Lampiran 2. F-002/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Berjalan B. Kriteria Penilaian Berjalan (PB) 1 |KEPEMIMPINAN & KOMITMEN: Untuk mengukur sejauh mana komitmen K3LL dijalankan di |seluruh tingkatan organisasi, dari posisi senior manajemen suatu perusahaan hingga ke level lpekerja di bawahnya. [Tidak ada bukt fa bukliketeribatan [Senior manajemen Mitra |Selain telah memenuhi keterlibatan senior _/senior manajemen Mitra |Kerja secara aktifterlibat —|kriteria C, senior Imanajemien Mitra Kerja |Kerja dalam aspek ——_|iangsung datam Imanajemen Mitra Kerja ldalam aspek K3LL, —_|KSLL,, termasuk lpengelolaan aspek K3LL di |juga melakukan program- tidak ada bukti se lmelakukan kunjungan iokasi kerja, termasuk program KSLL tambahan lmanajerien pernan —|K3LLnamun belum —_|melakukan program ldiluar dari yang telah lmelakukan program —|sesuai dengan yang —_|kunjungan KLL \disepakati di dalam lkunjungan K3LL \disepakati di dalam —|(management watktrough) program Rencana K3LL (management lprogram Rencana K3LL |sesuai dengan yang \disepakati di dalam program Rencana K3LL adanya bukti-bukti keterlibatan senior manajor dan manajer lini [Mitra Kerja dalam pengelolaan aspek K3LL. di lokasi kerja, lihat baqaimana komitmen K3LL di |seluruh tingkatan organisasi. [Tanyakan tugas dan tangqungjawab K3LL Senior i i is lia Projek, llakukan penil adap kepemimpinan mereka dan keterlibatan meroka dalam pengelolaan lmanajemen K3LL di lokasi kerja,Lampiran 2. F-002/C-020/A3/EP0300/2018-SO Formulir Penilaian Berjalan 2. |KEBIJAKAN & SASARAN STRATEGIS K3LL : Komitmen seluruh tingkatan organisasi untuk ] Imematuhi dan molaksanakan kebijakan KSLL meruapakan salah satu kunci untuk mencapai Itujuan strategis perusahaan | IKebijakan KL & [Sasaran strategis KOLL jidak pernah isostalisasikan |Hanya Kebijakan K3LL_ |Kebijakan dan sasaran latau hanya sasaran —_strategis K3LL lstrategis KSLL yang _|disosielisasikan secara ldisosialisasikan, konsisten melaui rapat- IKebijakan dan sasaran_ jrapat K3LL, papan lstrategis KSLL tidak |pengumuman, induction dil lpernah dibahas di dalam| lpertemuan-pertemuan kau |Selain telah memenuhi krteria C, Mitra kerja |melakukan program- lprogram lain untuk mensosialisasikan kebijakan dan sasaran Istrategis K3LL di luar |Update pencapaian sasaran|yang telah ditetapkan |Seluruh pekerja telah Imemahami kedua aspek ltersebut diatas \Lakukan pemeriksaan apakah pekerja di seluruh tingkatan organisasi telah mamahami kebijakan (SLL perusahaan, termasuk sasaran strategis K3LL yang ingin dicapai. \Bukti-bukti sosialisasi harus dapat ditunjukan, termasuk sosialisasi kepada peqawai baru dan (pengunjung yang datang ke lokasi kerja,Lampiran 2. F-002/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Berjalan a4 JORGANISAS!, TANGGUNGJAWAB, SUMBERDAYA, STANDAR DAN DOKUMENTAS!: Untuk Imemastikan seluruh aktivitas operasi dapat dilaksanakan dengan aman, Mitra Kerja memastikan |seluruh aktivitas dilakukan oleh orang-orang yang berkompeten dan sesuai dengan standar- |standar industri yang berlaku, termasuk peraturan-peraturan pemerintah. Program pelatihan luntuk meningkatkan kompetensi para pekerja dilaksanakan di semua tingkatan organisasi. |STRUKTUR ORGANISASI DAN TANGGUNGJAWAB [Tidak ada pekerja yang |Jumlah pekerja yang lumiah pekeria yang ‘Selain telah memenuhi |berkompeten |berkompeten Jberkompeten (tersertifikasi) |kriteria C, Para penyelia \(tersertifikasi) yang _—|(tersertifkasi) yang lyang melakukan memiliki kompetensi di lmelakukan pengawasan|melakukan pengawasan |pengawasan KALL sudah _|bidang K3LL IKSLL. IKSLL tidak mencukupi, |mencukupi sesuai dengan kesepakatan awal di Irencanan kerja K3LL |Penangqungjawab K3LL harusiah orang yang me! i di bidang KSLL, hal |dibuktikan dengan adanya sortifikat pelatihan K3LL. |Periksa matrik kompetensi untuk masing-masing jenis aktivitas operasi, pastikan semua aktivitas ldilakukan oleh pekeria yang kompeten. 