, terbinafine
o Antiretrovirals: e.g., abacavir, efavirenz, didanosine
• Anticonvulsants: e.g., phenytoin, carbamazepine, valproic acid

• Chemotherapy

• Others: halothane, statins, amiodarone, labetalol, methyldopa, diclofe

nac, PTU, disulfiram, allopurinol
• See “Tips & Links” for a more comprehensive database of substances
associated with liver injury.
Other exogenous • Alcohol, cocaine
toxins • Aflatoxin

• Mushroom poisoning: e.g., Amanita phalloides toxin (death cap

mushroom)
• Herbal supplements and dietary products

Infections • Hepatitis (hepatitis A, B, E, or coinfection/superinfection with hepatitis

B and D)
• CMV/EBV/HSV

• Toxoplasmosis

• Leptospirosis

Miscellaneous • Vascular disorders: e.g., Budd-Chiari syndrome, ischemic hepatitis

• Pregnancy-related: e.g., HELLP syndrome, acute fatty liver of pregnancy

• Autoimmune conditions: e.g., autoimmune hepatitis

• Storage diseases: e.g., Wilson disease

• Malignant infiltration: e.g., lymphoma, metastases

肝若不好，人生是黑白的，次專不選 GI，前途是黑白的

76
Acute Renal failure 急性腎衰竭

面對 AKI 這件事情不要把它當作疾病本身，腎臟功能枯榮通常都有背後根本疾病，治療疾病根本
才能挽救腎臟，而不是把目光集中在腎臟本身~ 所以急性腎衰竭第一步就是思考原因(如上圖)
長期腎前性損傷會導致內在損傷，因為腎灌注減少會導致腎小管壞死
急性腎損傷定義(如果血清肌酸酐和尿量與不同階段，則根據較嚴重一邊進行分期)
Kidney Disease Improving Global outcomes (KDIGO) criteria for staging of AKI
Stage Serum creatinine Urine output
AKI stage 1 • Increase of 0.3 mg/dL (26.5 μmol/L) • < 0.5 mL/kg/hour for 6–12 hours

• OR 1.5–1.9 times baseline

AKI stage 2 • 2.0–2.9 times baseline • < 0.5 mL/kg/hour for ≥12 hours

AKI stage 3 • ≥ 3 times baseline • < 0.3 mL/kg/hour for ≥ 24 hours

• OR increase to ≥ 4 mg/dL (354 • OR anuria for ≥ 12 hours

μmol/L)
• OR renal replacement
therapy initiated
• OR in patients < 18 years of age:
decrease in eGFR to < 35
mL/min/1.73 m2

77
 Determination of the likely mechanism of acute kidney injury
Prerenal Intrinsic Postrenal
BUN:creatinine > 20:1 < 10:1 Varies
ratio
FENa < 1% > 2–3%
FEUrea < 35% > 50%
Urine sodium < 20 mEq/L > 40 mEq/L
concentration
Urine > 500 < 350 mOsm/kg < 350 mOsm/kg
osmolality mOsm/kg
Urine Hyaline Renal tubular epithelial cells or granular, muddy brown, Hematuria
sediment casts or pigmented casts (e.g., due to ATN) (stones, bladder cancer,
RBC casts (e.g., due to glomerulonephritis) clots)
Fatty casts (e.g., due to nephrotic syndrome) Absent(neurogenic
WBC casts (e.g., due to allergic interstitial nephritis) bladder)

Check list:
✓ Lab: CBC/WBC DC, BUN/Cr, ABG/VBG, Na, K, Ca, P, Mg,
✓ Urine Routine, Urine sodium, urea, creatinine, and osmolality
✓ 腎臟超音波檢查和/或 Foley 放置（如果懷疑尿路阻塞）。
✓ 評估體液缺乏狀態。
✓ 識別並治療任何代謝併發症（例如酸中毒、高血鉀）。
✓ 識別並治療根本原因
✓ 留意腎毒性藥物和依照腎臟劑量調整藥物
✓ Record I/O
✓ 考慮照會腎臟科，評估啟動 Renal replacement therapy 透析時機

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Overview of the four phases of AKI(急性腎衰竭恢復期)
Phase Characteristic features (some patients may not undergo all Duration
phases)
Initiating event 治療識別根本病因 Hours to days
(kidney injury)
Oliguric or anuric phase 少尿 (oliguria): < 500 ml/24 hrs OR 無尿(anuria) 1–3 weeks
(maintenance phase) BUN/Cr 上升 (azotemia)
Complications: fluid retention (pulmonary
edema), hyperkalemia, metabolic
acidosis, uremia, lethargy, asterixis
Polyuric/diuretic phase 腎絲球過濾功能先恢復，但腎小管再吸收能力尚未恢復， ∼ 2 weeks
所以過濾出去水分幾乎不被再吸收，造成尿量大增
Complications: loss of electrolytes and water
(dehydration, hyponatremia, and hypokalemia)
Recovery phase 腎功能逐漸恢復，也可能只恢復部分. Months to years

預防急性腎損傷
風險因素 預防策略
急性疾病 在嘔吐、腹瀉和/或敗血症的情況下，考慮暫時停用 ACEi、ARB、diuretic
注意體液狀態和血行動力學狀態來預防 volume 不足和低血壓
輸液：晶體溶液（例如 Lactate rigner、Plasma-Lyte A）優於 Normal saline
保持足夠的 MAP（> 65 mmHg 適用於大多數患者）
腎毒性藥物 盡可能避免使用腎毒性藥物。
Amphotericin B 的替代抗真菌劑（例如 azoles or echinocandins）或
Liposome Amphotericin B
碘放射性顯影劑 如果有危險因素，則篩檢 eGFR 降低。
根據顯影劑腎病變的預防: 例如，靜脈補液、停藥、給 Acetin
肝衰竭 及早識別和處理腹水、胃腸道出血。
對自發性細菌性腹膜炎或進行大量腹水引流的患者注射 albumin
手術 注意體液狀態和血行動力學狀態
考慮暫時停用 ACEi、ARB、diuretic
內源性腎毒素 針對高尿量開始積極的靜脈輸液治療
橫紋肌溶解症 & 腫瘤溶解症候群

選腎臟科的好處，享有睡後收入
值洗腎室時，病患躺平，沒事你在值班室躺平
財源滾滾，招滿 Fellow – By 作者

79
Rhabdomyolysis

橫紋肌溶解以肌肉壞死為表現，並讓肌肉細胞內物質被釋放至血液循環中。患者的 CK 顯著
升高、合併肌肉疼痛和 myoglobinuria(肌紅蛋白尿症)，進一步可能出現高血鉀和急性腎衰
竭，需要盡速處置。

