26/2/24, 14:57 Abordaje del niño con anemia - UpToDate

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Abordaje del niño con anemia

AUTORES: Jacquelyn M Powers, MD, MS, Claudio Sandoval, MD
EDITORES DE SECCIÓN: Sarah O'Brien, MD, MSc, Martín I Lorin, MD
EDITOR ADJUNTO: Carrie Armsby, MD, MPH

Todos los temas se actualizan a medida que hay nueva evidencia disponible y nuestro proceso de revisión por pares se
completa.

Revisión de la literatura vigente hasta: enero de 2024.

Este tema se actualizó por última vez: 12 de enero de 2023.

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INTRODUCCIÓN

Aquí se revisa el abordaje de la anemia en el paciente pediátrico. Se incluyen cuestiones

pertinentes relacionadas con la historia, el examen físico y los estudios de laboratorio iniciales;
métodos para clasificar la anemia; y algoritmos diseñados para ayudar a guiar el diagnóstico.

Se analiza por separado un enfoque sistemático para el examen del frotis de sangre periférica
y de la médula ósea. (Ver "Evaluación del frotis de sangre periférica" ​y "Evaluación del frotis de
aspirado de médula ósea" .)

DEFINICIÓN DE ANEMIA

La anemia se define como una reducción de la concentración de hemoglobina en sangre

(HGB) o de la masa de glóbulos rojos (RBC):

● Hemoglobina (HGB): medida de la concentración de HGB del pigmento eritrocítico,

expresada en gramos por 100 ml (dL) de sangre total. El rango de referencia para HGB en
niños de 6 a 12 años es aproximadamente de 11,2 a 14,5 g/dL (112 a 145 g/L).

● Hematocrito (HCT): el volumen fraccional de sangre total ocupado por los glóbulos rojos,
expresado como porcentaje. El rango de referencia para HCT en niños de 6 a 12 años es
del 35 al 44 por ciento.

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Los rangos de referencia para HGB y HCT varían con la edad y el sexo ( tabla 1 ). El umbral
para definir la anemia es HGB o HCT en o por debajo del percentil 2,5 para edad y sexo según
datos de referencia de individuos sanos. Informes anteriores han descrito valores más bajos
de HGB en los estadounidenses de raza negra en comparación con los estadounidenses de
raza blanca (aproximadamente 0,5 a 1 g/dL menos para los estadounidenses de raza negra) [
1,2 ]. Sin embargo, esas diferencias probablemente reflejan disparidades de salud
relacionadas con los determinantes sociales de la salud. Recomendamos utilizar los mismos
umbrales de HGB y HCT para evaluar la anemia en todos los grupos raciales y étnicos (es decir,
no asumimos que un valor ligeramente inferior en un individuo negro sea "normal").

CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE

Las causas de la anemia en los niños varían según la edad de presentación, el sexo y el origen
étnico.

Edad del paciente : es importante tener en cuenta la edad del paciente porque los valores
de referencia de hemoglobina (HGB) y hematocrito (HCT) varían con la edad y porque se
presentan diferentes causas de anemia en diferentes edades ( tabla 1 ):

● Del nacimiento a los tres meses : la causa más común de anemia en los bebés
pequeños es la "anemia fisiológica", que ocurre aproximadamente entre las seis y nueve
semanas de edad. La eritropoyesis disminuye drásticamente después del nacimiento
como resultado del aumento de la oxigenación de los tejidos, lo que reduce la
producción de eritropoyetina [ 3,4 ]. En los lactantes sanos a término, los niveles de HGB
son altos (>14 g/dL) al nacer y luego disminuyen rápidamente, alcanzando un nadir de
aproximadamente 10 a 11 g/dL entre las seis y nueve semanas de edad, lo que se
denomina "anemia fisiológica de la infancia". " (también llamado "nadir fisiológico") (
figura 1 ) [ 5,6 ].

La anemia patológica en recién nacidos y bebés pequeños se distingue de la anemia

fisiológica por cualquiera de los siguientes [ 3 ]:

• Anemia (HGB <13,5 g/dL) dentro del primer mes de vida

• Anemia con niveles de HGB más bajos que los que se observan típicamente con
anemia fisiológica (es decir, <9 g/dl)
• Signos de hemólisis (p. ej., ictericia, ictericia escleral u orina oscura) o síntomas de
anemia (p. ej., irritabilidad o mala alimentación)

Las causas comunes de anemia patológica en recién nacidos incluyen pérdida de sangre,
enfermedad hemolítica inmunitaria (es decir, incompatibilidad Rh o ABO), infección
congénita, transfusión entre gemelos y anemia hemolítica congénita (p. ej., esferocitosis
hereditaria, glucosa-6-fosfato deshidrogenasa [G6PD] deficiencia) ( algoritmo 1 ).

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La hiperbilirrubinemia en el período neonatal sugiere una etiología hemolítica; la

microcitosis al nacer sugiere pérdida crónica de sangre intrauterina o talasemia.

En comparación con los bebés a término, los bebés prematuros nacen con HCT y HGB
más bajos, tienen una vida útil más corta de los glóbulos rojos (RBC) y tienen una
producción alterada de eritropoyetina debido a una función hepática inmadura [ 3 ]. Por
tanto, la disminución de la producción de glóbulos rojos se produce antes después del
nacimiento y es más grave que la anemia que se observa en los recién nacidos a
término. Esto se conoce como "anemia del prematuro" y se analiza en detalle por
separado. (Ver "Anemia del prematuro (AOP)" .)

● Bebés de tres a seis meses : la anemia detectada entre los tres y seis meses de edad
sugiere una hemoglobinopatía. La deficiencia nutricional de hierro es una causa poco
probable de anemia antes de los seis meses de edad en los bebés a término. (Consulte
"Diagnóstico de los trastornos de células falciformes" y "Diagnóstico de la talasemia
(adultos y niños)" .)