3.2 IRAPAT K3LL [Tidak ada bukti IRapat-rapat K3LL hanya |Rapat-rapat K3LL dilakukan|Selain telah memenuhi ldiiakukan nya rapat- |dilakukan pada saat —_|secara rutin dan melibatkan |kriteria C, rapat-rapat rapat KBLL ftertentu KSLL telah diintegrasikan lsecara penuh di keseluruhan kegiatan Joperasional rapat K3LL dilakukan sesuai denga ditentukan di dalamLampiran 2. F-002/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Berjalan 33 IMPLEMENTASI PELATIHAN/TRAINING [Tidak dilakukan |Hanya sebagian training |Seluruh program training _|Selain telah memenuhi lpelatihan sesuai lsaja yang direalisasikan |yang ada di training matrik |kriteria C, Mitra Kerja [dengan training matrix dari training matrik yang |direalisasikan Imelakukan training lain di lyang ada i dalam luar yang telah ditentukan| IRencana K3LL. lLakukan pemeriksaan terhadap adanya bukti-bukti training yang telah dilakukan, termasuk di (dalamnya materi training, kesesuaian dengan lingkup pekerjanya dil. 34 PERATURAN DAN STANDAR K3LL [Selain telah memenuhi kriteria C, Mitra Kerja lmelakukan review secara IProsedur kerja tidak {Tidak semua prosedur_|Semua prosedur kerja |memuat peraturan dan_ |kerja memuat peraturan |memuat peraturan dan |standar-standar industri |dan standar-standar |standar-standar industri lyang dipersyaratkan industri yang lyang dipersyaratkan berkala untuk |dipersyaratkan memastikan Jpemutakhiran peraturan ldan standar-standar industri yang ada lLakukan pemeriksaan terhadap prosedur kerja yang diqunakan sebagai acuan dalam keaiatan_ loperasional, pastikan seluruh prosedur kerja mengacu kepada peraturan dan standar-standar industri yang masih berlaku,Lampiran 2. F-002/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Berjalan 4. |MANAJEMEN RISIKO : Seluruh aktivitas operasi, diidentifikasi dan diukur tingkat risikonya |terhadap aspek Kesohatan, Kesolamatan, Lindung Lingkungan, Transportasi, Lingkungan sosial Idan Keamanan di lokasi kerja. Program pencegahan (mitigasi) diimplemetasikan dan di monitor lkeefektifannya. PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RISIKO. [Tidak ada bukti proses Ada bukti proses [Seluruh kegiatan operasi_—_{Selain telah memenuhi identifixasi risiko (risk identifikasi risiko telah diidentifikxasi risikonya, |kriteria C, Mitra Kerja lassessment) ldilakukan sebelum ——_|mitigasi sudah dilakukan. _|melakukan audit untuk |melakukan aktifitas Imemastikan seluruh loperasi, namun belum laktivitas operasi telah ldilakukan secara \diidentifikasi bahayanya Imenyeluruh ldan dipastikan mitigasi ltelan dilakukan |Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan seluruh kegiatan operasi (izin kerja) dilengkapi |dengan identifikasi risikonya, |Pastikan Mitra Ker ldilakukan. memilliki daftar identifikasi ri 4.2 |BAHAYA TERHADAP KESEHATAN KERJA {Tidak ada bukti lpenerapan program lkesehatan kerja di [Terdapat bukti program |Seluruh program kesehatan |Selain telah memenuhi Jmanajemen kesenatan |kerja yang telah disepakati |kriteria C, Mitra Kerja kerja di lapangan ldidalam Rencana telah —_|melakukan pemantauan lapangan Jdlakukan, namun belum |dlaaksanakan secara _|secara rutin keefektifan Imengelola keseluruhan_|konsisten program ini program yang disepakat i dalam Rencana K3LL akukan inspeks! dl lapangan untuk memastikan pekerja vang ada di lapangan sudah melakukan IMCU dan sudah direkomendasikan “layak kerja” oleh dokter perusahaan, |Lakukan pemeriksaaan apakah dilakukan proses pemeriksaan terhadap makanan vana disajikan_ |melalui program “food hygiene”. se