成因
✓ 創傷、肌肉壓迫(Traumatic)
⚫ 擠壓傷(Crush injury)、虐待
⚫ 過久的壓迫：維持同一個姿勢太久，OHCA 倒地不知道多久，身體受壓處可能發生
⚫ 腔室症候群(compartment syndrome)：以 Tibial 骨折最多
⚫ 高伏特電擊傷害：閃電、高壓電直接傷害肌肉細胞
✓ 使用過度(exertional): 機轉：過度使用，導致能量供應無法支應肌肉的需求
⚫ 體溫過高、熱衰竭也可能造成橫紋肌溶解症
⚫ 運動過度：危險因子包括『缺乏訓練』、『環境過熱且潮濕』、『排汗能力差』、『低血
鉀』、『代謝性肌肉病變』
⚫ 其他：持續癲癇大發作、過度躁動、使用安非他命等
✓ 藥物
→較常見者包括抗精神疾病藥物、Statin、SSRI、Daptomycin
→statin 和 Colchicine：直接傷害肌肉細胞
✓ 感染與毒素
⚫ 毒素：CO (缺氧)、蛇毒等
⚫ 感染：流感病毒(Flu A, B )、克沙奇病毒、EBV、HSV 等都有可能
⚫ 電解質異常 →運動中，鉀離子會釋放、促進血管舒張、讓肌肉獲得足夠灌流→低血鉀
會增加橫紋肌溶解的風險

臨床表現
(1) 肌肉壞死：肌肉疼痛、無力
(2) 肌肉細胞物質釋放
✓ CPK 會升高到>1000~ 甚至>10000
✓ 肌紅蛋白 myoglobin→造成腎小管傷害，導致急性腎衰竭
✓ 肌紅素尿(Myoglobinuria)→紅褐色的尿液
✓ 肌紅蛋白會堵住腎小管、其中的游離鐵也會傷害細胞，造成 AKI
✓ 肌肉細胞壞死導致胞內鉀離子釋出→高血鉀：出現心律不整的問題
✓ 在橫紋肌溶解症中，由於鈣進入受損的肌肉細胞形成磷酸鈣沉澱，造成低血鈣
(3) 水分會進入受傷的組織，導致肌肉腫脹、hypovolemia
- 小心出現 Compartment syndrome
- 典型表現：5P (Pain、Pallor、Pulseless、Paralysis、Paresthesia)

80
 診斷
- 高 CK (通常都> 5000U/L)
- 肌紅素尿：dipstick 的 RBC (+)、但是鏡檢沒看到紅血球

治療
(1) 急性期要非常小心高血鉀、和急性腎衰竭的問題(2)高血鉀的治療：
◼ Calcium gluconate/CaCl2、insulin、beta-agonist、bicarbonate、Kalimate
◼ 如果沒有辦法改善，最後急啟動血液透析
(3) 急性腎衰竭：
積極給水(fluid resuscitation)
◼ 優先選擇：Normal saline(避免用含鉀容液如 Lactate ringer)
◼ 補充的最佳輸液量仍不清楚(無研究證實)，有研究建議給 2-3 倍的 maintenance fluid。
Uptodate 上的建議為，一開始先給 1-2L/hr，接著再慢慢調整， 讓尿量維持在 200-
300cc/hr

鹼化尿液：
◼ 證據有限、且在沒尿的病人要小心補到太鹼，
◼ 給的時機：血中 pH<7.5、bicarbonate<30mEq/L、無嚴重低血鈣
◼ 停止的時機：尿中 pH>6.5、動脈血 pH>7.5、bicarbonate > 30mEq/L、有症狀的低血鈣出
現
◼ 利尿劑：證據有限，但可以用來處理 volume overload 的患者
◼ - 如果患者有無法矯正的高血鉀、酸血症、體液過量→洗腎

Check list:
✓ Lab data: CPK, electrolyte, CBC/DC, ABG, coagulation studies, Urine routine
✓ On ECG monitor 監測高血鉀/低血鈣造成的心律變化
✓ aggressive IV fluid resuscitation: 目標尿量 of 1–3 mL/kg/hour or 300 mL/hour
✓ 替高風險病患諮詢 ICU 床位(e.g.,共病多, 腎衰竭, 年長者).
✓ 追蹤鉀離子(Q4H)
✓ 矯正低血鈣
✓ 必要時照會腎臟安排緊急透析 or 治療到 CPK Level 正常為止

81
Bacteremia

GPC Bacteremia
⚫ 治療 S. aureus bacteremia 重點:
◼ 血液長 S. aureus 一定要視為真正的感染菌，通常一套就視為有意義(即使尚未有任何臨
床症狀)且一定要用靜脈注射抗生素 14 天，因為 S. aureus 是破壞力強的細菌，S.
aureus bacteremia 容易造成嚴重感染與敗血症
◼ 符合下列條件，使用 14 天靜脈注射抗生素:
⚫ 已經排除 bacterial endocarditis 可能性
⚫ 體內沒有放置人工裝置
⚫ 適當抗生素治療後 2-4 天在做血液培養未長出抗生素
⚫ 使用抗生素 72hr 內退燒
⚫ 沒有轉移性感染證據
⚫ 如果存在上面任一條件，則需治療 4-6 周
⚫ 大約 12% S. aureus bacteremia 病例會併發 bacterial endocarditis
⚫ TEE 診斷率 90%，TTE 只有 60%左右，因此 TTE 陰性也無法排除 IE
⚫ 心超發現任何 IE 證據或 Vegetation 則診斷為 S. aureus endocarditis，抗生素治療 4-6 周
⚫ 治療 S. aureus bacteremia 要點:
⚫ 控制感染源，將感染源移除
⚫ 追蹤血液培養，在使用抗生素 2-4 天後追蹤血液培養，直到陰性培養報告為止
⚫ 安排心臟超音波
◼ 所有病患都要安排以排除 IE
◼ 建議都安排做 TEE 比較準確

治療討論:
◼ 治療 MSSA bacteremia 一定要使用 Oxacillin 而非 Vancomycin，因為成功率較高
◼ 持續性菌血症 Persistent bacteremia:
◆ 定義: 使用適當抗生素依然培養報告細菌陽性
◆ 可能原因:
◆ 有未被發現/移除的感染源
◆ 存在 endovascular infection(endocarditis, intravascular device infection, or seeding
to vascular)
◆ 已經產生抗藥性
 如果找不出感染源，可能要考慮 Psoas muscle abscess….

