DAFTA

Jenis Kategori Peruntukan Nama Item

Kecelakaan Umum Disinfektan Luka Alkohol

Kerja Benang cat gut
Jahit luka (otot)
Jahit luka (kulit) Benang syde 2/0

Antiseptik Betadin
Luka Bakar Luka Bakar Bioplacenton
Burnazin krim

Luka Robek Suntik bius Pehacain

Luka Mata

bisa ditambahkan

Perawatan Antipiretik Ibuprofen

Kesehatan
umum Praxion
Sanmol
Paracetamol
Analgetik Pereda Nyeri Ibuprofen
Paracetamol
Iremax
Nyeri otot, sendi Meloxicam
Meloxicam
Piroxicam
Natrium diklofenak
Goralgin
Nyeri Kepala Lapistan
Mefix
Asam mefenamat
Antihistamin Alergi CTM
Cetirizine
Radang Dexametason
Faridexon
Methyl prednisolone
Methyl prednisolone
Lameson
Prednison
Pilek Breathy Nasal
Intunal F
 Gatal Genoint
Sagestam
Permethrin
Betamethasone
Antasida & PPI GERD Omeprazole
Sucralfat
Sucralfat
Ranitidin
Maag Polycrol
Antasida
Spasmolotik Mual Muntah Domperidone
Ondansetron
Ondansetron
Primperan
Nyeri Perut Spasminal
Buscopan plus
Tetes telinga Erlamycetin

Tetes mata Cendo Xitrol

Antibiotik Cefadroxil
Cefixime
Cefixime
Mtronidazole
Fg Troches
Batuk & Pilek Mukolitik Ambroxol tablet
Ambroxol sirup
Batuk & Pilek Lapisiv
Lapisiv
Transpulmin
Transpulmin BB
Expectorant OBH Combi
Anti fibtinolitik Menghentikan Asam traneksamat
pendarahan

Vertigo Nyeri kepala Betahistine

Antifungi Ketoconazole
Ketoconazole

Diare Penyerap racun, Arcapec

pemadat feses
New Diatab

Perawatan Antivirus Acifar cream

Kesehatan
Khusus Acyclovir cream
Perawatan Antivirus
Kesehatan
Khusus
Acyclovir tablet
Methisoprinol
Keluarga Berencana Kontrasepsi Microginon

Kolesterol Simvastatin
Simvastatin

Anti diabetes Glimepiride

Glibenklamid
Metformin
Asam Urat Allopurinol
Allopurinol

Hypertensi Amlodipine
Amlodipine
Captopril
Captopril

Sesak Napas Salbutamol

Salbutamol

Sembelit Dulcolax

Supplemen Penambah Darah Sangobion

Kesehatan
Ferro-K
Multivitamin Curcuma plus
Elkana
Prove-Z
Megazing
Zyfort
Mineral Zink
bisa ditambahkan

Perlengkapan
Pendukung
Medis (diluar
obat-obatan)
 DAFTAR STANDAR OBAT & PERLENGKAPAN MEDIS DI POLIKLINIK

Bentuk Peruntukan
Standar Dosis Tanda Warna
Spesifikasi Item Obat Non
Pemberian Cair Salep Pekerja
(Hijau/biru/merah)
Tablet / Obat
Kapsul
70% Secukupnya n/a V V
Secukupnya n/a V V
Secukupnya n/a V V
15 ml Secukupnya Biru V
60 ml Secukupnya Biru V
Secukupnya Merah V V
Merah V