han kimia, radioaktif, penyakit menular dan lainnya telah dikelola ldengan baik,Lampiran 2. F-002/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Berjalan IBAHAYA TERHADAP KESELAMATAN KERJA [Tidak ada bukti [Terdapat bukti program |Seluruh program lpenerapan program —_|manajemen keselamatan kerja yang keselamatan kerja di |keselamatan kerja di _|telah disepakati di dalam lapangan ISelain telah memenuhi kriteria C, Mitra Kerja Imelakukan pemantauan lsecara rutin keefektifan program int \Lakukan inspeksi di tapangan untuk memastikan seluruh program: keselamatan kerja telah diimplementasikan di lapangan. ahaya terhaday 44 IBAHAYA TERHADAP KEGIATAN LOGISTIK [Tidak dilakukan |Terdapat bukti ISeluruh program pengelolaan K3LL_——_|pengelolaan KSLL lpengelolaan K3LL kegiatan |kriteria C, Mitra Kerja lierhadap kegiatan Ikegiatan logistik di logistik kerja yang telah logistik llapangan dilakukan, —_|¢isepakati di dalam \Selain telah memenuhi Imetakukan pemantauan Isecare rutin keefektifan lprogram ini kukan inspeksi di lapangan untuk memastikan pengemudi kendaraan telah an lpelatinan yang dibutuhkan, |Pastikan Mitra Keri 1m keselematan men: lkendaraan secara reqular, pemeriksaan ponyalahqunaan minuman beral |pengemudi dan pembatasan kegiatan berkendaraan di malam hari. riksaanLampiran 2. F-002/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Berjalan 4,8 |BAHAYA TERHADAP LINGKUNGAN [Tidak dilakukan [Tetdapat bukt! \Selain telah memenuhi pengelolaan riske _|pengelotaan risiko aspek}pengelolaan risiko terhadap |arteria C, Mitra Kerja lterhadap aspek lingkungan di lapangan Jiingkungan yang telah —_|melakukan pemantauan lingkungan Jdtakukan, namun belum |disepakati ci dalam lsecara rutin keefektifan Imengetola keseluruhan Rencana telah lprogram ini lprogram yang disepakatidiiaksanakan secara ldi dalam Rencana K3LL |konsisten lLakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan pengel tara lain sngendalian pencemaran air, pengendalian pencemaran udara, pengelolaan sampah dan limbah |B3 dengan mengacu Jam Izin Lingkungan, tzin PPLH dan peraturan yany lbertak 4.6 |BAHAYA TERHADAP KEAMANAN [Tidak cilakukan |Terdapat bukti [Selurun program [Selain telah memenuhi Jpengelolaan risiko _|pengelolaan risiko aspek|pengeloiaan risiko terhadap |kriteria C, Mitra Kerja lterhadap aspek lkeamanan di lapangan |aspek keamanan yang telah|metakukan pemantauan lkeamanan Idtakukan, namun belum /disepakati di datam |secara rutin keefektifan |mengelola keselurunan |Rencana telah lprogram ini Idi dalam Rencana K3LL |konsisten |Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan kecukupan jumlah petugas keamanan di liapangar 388 screening orang yang akan memasuki area operasi. 1" informasi apakah pernah teriadi kehilangan barang, adanya ancaman terhaday |pekerja dan lain-lain,Lampiran 2, F-002/C-020/A3/EP0300/2018-SO Formulir Penilaian Berjalan 4.7 [BAHAYA TERHADAP ASPEK SOSIAL [Tidak dilakukan ‘erdapat bukti |Seluruh program |Selain telah memenuhi lpengelolaan risiko _|pengelolaan risiko aspek|pengelolaan risiko terhadap |kriteria C, Mitra Kerja lterhadap aspek sosial _|sosial di lapangan laspek sosial yang telah —_|melakukan pemantauan |secara rutin keefektifan program ini 428 |ALAT PELINDUNG DIRI (APD) [Setain telah memenui kriteriaC, Mitra Kerja Imetakukan pelatinan cara lbenggunaan APD yang lbenar dan pemantavan lenggunaan APD di lapangan [Tidak seluruh pekerja menggunakan APD lyang disyarakan |Selurun pekerja telah Imenggunakan APD namun masih ada lbeberapa APD untuk kegiatan Khusus yang Imasih belum sesuai Idengan yang |sisyaratkan di dalam IRencana K3LL |Seluruh pekerja telah |menggunakan APD baik lyang bersifat uur maupun untuk kegiatan- kegiatan khusus seperti