82
 治療 Coagulase(-) staphylococcus bacteremia(CoNS):
◼ CoNS 出現在培養報告中 99%是汙染菌
◼ 如何鑑別是否為汙染或真正感染? 目前仍未有定論!!!
◼ 下列情況有可能是真正致病菌:
⚫ 2 套不同部位培養都報出同一隻 CoNS，且在 MIC 敏感試驗報告幾乎相同
⚫ 血液培養 15 小時內就發陽性報告
⚫ 存在感染症症狀卻無其他可解釋感染源
⚫ 中央靜脈導管放置>3 天，或有其時人工裝置留置
⚫ CoNS bacteremia 應該安排心超排除 IE

下列菌株是較常引起真正感染的 CoNS?
⚫ S. epidermidis: 最常見，佔 75%
⚫ S. saprophyticus: 年輕女性，可能是 UTI 致病菌
⚫ S. lugdunensis: 致病力如 S. aureus 可能引起 endocarditis, osteomyelitis, sepsis
⚫ 選用:
◼ 如果 CoNS 是不產生 b-lactamase: 使用 Penicillin G
◼ 如果 CoNS 是會產生 b-lactamase:
◆ Oxacillin 2g Q4H
◆ MR-CoNS: Vancomycin 1.5g Q12H
◼ 診斷是 CRBSI(Catheter related blood stream infection)
◆ CVC 已經移除: Vancomycin 1.5g Q12H* 7 天
◆ CVC 尚未移除: Vancomycin 1.5g Q12H* 14 天，CVC 不移除只適用病情穩定病患，
而且復發率 20%
◼ 診斷不是 CRBSI:
◆ Non-endocarditis CoNS: Vancomycin 1.5g Q12H* 14 天
◆ endocarditis CoNS: Vancomycin 1.5g Q12H* 4-6 周

GNB bacteremia:
◼ 只要 Blood culture 長出一套就視為有意義!!!務必治療
◼ K. pneumoniae bacteremia 常常出現在 DM, Liver cirrhosis, HIV...等免疫低下病患中，容
易出現在 Liver abcess or Psoas muscle infection，如果發現 liver abcess 又併發 K.
pneumoniae bacteremia 則要小心 K. Pneumoniae Endophthalmitis, 因此務必要會診眼
科(請一定 routine 照會，當出現症狀在照會已經來不及了!!!!)
◼ 如果 Conscious change or high spike fever，有疑慮請進行 Lumbar puncture, r/o CNS
infection，不要姑息，大不了請神內/麻醉來協助!!!(被揍)

83
 Invasive Aspergillosis
⚫ (Blood) Aspergillus Ag positive: 視為侵襲性感染需要治療
⚫ 治療: (治療期間 6~12 周)
◼ 優先選用 IV form voriconazole
◼ Alternatives include:
◆ Combination with caspofungin 聯合治療方案-> 如果單一藥物治療失敗
◆ IV caspofungin OR oral posaconazole
◆ IV amphotericin B OR IV isavuconazole, followed by oral itraconazole
⚫ HIV 病患應盡早啟動 HARRT 治療

Fungemia
◼ 當發現 Fungemia 時需要額外安排:
◼ PCR: recommended for aspergillosis
◼ 血清學: recommended for suspected histoplasmosis, blastomycosis, and
coccidiomycosis
◼ Fundoscopy 會診眼科排眼底鏡檢查: recommended for candidemia
◼ Echocardiography 心臟超音波: blood cultures 持續陽性、高燒不退、新出現心雜音、有
血栓現象(敗血性血栓)

◼ 治療:
◆ Caspofungin: Preferred for suspected candidiasis
◆ Voriconazole: Preferred for invasive mold infections (e.g., aspergillosis)
◆ Amphotericin B: Preferred for suspected mucormycosis or invasive aspergillosis
infection

◼ Fungemia 治療時間，藥物要用到從 ”最後一套陽性血液培養” 算起再加上 14 天，同時

所有的感染症狀皆消失為止

84
Soft tissue infection/Necrotizing fasciitis

治療 cellulitis 要與 Necrotizing fasciitis 做鑑別

◼ cellulitis 治療以抗生素為主，Necrotizing fasciitis 需要外科筋膜切開或截肢來控制感染
◼ cellulitis 通常局限於表皮真皮交界，因此多半紅腫為主
◼ Necrotizing fasciitis 通常侵犯皮下脂肪與深筋膜，早期感染皮膚外觀呈現暗紅藍紫色，
患者多會感受劇痛，且疼痛範圍超出皮膚外觀侵犯區域，皮膚出現水疱甚至血疱，皮膚
瘀血壞死，或是皮下出現氣體 or CT 看 Soft tissue 時發現 air density(可以利用 lung
window 看感染部位軟組織)
◼ 迅速出現敗血症臨床症狀，低血壓/意識改變，引起敗血症的 cellulitis 須懷疑是
Necrotizing fasciitis
◼ 使用適當抗生素治療下感染依然持續擴散-> 高度懷疑 Necrotizing fasciitis

台灣社區型軟組織感染，MRSA 比率約 50%，因此抗生素經驗性選擇可以考慮 Vancomycin

起手直到證明不是 MRSA 感染
經驗性當成 MSSA 治療時，如果超過 48 小時臨床未明顯改善則考慮改為 Anti-MRSA 藥物
Vancomycin 治療失敗需考慮下列可能:
◼ 首先排除 Necrotizing fasciitis
◼ 考慮 VISA, VRSA 可能性
◼ Vancomycin 對於組織穿透度差
◼ 致病菌可能是 GPB or Anaerobes
在 Vancomycin 治療失敗以及考慮到 PsA 的嚴重感染，可改用 Ceftazidime + Tigecycline，
通常可以見到改善
雙下肢 Cellulitis: 此狀況極少見到，要考量 stasis dermatitis 可能性

Check list 診斷重點:

永遠必須先排除壞死性筋膜炎可能性!
✓ 初步評估出現敗血性休克: 低血壓，急性腎損傷，意識不清
✓ 接 New patient 務必拆開包紮傷口重新檢查情況，有時 cellulitis 初期症狀很難區別
Necrotizing fasciitis
◼ 如有嚴重疼痛，範圍超過紅腫病灶，因為 fascia 傳播速度比表皮快
◼ 使用適當抗生素治療卻反而惡化(Necrotizing fasciitis 病程可能以小時為單位在惡化!!!)
◼ 出現 Bullae，skin necrosis or 出現皮下氣體(X-ray, CT)
✓ 給予適當抗生素(Brosym + Vancomycin or Tazocin + Targocid)
✓ 動態評估傷口狀況，Necrotizing fasciitis 病程會以小時為單位進展，不要錯過黃金時間!!!
✓ Complicated cellulitis or Necrotizing fasciitis 考慮照會整形外科介入
✓ 可考慮諮詢高壓氧治療(Hyperbaric Oxygen Therapy )，效果更好

85
Fever of unknown 不明熱

什麼是不明熱？
目前不明熱的定義為只要符合以下任一種情形即可
✓ 連續三次以上因發燒而門診就醫，且缺乏明確的診斷
✓ 住院三天持續的檢查仍無法找到確切的發燒原因
✓ 非住院病人，已執行初步診斷所需之檢查(包含侵入性檢查)，仍無法找到確切的發燒原因

