BUPATI BARITO KUALA PROVINSI KALIMANTAN SELATAN PERATURAN BUPATI BARITO KUALA NOMOR 93 TAHUN 2022 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. ABDUL AZIZ MARABAHAN Menimbang : Mengingat : DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI BARITO KUALA, bahwa dalam rangka mewujudkan visi dan misi, serta dalam upaya pelaksa naan fungsinya secara professional, maka perlu ditunjang sistem pembiayaan yang memadai; b. bahwa Rumah Sakit Umum Daerah H. Abdul Aziz Marabahan telah ditetapkan sebagai Satuan Kerja Perangkat Daerah yang menerapkan pola pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum Deerah, oleh karenanya sesuai ketentuan Pasal 50 ayat (2) Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, maka besaran tarif Rumah Sakit ditetapkan dengan Peraturan Daerah; bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b, maka perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Umum Daerah H Abdul Aziz Marabahan. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1953 Nomor 9) sebagai Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 72, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1820); 2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234) sebagaimana telah diubah dengan Undang Undang Nomor 15 Tahun 2019 tentang tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan, (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 183, ‘Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6398); 3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);Menetapkan : 10. ll 12. 13. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502); Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593); Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6322); Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah, sebagaimana telah diubah beberapakali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah; Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah; Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah; .Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 120 Tahun 2018 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 157); Peraturan Daerah Kabupaten Barito Kuala Nomor 30 Tahun 2008 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum H. Abdul Aziz Marabahan (Lembaran Daerah Kabupaten Barito Kuala Tahun 2008 Nomor 30); Peraturan Daerah Kabupaten Barito Kuala Nomor 11 Tahun 2010 tentang Pokok-Pokok Pengelolahan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Barito Kuala Tahun 2010 Nomor 11). MEMUTUSKAN : PERATURAN BUPATI BARITO KUALA TENTANG _TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H ABDUL AZIZ MARABAHANBABI KETENTUAN UMUM. Pasal 1 Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan : a 2 3. 4. Lal 10. aL. 12. 13. 14, 15. 16. 17. Daerah adalah Kabupaten Barito Kuala. . Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Barito Kuala. Bupati adalah Bupati Barito Kuala. . Rumah Sakit Umum Daerah, yang selanjutnya disingkat dengan RSUD adalah Rumah Sakit Umum Daerah H Abdul Aziz Marabahan Kabupaten Barito Kuala Direktur Rumah Sakit Daerah, yang selanjutnya disebut Direktur adalah Direktur RSUD H Abdul Aziz Marabahan Kabupaten Barito Kuala. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan baik yang melakukan usaha maupun yang melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, Badan Usaha Milik Negara atau Daerah dengan nama dandalam bentuk apapun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi masa, organisasi sosial pilitik atau organisasi yang sejenis, lembaga, bentuk usaha tetap, dan bentuk badan lainnya. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima oleh RSUD atas pemakaian sarana, fasilitas rumah sakit dan rehabilitasi Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan/atau pelayanan lainnya. Bahan Alat Kesehatan Habis Pakai atau disingkat dengan BAKHP adalah bahan dan alat kesehatan yang digunakan oleh RSUD dalam rangka menegakkan diagnosa, observasi, perawatan dan pemeriksaan penunjang yang habis dipakai pada keperluan tindakan tesebut. Pasien adalah seseorang yang membutuhkan dan memperoleh pelayanan kesehatan. Pasien tidak mampu adalah mereka yang kurang atau tidak mampu yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pihak yang berwenang (dalam hal ini Kepala desa atau kelurahan yang diketahui camat) dan mereka yang dipelihara oleh badan sosial pemerintah atau swasta yang telah berbadan hukum. Rujukan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan tanggung jawab secara timbal balik mengenai masalah keschatan baik vertikal maupun horisontal. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian atau cacat. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan keschatan lainnya tanpa tinggal di Rawat Inap. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur. Asuhan keperawatan selanjutnya disebut Askep adalah proses atau rangkaian kegiatan pada praktik keperawatan baik langsung maupun tidak langsung diberikan kepada sistem klien di sarana dan tatanan kesehatan lainnya, dengan menggunakan pendekatan ilmiah keperawatan berdasarkan kode etik dan standar praktik keperawatan. Pelayanan Persalinan adalah tindakan kebidanan bagi wanita yang melahirkan dan perawatan bayi yang baru lahir.18. Pemulasaran Jenazah adalah kegiatan merawat jenazah kepada pasien yang meninggal di RSUD dan yang berasal dari luar RSUD. 19. Pemeriksaan Visum et Repertum adalah pemeriksaan kepada orang hidup maupun mayat yang dilakukan untuk kepentingan proses peradilan, dan dilakukan berdasarkan permintaan dari penyidik atau pejabat yang berwenang. 20, Ambulans adalah alat transportasi yang digunakan untuk mengangkut pasien dalam rangka medik dan pelayanan lain yang diberikan terhadap pasien. 21. Mobil Jenazah adalah alat transportasi yang digunakan untuk mengangkut jenazah, 22. Visite adalah kunjungan dokter kepada pasien dalam rangka penegakan diagnostik, tindakan medik dan terapi di ruang Rawat Inap. 23, Pasien Baru adalah pasien yang baru pertama kali berkunjung dan belum memiliki nomor Dokumen Rekam Medik. 