● Niños pequeños, niños y adolescentes : en los niños pequeños, los niños mayores y los
adolescentes, las causas adquiridas de anemia son más probables, en particular la
anemia por deficiencia de hierro. Se recomienda realizar pruebas de detección de
anemia por deficiencia de hierro en todos los niños entre los 9 y 12 meses de edad. A esa
edad, los niños que son amamantados exclusivamente o amamantados sin suficiente
suplemento de hierro tienen mayor riesgo de sufrir deficiencia de hierro. Por el
contrario, los bebés que reciben principalmente fórmula fortificada con hierro durante el
primer año de vida corren riesgo de sufrir deficiencia de hierro después de la transición a
la leche de vaca. Por lo tanto, se deben considerar pruebas de laboratorio adicionales en
niños con factores de riesgo adicionales (p. ej., ingesta excesiva de leche de vaca en
niños pequeños de 12 a 36 meses de edad, inicio de la menarquia en mujeres
adolescentes). Las recomendaciones para la detección de deficiencia de hierro se
analizan en detalle por separado. (Ver "Deficiencia de hierro en lactantes y niños <12
años: detección, prevención, manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección sobre
"Recomendaciones de detección" .)

Sexo : algunas causas hereditarias de anemia están ligadas al cromosoma X (p. ej.,
deficiencia de G6PD y anemia sideroblástica ligada al cromosoma X) y ocurren con mayor
frecuencia en hombres. En las niñas posmenárquicas, el sangrado menstrual excesivo es una
causa importante de anemia, y los médicos deben sospechar y evaluar la existencia de un
trastorno hemorrágico subyacente. (Ver "Diagnóstico y tratamiento de la deficiencia de
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD)", sección sobre 'Epidemiología' y "Sangrado uterino
anormal en adolescentes: evaluación y enfoque del diagnóstico", sección sobre 'Causas del
sangrado menstrual abundante' y " Causas y fisiopatología de las anemias sideroblásticas",
sección sobre 'Anemia sideroblástica ligada al cromosoma X (mutación ALAS2)' ).

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Etnia : el origen étnico puede ser útil para guiar el estudio de hemoglobinopatías y
enzimopatías (p. ej., deficiencia de G6PD). Como ejemplos:

● HGB S y C se observan con mayor frecuencia en personas de ascendencia africana o

hispana y en poblaciones del Medio Oriente. (Consulte "Diagnóstico de los trastornos de
células falciformes" y "Hemoglobinopatía: detección y asesoramiento en el entorno
reproductivo y diagnóstico fetal", sección sobre "Epidemiología del estado de portador y
de la enfermedad" .)

● Los síndromes de talasemia son más comunes en personas de ascendencia

mediterránea y del sudeste asiático. (Consulte "Diagnóstico de la talasemia (adultos y
niños)", sección sobre "Epidemiología" .)

● La deficiencia de G6PD es más común entre los judíos sefardíes; Individuos negros del
África subsahariana o Brasil; Afroamericano; y personas de Tailandia, Cerdeña, Grecia, el
sur de China y la India (áreas donde la malaria alguna vez fue endémica) ( figura 2 ).
(Consulte "Diagnóstico y tratamiento de la deficiencia de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa (G6PD)", sección sobre "Epidemiología" .)

EVALUACIÓN

Historia clínica : la evaluación de un niño con anemia comienza con una historia clínica
minuciosa. El grado de los síntomas, los antecedentes médicos, los antecedentes familiares,
los antecedentes dietéticos y los antecedentes del desarrollo pueden proporcionar pistas
importantes sobre la causa de la anemia ( tabla 2 ):

● Síntomas : caracterizar los síntomas ayuda a dilucidar la gravedad y la cronicidad de la

anemia y puede identificar pacientes con pérdida de sangre o etiologías hemolíticas:

• Síntomas atribuibles a la anemia : los síntomas comunes de la anemia incluyen

letargo, taquicardia y palidez. Los bebés pueden presentar irritabilidad y ingesta oral
deficiente. Sin embargo, debido a las capacidades compensatorias del cuerpo, los
pacientes con anemia crónica pueden tener pocos o ningún síntoma en comparación
con aquellos con anemia aguda con niveles comparables de hemoglobina (HGB).

• Síntomas de hemólisis : los cambios en el color de la orina, la ictericia escleral o la

ictericia pueden indicar la presencia de un trastorno hemolítico. Los episodios
hemolíticos que ocurren sólo en miembros masculinos de la familia pueden indicar la
presencia de un trastorno ligado al sexo, como la deficiencia de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa (G6PD). (Consulte "Resumen de las anemias hemolíticas en niños" y
"Diagnóstico y tratamiento de la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
(G6PD)", sección sobre "Manifestaciones clínicas" .)

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• Síntomas de sangrado : se deben revisar las preguntas específicas relacionadas con

el sangrado del tracto gastrointestinal, incluidos los cambios en el color de las heces,
la identificación de sangre en las heces y los antecedentes de síntomas intestinales.
También es importante determinar si existen antecedentes personales o familiares de
enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celíaca, pólipos intestinales, cáncer
colorrectal, telangiectasia hemorrágica hereditaria, enfermedad de von Willebrand,
trastornos plaquetarios o hemofilia. (Ver “Sangrado digestivo bajo en niños: Causas y
abordaje diagnóstico” y “Abordaje del niño con síntomas hemorrágicos” .)

La epistaxis grave o recurrente también puede provocar anemia por pérdida de

sangre y deficiencia de hierro. (Ver "Evaluación de epistaxis en niños" .)

En las adolescentes, se deben obtener los antecedentes menstruales, incluida la

duración y la cantidad del sangrado. La epistaxis grave y/o el sangrado menstrual
abundante deben hacer sospechar de un trastorno hemorrágico subyacente [ 7 ]. (Ver
"Sangrado uterino anormal en adolescentes: Evaluación y abordaje del diagnóstico",
sección de 'Historia' .)

• Pica : se debe evaluar la presencia de pica, el deseo intenso de alimentos no

alimentarios, dada su fuerte asociación con la deficiencia de hierro. En los niños
pequeños, la pica puede manifestarse como un deseo de tierra, piedras y papel. En
los adolescentes, el ansia de hielo o pagofagia puede ser más común.