FOU 不明熱種類:
✓ Classic FUO (古典的不明熱)
◼ 感染(infection)：abscesses、endocarditis、tuberculosis、complicated urinary tract
infections
◼ 腫瘤(neoplasms)：lymphomas、leukemias
◼ 結締組織疾病(connective tissue diseases)：temporal arteritis、polymyalgia
rheumatica、Still 's disease、systemic lupus erythematosus、rheumatoid arthritis
◼ 其他疾病(others)：alcoholic hepatitis、granulomatous conditions、deregulation of
body temperature
◼ 仍未能診斷的疾病(undiagnosed diseases)
✓ Nosocomial FUO (院內相關的不明熱)
✓ Immune-deficiency FUO (免疫不全相關的不明熱)
✓ HIV-associated FUO (愛滋病毒相關的不明熱)

Check list 診斷重點:

✓ 蒐集病患 TOCC history, drug history
✓ 先排除致命的鑑別診斷，多數都是感染! 所以先打上經驗性抗生素(記得 Cover atypical)
✓ Fever workup/ESR/PCT/CRP + autoimmune survey(ANA, Anti-ENA, RF, C3/C4), Tumor marker
survey(CEA, CA19-9, CA12-5…), HIV 1/2 Combo, RPR, TB Survey
✓ 進一步考慮 Image( Abdomen echo、heart echo、CT Chest-abdomen-Pelvis、PET-CT、Ga-
67 Scan for Inflammation scan)
✓ 避免在診斷不明情況經驗性使用 Steroid，否則可能延誤 lymphoma, Giant cell arteritis，除非
有威脅病患生命情形

86
 不明熱詳細參考表格
Category Common causes Less common causes
Infection Tuberculosis Infrequent
(11–55%) Brucellosis ✓ Typhoid fever
Q fever ✓ Toxoplasmosis
Subacute bacterial ✓ Cat scratch disease
endocarditis ✓ Extrapulmonary tuberculosis
Complicated UTI ✓ Viral infection (e.g., EBV, CMV, HIV)
Abscess Rare
✓ Leptospirosis
✓ Periapical dental abscess
✓ Chronic sinusitis
✓ Mastoiditis
✓ Vertebral osteomyelitis
✓ Tick-borne diseases
✓ Chronic prostatitis
✓ Recurrent cholangitis
✓ Whipple disease
✓ Parasitic infections (e.g., malaria, visceral leishmaniasis)
✓ Fungal
infections (e.g., histoplasmosis, coccidioidomycosis)
Inflammatory or Adult-onset Still Infrequent
rheumatic disease ✓ SLE
conditions Temporal arteritis ✓ Systemic vasculitis: e.g, polyarteritis nodosa
(12–34%) Rare
✓ Takayasu arteritis
✓ Kikuchi disease
✓ Behcet disease
✓ Gout or pseudogout
✓ Felty syndrome
Malignancy Hodgkin lymphoma ✓ Castleman disease
(7–35%) Non- ✓ Atrial myxoma
Hodgkin lymphoma ✓ Colonic adenocarcinoma
Leukemia ✓ Multiple myeloma
Renal cell carcinoma
Melanoma
Miscellaneous Drug fever Infrequent
(2–20%) Cirrhosis ✓ Subacute thyroiditis
Postmyocardial ✓ Inflammatory bowel disease
87
infarction syndrome ✓ Sarcoidosis
Stroke Rare
✓ Pulmonary embolism
✓ Familial periodic fever syndromes: e.g., familial
Mediterranean fever
✓ Cyclic neutropenia
✓ Factitious fever

88
HIV issue

何時該開始 HIV survey?

✓ 高風險性行為史
✓ 伺機性感染
✓ 靜脈藥物濫用
✓ 不明熱 Fever of unknown

HIV check list:

✓ HIV screening: HIV 1/2 combo test
◼ 如果陰性但依然高度懷疑，可以送 HIV RT-PCR viral load(初次感染在空窗期可提早確診)
◼ 如果陽性，確診無須再送西方墨點法，可以直接用 HIV 1/2 Confirmatory Test (ICT)可以
當天知道是否確診 HIV
✓ 確診 HIV 後記得抽 CD4 count 確定病患免疫狀態與 AIDS 可能性
✓ 確診 HIV 後盡速開始高效逆轉錄治療 HARRT
✓ 額外需要檢驗來鑑別任何 AIDS-defining illnesses 以及伺機性感染
◼ STD screen: syphilis, gonorrhea, chlamydia; For women, trichomoniasis
◼ Hepatitis B and hepatitis C screening
◼ Toxoplasma gondii IgG
◼ Screening for latent TB via PPD or IGRA

HIV 治療

Regimen Combination tablet Indications/contraindications

2 NRTIs Biktarvy® 1 tablet PO QD ✓ May be used for immediate treatment in individuals
1 INI (首選神藥) for whom advanced HIV studies are not yet available
Dolutegravir-emtricitabine- and whose hepatitis B status is unknown
tenofovir alafenamide: 1
tablet PO QD
Triumeq® 1 tablet PO QD ✓ May be used in pregnancy
✓ Contraindicated in patients who are HLA-B*5701
positive
1 NRTI Dovato®1 tablet PO QD This regimen should not be given to patients with:
1 INI ✓ HBV co-infection
✓ HIV RNA > 500,000 copies/mL
✓ If ART is being initiated prior to the availability of
results for HIV genotypic resistance
testing or HBV testing

89
PJP 治療

Check list:
✓ Check pneumonia panel(肺炎該做檢查都要做)，同時排除其他 Atypical pathogen
✓ LDH, HIV screen(CD4 count), Sputum/Blood P. jirovecii. Histopathology exam or P. jirovecii
PCR
✓ 開始治療: 分為 HIV patient & Non-HIV patient
◼ HIV patient:
◆ Baktar(IV) 21days course (劑量下方會詳細討論)
◆ Methyprednisolone 60mg QD(Prednisone 40 mg PO twice daily for 5 days, then 40
mg PO daily for 5 days, then 20 mg PO daily for 11 days)
◼ Non-HIV Patient:
◆ Baktar 14~21days + 也建議同樣使用 steroid
◆ Non-HIV 病患得到 PJP 通常症狀比 HIV 病患嚴重很多

Baktar IV 靜脈注射劑量計算:
✓ 治療 PJP dose : 5mg TMP/kg IV/PO Q6H
✓ 要注意我們是算 TMP 劑量，假設病患 64 公斤，5mg/kg Q6H，每支 BAKTAR 含 TMP 80mg，
所以需要 320mg TMP(相當於 4 支)，故該病患應使用 1920mg(4amp) Baktar(IV) Q6H
✓ 病情穩定後可以改為口服 baktar 治療