lyang dipersyaratkan di Idalam Rencana K3LL inspeksi di lapangan untuk memastikan seluruh pekeria mengaun: D q ldengan jenis risiko yang ada di tempat kerjanya lidentitn He usi APD kepada pekeria, pelatihan pon 1 APD yang benar dan lpemantauan penggunaan APD di lapangan.Lampiran 2. F-002/C-020/A3/EP0300/2018-SO Formulir Penilaian Berjalan 5.1 |PROSEDUR KERJA K3LL: Seluruh aktivitas operasi dijalankan mengacu kepada prosedur kerja |standar yang dibuat, prosedur kerja harus mudah dijangkau, pembaharuan terhadap prosedur ldilakukan mengacu kepada kaidah-kaldah manajemen perubahan. Peralatan-peralatan yang ldigunakan untuk kegiatan operasi telah diperiksa dan dalam kondisi layak untuk digunakan. IMANUAL OPERAS! K3LL [Tidak ditemukan IProsedur K3LL hanya |Prosedur K3LL telah |Selain telah memenuhi ladanya prosedur K3LL |melingkup sebagaian _ |melingkup seluruh kegiatan |kriteria C, Mitra Kerja la seluruh prosedur —_|kegiatan operasidan _Joperasional dan digunakan |melakukan pemantauan loperasi tidak dak digunakan sebagai |sebagai acuan dalam luntuk memastikan Imemasukan aspek —_facuan dalam Imenjalankan kegiatan _|seluruh aktvitas operasi KSLL lmenjalankan kegiatan Joperasinya telah memiliki prosedur loperasinya K3LL |Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan seluruh kegii in keria) dilengkapi |dengan prosedur kerja K3LL_ IPastikan prosedur kerja K3LL telah disosialisasikan dan mudah diakses oleh para pekeria 5.2 |KEHANDALAN INFRASTRUKTUR DAN PERALATAN [Tidak ditemukan [Terdapat bukti program |Seluruh program untuk. program untuk Imemastikan kehandalan Imemastikan kehandalan infrastruktur linfrastruktur dan peralatan kehandalan inftastruktur|dan peralatan lyang telah disepakati di Jdan peraiatan kerja —_|dijalankan,namun —_|dalam Rencana telah Ibelum mengelola ldilaksanakan secara Ikeseluruhan program —_|konsisten lyang disepakati di dalam [Rencana K3LL [Selain tetah memenuhi riteria C, Mitra Kerja Imetakukan pemantauan |secara rutin keefektifan lprogram ini k memastikan seluruh peralatan dipersyaratkan untuk lLakukan pemeriksaaan apakah dilakukan n rutin terhadap infrastruktur da |peralatan dijalankan.Lampiran 2. F-002/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Berjalan 5.3 MANAJEMEN PERUBAHAN |Segala bentuk lHanya sebagian |Seluruh perubahan yang _ |Selain telah memenuhi Iperubahan terhadap —_|perubahan-perubahan _|terjadi di tapangan dikelola_|kriteria C, Mitra Kerja prosedur, orang dan melalui mekanisme Imelakukan pemantauan Imanajemen perubanan untuk memastikan potensi risiko baru yang nya Imungkin timbul dari ladanya manajemen lperubahan ini telah didentifikasi dan ldimitagasi Lakukan inspeksi untuk memeriksa kesesuaian dokumen manajemen perubahan dan apakah risiko-risiko baru (jika ada) telah diidentifikasi dan dimitigasi, 6.4 |IMPLEMENTASI TANGGAP DARURAT: Kemungkinan-kemungkinan kondisi darurat yang dapat ltimbul telah ai identifikasi, tim penanggulangan keadaan darurat yang dibentuk telah diisi oleh lorang-orang yang kompeten dan peralatan-peralatan penanggulangan keadaan darurat tersedia dalam kondisi siap digunakan, Untuk memastikan seluruh pekerja memahami prosedur ini, latihan-tatinan ta darurat di jadwalkan dan dilakukan secara rutin [Selain telah memenuhi kriteria C, Mitra Kerja Imelakukan pemantauan lsecara rutin keefektifan lprogram ini [Tidak ada tim tanggap |Terdapat bukti program {Seluruh program untuk Jdarurat yang dibentuk untuk memastikan —__|memastikan kehandalan ldan peralatan tidak —_|kehandalan infrastruktur linfrastruktur dan peralatan |memadai Idan peralatan lyang telah disepakati di Idijalankan, namun ——_galam Rencana telah belum mengetola ldlaksanakan secara keseluruhan program — |konsisten lyang