● Historial médico pasado : el historial médico pasado debe centrarse en caracterizar

episodios pasados ​de anemia e identificar condiciones médicas subyacentes:

• Historial de nacimiento : la historia de nacimiento y neonatal debe incluir la edad

gestacional, la duración de la hospitalización del parto y los antecedentes de ictericia
(incluido el inicio y la necesidad de fototerapia) y/o anemia en el período neonatal. Se
deben revisar los resultados de las pruebas de detección de recién nacidos (que
generalmente incluyen pruebas de detección de anemia falciforme). (Consulte
"Enfermedad hemolítica aloinmune del recién nacido: diagnóstico y tratamiento
posnatal" y "Anemia del prematuro (AOP)" y "Diagnóstico de los trastornos de células
falciformes", sección sobre "Detección del recién nacido" y "Diagnóstico y tratamiento
de la glucosa-6-fosfato". Deficiencia de deshidrogenasa (G6PD)", sección sobre
'Ictericia neonatal' .)

• Historial de anemia : se deben revisar los recuentos sanguíneos completos (CBC)

anteriores y, si ocurrieron episodios anémicos previos, se deben caracterizar (incluida
la duración, la etiología, el tratamiento y la resolución). Los episodios previos de
anemia sugieren un trastorno hereditario, mientras que la anemia en un paciente con
hemograma normal previamente documentado sugiere una etiología adquirida. Los
pacientes con determinadas hemoglobinopatías (como la HGB E o las diversas
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talasemias) pueden tener antecedentes de tratamiento en múltiples ocasiones para

un diagnóstico erróneo de anemia ferropénica. (Ver "Diagnóstico de talasemia
(adultos y niños)" .)

• Condiciones médicas subyacentes : se deben obtener antecedentes médicos y una

revisión de los síntomas para dilucidar las condiciones infecciosas o inflamatorias
crónicas subyacentes que pueden provocar anemia. Se deben anotar los viajes
hacia/desde áreas de infección endémica (p. ej., malaria, hepatitis, tuberculosis) (los
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades proporcionan información
actualizada sobre la malaria y la tuberculosis ). Se deben revisar las enfermedades
recientes para investigar posibles etiologías infecciosas de la anemia.

● Exposición a medicamentos y toxinas : los medicamentos actuales y pasados ​(incluidos

los suplementos homeopáticos o a base de hierbas) deben revisarse con especial
atención a los medicamentos oxidantes que pueden causar hemólisis, particularmente
en pacientes con deficiencia subyacente de G6PD (p. ej., medicamentos como
fluoroquinolonas, dapsona , nitrofurantoína y sulfonilureas; alimentos como las habas; y
otros, como se resume en la tabla ( tabla 3 )). Se debe explorar la posible exposición a
toxinas ambientales, incluida la exposición al plomo y a los nitratos en el agua de pozo.
(Consulte "Diagnóstico y tratamiento de la deficiencia de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa (G6PD)", sección sobre "Incitación a drogas, sustancias químicas,
alimentos y enfermedades" y "Envenenamiento por plomo en niños: exposición y
prevención" .)

● Antecedentes familiares : los antecedentes familiares de anemia deben revisarse en

profundidad. Se deben identificar los familiares con ictericia, cálculos biliares o
esplenomegalia. Preguntar si los miembros de la familia se han sometido a
colecistectomía o esplenectomía puede ayudar a identificar otras personas con anemias
hemolíticas hereditarias. (Consulte "Resumen de las anemias hemolíticas en niños",
sección sobre "Anemias hemolíticas intrínsecas" .)

● Historia dietética : la historia dietética se centra en evaluar la ingesta de hierro y, en

menor grado, el contenido de folato y vitamina B12 .

Para los bebés y niños pequeños, se debe documentar el tipo de dieta, el tipo de fórmula
(si está fortificada con hierro) y la edad del bebé en el momento de suspender la fórmula
o la leche materna. Además, se debe determinar la cantidad y el tipo de leche que bebe
el paciente. Los bebés y niños que se alimentan exclusivamente con leche de cabra
pueden desarrollar anemia debido a la deficiencia de folato [ 8-10 ]. Los lactantes
amamantados exclusivamente que no reciben suficiente suplemento de hierro pueden
estar anémicos en el momento de la evaluación inicial, entre los 9 y 12 meses de edad,
mientras que los lactantes que reciben fórmula fortificada con hierro hasta los 12 meses

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es poco probable que estén anémicos en este momento, aunque pueden estar en riesgo
de sufrir deficiencia de hierro durante el segundo año de vida después de la transición a
la leche de vaca. La pica (en particular la pagofagia, el consumo de hielo) puede sugerir
intoxicación por plomo y/o deficiencia de hierro. (Ver "Deficiencia de hierro en bebés y
niños <12 años: detección, prevención, manifestaciones clínicas y diagnóstico" y "Causas
y fisiopatología de las deficiencias de vitamina B12 y folato" y "Envenenamiento por
plomo infantil: manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)

En niños mayores y adolescentes, es importante preguntar sobre prácticas dietéticas

especiales (p. ej., dieta vegetariana o vegana), ingesta de comida chatarra y hábitos
alimentarios exigentes. Se proporcionan por separado detalles adicionales sobre la
detección dietética de la deficiencia de hierro. (Ver "Requerimientos de hierro y
deficiencia de hierro en adolescentes" .)

● Historial de desarrollo : se deben hacer preguntas a los padres/cuidadores para

determinar si el niño ha alcanzado los hitos de desarrollo apropiados para su edad. El
retraso en el desarrollo puede estar asociado con deficiencia de hierro, toxicidad por
plomo, deficiencia de vitamina B12 / ácido fólico y anemia de Fanconi [ 11 ]. (Ver
"Vigilancia y detección del desarrollo-conductual en atención primaria", sección sobre
"Enfoque de la vigilancia" .)

Examen físico : el examen físico también puede proporcionar pistas importantes sobre la
causa de la anemia. Se debe prestar especial atención al examen de la piel, los ojos, la boca, la
cara, el tórax, las manos y el abdomen ( tabla 4 ).