PJP Second line therapy:

機轉是 Pneumocystis jirovecii 的細胞壁上同樣有 beta-1,3-D-glucan 這個 target 可以被
echinocandins 類藥物攻擊，在 Baktar 治療失敗後，以 Anidulafungin 作為替代治療成功的經
驗。Anidulafungin Dose: loading dose: 200mg IV + Maintain 100mg QD

初級預防(沒有 PJP 病史的病人)

✓ HIV infection with a CD4 cell count < 200 cells/mm3
✓ Immunosuppression from other causes, e.g:
◼ High-dose glucocorticoid treatment (e.g., ≥ 20–30 mg/day of prednisone) lasting for ≥ 4
weeks
◼ Cytotoxic and/or biologic therapies
◼ Primary immunodeficiencies or hematological malignancies (e.g., acute lymphocytic
leukemia)
◼ Following solid organ , or stem cell transplant
➢ 預防劑量: Baktar(SMX:400mg/TMP:80mg) “1 Tab QD” or “2 Tab TIW”

90
Oncology emergency

Oncology 輸注目標:
一句話就是 Hb<8，就輸注 pRBC 2U, Plt<20k 就輸注 LPPH 1U
什麼樣子的病人輸血血品要選擇 Irradiation?
◼ post-BMT(骨髓移植後)
◼ 淋巴瘤(GVHD)
◼ ALC(絕對淋巴球)<1000

Underlying Goal

chronic anemia Hb>6

other routine Hb>8

under RT coarse or cadiopulmonary disease Hb>10

all patient without procedure Plt>20k

Plt>50k
patient with active bleeding, accepted operation, any
(LPPH 輸注 1U 約可上升 30k
invasive procedure
血小板)

Febrile neutropenia( Neutropenia fever)

Fever >38 + ANC<500，ANC= WBC* （Seg+band)
Neutropneia fever patient 只有少數可以找出感染源
◼ 查出感染源，但是要查出致病原的機會又更低(細菌，黴菌，病毒，寄生蟲，病毒)
◼ 血液培養出真正致病菌機率: 10-20%
◼ 經驗性抗生素治療永遠是重點:
Workup: CBC/DC, ALT, Cr, Na, K, blood sugar, CXR, Sputum culture,U/A + U/C, Blood
culture*2, fungus culture, PT/PTT

➢ Empirical treatment:
Fortum, cefepime, Brosym, tazocin, meropenem/carbapenem 視情況± vancomycin or
targocid (通常偏好 targocid 因為腎臟毒性小）
Diflucan 可以經驗性使用 or 考慮直上 Eraxis(Anidulafungin)同時 Cover PJP and candidas
G-CSF(filgastim)可以 stat 一支 150~ 300mcg, 然後 QD 使用兩天後評估 CBC/WBC/DC, 決定
是否繼續用

91
Tumor lysis syndrome(TLS) (腫瘤溶解症候群)
病人症狀: 可能反應一開始可能以喘來表現(因代謝性酸中毒靠呼吸代償)， 噁心、 嘔吐、昏
睡、水腫、體液過多、充血性心衰 竭、心律不整、痙攣、肌肉抽筋、手足抽搐、暈厥
臨床檢查: 高血鉀，高血磷，高尿酸，低血鈣，酸中毒
危險因子: 血液科癌症，Tumor burden 較大，solid tumor 少見(肺癌，攝護腺癌，乳癌偶爾
有)，前次化療前後有 TLS 的病患在下次化療前直接預防性治療

Workup: Check K, Ca, P, Uric acid, ABG, DIC profile(PT/PTT, D-dimer, FDP, Fibrinogen)
治療:
✓ Hydration and lasix or mannitol
✓ hypocalcemia: 有症狀使用 calcium gluconate
✓ Alkalization urine --> 500ml N/S + Sodium bicarbonate(rolikan)一支組合，一天共補 4
次，總共 2000ml+4 支 rolikan
✓ hyperkalemia-->降鉀離子原則治療
✓ hyperuricemia-->Allopurinol(50-100mg Q8H-Q6H)此藥物腎臟異常不使用，可改
febuxostat(肝臟異常不使用)
✓ 如果前述二者無效或無法使用則改 Rasburicase(0.15-2mg/kg*5 天)(G6PD 不適用)，在嚴
重的高尿酸血症則考慮血液透析

Tumor compression syndrome(腫瘤壓迫症候群)

症狀: 無力，感覺異常，大小便失禁
危險因子: breast, prostate, and lung each account for approximately 15% ~ 20%,另外 NHL,
RCC, MM 占了 5%，事實上所有類型癌症都可能
診斷: 急切 CT 排除出血或其他問題，當然可以切 MRI 診斷最佳
治療: 經驗性 Dexamethasone 10 to 16 mg IV bolus followed by 4 to 6 mg Q4H-->接下來 Call
總值詢問是否要急切 Brain CT

Extravasation leakage of chemo-agent(化療藥物滲漏)

On port-A 要注意有沒有回血，若無回血則建議先 Pre-Run Normal saline 250ml 觀察病患是否
有任何不適出現
一旦懷疑馬上停止，盡快拔針，不要遲疑，化療藥物滲漏可是很慘烈!!!
常春花生物鹼類(vinca alkaloid)及 epipodophyllotoxin (如 etoposide)建議熱敷，其餘化療藥物
外滲要冰敷
調閱詳細化療處方以及劑量，立刻打給 CR 或藥局諮詢是否有解毒劑

92
Anaphylatic event to any drug(藥物過敏)
指示護理師 Fluid challenge full run 現有點滴
keep ABC -->oral airway, on 三合一監視器(3 in 1 monitor)
Vena IV PUSH, Epinephrine 0.5mg(IM, inhalation)切勿 IV!!!!
給予 Hydrocortisol 100mg Q6H-Q8H (if shock)

Disseminated intravascular coagulation (DIC)

病因: 創傷，休克，感染，懷孕併發症，惡性疾病(例如 M3 type AML=APL)
症狀:
✓ 以各器官的血栓現象來講，中樞神經系統的表徵為譫妄及昏迷；肺部則出現成人呼吸窘迫
症候群(ARDS)；腎臟方面為少尿、BUN 上升、腎皮質壞死；腸胃道急性潰瘍；皮膚出現
指端壞疽。以出血特異性而言，會有腦出血、紫斑、瘀青、抽血針孔出血、血尿、流鼻
血、牙齦出血、上消化道大量出血等現象。
致病機轉:
✓ 大量活化的凝集反應超過了身體自動調節機轉
✓ 小血管形成血栓→ 缺血+MAHA
◼ 急性期大量消耗凝血因子以及血小板→ 出血
◼ 慢性 DIC→ 身體已經能夠代償凝血因子以及血小板→栓塞
診斷: ↑ PT, ↑ PTT, ↓ fibrinogen(但在急性期可能正常)，↑FDP/D-dimer, ↓ plts, 抹片可見
schistos, ↑ LDH, ↓ hapto
慢性 DIC: ↑ FDP/D-dimer, variable plts, 其餘 Lab 可能正常
治療: 治療根本病因，可輸注 FFP 6U+ cryo 24U(fibrinogen<100~200mg/dL 開始補充)，視情
況補充血小板~(建議 Plt>50k)