24, Pelayanan One Day Care (ODC) di RSUD adalah pelayanan kepada pasein untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan atau pelayanan kesehatan lain dan menempati tempat tidur kurang dari satu hari. 25. Tarif adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggaaraan pelayanan di RSUD yang dibebankan kepada masyarakat atas jasa pelayanan yang diterimanya. BAB II OBYEK, SUBYEK, DAN PRINSIP DALAM PENETAPAN TARIF Pasal 2 (1) Obyek tarif yang diatur dalam Peraturan Bupati ini adalah pelayanan Kesehatan yang diberikan pada RSUD H. Abdul Aziz Marabahan di ruang perawatan. (2) Tidak termasuk obyek tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah: a. pelayanan pendaftaran; dan b. pelayanan kesehatan yang diselenggarakan dalam rangka bakti sosial. Pasal 3 Subyek tarif adalah setiap orang pribadi atau badan yang memanfaatkan pelayanan kesehatan Pasal 4 Prinsip dalam penetapan tarif Pelayanan Kesehatan Kelas Ill ditetapkan dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan masyarakat, aspek keadilan, dan efektivitas pengendalian atas pelayanan tersebut. BAB II RUANG LINGKUP TARIF PELAYANAN KESEHATAN Pasal 5 Ruang lingkup tarif pelayanan kesehatan yang dikenakan pada ruang perawatan Kelas Ill terdiri dari : (1) instalasi pelayanan; (2) jenis pelayanan;(3) keahlian pelaksana; (4) asal rujukan; dan (5) jarak tempuh ambulans. Pasal 6 (1). Instalasi pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf a, meliputi : Instalasi Rawat Jalan; Instalasi Gawat Darurat; Instalasi Rawat Inap; Instalasi Pemeriksaan Diagnostik Laboratorium Klinik; Instalasi Pemeriksaan Diagnostik Radiologi dan Elektromedik; Instalasi Rehabilitasi Medik; Instalasi Rekam Medik ; Instalasi Farmasi ; dan . Instalasi Kamar Jenazah. jenis Pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf b, meliputi: Tindakan Medik Rawat Jalan; Tindakan Medik Rawat Darurat; Tindakan Medik Rawat Inap; Pemeriksaan penunjang medik diagnosis, Tindakan medik dan tindakan operatif, Upaya rehabilitasi medik, Pelayanan Rekam medik , Pelayanan jenazah; Pemeriksaan Visum et Repertum, Pelayanan Instalasi Farmasi; Pelayanan Medical Check Up; Pelayanan ICU dan HCU; m. Pelayanan ambulans. (3). Keahlian pelaksana sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf d, meliputi: a. Dokter Spesialis ; b. Perawat / Ners ; c. Fisioterapis ; d. Petugas penunjang medis dan non medis lainnya dengan kompetensi khusus. (4). Asal rujukan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf e, meliputi : a. Rujukan Intern dan Eksternal pada Rumah Sakit Daerah dan Luar Daerah; b. Rujukan swasta (kerja sama dengan pihak ketiga); c. Pelayanan ODC (One Day Care). (6). Jarak tempuh ambulan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf f, meliputi : Radius <10 Km ; Radius 10 sampai dengan <50 Km; Radius 50 sampai dengan <100 Km; Radius 100 sampai dengan <300 Km; Radius 300 sampai dengan <500 Km. Grre repo gp (2). rrvree mp ae op Ferre BABIV STRUKTUR TARIF DAN BESARAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN Pasal 7 (1) Struktur tarif pelayanan kesehatan pada ruang perawatan Kelas Ill, ditetapkan berdasarkan klasifikasi jasa sarana, dan jasa pelayanan. (2) Ketentuan Jasa Sarana dan Jasa Pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sebagai berikut : a. Jasa Sarana minimal 56% (lima puluh enam perseratus ) dari total penerimaan rumah sakit; danb. Jasa Pelayanan maksimal 44% (empat puluh empat perseratus ) dari total penerimaan rumah sakit. (3) Struktur tarif pelayanan kesehatan berdasarkan tempat pelayanan, jenis pelayanan, ditetapkan berdasarkan pelayanan pada / untuk: a. Instalasi Rawat Jalan ; b. Instalasi Gawat Darurat; c. Instalasi Rawat Inap perhari; d. Instalasi rawat inap per inatal per hari; e. Visite dokter; f, Pemeriksaan Diagnostik Laboratorium Klinik/Patologi Anatomi; g. Pemeriksaan diagnostik radiologi; h. Pemeriksaan diagnostik elektromedik; Tindakan Anestesi & Reanimasi; j. Tindakan medik dan terapi operatif, k. Tindakan medik dan tindakan operatif, meliputi: 1) tindakan medik umum; 2) tindakan medik spesialistik THT; 3) tindakan medik spesialistik mata; 4) tindakan medik gigi; 5) tindakan medik spesialistik kulit dan kelamin; 6) tindakan medik spesialistik anestesi; 7) tindakan medik spesialistik bedah; 8) tindakan medik spesialistik paru; 9) tindakan medik spesialistik obstetri ginekologi/kebidanan 1. Tindakan medic persalinan; m. Rehabilitasi medik rawat jalan dan rawat inap : n. Pelayanan jenazah; o. Visum et Repertum; p. Medical Check Up; q. Pelayanan farmasi; r, Pelayanan Rekam Medik s. Pemeliharaan sarana Rumah Sakit t. Pelayanan ambulans rujukan; (4) Besaran tarif pelayanan keschatan Kelas III sebagaimana dimaksud pada ayat (2), sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini, (5) Besaran Tarif sebagaimana dimaksud ayat (3) belum termasuk BAKHP dan Obat. (6) Besaran Tarif sebagaimana dimaksud ayat (4), tidak berlaku untuk pelayanan kesehatan yang ditanggung oleh Pemerintah, seperti pelayanan Jamkesmas, Jampersal, dan/atau jaminan pelayanan kesehatan lainnya dari Pemerintah Pusat. (7) Khusus untuk pasien pemegang kartu jaminan kesehatan yang dijamin oleh Pemerintah Pusat, besaran tarif yang diberlakukan mengacu kepada ketentuan tarif yang ditetapkan oleh Pemerintah. (8) Khusus untuk pasien pemegang kartu jaminan kesehatan yang dijamin oleh Pemerintah Daerah, seperti pemegang Kartu Sehat Amuntai (KSA), besaran tarif yang diberlakukan mengacu kepada ketentuan tarif sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah ini. Pasal 8 Tarif pelayanan untuk Medical Check Up, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (3) huruf o, terbagi dalam jenis pelayanan : Paket A, terdiri dari : 1) Pemeriksaan Dokter Medical Check Up; 2) Pemeriksaan Elektro Cardio Grafi (ECG); 3) Pemeriksaan Laboratorium, terdiri dari : Hematologi automatic; dan Urine Rutin. 4) Pemeriksaan Radiologi. ThoraxPaket B, terdiri dari: 1) 2) 3) 4) 5) 6). Pemeriksaan Dokter Medical Check Up; Pemeriksaan Elektro Cardio Grafi (BCG); Pemeriksaan Dokter Gigi (tanpa tindakan); Pemeriksaan Dokter Penyakit Dalam; Pemeriksaan Laboratorium, terdiri dari : « Hematologi automatic; * Urine Rutin; c) SGOT/SGPT; d) Bilirubin Total; * Ureum/Creatinin; * Gula Darah Sewaktu; g) Cholesterol; dan * Trigliserid Pemeriksaan Radiologi. * Thorax Paket C, terdiri dari : 1). 2). 3). 4). 