La palidez se evalúa examinando los sitios donde los lechos capilares son visibles (p. ej.,
conjuntiva, palma y lecho ungueal). Sin embargo, la sensibilidad de la evaluación clínica de la
palidez en estos lugares para detectar anemia grave (es decir, HGB <7 g/dl) es sólo
aproximadamente del 50 al 60 por ciento [ 12 - 14 ].

Los pacientes con procesos hemolíticos que resultan en anemia pueden presentar signos de
ictericia escleral, ictericia y hepatoesplenomegalia como resultado de una mayor destrucción
de glóbulos rojos. Sin embargo, al igual que ocurre con la detección clínica de la anemia
mediante la evaluación de la palidez, la detección clínica de la ictericia suele ser deficiente.
Como ejemplo, en un departamento de emergencias, se encontró que la detección clínica de
ictericia tiene una sensibilidad y especificidad de solo aproximadamente el 70 por ciento [ 15 ].

Evaluación de laboratorio : los estudios de laboratorio iniciales incluyen un hemograma

completo con índices de glóbulos rojos (RBC) y una revisión del frotis de sangre periférica. Se
debe obtener un recuento de reticulocitos, aunque esto no es necesario para el diagnóstico de
anemia por deficiencia de hierro en niños <2 años de edad que presentan anemia microcítica
leve y antecedentes dietéticos sugestivos. (Ver "Deficiencia de hierro en lactantes y niños <12

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años: detección, prevención, manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección "Evaluación de

sospecha de anemia por deficiencia de hierro" .)

El hemograma, los índices de eritrocitos, el frotis de sangre y el recuento de reticulocitos se

utilizan para centrar las consideraciones diagnósticas y guiar pruebas adicionales para
confirmar la etiología de la anemia ( algoritmo 2 y algoritmo 3 ). (Consulte 'Enfoque de
diagnóstico' a continuación).

Conteo sanguíneo completo : el hemograma proporciona información sobre los glóbulos

rojos y otras líneas celulares (es decir, glóbulos blancos [WBC] y plaquetas). Las tres líneas
celulares deben evaluarse para detectar anomalías.

Hemoglobina y hematocrito : los rangos de referencia para HGB y hematocrito (HCT)

varían con la edad, por lo que es importante utilizar rangos ajustados por edad y sexo (
figura 1 y tabla 1 ).

Se pueden obtener resultados falsamente elevados cuando los valores de HGB y HCT se miden
usando muestras capilares (por ejemplo, "palitos" en los dedos o en el talón), particularmente
cuando se usan mediciones de microhematocrito, aunque la probabilidad de enmascarar una
anemia significativa es baja [ 16 - 18 ]. También pueden producirse resultados falsos con los
contadores automáticos en presencia de lipemia, hemólisis, leucocitosis (con recuentos de
leucocitos >50 × 10 9 /L) o niveles elevados de inmunoglobulinas [ 1 ].

Índices de glóbulos rojos : los índices de glóbulos rojos son una parte integral de la
evaluación del niño anémico. Éstas incluyen:

● Volumen corpuscular medio (MCV) : el MCV se mide directamente mediante

contadores automáticos de células sanguíneas y representa el valor medio (en
femtolitros [fL]) del volumen de glóbulos rojos individuales en la muestra de sangre. Los
valores de referencia para el MCV varían según la edad (los bebés tienen un MCV mayor
en comparación con los niños mayores) ( tabla 1 ). Una regla general útil para recordar
los límites de referencia inferiores aproximados apropiados para la edad para los valores
de MCV es 70+ edad en años.

El MCV es el parámetro de glóbulos rojos más útil al evaluar a un paciente con anemia y
se utiliza para clasificar la anemia como microcítica (es decir, ≤ percentil 2,5 ), normocítica
o macrocítica (es decir, percentil ≥ 97,5 ) , como se analiza a continuación. (Consulte
'Anemia microcítica' a continuación, 'Anemia normocítica' a continuación y 'Anemia
macrocítica' a continuación).

Debido a que los reticulocitos tienen un MCV mayor que las células maduras (
imagen 1 ), los pacientes con grados significativos de reticulocitosis pueden tener
valores elevados de MCV frente a glóbulos rojos normocíticos [ 19 ]. (Consulte 'Anemia
macrocítica' a continuación y "Macrocitosis/anemia macrocítica" .)
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● Ancho de distribución de glóbulos rojos (RDW) : el RDW es una medida cuantitativa de

la variabilidad del tamaño de los glóbulos rojos en la muestra (anisocitosis). Los valores
de referencia varían poco con la edad y generalmente están entre el 12 y el 14 por ciento
[ 16 ].

● Concentración media de hemoglobina corpuscular (MCHC) : la MCHC es un índice

calculado (MCHC = HGB/HCT) que arroja un valor de gramos de HGB por 100 ml de
glóbulos rojos. Los valores de MCHC varían según la edad (los bebés tienen valores más
altos que los niños mayores) y el sexo (los hombres tienen valores ligeramente más altos
que las mujeres) del niño. MCHC también aumenta al disminuir la edad gestacional [ 20 ].
Las mediciones de MCHC pueden variar ligeramente según la tecnología utilizada y
deben interpretarse utilizando el rango de referencia del laboratorio específico.

El MCHC proporciona una evaluación cuantitativa del grado de hipo o hipercromía

(MCHC ≤32 y ≥35 g/dL, respectivamente). La hipocromía y la hipercromía generalmente
se pueden apreciar en el frotis periférico ( imagen 2 y imagen 3 ) [ 21 ].

Recuento de glóbulos blancos y recuento de plaquetas : las otras líneas celulares

pueden proporcionar pistas sobre la causa subyacente de la anemia ( algoritmo 3 ). La
leucocitosis (recuento total elevado de glóbulos blancos) suele sugerir una etiología infecciosa
o, con menor frecuencia, una leucemia aguda. Los neutrófilos hipersegmentados sugieren
deficiencia de vitamina B12 . La trombocitosis (recuento alto de plaquetas) es un hallazgo
común en la deficiencia de hierro [ 22 ], y también ocurre con frecuencia como parte de la
reacción de fase aguda en respuesta a una infección y otras afecciones inflamatorias,
particularmente la enfermedad de Kawasaki. (Ver "Abordaje del paciente con neutrofilia" y
"Enfermedad de Kawasaki: características clínicas y diagnóstico" .)