SVC syndrome(上腔靜脈症候群)
上腔靜脈症候群為上腔靜脈血流受阻的一種臨床現象，其主要原因包括腫瘤直接侵犯上腔靜
脈、轉移之病灶及淋巴結從外部壓迫、或是血管內栓塞形成造成阻塞。
病患常見的症狀包括臉、脖子或上肢腫脹、頭痛（前傾或躺下會加劇）、頭暈、咳嗽、呼吸
喘、吞嚥困難、視力模糊、昏厥。更嚴重者甚至會因腦水腫、咽喉水腫，導致呼吸窘迫、意
識不清、癲癇甚至死亡。症狀一般發生在幾天至幾週內。
以下實體佔所有 SVC 症候群病例的 80% 以上：
✓ 非小細胞肺癌（NSCLC）
✓ 小細胞肺癌（SCLC）
✓ 非何杰金氏淋巴瘤( NHL )

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Check list:
✓ 抬高頭部。
✓ 如果需要給予氧氣
✓ 檢查 SVC syndrome 危險症狀（例如腦水腫）。
✓ 如果不穩定，準備進行 CTA 血管攝影和血管內治療。
✓ 限制水分以及考慮使用以下治療:
◼ Dexamethasone 4 mg IV every 6 hours
◼ Enoxaparin 1 mg/kg SQ every 12 hours for thrombotic disease
◼ Emergent Chemotherapy or Radiotherapy
✓ 安排 CT with contrast 診斷影像研究。
✓ 如果懷疑導管相關血栓形成，請考慮進行 Doppler 超音波檢查。
✓ 儘早照會專科醫師參與（血管外科、腫瘤科、放射腫瘤科、放射科）

Leukostasis
由於未成熟白血球(blast)數量過多導致微血管阻塞，導致組織缺氧和高凝血狀態的緊急情況
常見於 acute leukemia:當中又以 AML >ALL
◼ AML: WBC > 150,000/mm3
◼ ALL: WBC > 400,000/mm3
少見於 chronic leukemia
◼ CML: 發生於 accelerated phases or blast crisis
◼ CLL: 發生於 WBC > 1,000,000/mm3
症狀: 臨床症狀取決於受影響的器官。雖然肺部和中樞神經系統最常受到影響，但白血球停
滯也可能導致 TLS 和 DIC，其中以 APL(acute promyelocytic leukemia)最常見
✓ 呼吸系統
◼ 呼吸困難和呼吸急促
◼ 肺部濕囉音
◼ 呼吸衰竭
✓ 神經病學
◼ 頭痛、意識混亂
◼ 頭暈、眩暈、局部神經功能缺損
◼ 癲癇發作
✓ 眼科：視力模糊、視網膜出血、視乳頭水腫
✓ 其他:
◼ 發燒（常見!!!）
◼ 急性腎損傷
◼ 深部靜脈血栓、心肌梗塞、陰莖異常勃起
◼ 伴隨 TLS 或 DIC 的症狀

94
Check list:
✓ 大量輸液掐水
✓ Lab data routine, Peripheral blood smear, and DIC panel
✓ 鑑別有無感染以及血液病可能性
✓ 開始 cytoreduction therapy (照會腫瘤科)!
◼ 這種病人死亡率很高，通常都是初次診斷 Acute leukemia，不可能也不適合談 DNR!!!值
班醫師及時開始 cytoreduction 是病人存活唯一的機會。
✓ 務必諮詢 ICU 床位，這種病人死亡率很高，一定要盡快到 ICU，請勿苟且謝謝!!!
✓ 密集注意有無病發 Tumor lysis syndrome or DIC

什麼是 Cytoreduction????
Cytoreduction 有以下 3 種:
1. Induction chemotherapy: 達到治癒目的的首選治療方法
✓ 直接破壞白血病在癌細胞骨髓製造中心
✓ 請務必開始預防腫瘤溶解症候群(TLS prophylaxis)
2. Leukapheresis(血球分離術，俗稱洗血，圖示如下)
✓ Indications
◼ 有症狀的 leukostasis or WBC ≥ 100,000/mm3
◼ 嚴重肺部或神經學症狀
◼ 需要爭取疾病緩解時間，來等待正式診斷以及後續化療處方
◼ Acute promyelocytic leukemia(APL)是洗血禁忌症，洗血後反而會惡化 DIC
◼ 啟動洗血請諮詢腎臟科 or 腫瘤科，要先 On Double lumen

3. Hydroxyurea
✓ Dose: Hydroxyurea 25–50 mg/kg PO Q12H
✓ Indications
◼ 等待誘導化療(induction therapy)時間
◼ 無法誘導化療(induction therapy)時可以考慮

95
VTE/PE (venous thrombosis)

Pulmonary embolism 不好診斷，但如果誤診常常又會造成悲劇，是一個沉默殺手

Check list
✓ 根據需要提供症狀控制和氧氣治療
✓ 不穩定的患者（即 Massive pulmonary embolism）：穩定病情，On 3 in 1 Monitor
✓ 排除其他胸部急症(ACS, Aortic dissection…)
◼ CBC, WBC/DC, ALT, BUN/Cr, D-dimer, CK/CK-MB/Troponin, NT-pro BNP, Electrolyte,
ABG, EKG, CXR
✓ 評估 Well score(見下表) + 下肢超音波評估 DVT
✓ 高度懷疑 PE 則排 CTA 評估最直接，別浪費時間在那邊猜猜樂
✓ 評估抗凝血治療出血風險(HAS-BLED score)。若出血風險較低，請考慮開始抗凝血治療
✓ Cardiac echo 評估 RV 功能以確定 PE 的嚴重程度以及預後

Wells criteria for PE

Criteria Points
Clinical symptoms of DVT 3
PE more likely than other diagnoses 3
Previous PE/DVT 1.5
Tachycardia (heart rate > 100/min) 1.5
Surgery or immobilization in the past 4 weeks 1.5
Hemoptysis 1
Malignancy 1
Modified Wells score (simplified clinical probability)
• Total score ≤ 4: PE unlikely (8%)

• Total score > 4: PE likely (34%)

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 Cardiac Echo: 右心房和右心室擴張。心室間隔彎曲（箭頭）凸向左心室表示 RV strain，以
及 LV 呈現 D 字型: 即為俗稱 D shape sign