6). Pemeriksaan Dokter Medical Check Up; Pemeriksaan Dokter Gigi (tanpa tindakan); Pemeriksaan Elektro Cardio Grafi (BCG); Pemeriksaan Dokter Penyakit Dalam; |. Pemeriksaan Dokter THT; Pemeriksaan Dokter Mata; |. Pemeriksaan Dokter Kandungan (untuk pasien perempuan); |. Pemeriksaan Dokter Syaraf; |. Pemeriksaan Laboratorium, terdiri dari : Hematologi automatic; Golongan Darah; Urine Rutin; SGOT/SGPT; Alkali Fosfatase; Gamma GT; Bilirubin Total; Ureum/Creatinin; Asam urat; Gula Darah Sewaktu; Gula Darah 2 Jam PP; Cholesterol; . HDL Cholesterol; LDL Cholesterol; Trigliserid; Hbs Ag; dan Anti Hbs Ag. PORE RST pR me ao gp 2 10). Pemeriksaan Radiologi (1) Tarif pelayanan kesehatan asal rujukan sebagaimana dimaksud Pasal 6 ayat (2)Besarnya biaya tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b, ditetapkan berdasarkan kesepakatan bersama antara Direktur dengan pihak a. Thorax b. USG Abdomen Pasal 9 (4) ditentukan sebagai berikut : a. Intern pada Rumah Sakit Daerah dikenakan tarif sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang diberikan; b. Swasta (kerja sama dengan pihak ketiga) dikenakan biaya tambahan paling tinggi sebesar 50% (lima puluh perseratus) dari tarif yang berlaku; dan c. Pelayanan ODC (One Day Care) dikenakan tarif kelas Kelas III ditambah 50% (lima puluh perseratus). swasta.Pasal 10 (1) Untuk pelayanan transfusi darah, dikenakan tarif sesuai dengan tarif resmi Palang Merah Indonesia (PMI) Kabupaten Barito Kuala. (2) Pelayanan transfusi darah dikenakan tambahan sebesar 15% (lima belas perseratus) apabila darah yang digunakan disimpan di bank darah RSUD, tetapi apabila tidak disimpan di bank darah rumah sakit atau langsung digunakan maka tidak dikenakan tambahan tarif 15% (lima belas perseratus). Pasal 11 (1) Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (4), dapat ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali. (2) Peninjauan kembali tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian. BABV ‘TATA CARA PEMUNGUTAN Pasal 12 (1) Setiap pemungutan atau penerimaan tarif diberikan tanda terima/bukti pembayaran yang sah. (2)Hasil _pemungutan atau penerimaan tarif pelayanan keselatan Kelas Ill seluruhnya disetorkan ke Rekening BLUD RSUD, setiap hari kerja oleh Bendahara Penerimaan. Pasal 13 Penerimaan RSUD dapat digunakan langsung oleh Pimpinan BLUD RSUD sesuai dengan proporsi yang telah ditetapkan dalam Rencana Bisnis Anggaran tahun berjalan. BAB VI KERJASAMA DENGAN PIHAK KETIGA Pasal 14 (1) Direktur dapat melakukankan kerjasama dengan pihak ketiga sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. (2)Kerjasama dengan pihak ketiga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan kerjasama antara RSUD H Abdul Aziz Marabahan dengan asuransi maupun perusahaan lainnya dibidang pelayanan kesehatan dari pembayaran biayanya. BAB VII KETENTUAN PENUTUP Pasal 15, Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku, maka : (1) Ketentuan yang mengatur tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada RSUD H. Abdul Aziz Marabahan untuk perawatan, sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Barito Kuala Nomor 67 Tahun 2021 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Barito Kuala Nomor 67 ), sebagaimana diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Barito Kuala Nomor 1 Tahun 2010 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2005 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Barito Kuala Tahun 2010 Nomor 10), dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.(2) Ketentuan yang mengatur tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada RSUD H. Abdul Aziz Marabahan untuk perawatan Kelas I dan Kelas Il, sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Barito Kuala Nomor 8 Tahun 2005 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan ( Lembaran Daerah Kabupaten Barito Kuala Nomor 10 Tahun 2005, Seri C Nomor 5 }, sebagaimana diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Barito Kuala Nomor 1 Tahun 2010 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2005 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Barito Kuala Tahun 2010 Nomor 10 ), dinyatakan tetap berlaku sampai dengan ditetapkannya Peraturan Bupati tentang Tarif Pelayanan Kesehatan pada RSUD yang ditetapkan sebagai Badan Layanan Umum Daerah Kabupaten Barito Kuala. Pasal 16 Peraturan Daerah ini berlaku sejak tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Barito Kuala. Ditetapkan di Marabdhan Diundangkan di Marabahan pada tanggal 3 Agustus 2022 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BARITO KUALA, U4 H. ZULKIPLI YADI NOOR BERITA DAERAH KABUPATEN BARITO KUALA TAHUN 2022 NOMOR 93BESARAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN Lampiran : Peraturan Bupati Barito Kuala Nomor 93 Tahun 2022 ‘Tanggal 3 Agustus 2022 PADA RSUD H. ABDUL AZIZ MARABAHAN KABUPATEN BARITO KUALA a. INSTALASI GAWAT DARURAT; TARIF TINDAKAN UGD No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumiah Tindakan medis kegawatdaruratan tanpa tindakan bedah, tanpa kegawatdaruratan, rawat luka i Ringan Rp 9.000 Rp 15.000 Rp 24.000 Sedang Rp 11.000 Rp 20.000 Rp 31.000 Berat Rp 12.000 Rp___25.000 Rp 37.000 ‘Tindakan Medis Kegawat daruratan Bedah a. Jahit Luka Luar 1-5em Rp 30.000 Rp 30.000 Rp 60.000 6-10 cm Rp 60.000 Rp___60.000 Rp 120.000 > 10cm Rp 88.000 Rp 70.000 Rp 158.000 b. Jahit Luka Dalam 1-5cem Rp 47.000 Rp 70.000 Rp 117.000 6- 10cm Rp 70.000 Rp 80.000 Rp 150.000 a > 10cm Rp 115.000 Rp 100.000 Rp 215.000 ¢. Sirkumsisi Rp 55.000 Rp 130.000 Rp 185.000 d. Benda Asing di Jaringan ‘Luar Rp 23.000 Rp 20.000 Rp 43.000 Dalam Rp 35.000 Rp 30.000 Rp 65.000 e. Cabut Jahitan < 10cm Rp____7.000 Rp 15.000 Rp 22.000 > 10 cm Rp____9.000 Rp 20.000 Rp___29.000 £. Debridemen/ Nekrotomi Rp___27.000 Rp 30.000 Rp 57.000 g. Ganti Verban Rp 7.000 Rp 10.000 Rp 17.000 A Tindakan Medis Kegawatdaruratan Saluran Kemih a. Pasang Kateter Rp =tanpa penyulit Rp___17.000 Rp 20,000 Rp__ 37.000 dengan penyulit Rp___18.000 Rp 30.000 Rp 48.000 . Lepas Kateter Rp 14.000 Rp 15.000 Rp 29.000 c. Fungsi Blass Rp___ 15.000 Rp 55.000 Rp__70.000 ‘Tindakan Kegawatdaruratan THT a. Spooling satu telinga Rp___15.000 Rp 20,000 Rp 35.000 4 », Pengambilan Benda Asing corpus aienam) idwne te |» 11.000 eon Rp 36.000 eee wm eitengoo ‘okan dengan Rp 35.000 Rp 74.000 Rp 109.000 d, Tampon Posterior (THT) Rp___22.000 Rp 30,000 Rp 52,000 ‘Tindakan Kegawatdaruratan Mata . ‘a. Benda Asing di bola mata/ kelopak mata tanpa Irigasi Rp 6.000 Rp__15.000 Rp__21,000 B. Benda Asing dibola Mata/ Kelopak Mata dg Anestesi Beer coo Rp 25.000 . on Tindakan