disepakati di dalam [Rencana K3LL Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan; l- dur tangaap darurat telah dipahami oleh seluruh pekerja di lapangan, lakukan penqujian diperiukan |. Tim tanggap darurat yang dibentuk telah kompeton |. Peralatan- ks in. dan dalam kondisi siap pakai, lakukan penqujian jika diperlukan I» -latihan rutin dilakukan dan diikuti oleh seluruh pekeria, bukti pelatihan dayLampiran 2. F-002/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Berjalan 6.1 |IMPLEMENTASI DAN PEMANTAUAN KINERJA: Monitoring terhadap implementasi program- lprogram kerja K3LL dilakukan, diukur indikator kinerja K3LLnya secara berkala dan |dikomunikasikan kepada seluruh tingkatan organisasi untuk memastikan rencana strategis K3LL ldapat dicapai. IIMPLEMENTASI SISTEM MANAJEMEN K3LL DAN PEMANTAUAN KINERJA SECARA AKTIF |Tidak dilakukan [Pemantauan kinerja —_|Dilakukan pemantauan _[Selain telah memenuhi lpemantauan kinerja_—_lyang dilakukan terbatas |kinerja terhadap kriteria C, Mitra Kerja |terhadap implementasi_ |pada aspek-aspek Ikeseluruhan implementasi_|melakukan kajian untuk lprogram K3LL di ttertentu saja (misal program kerja K3LL Imemperbaiki proses llapangan Ikecelakaan kerja) dan__|seperti yang telah implementasi sistem ldisepakati di datam Imanajemen K3LL di lapangan jkukan inspeksi Pastikan Mitra Kerja menindaklanjuti setiap ketidaksesuaian yang ditemukan agar tidak 6.2 |PEMANTAUAN KINERJA K3LL Leading indicator dan |Leading indicator dan Leading indicator dan |Leading indicator dan lagging indicator tidak |Iagging indicator liagging indicator tercapai_|lagging indicator tercapai tercapai semua ltercapai sebagian |semua |sernua [Terjadi kecelakaan —|Terjadikecelakaan _[Terjadi kecelakaan dengan |Tidak terjadi kecelakaan ldengan tingkat ldengan tingkat tingkat keparahan | |selama kontrak lkeparahan Ill, IV dan V |keparahan Il (Lampiran |(Lampiran 2.1 Matriks berlangsung |(Lampiran 2.1 Matriks 2.1 Matriks Penilaian —_|Peniiaian Risiko) Penilaian Risiko) [Risiko} iPencapaian Jeadin« -ator dan laqging indicator sesuai dengan Rencana K3LL yang disepakati, lapabila ada yang belum tercapal, harus diidentifikasi factor penyebabnya dan ditindaklanjuti, Acuan tingkat keparahan mengacu kepada Lampiran 2.1 Matriks Penilaian Risiko. |Pastikan indikator kinerja K3LL ini dikomunikasikan di seluruh tingkatan organisasiLampiran 2. F-002/C-020/A3/EP0300/2018-SO Formulir Penilaian Berjalan 6.3 |INVESTIGASI DAN TINDAKLANJUT INSIDEN K3LL: Seluruh potensi bahaya yang dapat lmengakibatkan insiden harus segera dilaporkan dan dibuatkan mitigasinya. Seluruh jenis insiden ldiinvestigasi berdasarkan tingkat keparahannya. [Tidak ditemukan ladanya bukti prosedur tentang bagatamana lcara melaporkan keadaan dan tindakan tidak aman termasuk prosedur investigasi insiden [Terdapat prosedur _—_|[Selain telah memenuhi tentang bagaimana cara |kriteria B, terdapat bukti Imelaporkan keadaan —_|sosialisasi tentang ldan tindaken tidak aman |bagaimana cara lserta bagaimana Imelaporkan kendisi dan |terdapat prosedur lindakan tidak aman investigasi insiden [Selain telah memenuhi kriteria C, tidak terdapat insiden selama aktivitas lberlangsung lLakukan inspeksi di lapangan untuk melihat apakah para pekerja mampu mengenali kondisi dan |tindakan tidak aman dan dapat melakukan proses pelaporannya Lihat kompetensi tim investigasi, apakah sudah mencukup! 