La leucopenia, neutropenia y/o trombocitopenia pueden indicar una función anormal de la

médula ósea o una mayor destrucción periférica de las células sanguíneas:

● Las causas de supresión/insuficiencia de la médula ósea incluyen supresión transitoria

debida a infección viral, fármacos o toxinas, deficiencia nutricional (p. ej., deficiencia de
ácido fólico o vitamina B12 y, rara vez, deficiencia de hierro), leucemia aguda o anemia
aplásica.

● El aumento de la destrucción periférica de las células sanguíneas puede deberse a

hiperfunción esplénica ("hiperesplenismo"), anemia hemolítica microangiopática (p. ej.,
síndrome urémico hemolítico) o un proceso autoinmune (p. ej., lupus eritematoso
sistémico, síndrome de Evans, enfermedad linfoproliferativa autoinmunitaria)

Recuento de reticulocitos : los reticulocitos son los glóbulos rojos más jóvenes de la
circulación y se identifican por la presencia de ARN residual ( imagen 1 y imagen 4 ). Al
interpretar el recuento de reticulocitos, se debe prestar atención al parámetro de reticulocitos

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particular informado (porcentaje versus recuento absoluto). A menudo resulta útil estimar el
recuento de reticulocitos corregido (es decir, el recuento de reticulocitos corregido según el
grado de anemia).

● Porcentaje de reticulocitos : los reticulocitos se informan como porcentaje de la

población de glóbulos rojos. Después de los primeros meses de vida, el porcentaje de
reticulocitos de referencia es el mismo que el del adulto: aproximadamente el 1,5 por
ciento [ 3 ].

● Recuento absoluto de reticulocitos (ARC) : el ARC es el producto del recuento total de

glóbulos rojos multiplicado por el porcentaje del recuento de reticulocitos:

ARC = Porcentaje de reticulocitos × recuento de glóbulos rojos/l

El ARC lo calculan y notifican muchos contadores de células automatizados. Se espera

que el ARC aumente en presencia de anemia, aunque los laboratorios no proporcionan
rangos de referencia ajustados al nivel de anemia. En un paciente con anemia, los
valores de ARC dentro del rango de referencia (<100 × 10 9 /L) generalmente indican una
respuesta eritropoyética inapropiadamente baja [ 23 ].

● Recuento de reticulocitos corregido : estimar el recuento de reticulocitos corregido

puede ser un método útil para determinar si la respuesta de la médula ósea a la anemia
es apropiada. El cálculo se basa en el recuento de reticulocitos medido, el hematocrito
medido y el hematocrito normal para la edad y el sexo del paciente (los valores normales
de hematocrito se resumen en la tabla ( tabla 1 )):

Recuento de reticulocitos corregido = Recuento de reticulocitos medido [porcentaje] ×

(hematocrito medido ÷ hematocrito normal para la edad)

Un recuento de reticulocitos corregido <2 por ciento es inapropiadamente bajo en el

contexto de anemia.

● Interpretación : el recuento de reticulocitos es una indicación de la actividad

eritropoyética de la médula ósea y se utiliza para clasificar la respuesta de la médula
ósea a la anemia (consulte 'Respuesta de los reticulocitos' a continuación):

• La anemia con un recuento elevado de reticulocitos refleja una mayor respuesta

eritropoyética a la hemólisis o la pérdida de sangre.
• La anemia con un recuento de reticulocitos bajo o normal refleja una producción
deficiente de glóbulos rojos

Frotis de sangre : una revisión del frotis periférico es una parte esencial de cualquier
evaluación de anemia. Incluso si los índices de glóbulos rojos del paciente están dentro del
rango de referencia, la revisión del frotis de sangre puede revelar células anormales que

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pueden ayudar a identificar la causa de la anemia. (Ver "Evaluación del frotis de sangre
periférica" .)

Cabe señalar las siguientes características:

● Tamaño de los glóbulos rojos : un glóbulo rojo normal debe tener el mismo diámetro
que el núcleo de un linfocito pequeño ( imagen 5 ). Esta comparación ayudará al
investigador a identificar al paciente con microcitosis ( imagen 2 ) o macrocitosis (
imagen 6 ).

● Palidez central : el eritrocito maduro normal es un disco bicóncavo ( imagen 7 ).

Como resultado, los glóbulos rojos en el frotis periférico demuestran un área de palidez
central que, en los glóbulos rojos normocrómicos, es aproximadamente un tercio del
diámetro de la célula ( imagen 5 ). El aumento de la palidez central indica células
hipocrómicas, que se observan con mayor frecuencia en la deficiencia de hierro (
imagen 2 ) y la talasemia ( imagen 8 ). Por otro lado, los esferocitos ( imagen 3 )
y los reticulocitos ( imagen 1 ) no presentan palidez central, porque no son discos
bicóncavos.

● Células fragmentadas : aunque los índices generales de glóbulos rojos del paciente
pueden estar dentro del rango de referencia, la revisión del frotis de sangre puede
revelar la presencia de una pequeña cantidad de células fragmentadas, lo que indica un
proceso microangiopático ( imagen 9 ). (Consulte "Descripción general de las anemias
hemolíticas en niños" y "Anemias hemolíticas no inmunes (Coombs negativo) en
adultos", sección sobre "Fragmentación" .)