治療:
✓ 穩定病人: low molecular weight heparin (LMWH)
◼ Enoxaparin 1 mg/kg SC Q12H or 1.5 mg/kg SC daily(Prefer QD 劑量)
✓ 不穩定病人或腎功能較差: unfractionated heparin (UFH)
◼ Heparin 80 units/kg IV bolus(上限 8000U), then 18 units/kg/hour IV infusion(上限
5000U/hr)，並監測 aPTT or anti-Xa(根據醫院 protocol，或諮詢藥師)
✓ NOAC: 只適用於低風險 PE 病人(Apixaban or Rivaroxaban 擇一使用)
◼ Apixaban 10 mg PO Q12H for 7 days, then 5 mg PO Q12H
◼ Rivaroxaban 15 mg PO Q12H for the first 21 days, then 20 mg Q12H
✓ 更嚴重或高風險病患可以考慮諮詢 CVS 心臟外科施行 Endovascular embolectomy: catheter-
based thrombus removal

97
 各種 IV 藥物泡法參考:
升壓藥物 泡法 用法

(濃泡)4amp in 250 D5W start run 10ml with 1ml titration

Levophed
(norepinephrine)
(稀泡)2amp in 500 D5W start run 40ml with 4ml titration

Dopamine ; Easydopa
setting pack start run 5ml with 5ml titration
(400 mg/250mL/pk)

急救->直接用 Q3-Q5min 1amp

Epinephrine；Bosmin®
(1mg/ml/amp)
強心: 1 amp in 20ml N/S start run 2ml with 1ml titration

敗血症: 2 amp in N/S start run 1.5ml with 1.5ml titration

100ml (Max: 4.5ml/hr)
Vasopressin
(20iu/1mL/Amp)
食道靜脈曲張破裂:
start run 10ml with 2ml titration
4amp in N/S 100ml

降壓藥物 泡法 用法

Diltiazem；Herbesser ® 2 amp in 100ml N/S or start run 5ml with 2ml titration
(10mg/amp) D5W (Range: 5-15ml)

-Loading: 5-10mg IV
Verapamil ; U-SODIN IV slowly push over 2min
Maintain(口服): 40mg Q8H PO
(5MG/2ML) -15-30 分鐘可再給 10mg
IVD

Labetalol ；Trandate® start run 30ml with 5ml titration

10 amp in 250ml D5W
(25mg/5ml/amp) (Range: 30-120ml)

Nicardipine(HOLDIPINE
5 amp in 50 N/S start run 3ml ~5ml
10MG/10ML)

NTG premixed
setting pack Run 1.5 / 3/ 4.5 / 6 ml/hr
(50mg in 250ml)

Millisrol® 5mg/10mL/Amp pure( 10amp) start at 3~5ml/hr with 1ml titration

98
心律藥物 泡法 用法

Amiodarone; Cordarone® 1amp IVPUSH ST-->

Run 33ml/hr 6hr + 17ml/hr 18hr
(150mg/3ml/amp) 6amp in 500ml D5W

Lidocaine(100mg/ 5ml 10 amp in 250ml N/S or

Run 15 ~ 60ml
amp) D5W

• 總共 1amp (分兩次給藥)
o 先注射 0.25 mg (1/2
Digoxin (Lanoxin)
amp)
0.5mg/2ml/( amp )
o 約 2~4 小時後再注射
Digoxin loading dose
0.25 mg (1/2 amp)

Digoxin 0.25mg/( tab!! ) 0.5 Tab QD~ Q8H

抗凝藥物 泡法 用法

*Loading dose: 5000u iv push stat (80

15000 IU in 245ml N/S U/kg bolus)依照不同 indication
Heparin 25000u/5ml/vial
泡成 100U/ml *Maintain : Run 21ml/hr(目標: APTT
50-70s)

抗血小板藥物 泡法 用法

*Primary PTCA：12-13 c.c. run 3

Aggrastat (Tirofiban) 1 bottle in N/S or D5W mins and then 11-12 c.c./hr X 36 hrs
【12.5mg/50ml/vial】 200 *NSTEMI：30 c.c/hr. run 30 mins then
7-8 c.c./hr X 48 hrs

Adenosine (6mg/2ml/amp)

作用 劑量 監測/Side effect

-6 mg iv over 2 to 3 secs (do not dilute)

Antiarrhythmic -followed by N/S 10 ml flush, if not working in 5 min, try 12 mg BP, heart rate,
Agent -then another 12 mg ( max, 30mg) or 18mg if needed EKG
-CVC 給藥物減半劑量

99
Amiodarone；Cordarone® (150mg/3ml/amp) 僅可用 D5W 稀釋
作用 劑量
-First 24 hours: 1000 mg according to
following regimen
Step 1: 150mg iv bolus，然後 6 amp
泡在 500ml D5W 維持接下來 24hr 使
用 -Heart rate (EKG) and rhythm throughout
Step 2: 360 mg (200 ml) over next 6
Antiarrhythmic
hours ( 6A' in 500 ml D5W, run 33ml/hr
Agent
x 6 hours, then 17ml/hr x 18 hours)
Step 3: 540 mg (300 ml) over next 18
hours
如果出現 Breakthrough VF or VT: 150
mg supplemental doses in 100 ml D5W
over 10 minutes or 150mg IV BOLUS
Digoxin (250ug/1ml/amp= 0.25mg/1ml/1amp)
作用 劑量
-For rapid digitalization, loading
1 amp dilute with N/S 10ml (20ml), slow
push
Inotropic
Agent 可重複給藥至最大累積劑量 1.5 mg over 24
hr，之後轉口服 (0.25 mg/tab) 0.125-0.25
mg QD。 在給藥後 3~5 天測血中濃度，濃
度不要超過中毒劑量 2 ng/mL。
監測/Side effect
監測項目：
therapy; -assess patient for signs of
thyroid dysfunction (thyroid function tests
and liver enzymes), lethargy, edema of
hands, feet, weight loss,
-pulmonary toxicity (baseline pulmonary
function tests)
監測/Side effect
✓ heart rate and rhythm, EKG -
✓ digoxin serum levels
✓ renal function
✓ electrlyte (K+, Mg++, Ca++)
✓ 若合併 Amiodarone 使用，因
Amiodarone 會抑制 P-
glycoprotein 導致 Digoxin 血中濃
度升高、產生毒性的藥物交互作
100
 用，建議降低 Digoxin 劑量
50%。
✓ 在給藥後 3-5 天測血中濃度，濃
度不要超過中毒劑量 2 ng/mL。

CCB

Diltiazem；Herbesser ® (10mg/amp)