Kegawatdaruratan Saluran Cerna _ fa. Pasang NGT Rp 9.000 Rp 26,000 Rp__35.000 : b. Kumbah Lambung Rp 15.000 Rp 35.000 Rp 50.000 c. Lavement Rp___15.000 Rp 16.000 Rp___31.000 d. Penanganan Keracunan Baygon (obat lainnya) Rp 40.000 Rp 70.000 “Rp 110.000 e. Penanganan Keracunan secara Umum Rp_30.000 Rp 70.000 Rp_100.000 Tindakan Kegawatdaruratan Otot dan Sendi a. Pasang Spall Pendeke Rp__10.000 Rp 15,000 Rp 25,000 7 Panjang Rp___20.000 Rp 25.000 Rp 45.000 , Pasang Ransel Verban Rp____15.000 Rp 30.000 Rp 45.000 c. Pasang Coller Neck Rp___15.000 "Rp 30.000 Rp 45.000 d. Mobilisasi Rahang Rp___20.000 Rp__35.000 Rp 55.000 3S EKG Rp 40.000 Rp 25.000 Rp 65.000 9 Nebulizer Rp___30.000 Rp 20.000 Rp__50.000__| 10 Aspirasi cairan Tubuh (Suction) Rp___15.000 Rp__27.500 Rp 42.500 Pasang Gips u Pendek Rp___ 30.000 Rp 75.000 Rp 105.000 | Panjang Rp 32.000 Rp 150.000 Rp__182.000 a Buka Gips Pendek Rp 18.000 Rp___40,000 Rp 58.000Panjang Rp___ 19.000 Rp 70.000 Rp 89.000 Incisi 13 Kecil Rp___29.000 Rp 25.000 Rp 54.000 Panjang Rp 40.000 Rp 40.000 Rp 80.000 4 Vena Secti Rp 70.000 Rp__100.000 Rp __ 170.000 15 Melakukan Huknah Rp 8.000 Rp____ 10.000 Rp 18.000 16 Blood Glucose Strip Rp 30.000 Rp 5.000 Rp 35.000 17 Blood Cholesterol Strip Rp 25.000 Rp 5.000 Rp 30.000 18 Blood Uric Acid Strip Rp 20.000 Rp 5.000 Rp 25.000 38, ‘Transport Pasien (Loper) Rp 2.000 Rp 8.000 Rp 10.000 39) ‘Spalak Infus Rp 2.000 Rp 7.000 Rp 9.000 40 Vital Sign = Rp 8.000 Rp 8.000 TARIF TINDAKAN UGD No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana ‘Jasa Pelayanan Sumiah 41 Dokter Jaga IGD/Umum Rp___12.000 Rp 48.000 Rp___ 60.000 42 Konsultasi Dokter Spesialis bagi pasien IGD Selama jam kerja: Dokter hadir dan memeriksa Rp 45.000 Rp 35.000 Rp__75.000 Dokter tidak hadir (per telpon/ WA) Rp 21.000 Rp 14.000 “Rp 35.000 Di luar jam kerja : = Dokter hadir dan memeriksa Rp 60.000 Rp 40.000 Rp __ 100.000 Dokter tidak hadir (per telfon/ WA) —Rp___30.000 Rp 20.000 Rp___50.000 b. INSTALASI RAWAT INAP PERHARI; TARIF RUANG PERAWATAN No Tarif Ruangan / Hari ‘Jasa Sarana ‘Jasa Pelayanan Jumlah IcU Rp 2.000 Rp __ 135.000 Rp__ 137.000 VIP Rp 2.000 Rp 255.000 Rp 257.000 Kelas T Rp 2.000 Rp 125.000 Rp 127.000 Kelas I Rp 2.000 Rp 85.000 Rp 87.000 Kelas IIT Rp 2.000 Rp 75.000 Rp 77.000 ‘Observasi UGD / 6 Jam Rp 2.000 Rp 80.000 Rp 82.000c. VISITE DOKTER; ‘TARIF VISITE DOKTER SPESIALIS No. Visite perkali Jasa Sarana Jasa Pelayanan Sumlah ICU Rp 2.000 Rp 118.000 Rp 120.000 VIP Rp 2.000 Rp 98.000 Rp 100.000 Kelas I Rp 2.000 Rp___ 78.000 Rp 80.000 Kelas Il Rp 2.000 Rp 58.000 Rp 60.000 Kelas I Rp 2.000 Rp 33.000 Rp 35.000 Konsul Per telepon dihitung maksimal 3x7 hari Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000 TARIF VISITE DOKTER UMUM / GIGI No. | Visite perkali Jasa Sarana Jasa Pelayanan ICU Rp 2.000 Rp 48.000 Rp 50.000 VIP Rp 2.000 Rp 48.000 Rp 50.000 Kelas T Rp 2.000 Rp 38.000 Rp 40.000 Kelas IT Rp 2.000 Rp 28.000 Rp 30.000 Kelas I Rp 2.000 Rp 18.000 Rp 20.000 d. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LABORATORIUM KLINIK/PATOLOGI ANATOMI; TARIF PATOLOGI KLINIK No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana ‘Jasa Pelayanan Sumlah Paket Hematologi Rp 115.000 Rp__35.000 Rp 150.000 LED Rp 22.000 Rp 3.000 Rp 25.000 Golongan Darah Rp 10.000 Rp 4.000 Rp___14.000 Bleeding Time Rp 7.000 | Rp 3.500 Rp 10.500 Clothing Time Rp 7.000 Rp 3.500 Rp 10.500 Malaria Tetes Tebal Rp 7.000 Rp 4.500 Rp___11.500 HDT Rp 13.000 Rp 14.000 Rp 27.000 Urine Analyzer* sedimen Rp 62.500 Rp 34.000 Rp 96.500 ‘Albumin Urine Rp 4.500 Rp 3.500 Rp 8.000 Reduksi Urine Rp___4.500 Rp 3.500 Rp 8.000Test Kehamilan Rp 16.500 Rp 6.000 Rp 22.500 Faeces Rp 35.500 Rp 17.500 Rp 53.000 Widal Rp 21.000 Rp 5.000 Rp 26.000 VDRL Rp 21.000 Rp 5.000 Rp 26.000 RF Rp 26.000 Rp 5.000 Rp 31.000 ASTO Rp 25.000 Rp 5.000 Rp 30.000 HbsAg Rp 36.000 Rp 5.000 Rp 41.000 ‘Anti HBs Rp 41.000 Rp 5.000 Rp 46.000 HVC Rp 44.000 Rp 5.000 Rp 49.000 HIV Rp 44.000 Rp 5.000 Rp 49.000 Dengue Blot Rp 140.000 Rp 34.000 Rp 174.000 Gula Darah Sewaktu Rp 11.000 Rp 5.000 Rp 16.000 Gula Darah Puasa Rp 11.000 Rp 5.000 Rp 16.000 Gula Darah 2 JPP Rp 11.000 Rp 5.000 Rp 16.000 Cholesterol Rp 14.000 Rp 5.000 Rp 19.000 Trigliserida Rp 25.000 Rp 5.000 Rp 30.000 LDL C_Manual Rp 25.000 Rp 5.000 Rp 30.000 HDL C BTS Rp 25.000 Rp 5.000 Rp 30.000 SGOT Rp 14.500 Rp___5.000 Rp 19.500 SGPT Rp__14.500 Rp___5.000 Rp 19.500 Total Protein Rp 17.000 Rp___5.000 Rp 22.000 ‘Albumin Rp 18.500 Rp___5.000 Rp 23.500 Bilirubin Total Rp 22.000 Rp 5.000 Rp 27.000 Bilirubin Direct Rp___22.000 Rp 5.000 Rp 27.000 Urea Rp 21.000 Rp 5.000 Rp___26.000 Creatinine Rp___ 12.000 Rp 5.000 Rp 17.000 ‘Asam Urat Rp 20.000 Rp 5.000 Rp___25.000 Elektrolit Darah 3 P Rp__200.000 Rp 34.000 Rp 234.000 ‘Analisa Sperma Rp 40.500 Rp___29.500 Rp __ 70.000 Napza/ parameter Rp 53.000 Rp 8.000 Rp 61.000 Elektrolit Darah 5 P Rp 335.000 Rp 35.000 Rp 370.000 BTA 18.500 Rp 16.000 Rp 34.500 Gram’ 11.000 Rp 7.000 Rp 18.000 HbAIC Rp 210.000 Rp 10.000 Rp 220.000 T4 Rp 220.000 Rp 10.000 Rp 230.000 TSH Rp 220.000 Rp 10.000 Rp 230.000Bensidine Test/FOB Rp 70.000 Rp 15.000 Rp 85.000 Leptospirosis Test Rp 200.000 Rp 10.000 Rp 210.000 Protein Escbah Rp 7.000 Rp 5.000 Rp 12.000 Malaria Card Rp 60.000 Rp 8.000 Rp 68.000 Pr. Rp___70.000 Rp 10.000 Rp 80.000 ‘APIT Rp 75.000 Rp 10.000 Rp 85.000 TARIF PELAYANAN PATOLOGI ANATOMI = No. | Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah 1__| FNAB Rp _ 270.000 Rp__ 180.000 Rp 400.000 2__ | FNAB CT Guiding Rp 840.000 Rp 560.000 Rp 1.400.000 3__| FNAB Slide kering Rp 180.000 Rp 120.000 Rp 300.000 4__ | FNAB USG Guiding Rp 510.000 Rp 340.000 Rp 850.000 5__| PAP Smear (terima slide) Rp___75.000 Rp 50.000 Rp 125.000 6 | PAP Smear (tindakan| Rp 108.000 Rp 72.000 Rp 180.000 7 | Sitologi Cairan (1 btl spesimen) Rp 180.000 Rp 120.000 Rp 300.000 8 _| Sitologi Cairan (2 btl spesimen) Rp 240.000 Rp 160.000 Rp 400.000 9 | Sitologi Cairan (3 btl spesimen) Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000 10_| HistoPA kecil (1 slide) Rp 189.000 Rp 126.000 Rp 315.000 11_| HistoPA sedang (2-3 slide) Rp 252.000 Rp 168.000 Rp 420.000 12__| HistoPA besar (4-5 slide) Rp 318.000 Rp 212.000 Rp 530.000 13_| HistoPA Khusus (6-9 slide) Rp 390.000 Rp 260.000 Rp 650.000 14_| HistoPA khusus (> 10 slide) Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000 Jarungan