L» NOTIFICACION DE oe SINIESTRO DE AUTOMOTOR POLIZA N° SINIESTRO NP Asegurado: DOMICH een Direccién Comercial: Tipo de vehicula: Comunico @ ustedes, que el automotor deserito precederamente, ha sufrido un accidente/robo, en las circunstancias siguientes: Hora, Fecha y Lugar: Lugar Preciso: Comisaria que intervino:_.. Detalle del accidente: ( Relacién de Dafios/Faltas: Datos del conductor: Nombre y Apellido aoe Edad: Direccién: EAA & __ Teléfono: Licencia Ne seven Expedia en: Clase: { Funcionaban normelmente los fenos, lucas y bocina de su vehicula? ‘A que velocidad iba su vehiculo al ocurrir el accidente? ies A.que circunstancias atribuye la causa del accidente y por que? ._ Garaje donde se encuentra el vehicula... Testigos de accidente: Nombre: (siexistié oto vehiculo causante del accidente, detalle: Propietatio del vehiculo: Direccién: : ‘Nombre del conductor: Direccién: Marca: Teléfono: Teléfono: E Licencia NP iy _——-- olor: Placa:RESPONSABILIDAD CIVIL (Por dafios causados a terceros) Vehiculo: Chofer/Propietario Domicilo Particular: Taléfono: ‘Domiciio Comercial: Teléfono: Ma Placa Ao: Color: ‘Se encuentra asegurado (Cia, de Seguros): Rolacién de danos: Dafios a personas: Damnificado: Nombre: Domici Lesiones: Clinica u hospital en que se halla internado: ‘Inmuebles y otros: Propletario: Teléfono: Domicitio: Dafios sufridos a simple vista aa NOTA: Para poder dar curso a esta denuncia deberd adjuntar el Parte Policia Se exigird a revisin técnica, sia Compatia Lo considera necesario. La Compafila se reserva el derecho de realizar las investigaciones que crea convenientes. DECLARO COMO CIERTOS LOS DATOS ARRIBA MENGIONADOS FIRMA DEL ASEGURADO Lugary Fecha: § oo 020 MARQUE LAS PARTES DAMADAS DEL VEHICULO ASEGURADO ALIANZA COMPARA DE SEGUROS Y REASEGUROS S.A. ph 2 de Osre 200 yang: 12) aga, Fae - 2) 2271 ura rue: ey aan 1380 Es Cals Ger A Etr) Te a-9) 260 288 Fa (1-2) 9020 OGHAGANR j= d) AHRE a (8)7 NS