● Otras características : otras anemias pueden caracterizarse por anomalías morfológicas

típicas, que pueden pasar desapercibidas sin la inspección del frotis periférico; éstas
incluyen:

• Células falciformes, como se observa en la enfermedad de células falciformes (

imagen 10 ) (ver "Diagnóstico de los trastornos de células falciformes" )

• Esferocitos ( imagen 3 ), como se ve en la esferocitosis hereditaria y hemólisis

aguda, o eliptocitos, como se ve en la eliptocitosis congénita ( imagen 11 ) (ver
"Esferocitosis hereditaria" y "Eliptocitosis hereditaria y trastornos relacionados" )

• Estomatocitos, como se ve en la estomatocitosis hereditaria o adquirida (

imagen 12 ) (ver "Estomatocitosis hereditaria (HSt) y xerocitosis hereditaria (HX)" )

• Poiquilocitos en forma de lápiz, que se pueden observar en la anemia por deficiencia

de hierro o en la talasemia ( imagen 2 ).

https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-child-with-anemia/print 11/20
26/2/24, 14:57 Abordaje del niño con anemia - UpToDate

• Células diana, como se observa en las diversas hemoglobinopatías, incluida la

talasemia, así como en la enfermedad hepática y después de la esplenectomía (
imagen 13 y imagen 8 ) (ver "Células rebabas, acantocitos y células diana:
trastornos de la membrana de los glóbulos rojos" )

• Las células mordidas y los cuerpos de Heinz ( imagen 14 ) se observan en la

anemia hemolítica debido a la sensibilidad a los oxidantes, como la deficiencia de
G6PD (consulte "Diagnóstico y tratamiento de la deficiencia de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa (G6PD)" )

• La presencia de numerosos glóbulos rojos nucleados indica un rápido recambio de la

médula ósea y se observa en procesos hemolíticos ( imagen 10 y imagen 15 ).

• La aglutinación de glóbulos rojos ( imagen 16 ) se observa en la anemia hemolítica

por aglutininas frías (consulte "Anemia hemolítica autoinmune (AIHA) en niños:
clasificación, características clínicas y diagnóstico", sección sobre 'AIHA fría' ).

• Los cuerpos de Howell-Jolly ( imagen 17 ) se asocian con ausencia o hipofunción

del bazo (ver "Esplenomegalia y otros trastornos esplénicos en adultos", sección
sobre 'Asplenia o hiposplenia' ).

• El punteado basófilo ( imagen 18 ) se observa clásicamente en el envenenamiento

por plomo y también puede estar presente en la talasemia, la anemia falciforme y la
anemia sideroblástica (consulte "Envenenamiento por plomo infantil: manifestaciones
clínicas y diagnóstico" ).

También hay que tener en cuenta el aspecto de los leucocitos del paciente:

● Los aumentos en los neutrófilos circulantes, especialmente el aumento en el número de

formas de bandas o cambios tóxicos ( imagen 19 ), o la presencia de linfocitos atípicos
( imagen 20 ) sugieren la posibilidad de condiciones infecciosas o inflamatorias (ver
"Abordaje del paciente con neutrofilia" y "Abordaje al niño con linfocitosis o
linfocitopenia" )

● Los neutrófilos hipersegmentados ( imagen 21 ) sugieren deficiencia de vitamina B12

o folato.

● La presencia de formas tempranas de leucocitos (p. ej., blastos) ( imagen 22 ) junto

con anemia debe hacer sospechar de leucemia o linfoma (consulte "Descripción general
de la presentación clínica y el diagnóstico de leucemia/linfoma linfoblástico agudo en
niños" ).

ENFOQUE DE DIAGNÓSTICO

https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-child-with-anemia/print 12/20
26/2/24, 14:57 Abordaje del niño con anemia - UpToDate

La historia, el examen físico y las pruebas de laboratorio iniciales se utilizan para limitar las
posibilidades de diagnóstico y guiar las pruebas adicionales.

Anomalías en otras líneas celulares : el primer paso para reducir las posibilidades de
diagnóstico es determinar si el paciente tiene anemia aislada o si otras líneas celulares (es
decir, glóbulos blancos [WBC] y plaquetas) también son anormales ( algoritmo 3 ):

● Pancitopenia : las causas de pancitopenia en niños incluyen infección, medicamentos

mielosupresores, leucemia, anemia aplásica e hiperesplenismo. (Ver "Anemia aplásica:
patogenia, manifestaciones clínicas y diagnóstico" y "Resumen de la presentación clínica
y el diagnóstico de leucemia/linfoma linfoblástico agudo en niños" y "Abordaje del niño
con agrandamiento del bazo" .)

● Anemia con trombocitopenia : las causas de anemia asociada con un recuento bajo de
plaquetas incluyen el síndrome urémico hemolítico, la púrpura trombocitopénica
trombótica y el síndrome de Evans. En raras ocasiones, los niños con anemia por
deficiencia de hierro grave también pueden tener trombocitopenia. (Consulte
"Descripción general del síndrome urémico hemolítico en niños" y "Fisiopatología de la
PTT y otras microangiopatías trombóticas primarias (MAT)" y "Anemia hemolítica
autoinmune cálida (AIHA) en adultos", sección sobre 'Síndrome de Evans' ).

● Anemia con trombocitosis : la anemia por deficiencia de hierro se asocia comúnmente

con trombocitosis, pero también puede asociarse con trombocitopenia [ 22 ]. Otras
causas de anemia asociadas con un recuento elevado de plaquetas incluyen anemia
postesplenectomía e infección o inflamación. (Ver “Deficiencia de hierro en lactantes y
niños <12 años: Detección, prevención, manifestaciones clínicas y diagnóstico” y
“Abordaje del paciente con trombocitosis” .)

● Anemia con leucocitosis : las causas de anemia asociada con un recuento elevado de
leucocitos incluyen leucemia e infección. (Consulte "Resumen de la presentación clínica y
el diagnóstico de leucemia/linfoma linfoblástico agudo en niños" .)

Clasificación de la anemia : las anemias se clasifican según el tamaño de los glóbulos rojos
(RBC) (es decir, el volumen corpuscular medio [MCV]) y la respuesta fisiológica de la médula
ósea (es decir, la respuesta de los reticulocitos). Abordar la evaluación de un paciente anémico
utilizando estos esquemas de clasificación ayuda a reducir aún más las posibilidades
diagnósticas ( algoritmo 2 ).

Anemia microcítica : la anemia microcítica ( imagen 2 ) se define como anemia con un

MCV bajo (es decir, percentil ≤2,5 para edad y sexo) ( tabla 1 ). (Consulte 'Índices de glóbulos
rojos' más arriba).