Khusus 1 ingan dengan perlakuan khusus Rp __ 315.000 Rp 210.000 Rp 525.000 2 ypsi esophagus /gaster/colon 1 organ Rp 210.000 Rp 140.000 Rp 350.000 3__ | Biopsi esophagus/gaster/colon 2 organ Rp 240.000 Rp 160.000 Rp 400.000 4 _ | Biopsi hati, ginjal, otak, samsum tulang —_ Rp 240.000 Rp 160.000 Rp 400.000 Vries Coupe / Potong Beku 1__| Vries Coupe 480.000 Rp 320.000 Rp 800.000 2 [Vries Coupe khusus 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000 3 | Pemeriksaan Imunohistokimia(per 1 antibodi) Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000TARIF PELAYANAN LABORATORIUM TAMBAHAN JENIS ee, KELAS 11/UGD KELAS 1/ICU vip No # JUMLAH |g: JuMLAH |= suMLAH. }—s5 SJUMLAH PEMERIKSAAN | peiyy | JS SRN pesy | JS SRN peey | JSSRN pety | JSSRN Urinalisa 1_|_ Bilirubin Urine | 3,500 | 4,500 000 | 3,500 | 4500 | 8000 | 3,500 | 4500 | 8000 | 3,500 | 4,500 | 8,000 2 PH Urine 3,500 | 4,500 8,000 | 3,500 | 4,500 | 8,000 | 3,500 | 4,500 | 8000 | 3,500 | 4,500 | 8,000 3_| Urine Analyzer | 11,000 | 69,000 | 80,000 | 11,000 | 69,000 | 80,000 | 11,000 | 69,000 | 80,000 | 11,000 | 69,000 | 80,000 Hematology 7 Leucosyt 3,500 | 4,500 9000 | 3,500 | 4,500 | 9000 | 3,500 | 4500 | 9000 | 3,500 | 4,500 | 9000 2 Bosinofil 5,000 | 7,000 12,000 | 5,000 | 7,000 | 12,000 | 5,000 | 7,000 | 12,000 | 5,000 | 7,000 | 12,000 Bakteriology - 1 KOH 70,000 | 15,000 | 25,000 | 10,000 | 15,000 | 25,000 | 10,000 | 15,000 | 25,000 | 10,000 | 15,000 | 25,000 Tmunology 1 | _TPHA 5000 | 35,000 40,000 | 5000 | 35,000 | 40,000 | s000 | 35,000 | 40,000 | S000 | 35,000 | 40,000 Kimia Darah 1 _| Alkali Phosfatase | 5000 | 25.000 | 30000 | 5000 | 25.000 | 30000 | 5000 | 25.000 | 30000 | 5000 | 25.000 | 30000 2 Gamma GT | 5000 | 35.000 | 40000 | 5000 | 35.000 | 40000 | 5000 | 35.000 | 40000 | S000 | 35.000 | 40000 3 TBC 5000 | 150.000 | 155000 | 5000 | 150,000 | 155000 | 5000 | 150.000 | 155000 | 5000 | 150.000 | 155000 4 ‘CK-CKMB, 5000 | 120,000 | 125000 | 5000 | 120.000 | 125000 | 5000 | 120.000 | 125000 | 5000 | 120.000 | 125000 Serologi 1 ws scnmul" | 35,000 | 160,000 | 195,000 | 35,000 | 160,000 | 195,000 | 35,000 | 160,000 | 195,000 | 35,000 | 160,000 | 195,000 Lain-lain 1 | Rapid ABSAR | 0,000 | 55,000 | 68,000 | 10,000 | 55,000 | 65,000 | 10,000 | 55,000 | 65,000 | 10,000 | 55,000 | 65,000 2 | RapidAsSAR | 95,000 | 65,000 | 90,000 | 25,000 | 65,000 | 90,000 | 25,000 | 65,000 | 90,000 | 25,000 | 65,000 | 90,000e. UTDRS ‘TARIF PELAYANAN DI UTDRS ‘No. Jenis Pelayanan _Jasa Sarana Jasa Pelayanan Sumlah PAKET 1 Kantong Whole Blood (WB) Rp 305.000 Rp 55.000 Rp 360.000 1 Kantong Packed Red Cells (PRC) Rp 305.000 Rp 55.000 Rp 360.000 [ 1 Kantong Trombocyte Cells (TC) Rp 325.000 Rp 60.000 Rp 385.000 1 Kantong Fresh Plasma (FP) / Fresh Frozen Plasma (FFP) Rp 325.000 Rp___60.000 Rp 385.000 1 Kantong Apheresis _ Rp 3.735.000 Rp__115.000 Rp 3.850.000 NON PAKET I ‘Hemoglobin a Rp 40.000 Rp 3.500 Rp 43.500 (Crossmathing Rp 65.000 Rp 5.000 Rp 70.000 I Phlebotomi Rp 75.000 Rp___15.000| Rp 90.000 f, PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK RADIOLOGI; ARIF PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAFI a No. Jenis Pelayanan ‘Jasa Sarana Jasa Pelayanan ‘Abdomen 180.000 Rp 120.000 Rp 300.000 Urologi 90.000 Rp___60.000 Rp 150.000 Coll 150.000 Rp 100.000 Rp 250.000 Scrotum 114.000 Rp 76.000 Rp 190.000 ‘Mamma / Axila 141.000 Rp 94.000 Rp 235.000 Kepala bayi 170.000 Rp 115.000 Rp 285.000 [Titer Mir err Sasa nena es eseanaene 150.000 Rp 100.000 Rp 250.000 Pelvis 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000 Dopler Vaskuler = a Rp 250.000 Rp 250.000 Rp 500.000 Guiding Rp 350.000 Rp 400.000 Rp 750.000 Prostat Transrectal Rp 114.000 Rp__76.000 | Rp 190.000 ‘TARIF PEMERIKSAAN FOTO KONVENSIONAL |___No. Jenis FILM Jasa Sarana Jasa Pelayanan Sumiah ‘Tanpa Kontras (Ix EXPOSE) i Kecil Rp 48.000 Rp 33.000 Rp 81.000Sedang Rp 63.000 Rp __ 106.000 Besar Rp 81.000 Rp__ 136.000 ‘Tanpa Kontras (2x EXPOSE) Rp 79.000 Rp 133.000 Rp 109.000 Rp 183.000 Rp 136.000 Rp 228.000 Rp__ 168.000 Rp 280.000 Rp 183.000 Rp 305.000 Rp 355.000 Rp 790.000 Rp 810.000 2 Rp 860.000 Rp 40.000 / Rawat Inap_ Rp 43.000 Jam Praktik Rp 45.000 Panoramic _ Rp 103.000 g. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK; ‘TARIF PEMERIKSAAN RADIOLOGI DAN ELEKTROMEDIK _ No. _| Elektromedik Jumiah 1 USG 3 Dimensi Rp 135.000 2 USG 4 Dimensi Rp 235.000 | 3 Doppler Rp 24.000 | 4 [erg Rp 140.000 | h. TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI OPERATIF; No. __| Kelas Perawatan Jasa Sarana ‘Jasa Pelayanan Sumiah 1 Kelas Ill Rp 300.000 Rp 800.000 | 2 Kelas Il Rp 400.000 Rp_1.200.0003 Kelas I Rp 500,000 Rp_1.400.000 "TARIF PELAYANAN CURETASE ( ANASTESI ) No. Kelas Perawatan Jasa Sarana Sumiah in Kelas Ill Rp 150.000 | Rp 2 Kelas Il Rp 200.000 | Rp 600.000 3 Kelas | Rp 250.000 Rp 750.000 TARIF TINDAKAN MEDIK OPERATIF DAN TERAPI UMUM, KEBIDANAN DAN KANDUNGAN, ORTHOPEDI, THT, DAN MATA KELAS RAWAT JSPELAYANAN | JSANESTESI | JS SRN OPRT+ASIST ___ANEST+ASIST KELAS Il 475.000 190.000 | ‘500.000 r 550.000 1.320.000 ‘900.000 2.210.000 Si 7.000.000 2.400.000 | OPERAS! SEDANG III 1.100.000 | 2.590.000 OPERAS! BESAR | 1.400.000 | 3.660.000 | _OPERASI BESAR II 1.600.000 | 4.040.000 (OPERAS! BESAR IL 1.750.000 4.350.000 | OPERASI KHUSUS I 4.180.000 (OPERASI KHUSUS I 4.665.000 “OPERASI KHUSUS IT 5.080.000 KELAS TT ~OPERASI KECIL I 1.200.000 OPERASI KECIL I _ 1.390.000 | OPERASI KECIL II 1.580.000 | ‘OPERASI SEDANG 2.680.000 | OPERASI SEDANG II 1.100.000 ‘3.060.000 | “OPERAST SEDANG IIT 1.200.000 3.440.000 | OPERASI BESART 1.800.000 4,040.0 ‘OPERASI BESAR IT 1.900.000 4.560.0 ‘OPERASI BESAR If a 2.000.000 | 5.080.000 “OPERASI KHUSUS I 2.400.000) 1.900.000" 5.260.000 OPERASI KHUSUS IT 2.700.000 2.000.000 ‘OPERASI KHUSUS IT 3.000.000. 2.100.000. 300.06 KELAST ‘OPERASI KECIL I 600.000 600.000 1.440.000 |OPERAS! KECIL It 700.000 280.000 650.000 1.630.000 OPERAS! KECIL lil 800.000 320.000 700.000 OPERASI SEDANG I 1.400.000 ‘560.000 1.200.000 OPERASI SEDANG TI 1.600.000. 640.000 1.300.000 OPERASI SEDANG Il 1.800.000 720.000 1.400.000 OPERASI BESAR I 2.100.000 | 840.000 1.900.000 OPERASI BESAR IT 2.400.000 ‘960.000 2.000.000 OPERAS! BESAR III 2.700.000 | 1.080.000 2.100.000 OPERASI KHUSUS I 2.700.000 | 1.080.000 2.000.000 OPERASI KHUSUS II 3.000.000 1.200.000 2.100.000 OPERASI KHUSUS III 3.300.000 1.320.000 2.200.000 VIP OPERAS! KECIL I 700.000 280.000 650.000 OPERAS! KECIL It ‘800.000 320.000 750.000 1.870.000 OPERAS! KECIL IIT ‘900.000 360.000 850.000 2.110.000 OPERAS! SEDANG I ~ 1.800.000. 