作用 劑量 監測

泡製：
-1 vial + D5W or N/S 5ml--bolus
-10vial + D5W or N/S 100ml--infusion

-Initial dose: 0.25mg/kg or 20 mg (2 vial) iv slow push over 2 min BP

CCB
-Repeat dose: 15 min after then 0.35/kg (也可 15-25 mg iv bolus) EKG
Agent
liver function
-注射 Maintain dose: infusion 10 mg/hr (100mg add in N/S 100 ml)
rate may be increased in 5 mg/hr increments up to 15mg/hr as
needed
-口服 Maintain dose: 30mg PO Q6H

Verapamil ; U-SODIN IV (5MG/2ML)

作用 劑量 監測/Side effect

✓ Loading: 5-10mg IV slowly push over 2min BP

CCB Agent ✓ 15-30 分鐘可再給 10mg IVD EKG
✓ Maintain(口服): 40mg Q8H PO liver function test

101
 Nicardipine(HOLDIPINE 10MG/10ML)

作用 劑量 監測/Side effect

泡製：50 mg in NS 50 mL ✓ BP, heart rate, EKG

劑量： ✓ 在主動脈剝離中藥先使用 B-
For Hypertensive
-5mg/hr 起始，每 15 分鐘調整一次 blocker or 其他 CCB 控制血
Emergencies
劑量，每次調整增減 1-2mg/hr(1- 壓，否則容易引起反彈性心跳
2ml)，最高 15mg/hr 加快

B-blocker

Labetalol ；Trandate® (25mg/5ml/amp)

作用 劑量 監測/Side effect

泡製：8amp(200mg) + D5W or NS 200 ml (1mg/ml)

劑量： BP, heart rate, EKG
For Hypertensive ✓ 第一步: 25mg IVPUSH,
Emergencies ✓ 第二步: 20-80mg IVPUSH Q10min or 保存: 稀釋後可保
8amp(200mg) + D5W or NS 200 ml (1mg/ml), 0.5- 存 24 小時
2mg IV drip

Nitroglycerin; Millisrol Injection (0.5mg/mL)

作用 劑量 監測/Side effect

泡製：25 mg in D5W 250 mL, 1mg=10ml

劑量：
-起始劑量: 5-10mcg/min, 相當於 3-6ml/hr
BP, heart rate, EKG
速度
禁忌症: HR<50bpm, SBP<100mmHg
Vasodilator -每次調整增減 3ml/hr，如果使用劑量達到
或比平常降低 30%，48hr 內使用過
(Nitrates) 20mcg/hr 以上可以濃泡 50mg in D5W
PDE5i，右心衰竭，主動脈瓣狹窄，
250ml, 1mg=5ml
肥厚型心肌病變(HCM)
限制:
-此藥物使用 24hr 後會有耐藥性，需要上調
劑量，須留意頭痛副作用

102
Dobutamine (250mg/20ml/amp)
有血管擴張作用，在 SBP<80mmHg 病患中謹慎使用，可能需要改用/併用其他血管加壓藥物維
持血壓

作用 劑量 監測/Side effect

泡製：1amp + D5W or N/S 100

ml
BP, heart rate, EKG, CVP, RAP, MAP,
(2ml/hr =1ug/kg/min)
urine output;
Vasopressors Used
*if pulmonary artery catheter is in
In Shock（β1>β2 -劑量：start with 5ug/kg/min
place, monitor CI, PCWP, and SVR;
>α） (10ml/hr) and increase as
also monitor k+ (k+ ↓)
needed
*稀釋後可保存 24 小時

-usual rate: 2-20 ug/kg/min

Dopamine (200mg/5ml/amp)

作用 劑量 監測/Side effect

泡製：
(1) 1amp + D5W or N/S 100ml
（2ml/hr=1ug/kg/min）
(2) 2amp + D5W or N/S 500ml
（4.5ml/hr=1ug/kg/min） BP, heart rate, EKG, urine
Vasopressors
(3) 4amp+ D5W or N/S 250ml output, renal function,
Used In Shock
decreased perfusion
-劑量：start with 5ug/kg/min
(1)10ml/hr (2) 22.5ml/hr and increase as
needed
-usual rate: 2-20ug/kg/min

作用：
✓ 1-3 ug/kg/min 以 dopaminergic 受器效果為主，增加腎臟血流
✓ 3-10 ug/kg/min 以 β1 受器效果為主，增加心臟收縮力
✓ 10-20 ug/kg/min 以 α 受器效果為主，增加血壓(SVR↑)
✓ keep SBP >100-110mmHg or MAP 90-105mmHg(1/3SBP+2/3DBP)
✓ or Urine output > 60ml/hr or 1000ml/day

103
Norepinephrine；Levophed® (4mg/4ml/amp)

作用 劑量 監測/Side effect

泡製：2amp + D5W or N/S 492 ml

Vasopressors Used In 劑量：start with 0.2ug/kg/min BP, heart rate, EKG,

Shock（β1>α>β2） (10ml/hr) and increase as needed decreased perfusion

usual rate: 0.5-30ug/min

104
血品的製備:
✓ 我們剛從捐血機拿來的血就是 whole blood
✓ whole blood 離心後上到下 plasma-buffy coat-pRBC
✓ Plasma 在離心得到 Plt+FFP
✓ FFP 冰凍後再離心得到 FP+CRYO
✓ FFP 超過一年保存期限也會變成 FP

病人輸血目標 目標值

一般人 7.0

GI bleeding, critical illness 7.0

ACS, CHF 8.0

Oncology 8.0

ESRD(不建議更高因為增加栓塞風險) 8.0

Radiotherapy(增加 ROS 氧化效果) 8-10

For CVS, Ortho surgery 8

105
輸血小卡&抗生素抗菌小卡(Ref. 郭查理網站筆記)

106
107
 ACLS tips

✓ 一律叫叫 CABD +ABCD 叫病人，叫旁人幫忙拿電擊器(塗 jelly)

✓ 有反應-->活人（O2,IV,Monitor,V/S)
✓ 無反應-->check Pulse 分有無-->有走活人如上
✓ 死人往下評估 VT VF PEA Asystole
✓ CPR 盡可能不間斷
✓ **每次心律改變一定要 check pulse **

詳細說明
VF （一定沒脈搏）準備除顫 雙 120-200/單 360+ CPR/給藥/5H5T
VT
✓ pulseless VT 去顫/CPR+給藥找 5H5T
✓ VT unstable 同步整流 100J
✓ VT stable 給藥 Amio. 150/10min
PSVT
✓ 穩定給藥一線 adenosine6/12/12 with 20N/S push, 二線 verapamil /amio. 找 5H5T
✓ 不穩定-->同步整流 50-100J
AF
✓ 穩定，時間<48hr，如果>48hr 給抗血凝血藥 3 周+rate control (verapamil) 再同步整流
✓ 不穩定同步整流 120-200J

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