Las causas más comunes de anemia microcítica en niños son la deficiencia de hierro y la
talasemia ( algoritmo 2 ) [ 1,24 ].
https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-child-with-anemia/print 13/20
26/2/24, 14:57 Abordaje del niño con anemia - UpToDate

El ancho de distribución de los glóbulos rojos (RDW) puede ser útil para diferenciar la
deficiencia de hierro de la talasemia. La anisocitosis (RDW alto) es típica de la deficiencia de
hierro, mientras que el RDW suele estar dentro del rango de referencia en pacientes con
talasemia (aunque puede ocurrir un RDW elevado). (Ver "Deficiencia de hierro en bebés y
niños <12 años: detección, prevención, manifestaciones clínicas y diagnóstico" y "Diagnóstico
de la talasemia (adultos y niños)" .)

Anemia normocítica : la anemia normocítica se define como anemia con un MCV dentro
del rango de referencia (es decir, entre el percentil 2,5 y el 97,5 para edad y sexo ( tabla 1 )).
(Consulte 'Índices de glóbulos rojos' más arriba).

Las causas comunes de anemia normocítica incluyen anemias hemolíticas, pérdida de sangre,
infecciones, medicamentos y anemia de enfermedades crónicas. Otras causas de anemia
normocítica incluyen hipotiroidismo y enfermedad renal crónica. La eritroblastopenia
transitoria de la infancia es una aplasia adquirida de glóbulos rojos que típicamente se
presenta con una anemia normocítica progresiva en niños por lo demás sanos y es un
diagnóstico de exclusión. (Consulte "Resumen de las anemias hemolíticas en niños" y "Anemia
de enfermedad crónica/anemia de inflamación" y "Resumen de las causas de la anemia en
niños debido a la disminución de la producción de glóbulos rojos", sección sobre
"Eritroblastopenia transitoria en la infancia" .)

Anemia macrocítica : la anemia macrocítica ( imagen 6 ) se define como anemia con un

MCV alto (es decir, ≥ percentil 97,5 para edad y sexo ( tabla 1 )). (Consulte 'Índices de
glóbulos rojos' más arriba).

La causa más común de macrocitosis en niños es la exposición a ciertos medicamentos (p. ej.,
anticonvulsivos, zidovudina y agentes inmunosupresores) [ 24,25 ]. Otras causas incluyen
deficiencia de vitamina B12 o folato, enfermedad hepática, anemia de Diamond-Blackfan,
hipotiroidismo y anemia aplásica ( algoritmo 2 ). La macrocitosis aislada también se
observa comúnmente en niños con síndrome de Down [ 26 ].

Respuesta de reticulocitos : el recuento de reticulocitos es especialmente útil para evaluar

a niños con anemia normocítica ( algoritmo 2 y algoritmo 3 ) (consulte 'Recuento de
reticulocitos' más arriba):

● Recuento alto de reticulocitos : un recuento alto de reticulocitos (>3 por ciento) refleja
una mayor respuesta eritropoyética a la pérdida de sangre o hemólisis ( tabla 5 ). Las
causas comunes incluyen hemorragia, anemia hemolítica autoinmune, membranopatías
(p. ej., esferocitosis hereditaria), enzimopatías (p. ej., deficiencia de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa [G6PD]), hemoglobinopatías (p. ej., anemia de células falciformes) y
anemia hemolítica microangiopática (p. ej., anemia hemolítica). síndrome urémico) (
algoritmo 2 y algoritmo 3 ). (Ver "Resumen de las anemias hemolíticas en niños" .)

https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-child-with-anemia/print 14/20
26/2/24, 14:57 Abordaje del niño con anemia - UpToDate

● Recuento de reticulocitos bajo o normal : un recuento de reticulocitos bajo o normal

refleja una producción deficiente de glóbulos rojos (es decir, una respuesta reducida de
la médula a la anemia).

Las causas de una respuesta inadecuada de la médula incluyen infecciones,

envenenamiento por plomo, anemias hipoplásicas, eritroblastopenia transitoria de la
infancia (TEC), anemia de Diamond-Blackfan (que típicamente se presenta con anemia
macrocítica), medicamentos (la mayoría de los medicamentos que disminuyen la
eritropoyesis también afectan otras líneas celulares; cisplatino es un ejemplo de un
medicamento que puede causar una supresión aislada de la eritropoyesis) y enfermedad
renal ( algoritmo 2 y algoritmo 3 ). (Consulte "Resumen de las causas de la anemia
en niños debido a la disminución de la producción de glóbulos rojos" .)

Sin embargo, estas dos categorías no son mutuamente excluyentes. La hemólisis puede
asociarse con un recuento bajo de reticulocitos si existe un trastorno concurrente que altera la
producción de eritrocitos (p. ej., infección). De manera similar, la anemia debida a la pérdida
aguda de sangre puede asociarse con un recuento bajo de reticulocitos si no ha habido
tiempo para que la médula ósea genere una respuesta de reticulocitos adecuada, lo que
generalmente demora aproximadamente una semana.

En algunos casos, el recuento de reticulocitos depende de la fase de la enfermedad. Por

ejemplo, el recuento de reticulocitos es bajo en un niño durante la fase aguda de TEC o
supresión transitoria de la médula ósea causada por una enfermedad viral. Sin embargo,
durante la fase de recuperación de estos trastornos, los niños pueden tener recuentos
elevados de reticulocitos a medida que la médula ósea se recupera y responde a la anemia. La
ausencia de ictericia escleral, ictericia y hepatoesplenomegalia distingue este proceso de
recuperación de un proceso hemolítico. (Consulte "Resumen de las causas de la anemia en
niños debido a la disminución de la producción de glóbulos rojos", sección sobre
"Eritroblastopenia transitoria de la infancia" .)

Pruebas de confirmación : una vez que se han reducido las posibilidades de diagnóstico en
función del MCV y el recuento de reticulocitos, se realizan pruebas de confirmación (
algoritmo 2 y algoritmo 3 ).