720.000 1.300.000 3.820.000 OPERAS! SEDANG Il 2.100.000 1.500.000, 4.440.000 OPERAS! SEDANG Il 2.400.000 1.700.000 '5.060.000 OPERAS! BESAR I 2.500.000 2.100.000 5.600.000 | OPERASI BESAR Ti 2.800.000 2.300.000 6.220.000 OPERASI BESAR Itl 3.100.000 2.500.000 6.840.000 OPERAS! KHUSUS I 3.300.000 2.300.000 6.920.000 OPERAS! KHUSUS IT 3.600.000 0 2.500.000 "7.540.000 "OPERASI KHUSUS IIT 3.900.000 1.560.000 2.700.000 8.160.000 ‘TINDAKAN BEDAH OPERATIF SEHARI(ONE DAY SUGERY) | No Uraian Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jasa Anastesi Jumiah ‘Operasi Kecil I 500.000 500.000 200.000 1.200.000 | Operasi Kecil IT ‘550.000 ‘600.000, 250.000 1.400.000 | | Operasi Kecil iI 600.000 700.000 280.000 | 1.580.000 | Operasi Sedang I - 1,000.000 1.200.000 480.000 | | Operasi Sedang II 1.100.000 1.400.000 560.000 0! Operasi Sedang III 1.200.000 1.600.000 640.000 | Operasi Besar 1 1.600.000 650.000 850. | Operasi Besar IT [- 1.800.000) 760.000 4.460.000 | Operasi Besar Ili 2.000.000. 880.000 | 5.080.000 Operasi Khusus I 1.900.000 |~ ‘960.000 | 5.260.000Operasi Khusus I 2.000.000 2.700.000 1.400.000 6.100.000 Operasi Khusus III 2.100.000 3.000.000) 1.600.000 6.700.000 PELAYANAN RECORVERY ROOM ate No Observasi Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah 1 Sederhanas 2 Jam 7.000 25.000 32.000 2 Kecil 4 Jam 20.000 45.000 65.000 3 Sedang s 6 Jam 30.000 55.000 85.000 4 Besar s 8 Jam 45.000 85.000 130.000 KETERANGAN 1. JENIS TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI BEDAH UMUM AYSOVrOMNAUAWNE A. OPERASI KECIL Fungsi cairan Pasang WSD Incisi dan Excisi Eksplorasi luka operasi Drainase luka operasi Ekstirpasi tumor jinak bawah kulit diameter < 2 cm Debridemant luka bakar < 10% tanpa komplikasi . Tumor jinak payudara < 5 cm )PERASI SEDANG . Herniatomi/Hernioraphi Lateral tanpa komplikasi Varikokel/Hidrokel Apendektomi tanpa komplikasi Tumor jinak kulit,subcutis,dimuka,leher tanpa komlikasi ‘Tumor jinak payudara diameter > 5 cm dengan perlengketan Sectio Alta tanpa komplikasi Fistula/ Polip Anal Debridemant luka bakar > 10% dengan komplikasi Batu Buli-buli Kista Ovarii D/S Tumor Ovarium ukuran < 5 cm tanpa perlengketan POON F5eesC. OPERASI BESAR 1. Laparatomi 2. Appendektomi dengan perlengketan 3. Herniatomi dengan komplikasi 4. Herniatomi/Herniophi Bilateral 5. Struma 6. Prostatektomi 7. Unilateral Simple Mastektomi 8. Bilateral Simple Mastektomi 9. . Batu Ginjal 10. Haemorroidektomi 4. Batu Buli-buli dengan komplikasi 12. Sectio dengan komplikasi 13. Kista Ovarii DS 14. Tumor Ovarium 15. Tumor Ovarium > 5 cm dengan perlengketan D. OPERASI KHUSUS 1. Laparatomi Eksplorasi 2. Nefrektomi 3. Total Sistektomi 4. Radikal Mastektomi 1. JENIS TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI BEDAH ORTHOPEDI DAN TRAUMATOLOGI A. TINDAKAN KECIL 1. Pasang Gips 2. Reposisi dislokasi tertutup rahang dan ekstremitas superior 3. Cabut K-Wire 4. Nekrotomi B. TINDAKAN SEDANG 1. Ekstirpasi 2. Reposisi dislokasi tertutup dan ekstremitas interior 3. Amputasi jar 4. Remove plateC. TINDAKAN BESAR O.R.LF/Fraktur diafisis tulang panjang Amputasi lengan atau bingkai Soft tissue release Repair tendon Debridemant fraktur terbuka dan ORIF atau OREF Debridemant dan secuesterectomy osteomyelitis Fraktur spracondiler Humeri dan Femur . ORIF fraktur intra articuler D. TINDAKAN KHUSUS 1, Total Hip Replacement 2. Ganglion total knee replacement PNMBAYY— i, TINDAKAN KEPERAWATAN, ICU, KEBIDANAN DAN PERINATAL TARIF TINDAKAN KEPERAWATAN ICU No. | Jenis Tindakan Jasa Pelayanan ‘Jasa Sarana Jumlah Tarif Pelayanan Ruang ICU Ruang ICU Rp.15.000 Rp.285.000 Rp.300.000 — ‘Paket Perawatan Intensive BED SIDE MONITOR = meus MP Rp.275.000 Rp.225.000 Rp.500.000 BED DECUBITUS Tindakan Perawatan Khusus Icu DC Shock Rp.100.000 Rp-125.000 Rp.225.000 Pulse Oxymetri Manual Rp.7000 "Rp.8000_ Rp. 15.000 'BGA/Sampling Darah Arteri Rp.30.000 Rp.35.000 Rp.65.000. Pasang Ventilator (Setting Awal) Rp.150.000 -Rp.250.000 Rp.400.000 Monitoring Ventilator Rp.125.000 Rp.175.000 Rp.300.000 Pemberian Heparinisasi (Antikoagulan) Rp.75.000 ‘Rp.55.000 Rp.130.000 Pemberian Streptokinase (Fibrinolitik) Rp.80.000 Rp-70.000 Rp. 150.000 Resusitasi Jantung Paru (Perawat) Rp.85.000 Rp.55.000, Rp.140.000 Pemasangan CVC (oleh Dokter) Rp.250.000 Rp.125.000 Rp.375.000 Perawatan CVC (oleh Perawat) Rp.60.000 Rp.40.000 Rp.100.000Lepas CVC (oleh Perawat) Rp.20.000 Rp.15.000 Rp.35.000 ‘Pemasangan dan Lepas ETT Rp.150.000 Rp.135.000 Rp.285.000 Perawatan ETT. Rp.45.000 Rp.45.000 Rp.90.000 Perawatan Tracheostomy Rp.45.000 Rp.45.000 Rp.90.000 ‘Bullectomy/Necrotomy /Aspirasi Cairan Tanpa Anestesi Rp.37.500 Rp.45.000 Rp.82.500 Pemasangan Patient Warmer Rp.35.000 Rp.55.000 Rp.90.000 Phototerapi (Blue Light) Rp.35.000 Rp.55.000 Rp.90.000 Pemasangan Drambuis (oleh Dokter) Rp.23.500 Rp.16.500 Rp.40.000 Tarif Tindakan Keperawatan ‘Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah INSTALASI RAWAT INAP PERHARI TARIF RUANGAN PERHARI vIP 2,000 278,000 280,000 Kelas 1 2,000 125,000 127,000 Kelas I 2,000 95,000 97,000 Kelas IIL 2,000 75,000 77,000 ASKEP Askep pershift jaga 5,000 5,000 TINDAKAN MEDIK NON INVASIVE Aspirasi 5,000 10,000 15,000 Ganti Verban Steril/ Non Steril 3,000 12,000 15,000 Injection (per jenis obat) 5,000 10,000 15,000 Instalasi pemasangan regulator oksigen 2,000 10,000 12,000 Irigasi Telinga; Mata 5,000 25,000 30,000Kumbah Lambung 8,000 50,000 58,000, Lepas Catheter 3,000 12,000 15,000. Lepas Jahitan < 10 5,000 EO o0s 35,000 Lepas jahitan <5 Eaten 30,000 Lepas NGT/OGT ston 6,000 Lepas Tampon Kasa 2,000 13,000 15,000 Memandikan /menyeka pasien 4,500 10,000 14,500 Mengganti botol infus 6,000 6,000 Mengganti perban 6,000 6,000 Menolong BAB/BAK 12,000 12,000 Menolong pasien mengganti baju 10,000, 10,000 Nebulizer 20,000 30,000, 50,000. Observasi infus pershift jaga 5,000 20,000 25,000 Observasi TTV 5,000 10,000 15,000 Pasang Armslick 3,000 7,000 10,000 Pasang Catheter 4,500 20,500 25,000 Pasang Drambuis 5,000 10,500 15,500 Pasang Infus 5,000 acon 30,000 Pasang infus dengan penyulit 5,000 50,00045,000 Pasang infus neonatus, bayi, anak 5,000 EO DDD 65,000 