7.1 |AUDIT DAN TINJAUAN MANAJEMEN SMK3LL: Audit dilakukan sebagai kontrol terhadap proses limplementasi SMKSLL dalam suatu aktivitas, penyimpangan-penyimpangan yang ditemukan ldibahas dalam tinjauan manajemen untuk dirumuskan tindakan-tindakan perbaikan nya agar ltercapai sistem perbaikan berkelanjutan lui Tidak ditemukan jadanya bukti pernah ldlakukan proses audit Idi lapangan IDitemukan adaya IKeseluruhan audit yang laktvitas audit, tapi —_|dipersyaratkan Imasin belum mencakup |Rencana KSLL telah lkeseluruhan yang ldipersyaratkan di dalam |Selain telah memenuhi kriteria C, audit dlakukan juga oleh senior ImanajemenLampiran 2, F-002/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penitaian Berjalan 7.2 |AUDIT DAN TINJAUAN MANAJEMEN SMK3LL: Audit dilakukan sebagai kontrol terhadap proses limplementasi SMK3LL dalam suatu aktivitas, penyimpangan-penyimpangan yang ditemukan \dibahas datam tinjauan manajemen untuk dirumuskan tindakan-tindakan perb: ltercapai sistem perbaikan berkelanjutan TINJAUAN MANAJEMEN SMK3LL ISelain telah memenuhi kriteria C, temuan- ltemuan ditindaklanjuti ldan dapat ditutup sesuai ldengan tata waktu tidak Imelebini dari yang \disepakati eseluruhan hasil temuan- ltemuan audit dibahas Idalam tinjauan manajemen idan ditindakianjuti secara keseluruhan Tidak ada aktivitas \ktivitas tinjauan linjauan manajemen _|manajemen dilakukan sebagai tindaklanjut dari|tapi tidak temuan-temuan audit —|menindaklanjuti |keseluruhan temuan- lemuan dalama aucit lLakukan inspeks/ di lapangan untuk memastikan seluruh temuan-temuan dalam audit telah {ditindaklanjuti dalam tinjauan manajemen. |Seluruh temuan-tomuan dapat ditutup sesuai dengan tata waku yang dipersyaratkan.Lampiran 3, F-003/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Akhir FORMULIR PENILAIAN AKHIR (PA) A. Formulir Penilaian Akhir (PA) Mitra Kerja i NPWP : Nomor Kontrak i DeskripsiKontrak —: Lokasi Kerja : Periode Kontrak : Kategori Risil = ‘A._| RENCANA K3LL 1 | Kepemimpinan dan 10% Komitmen* 2 | Kebijakan dan Sasaran 10% Strategis KSLL* Organisasi, Tanggungjawab, Sumberdaya, Standar dan Dokumentasi 3.1 | Struktur Organisasi dan : 14 Tanggungjawab 3.2 | Rapat KaLL 44 z 3.3 | PelathanyTraining 44 | 34 | Prosedur dan Standar KSLL - 4 Sub Total Elemen 3 10% 4_| Manajemen Risiko _ 441 | Penilaian dan Pengendalian 8 Risiko* 42 | Behaya Terhadap Kesehatan 18 Kerja 43 | Bahaya Terhadap 118 Keselamatan Kerja 44 | Bahaya Terhadap Kegiatan 118 Logistik __! 45 | Bahaya Terhadap Lingkungan 118 46 | Bahaya Terhadap Keamanan —_ 118 47 | Bahaya Terhadap Aspek 118 Sosial 48 | Alat Pelindung Dir (APD) [ie Sub Total Elemen 4 10% 8_| Prosedur Kerja K3LL - 5.1. | Manual Operasi K3LL” M4Lampiran 3. F-003/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Akhir eed Rd Perl Persentase 5.2 | Kehandalan Infrastruktur dan Peralatan 53 | Manajemen Petubahan 4 5.4 | Implementasi Tanggap Darurat 114 Sub Total Elemen 5 10% 6 _| implementasi dan Pemantauan Kinerja K3LL 6.1 | Implementasi Sistem 113 Manajemen K3LL Dan Pemantauan Kinerja Secara Akt 62 | Pemantauan Kinerja K3LL 13 633 | Investigasi dan Tindaklanjut 18 lnsiden K3LL ‘Sub Total Elemen 6 10% 7_| Audit dan Tinjauan Manajemen SMK3LL 7.1 | Audit 412 7.2. | Tinjauan Manajemen SMK3LL 12 Sub Total Elemen 7 10% ‘SUB TOTAL RENCANA K3LL 70%" NILAI KUALIFIKAS! K3LL. 30% DARICIVD C._| TOTAL NILAIPA 100%Lampiran 3. F-003/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Akhir Catatan: * Elemen 1, Elemen 2, Elemen 4.1 dan Elemen §.1 merupakan elemen mandatory/wajib ** Total bobot untuk Rencana K3LL adalah 70%. Apabila berdasarkan sifat pekerjaan ada beberapa elemen yang tidak berlaku (N/A), maka dihitung proporsional sehingga total tetap 70% Keterangar ‘Tangaal Evaluasi_: ee ae eae cue iccuel Tanda tangan Nama JabatanLampiran 3. F-003/C-020/A3/EP0300/2018-SO Formulir Penilaian Akhir B. Kriteria Penilaian Akhir (PA) 4 |KEPEMIMPINAN & KOMITMEN: Untuk mengukur sejauh mana komitmen KSLL dijalankan di |seluruh tingkatan organisasi, dari posisi senior manajemen suatu perusahaan hingga ke level