Constatazione amichevole di incidente - Denuncia di sinistro
Sebfimatoconpitarerte da due conduoent prodice glee dc gla. 29 Ln 687 dal 1878 converto
ISooe 3S cal euctatno mos
4. ata ingidenty ~ ora [2 INGO jeonune, pence. is mw
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& danni materi
veicol oltre A oggett diversi dai veiocth
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Mettere una eroce (x) contraente/assicurato
6. contraerte/assicurato witete he casele Seatreentefassiourate,,
Cawaetescecnae
Cogname
12 crcostanze detineldente — soil
' internat in oats +L Nome 1
pips cae Pata Wk
gap Cor, provi, ae nner)
Nome icant
(cotie Face / Parva.
Ineivizzo (comane, provincia, via. numero) 2 oa dopo wa sta 2
+ mmpmtenins =a | Xp ET) ome
No.0 Ena = as -te. Ema
Tvelcolo
‘va inana eos ease
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Weaiterge oteiao —[N.d targa telalo seam retiae) Nv. ditarga c teaio
Stato dimmatricslaione | Stato Tim atioolazione = ‘Beato Gin iicclaione
tarpanaeprocacens ae
lin sonsSerls seats
8. compagnia dassicurazione pamvscavineor 2
(1B compagnia Passicurazione won noma
Donominadone a |
Nalpotees (2 A
Denominazione.
“LN dipotzza —
N. di Carta Verda ‘comb 10. _N. di Carta Verde ____
Certiicato dl assicurazione o Carta Vewe , © corticato di assicurazione 0 Cara Verde
waldo dat of 7? seats Pato da a dt
Agenala (0 uffcio 0 intermeciaric) Agenzia (0 uifc o intermedisio)
i _ he sma ss anes
Denominazione Pll Dencmingzione
Incivizzo, 1 aaa sisia +f bratizzo,
Stato i
IN. Tel, 9 E-mail “ eee ¥4) ON. Te.0 Email —_
15 pmealastectaiae 16) proprio veicol:
ne (EB conducente mara ncae
6 proveniva da desta we, Cogrome
Data dinascita 2 17 sonaremomaratet segue’! 171 Data dinascita— =
‘Codica Fiscale
“Jnditizz0 (comune, provincia, via e auinéro)
Codice Fiscale Pea R ie
Inciiezo (comune, province, va ® numero)
NN. Tel o Ena! ___ Soe cra pencne ca,
Patentent TA OS
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Categ (A,B, JPR vada fino at =I 45 sratco dottincidonto al ‘alga fino at
70. indicare con una freocia wy | === momento del'urto 40: indicare con una irescia (>)
‘punto durtoinzile det doa: 8 wena ee 24 dar re ilpanto dur inte dl
veicolo A 4 ‘ore postalone a moments cal uta, ) saga sradak 5) nomi dle iad 4 veicolo B
ca a
i, danni veibitatverealo A Jud pes Garni vain al veicolo B
Ta osservazioni AZIENDA USL § - PISA
Presidio Ospedatiero ‘F. Lotti
U.0. Struttura complessa di Medicina ¢ Chirurgia d*Urgenza
or Resp. Dott.ssa Laura Spisni
Serva Santo dein Tecane Via Roma, 151 - Pontedera Tel. 0587 273111
SCHEDA DI PRONTO SOCCORSO
Cartella clinica di PS N. 2012047486 MURREDDA*ALESSIO.
Cognome*Nome MURREDDA‘ALESSIO Sesso M Cod, San. Reg, 06036426598
Nato il 18/11/1996 @ PONTEDERA Codice fiscale MRRLSS96S18G843x
Residenza VIA SAN LORENZO
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