Pasang LMA 5,000 eeoon 100,000 Pasang Monitor 5,000 25,000 30,000 Pasang NGT/OGT 5,000 45,000 50,000 Pasang Spalk Infus 5,000 15,000 20,000 Pasang Spalk/Fiksasi 5,000 25,000 30,000 Pasang Tampon Hidung 5,000 35,000 40,000 Pasang Tampon Kasa 5,000 25,000 30,000 Pasang Tampon Telinga 5,000 35,000 40,000 Pelaksanaan injeksi resiko tinggi (High Alert) 10,000 eo oan 60,000 Pelepasan Drain 5,000 Booed 25,000 Pemasangan Infuse Pump 10,000 So oeo 60,000 Pemasangan Syringe Pump 10,000 0 eo 60,000 Pemasangan terapi trombolitik 10,000 65.000 75,000 Pemasangan transfusi darah dan monitoring 12,000 12,000 Pemberian Diet lewat Sonde 5,000 40,000 45,000 Pemberian obat oral lewat Sonde 5,000 40,000 45,000 Pemeriksaan GDS (Gula Darah Sewaktu) 2,000 25,000 23,000Penanganan Shock 5,000 45,000 50,000 Pengambilan sample darah vena 12,000 12,000 Pengambilan sample darah arteri 20,000 20,000 Pengambilan sample (urin, sputum, dll) 6,000 6,000 Perawatan decubitus 10,000 en 000 30,000 Perawatan Gangren/Ulkus 12,000 12,000 Perawatan Luka Bakar < 10% 10,000 30,000 40,000 Perawatan Luka Bakar > 30% 30,000 90,000 120,000 Perawatan Luka Bakar 10 - 30% 20,000 80,000 100,000 Perawatan Luka kotor 12,500 12,500 Perawatan Stoma 10,000 40,000 50,000 Perawatan WSD 5,000 12,500 17,500 Periksa Pulse Oxymetri Manual 1,000 5,000 6,000 Persiapan operasi 5,000 12,000 17,000 Personal Hygiene (Memotong kuku pasien, menyisir dll) 5,000 40,000 45,000 Rawat Luka 5,000 45,000 50,000 Drip obat 2,000 8,000 10,000 Skin test antibiotik 5,000 15,000 20,000 Lepas Tampon Kasa Haemoroid 10,00010,000 Lepas Fiksasi BPH 10,000 10,000 Resusitasi Cairan/grojok 5,000 20,000 25,000 Resusitasi RJP 10,000 90,000 100,000 Spooling Blast 5,000 45,000 50,000 Spooling catheter 3,000 12,000 15,000 ‘Training Bladder 1,000 4,000 5,000 ‘Transfussion 5,000 30,000 35,000 Vulva Hygiene 4,500 25,500 30,000 TINDAKAN MEDIS INVASIVE EKG 20,000 30,000 50,000 Pemberian obat rectal/vagina 1,000 6,000 7,000 DIAGNOSTIK / ELECTROMEDIK Infuse Pump 10,000 20,000 30,000 Suction 10,000 20,000 30,000 Siringe Pump 10,000 20,000 30,000 Bed side Monitor 25,000 40,000 65,000 Bed decubitus 10,000 60,000 70,000 Jenis TindakanJenis Pelayanan ‘Jasa Pelayanan ‘Sarana Tumlah Cek GDS Perkali Rp.10.000 Rp.21.000 Rp.31.000 Persiapan Op Rp.12.000 Rp.6.500 Rp.18.500 Perawatan WSD dan Lepas WSD. Rp.13.000 Rp.8.000 Rp.21.000 Perawatan Kolostomy Rp.20.000 Rp.12.500 Rp.32.500 Perekaman ECG Perkali Rp.40.000 Rp.30.000 Rp.70.000 Pemberian Huknah Perkali Rp.10.000 Rp.7.500 Rp.17.500 Pemasangan dan Monitoring Tranfusi Darah Perkali Rp.12.500 Rp.15.000 Rp.27.500 Pengambilan Sampel Urin, Sputum, dan Darah Vena Rp.9.000 Rp.11.000 Rp.20.000 Pasang dan Lepas Tampon Rp.10.000 Rp.18.500 “[Lepas CVP_ =a Rp 10.000 Rp 20.000 Lapas Drain Rp 10.000 — Rp 18.000 | Balance Cairan perhari ___Rp 25.000 Rp 39.000 Pelaksanaan Injeksi Resiko Tinggi ( Obat High Alert ) Rp 40.000 Rp 45.000 Thermacare Rp 25.000 Rp 25.000 Rp 50.000 No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana Sumiah Memasang infus/kali Rp 4.500 Rp 9.500 Rp 14.000 Memasang kateter/kali Rp 4.500 Rp 9.500 Rp 14.000 Memasang NGT/kali Rp 4.500 Rp 9.500 Rp 14.000 ‘Memasang spalk/kali Rp 4.500 Rp 6.000 Rp 10.500 Perawatan Iuka bakar/x Rp 6.000 Rp 16.500 Rp 22.500 Kumbah lambung/kali Rp 6.000 Rp 11.000 Rp 17.000 Menolong BAB/BAK/Kali Rp 6.000 | Rp 8.000 Rp 14.000 Pemberian lewat sonde/Kali Rp 3.500 Rp 5.000 Rp 8.500 Pemberian huknah/kali Rp 6.000 | Rp 9.000 Rp 15.000 ‘Suction/kali Rp 4.500 Rp 13.500 Rp 18.000 ‘Suntikan /kali Rp 4.500 Rp 8.000 Rp 12.500 Perawatan dekubitus/Kali Rp 13.500 Rp 16.500 Rp 30.000 perawatan Iuka/kali Rp 6.000 Rp 7.000 Rp 13.000 Mengganti verban /kali Rp 7.000 Rp 7.500 Rp 14.500 ‘Mengangkat jahitan /kali Rp 7.000 Rp 7.500 Rp 14.500 ‘Memonitor vital sign /kali Rp 4.500 Rp 7.950 Rp 12.450 Monitor infus/hari Rp 4.500 Rp 13.500 Rp 18.000 Persiapan operasi perkali Rp 6.500 | Rp 13.500 Rp___20.000 Pemasang drambuis/kali Rp 6.500 Rp 12.000 Rp 18.500 [Resusitasi per kali Rp 7.000 Rp 16.500 Rp 23.500Memandikan ps/kali Rp 8.000 Rp___8.000 Rp 16.000 Perawatan WSD/kali Rp 6.500 Rp 14.000 Rp 20.500 Vulva hygiene/V.toucher/hari Rp 6.000 Rp___7.200 Rp 13.200 Nebulizer /kali Rp 21.500 Rp 31.500 Rp 53.000 Blood Glocuse Test (GDS)/kali Rp 21.500 Rp 9.450 Rp 30.950 Pemeriksaan EKG/kali Rp 21.500 Rp 31.500 Rp 53.000 | Pemasangan Syringe pump Rp 21.500 Rp 21.500 Rp 43.000 Memasang oksigen perkali Rp 3.000 Rp 5.500 Rp 8.500 ‘Spooling catheter Rp 3.000 Rp 11.500 Rp 14.500 TARIF TINDAKAN KEPERAWATAN PERINATAL No. | Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumiah | Mengganti cairan infus/transfusi perkali Rp 8.000 Rp 5.500 Rp 13.500 Monitor /observasi cairan infus perhari Rp 8.000 Rp 5.500 Rp 13.500 Memasang/melepas oximeter perkali Rp 10.000 Rp 31.250 Rp 41.250 ‘Observasi oximeter perhari Rp 7.000 Rp 5.000 Rp 12.000 ‘Memasang fototerapi Rp 45.000 Rp___25.000 Rp 70.000 ‘Observasi fototerapi perhari Rp 12.000 “Rp 8.000 Rp__20.000 Pemasangan infus pump Rp 32.500 Rp 30.000 Rp 62.500 Pemasangan syringe pump Rp 55.000 Rp 40.000 Rp 95.000 Pemasangan CPAP modifikasi Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000 Observasi CPAP perhari Rp 18.000 Rp 12.000 Rp 30.000 Pemasangan nebulizer Rp 20.000 Rp 35.000 Rp 55.000 Drambuis Rp 8.000 Rp 12.000 Rp 20.000 Vena seksi Rp 70.000 Rp 100.000 Rp 170.000 GDS perkali Rp 9.000 Rp 6.000 Rp 15.000 Konseling menyusui/breast care Rp 12.000 Rp 8.000 Rp 20.000 PMK(Perawatan Metode Kanguru) perhari Rp 12.000 Rp 8.000 Rp 20.000 IMD. Rp 18.000 Rp 12.000 Rp 30.000 Menindik bayi Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000 Dressing/Irigasi mata Rp 10.000 Rp 6.000 Rp 16.000 Observasi patient monitor perhari Rp 12.000 Rp 8.000 Rp 20.000 Memberikan obat per oral perhari Rp 12.000 Rp 8.000 Rp 20.000 Ruang Perawatan Bayi sakit/Luar/Pul Rp 70.000 Rp 18.000 Rp 88.000 Memberikan injeksi perhari Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000 Memberikan obat per oral perhari Rp 12.000 "Rp 8.000 Rp 20.000TARIF PELAYANAN KESEHATAN KONSULTASI DOKTER/VISITE DOKTER No Dokter Spesialis ‘Jasa Sarana Jasa Dokter Jumlah KELAST Rp. 10.000 Rp 40.000 Rp 50.000 KELAS If Rp. 7.000 Rp 38.000 Rp 45.000 KELAS IT Rp 5.000 Rp 30.000 Rp 35.000 ARIF TINDAKAN PERSALINAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN No. | Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumiah Kelas I Persalinan Normal Rp 250.000 Rp 600.000 Rp 850.000 Persalinan Ringan. Rp 425.000 Rp 800.000 Rp 1.225.000 Persalinan sedang Rp 500.000 Rp 1.100.000 Rp 1.600.000 Persalinan Berat Rp 600.000 Rp 1.300.000 Rp 1.900.000 Manual Plasenta Rp 400.000 Rp 550.000 Rp 950.000 Robekan Jalan lahir Rp 400.000 Rp 550.000 Rp 950.000 Embriotomi Rp 350.000 600. 