lpekerja di bawah nya. [Tidak ada bukti |Ada buktiketerlibatan [Senior manajemen Mitra _|Selain telah memenuhi keterlibatan senior —_|senior manajemen Mitra |Kerja secara aktifterlibat |kriteria C, senior Imanajemen Mitra Kena |Kerja dalam aspek —_flangsung dalam Imanajemen Mitra Kerja \dalam aspek KSLL, —_|/KSLL, termasuk pengelolaan aspek K3LL_|juga melakukan program- Iidak ada bukti senior |melakukan kunjungan _|di lokasi kerja, termasuk [program KSLL tambahan di lmanajemen pernah —|K3LL namun belum —_|melakukan program luar dari yang telah Jmetakukan program —_|sesuai dengan yang —_|kunjungan K3LL ldisepakati di dalam Ikunjungan KL ldisepakati di dalam —_|(management walltrough) |program rencana kerja |(management program rencana kerja_|sesuai dengan yang ALL. |waiktrough) ALL. |disepakati di dalam lprogram rencana kerja __|Tidak ada temuan balk ISeturuh ternuan terkait [Tidak seluruh temuan [git lpada saat PB dan PA peran aktif senior lterkait peran aktif senior terkait peran akti senior Imanajemen Mitra Kerja |manajemen Mitra Kerja |Seluruh teruan terkait— |manajemen Mitra Kerja |dalam pengelolaan —_|dalam pengelolaan —_|peran akti senior Jdalam pengelolaan aspek laspek KSLL tidak laspek K3LL Imangjemen Mitra Kerja |K3LL itindaklanjut ldalam pengelolaan aspek IK3LL citindakianjuti dan ldiselesaikan sesuai ldengan waktu yang \disepakati akukan pemeriksaan terhadap adanya bukti-bukti keterlibatan senior manajer dan manajer lini IMitra Kerja dalam pengelolaan aspek K3LL di lokasi kerja, lihat baqaimana komitmen K3LL. ldiseluruh tingkatan organisasi. (Tanyakan tuaas dan tangqungjawab K3LL Senior Manajer, Projek Manajer dan Penyelia Proje! lakukan penilaian terhadap kepemimpinan mereka dan keterlibatan mereka dalam pengelolaan |manajemen K3LL di lokasi keriLampiran 3. F-003/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Akhir 2 |KEBIJAKAN & SASARAN STARTEGIS KSLL : Komitmen seluruh tingkatan organisasi untuk | Imematuhi dan melaksanakan kebijakan K3LL meruapakan salah satu kunci untuk mencapai tujuan | |strategis perusahaan 1 | IKebijakan K3LL& [Hanya Kebijakan K3LL |Kebijakan dan sasaran —_|Selain telah memenuhi [Sasaran startegis K3LL {atau hanya sasaran i krterie C, Mitra Kerja hidax pernah lstertegis KSLL yang i Imelakukan program- Kdisosiatisasikan ldisosialisasikan, lprogram lain untuk Kebijakan san sasaran_|rapat K3LL, papan Imensosialisasiken jeluruh temuan terkalt Istrategis K3LL tidak —fpengumuman, induction |kebijakan dan sasaran | jaspek kebijakan K3LL & Jpemah di bahas di fal. Istartegis K3LL di luer yang | _[Sasaran startegis K3LL dalam pertemuan- jah ditetapkan dalam Iidak ditindaklanjut’ —Jpertemuan K3LL. |Update pencapaian rencana kerja KL (HSE lsasaran startegis Pian). [Tidak seluruh temuan |dikomunikasikan diseluruh lerkait aspek kebijakan ‘Seluruh pekeria telah IK3LL & sasaran Imemahami kedua espek Istartegis K3LL ltersebut diatas \dtindakianjuti dan \diselesaiken [Tidak ada temuan baik lpada saat PB dan PA lterkait aspek kebijakan IK3LL & sasaran startegis, KL / | |Lakukan pemeriksaan apakah pekerja diseluruh tingkatan organisasi telah mamahami kebijakan | | [SSL perusahaan, termasuk sasaran strategis K3LL yang ingin dicapai. | |Bukti-bukti sosialisasi harus dapat ditunjukan, termasuk sosialisasi kepada peqawai baru dan junjung yang datang ke | riLampiran 3. F-003/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Akhir 34 lORGANISASI, TANGGUNGJAWAB, SUMBERDAYA, STANDAR DAN DOKUMENTASI: Untuk lmemastikan seluruh aktivitas operasi dapat dilaksanakan dengan aman, Mitra Kerja memastikan |seluruh aktivitas dilakukan oleh orang-orang yang berkompeten dan sesuai dengan standar- |standar industri yang berlaku, termasuk peraturan-peraturan