2 ml Merah V V

400 mg 3x / hari Biru V

100 mg/5 ml 3x / hari Biru V
120 mg/5 ml 3-4 x / hari Hijau V
500 mg 3-4 x / hari Hijau V
400 mg 3x / hari Biru V V
500 mg 3x / hari Hijau V
3x / hari Biru V
15 mg 3x / hari Merah V V
7,5 mg 3x / hari Merah V
20 mg 3x / hari Merah V
50 mg 3x / hari Merah V
3x / hari Merah V
500 mg 3x / hari Biru V
500 mg 3x / hari Biru V
500 mg 3x / hari Biru V V
4 mg 3x / hari Biru V V
10 mg 3x / hari Biru V
0.5 mg 3x / hari Merah V V
0.5 mg 3x / hari Merah V
4 mg 3x / hari Merah V
8 mg 3x / hari Merah V
4 mg 3x / hari Merah V
5 mg 3x / hari Merah V
Hijau V
3x / hari Merah V
 Merah V
Merah V
Merah V
Merah V
20 mg 3x / hari Merah V V
500 mg/ 5 ml 3x / hari Merah V
500 mg 3x / hari Merah V
150 mg 3x / hari Merah V
3x / hari Hijau V V
3x / hari Hijau V
10 mg 3x / hari Merah V
4 mg 3x / hari Merah V
8 mg 3x / hari Merah V
10 mg 3x / hari Merah V
3x / hari Merah V V
3x / hari Merah V
Merah V

Merah V

500 mg 2x / hari Merah V

100 mg 2x / hari Merah V
200 mg 2x / hari Merah V
500 mg 2x / hari Merah V
2x / hari Merah V
30 mg 3x / hari Merah V
30 mg/ 5 ml 3x / hari Merah V
3x / hari Merah V
3x / hari Merah V
Hijau V
Hijau V
3x / hari Hijau V
500 mg 3x / hari Merah V

6 mg 2x / hari Merah V

200 mg Merah V
Merah V

Attapulgit 600 mg, Pectin 50 mg 2 tab/ BAB Hijau V

Attapulgit 600 mg 2 tab/ BAB Hijau V

Merah V
Merah V
 400 mg 4-5x / hari Merah V
250 mg/ 5 ml 3x / hari Merah V
30 mg n/a V

10 mg 1x / hari Merah V
20 mg 1x / hari Merah V

2 mg 1-3x /hari Merah V v

5 mg 1-3x /hari Merah V
500 mg 1-3x /hari Merah V
100 mg 1x / hari Merah V V
300 mg 1x / hari Merah V

10 mg 1x / hari Merah V V
5 mg 1x / hari Merah V
12,5 mg 3x / hari Merah V
25 mg 3x / hari Merah V

2 mg 2x /hari Merah V
4 mg 2x /hari Merah V

5 mg 1-2x/ hari Biru V

1x/ hari Hijau V

1x/ hari Hijau V
1x/ hari Hijau V
1x/ hari Hijau V
1x/ hari Hijau V
1x/ hari Hijau V
n/a Merah V
1x/ hari Hijau V
DI POLIKLINIK

Peruntukan PEMBELIAN 2023 KONSUMSI 2023

Keluarga
Jumlah Satuan Kemasan Total Biaya Total
Istri Anak
Botol

Tube

Dus (20 ampul)

V
V

Dus (100 tablet)

Dus (100 tablet)

Dus (100 tablet)

Dus (100 tablet)

 Dus (30 tablet)

Dus (100 tablet)

V
 V
V

V
KONSUMSI 2023

Satuan Kemasan
 DAFTAR STANDAR OBAT &

Jenis Kategori Peruntukan Nama Item Spesifikasi Item

Kecelakaan Umum
Kerja

Luka Bakar

Luka Robek

Luka Mata

bisa ditambahkan

Perawatan Analgetik
Kesehatan
umum

Antihistamin

Antasida & PPI

Spasmolotik

Tetes mata

Antibiotik

Diare

Perawatan Antivirus
Kesehatan
Khusus

Keluarga
Berencana
 Kolesterol

Anti diabetes

Asam Urat

Hypertensi

Sesak Napas

Ambeyen

Sembelit

Supplemen
Kesehatan

bisa ditambahkan

Perlengkapan Pendukung Medis

(diluar obat-obatan)
DAFTAR STANDAR OBAT & PERLENGKAPAN MEDIS DI POLIKLINIK

Bentuk Peruntukan
Standar Dosis Tanda Warna Keluarga
Pemberian Obat Non
Cair Salep Pekerja
(Hijau/biru/merah)
Tablet / Obat Istri Anak
Kapsul
 PEMBELIAN 2023 KONSUMSI 2023

Satuan Kemasan Total Biaya

Jumlah Total Satuan Kemasan
(Dus/botol/strip) Pembelian