000 Rp 950.000 _| Pasang Tampon Uterus Rp 250.000 Rp 250.000 Rp 500.000 Biopsi Rp 250.000 Rp 250.000 Rp 500.000 Ekstirpasi Rp 350.000 Rp 400.000 Rp 750.000 Kelas Persalinan Normal Rp 550.000 Rp 750.000 Rp_1.300.000 ~ | Persalinan Ringan Rp 500.000 Rp 1.000.000 Rp_ 1.500.000 Persalinan sedang 7 Rp 600.000 Rp_1.250.000 Rp_1.850.000 | Persalinan Berat Rp 800.000 Rp_1.500.000 Rp 2.300.000 Manual Plasenta —_ Rp 490.000 Rp__ 750.000 Rp_1.240.000 Robekan Jalan lahir Rp__600.000 Rp 550.000 Rp_1.150.000 Embriotomi __ ____Rp_ 590.000 —Rp 700.000 | ‘Rp_1.290.000. Pasang Tampon Uterus ~ _ Rp 350.000 Rp 350.000 Rp 700.000 Biopsi Rp 300.000 | ‘Rp 300.000 | — Rp 600.000 Ekstirpasi Rp 500.000 Rp 500.000 Rp 1.000.000 Kelas 1 Persalinan Normal Rp 700.000 Rp_ 1.300.000 Rp 2.000.000 Persalinan Ringan Rp 700.000 Rp_1.400.000 Rp 2.100.000 Persalinan sedang Rp 800.000 Rp_ 1.600.000 Rp 2.300.000 Persalinan Berat Rp 850.000 Rp_1.750.000 Rp 2.600.000 Manual Plasenta Rp 600.000 Rp 850.000 Rp_1.450.000Robekan Jalan lahir Rp 700.000 Rp 700.000 Rp_1.400.000 Embriotomi Rp 700.000 Rp_ 1.200.000 Rp_1.900.000 Pasang Tampon Uterus Rp 350.000 Rp 350.000 Rp__700.000 Biopsi Rp__ 400.000 Rp 400.000 Rp 800.000 Ekstirpasi Rp 650.000 Rp 650.000 Rp 1.300.000 Keterangan: 1. Persalinan Ringan : Induksi 2. Persalinan Sedang: Gamely Letak Sungsang Distosia Bahu 3. Persalinan Berat : Pertolongan disertai Penyulit j. TINDAKAN MEDIK SPESIALISTIK THT; TARIF PELAYANAN POLIKLINIK THT Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlab 1 Tindakan kegawat daruratan THT ‘Spooling satu telinga Rp 7.000 Rp 20.000 Rp 27.000 Pengambilan benda asing(Corpus Alinium) Rp 10.000 Rp 25.000 Rp 35.000 Pengambilan benda asing di tenggorokan dengan menggunakan Rp 25.000 Rp 50.000 Rp 75.000 endotrakeal tube ‘Tampon Posterior(spesialis TAT) Rp 12.000 Rp 20.000 Rp___32.000 2 ‘Tindakan Medik Operasi Kecil “Tindakan Medik Operasi Parasentesa Rp 50.000 Rp 75.000 Rp 125.000 Polip MAE Rp 45.000 Rp 75.000 Rp 120.000 Tindakan Medik Operasi Sedang Biopsi Rp 40.000 Rp 70.000 Rp 110.000 Irigasi Sinusitis Maksilaris Rp 45.000 Rp___75.000 Rp 120.000 Insisi THT Rp 45.000 Rp__75.000 Rp 120.000 Exterpasi Rp 45.000 Rp 75.000 Rp 120.000 Penunjang Diagnosa‘Audiometri Rp 25.000 Rp 50,000 Rp 75.000 ‘Tympanometri Rp 25,000 Rp 40.000 Rp 65.000 Test Alergi Rp 20.000 Rp 25.000 Rp 45.000 k. TINDAKAN MEDIK SPESIALISTIK MATA; ‘TARIF PEMERIKSAAN KESEHATAN PENYAKIT MATA RAWAT JALAN Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlab Slit Lamp Rp 12.000. Rp. 28.000 Rp 40.000 Refraksi Rp 12.000 Rp 28.000 Rp 40.000 ARK(Autorefraktometer) Rp 12.000. Rp 28.000 Rp 40.000 Keratometri Rp 12.000. Rp 18.000 Rp 30.000 Biometri Rp 20.000, Rp 15.000 Rp 35.000 Juling Rp 12.000. Rp 18.000 Rp 30.000 Funduscopy Rp 12.000: Rp 25.000 Rp 37.000 ‘Tonometri(Tensiokuli) Rp 12.000 Rp___25.000 Rp___ 37.000 Fluresin Test Rp 12.000: Rp 20.000 Rp__ 32.000 Inderect Opthalmoscop Rp 20.000 Rp 35.000 Rp___55.000 Epilasi Rp 10.000: Rp 25.000 Rp___35.000 Hordeolum. Chalazion tanpa penyulit Rp 60,000 Rp 50.000 Rp 110.000 Corpus palpebra tanpa penyulit Rp___50.000 Rp___50.000 “Rp___100.000 ‘Corpus cornea tanpa penyulit Rp___ 60.000 | Rp 60.000 Rp 120.000 Irigasi Mata Rp 60.000 Rp 60.000 Rp 120.000 Wound Toilet/Perawatan luka Rp 30.000 Rp 30.000 Rp 60.000 ‘Aff jahitan polpebra Rp 50.000 Rp 35.000 Rp 85.000 ‘Aff jahitan korneoselera Rp 50.000 Rp 40.000 Rp 90.000 Rawat luka socket Rp 30.000 Rp 30.000 Rp 60.000 Aff jahitan Orbita Rp 30.000 Rp 30.000 Rp 60.000 Fitting contact lensa Rp 15.000 Rp 15.000 Rp 30.000 Injeksi peribulbar Rp 40.000, Rp 40.000 Rp 80.000.1. TINDAKAN MEDIK GIGI; "TARIF POLI GIGI No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumiah ‘KONSERVASI ‘Tambal Sementara Rp 13.500 Rp 10.500 Rp 13.500 Tambal GIC (ART/Fuji] Besar Rp 40.000 Rp 15.000 Rp 40.000 Sedang/ kecil Rp 30.000 Rp 15.000 Rp 30.000 Tambalan Composite (Sinar) Besar Rp 55.000 Rp 30.000 Rp 55.000 Sedang Rp 45.000 Rp 25.000 Rp 45.000 Kecil Rp 40.000 Rp 25.000 Rp 40.000 ‘ORAL SURGERY Cabut Gigi Sulung (Susu) Rp 11.000 Rp ___ 14.000 Rp 11.000 ‘Cabut Gigi Tetap Rp 25.000 Rp 25.000 Rp 25.000 ‘Cabut Gigi Tetap dengan Penyulit Rp 30.000 Rp 45.000 Rp 30.000 Uperculectomy Rp 75.000 Rp 100.000 Rp 75.000 Alveolectom) Rp 75.000 Rp 100.000 Rp 75.000 Extrivasi Mucocelle Rp 70.000 Rp 80.000 Rp 70.000 c Extrivasi Epulis Rp 70.000 Rp 80.000 Rp 70.000 Inseci Abses Extra Oral Rp 70.000 Rp 80.000 Rp 70.000 Ir _ Rp 80.000 “Rp__70.000 Rp 80.000 | ‘Odontectomy Rp 80.000 Rp 70.000 Rp___80.000 Gingivectomy Rp 80.000 Rp 70.000 Rp 80.000 PERIODONTIE Pembersihan Karang Gigi 7 Ultrasonik Rp 35.000 Rp 35.000 Rp 35.000 Manual Rp 35.000 Rp 35.000 Rp 35.000 m. TINDAKAN MEDIK SPESIALISTIK KULIT DAN KELAMIN; __TARIF PELAYANAN KESEHATAN POLI KULIT DAN KELAMIN No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif xii ‘indakan Medik Non Invasive 1_| Pelling Ga / Sa 80.000 125.0002_| Pelling Tea 45.000 90.000 135.000 3_|Tutul Tea 10.000 40.000 50.000 4 | Test Amin 10.000 40.000 50.000 5 | Inspeculo Mms 10.000 40.000 50.000 6 _| Test Astowhite 10.000 40.000 50.000 7_| Lepas Catheter 12.000 10.000 2.000 8 _| Pasang Catheter 20.000 20.000 40.000 ‘Tindakan Medik Invasive 1_| Bxtirpasi Kuku 30,000 70.000 100.000 2_| Explorasi Lipoma 40.000 60.000 100.000 3__| Hecting Luka Simple 1 Sd 5 Jahitan 45.000 60.000 105.000 4 Saas Luka Simple / Superfisial > 5 75.000 75.000 150.000 5_| Ext Kista Bartholini 80.000 100.000 180.000 6_| Lepas Jahitan <5 20.000 30.000 50,000 7_| Lepas Jahitan < 10 35,000 40.000 75.000 8 | Incisi 100.000 75.000 175.000 9 _| Blectro Counterization Kecil 50,000 150.000 200.000 10 | Blectro Counterization Sedang 50.000 200.000 250.000 11 | Curettage Kulit 25,000 75.000 100.000 12 | Coustic Kimia 25.000 50.000 75.000 13 | Keloid Injection 50.000 100.000 150.000 14 | Debridement 75.000 75.000 150.000 15 | Skin Prick Test 300.000 100.000 400.000 16 | Patch Test 70.000 130.000 200.000