Si se sospecha anemia hemolítica, las pruebas deben incluir prueba de antiglobulina directa,
bilirrubina indirecta sérica, lactato deshidrogenasa y niveles de haptoglobina. Las pruebas
para etiologías específicas pueden incluir prueba de antiglobulina directa, prueba de
detección de deficiencia de G6PD, fragilidad osmótica y/o análisis/electroforesis de
hemoglobina (HGB). El enfoque diagnóstico se analiza por separado. (Consulte "Resumen de
las anemias hemolíticas en niños", sección sobre "Enfoque de diagnóstico" .)

Si se sospecha deficiencia de hierro, los estudios adicionales pueden incluir parámetros de

hierro (p. ej., ferritina sérica). Los estudios de hierro no son necesarios en niños <2 años que
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presentan anemia microcítica leve y antecedentes dietéticos sugestivos. Se puede utilizar una
prueba terapéutica con hierro para confirmar el diagnóstico en estos niños. (Ver "Deficiencia
de hierro en lactantes y niños <12 años: detección, prevención, manifestaciones clínicas y
diagnóstico", sección sobre "Ensayo empírico de terapia con hierro" .)

Las pruebas para detectar otras deficiencias nutricionales y/o envenenamiento por plomo
pueden incluir folato sérico, vitamina B12 y niveles de plomo. (Ver "Manifestaciones clínicas y
diagnóstico de deficiencia de vitamina B12 y folato" y "Envenenamiento por plomo infantil:
Manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)

Puede ser necesario un aspirado y/o una biopsia de médula ósea para evaluar si hay leucemia
u otras enfermedades relacionadas con la insuficiencia de la médula ósea (p. ej., anemia
aplásica, anemia de Diamond-Blackfan).

ENLACES DE DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a directrices patrocinadas por la sociedad y los gobiernos de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Vínculos de las
directrices de la sociedad: Deficiencia de hierro pediátrica" .)

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Definición de anemia : el umbral para definir la anemia es una hemoglobina (HGB) o un

hematocrito (HCT) que es ≤2,5 percentil para la edad y el sexo ( tabla 1 ). Los niveles de
HGB son altos (>14 g/dL) al nacer y luego disminuyen rápidamente, alcanzando un nadir
de aproximadamente 10 a 11 g/dL entre las seis y nueve semanas de edad, lo que se
denomina "anemia fisiológica de la infancia" ( figura 1 ) . . (Consulte 'Definición de
anemia' más arriba).

● Causas comunes por edad : las causas de la anemia varían según la edad de
presentación (consulte 'Edad del paciente' más arriba):

• En los recién nacidos y los lactantes pequeños, las enfermedades hemolíticas

aloinmunes, las infecciones y los trastornos hereditarios son los más comunes (
algoritmo 1 ). (Consulte "Enfermedad hemolítica aloinmune del recién nacido:
diagnóstico y tratamiento posnatal" y "Resumen de las anemias hemolíticas en
niños", sección sobre "Anemias hemolíticas intrínsecas" .)

• En los niños mayores, las causas adquiridas de anemia son más probables, en
particular la anemia ferropénica (dietética o debida a la pérdida de sangre). (Ver
"Deficiencia de hierro en lactantes y niños <12 años: detección, prevención,
manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)
https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-child-with-anemia/print 16/20
26/2/24, 14:57 Abordaje del niño con anemia - UpToDate

● Historia y examen físico.

• Los factores históricos clave en la evaluación de un niño con anemia incluyen la

gravedad y la aparición de los síntomas, evidencia de ictericia o pérdida de sangre
(síntomas gastrointestinales y antecedentes menstruales), exposición a
medicamentos y toxinas, enfermedades crónicas y antecedentes familiares de
anemias o hemoglobinopatía ( tabla 2 ). (Ver 'Historia' arriba).

• El examen físico debe incluir una evaluación cuidadosa de palidez, ictericia escleral,
ictericia, hepatomegalia y esplenomegalia ( tabla 4 ). (Ver 'Examen físico' más
arriba).

● Evaluación de laboratorio

• La evaluación de laboratorio comienza con un hemograma completo (CBC), que

incluye índices de glóbulos rojos (RBC), recuento de reticulocitos y revisión del frotis
de sangre periférica. (Ver 'Evaluación de laboratorio' más arriba).

• El examen del frotis de sangre periférica puede revelar características que sugieren
una causa específica de anemia y ayuda a evaluar la posibilidad de una neoplasia
maligna hematológica. (Ver 'Frotis de sangre' más arriba).

• Una vez que se han reducido las posibilidades de diagnóstico en función de los
índices de glóbulos rojos y la respuesta de los reticulocitos, se realizan pruebas de
confirmación adicionales, como se resume en los algoritmos y se analizó
anteriormente ( algoritmo 2 y algoritmo 3 ). (Consulte 'Pruebas confirmatorias'
más arriba).

● Clasificación por volumen de glóbulos rojos : el volumen corpuscular medio (MCV)

proporciona una categorización preliminar de la anemia, que guía pruebas adicionales (
algoritmo 2 y algoritmo 3 ).

• Las causas comunes de anemia microcítica (es decir, MCV bajo) incluyen deficiencia de
hierro y talasemia.

• Las causas comunes de anemia normocítica (es decir, MCV dentro del rango de
referencia) incluyen anemias hemolíticas, pérdida de sangre, infecciones,
medicamentos y anemia de enfermedades crónicas.

• Las causas comunes de anemia macrocítica (es decir, MCV alto) incluyen
medicamentos (p. ej., medicamentos anticonvulsivos) y deficiencia de vitamina B12 o
folato (consulte 'Clasificación de la anemia' más arriba).

● Respuesta de reticulocitos : el recuento de reticulocitos distingue los trastornos que

resultan de la rápida destrucción o pérdida de glóbulos rojos (hemólisis o sangrado) de
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los trastornos que resultan de la incapacidad de producir glóbulos rojos de manera

adecuada (es decir, depresión de la médula ósea). La hemólisis y el sangrado
generalmente se asocian con un recuento alto de reticulocitos (>3 por ciento), mientras
que la depresión de la médula ósea se asocia con un recuento bajo de reticulocitos (
algoritmo 2 ). (Consulte 'Recuento de reticulocitos' más arriba).

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específicas y únicas de un paciente. Los pacientes deben hablar con un proveedor de
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