pemerintah. Program pelatinan untuk lmeningkatkan kompetensi para pekerja dilaksanakan disemua tingkatan organisasi. |STRUKTUR ORGANISAS! DAN TANGGUNGJAWAB |Tidak ada pekerja yang |Jumish pekerja yang | Jumlah pekerja yang _—_|[Selain telah memenuhi lberkompeten lberkompeten lberkompeten kriteria C, Pare penyelia (tersertifkasi) yang —_|(tersertifikasi) yang _‘|(tersertifkasi) yang |memitiki kompete Imelakukan pengawasan|melakukan pengawasan |melakukan pengawasan _|dibidang K3LL. IKSLL. IKSLL tidak mencukupi. |K3LL sudah mencukupi |sesuai dengan [Tidak ada temuan baik [Seluruh temuan terkait |Tidak selurun temuan — |kesepakatan awal di loada saat PB dan PA laspek struktur terkait aspek strukturrencanan kerja K3LL. _|terkait aspek struktur lorganisasi dan lorganisasi dan lorganisasi dan Itanggungjawab tidak —tanggungjawab [Seluruh temuan terkait —_ftanggungjawa ditindaklanjuti ditindaklanjuti dan laspek struktur organisasi ldiselesaikan Jdan tanggungjawab itindaklanjuti dan ldiselesaikan sesuai ldengan waktu yang \disepakati Penanggungjawab K3LL harusiah orang yang mem |dibuktikan dengan adanya sertifikat pelatihan K3LL.Lampiran 3. F-003/C-020/A3/EP0300/2018-SO Formulir Penilaian Akhir [3.2 |RAPAT K3LL [Tidak ada bukti [Rapat-rapat K3LL hanya|Rapat-rapat KOLL |Selain telah memenuhi ldilakukan nya rapat- |dilakukan pada saat —_|dilakukan secara rutin dan |kriteria C, rapat-rapat K3LL lrapat KSLL. tertentu. Imelibatkan seluruh telah diintegrasikan secara pekerja penuh dikeseluruhan [Selurun temuan terkait [Tidak seluruh temuan Kegiatan operesional lpenyelenggaraan rapat |terkait penyelenggaraan | Seluruh temuan terkait IKOLL tidak rapat KBLL lpenyelenggaraan rapat {Tidak ada temuan baik ditindaklanjuti \ditindakianjuti dan IKSLL ditindaklanjuti dan |pada saat PB dan PA |disetesaikan ldisetesaikan sesuai lterkait aspek ldengan waktu yang lpenyelenggaraan rapat \disepakati [Periksa bukti rapat-rapat K3LL dilakukan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan lrencana keria K3L. 3.3 |PELATIHAN/TRAINING. {Tidak dllakukan Hanya sebagian training|Selurun program training |Setain telah memenuhi lpetatinan sesual lsaja yang direalisasikan |yang ada di training matrk |kriteria C, Mitra Kerja ldengan training matrk {dari training matrik yang |direalisasixan. Imetakukan training lain di lyang ada didalam —_ {ada di rencana kerja lar yang telah ditentukan. rencana kerja K3LL. —|K3LL. [Seluruh temuan terkait lterkait penyelenggaraan {Tidak ada temuan baik [Selurun temuan terkait [Tidak seluruh temuan —|pelatinan (traininig) lpada saat PB dan PA jpenyelenggaraan lerkait terkait citindakianjuti dan terkait aspek pelatihan (Iraininig) _|penyelenggaraan \diselesaikan sesuai lpenyelenggaraan pelatihan lidak ditindaklanjuti —|petatinan (traininig) dengan waktu yang \traininigy lditindaklanjuti dan ——_—|disepakati \diselesaikan lLakukan pemeriksaan terhadap adanya bukti-bukti training yang telah dilakukan, termasuk di \dalamnya materi training, kesesualan dengan lingkup pekerjanya dil,Lampiran 3. F-003/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Akhir 3.4 |STANDAR-STANDAR K3LL [Selain telah memenuhi lkriteria C, Mitra Kerja HTidak semua prosedur kerja memuat standar- |Semua prosedur kerja memuat standar-standar Industri yang ldipersyaratkan, IProsedur kerja tidak Imemuat standar- [standar industri yang ldipersyaratkan. |pemutahiran standar- [Seluruh temuan terkait implementasi standar- standar KALL ISeluruh temuan terkait limplementasi standar- lstandar KSLL tidak [Tidak ada temuan baik |melakukan review secara Jberkala untuk memastikan |standar industri yang ada. \dtindaklanjuti ditindaklanjuti dan pada saat PB dan PA diselesaikan sesuai lterkait implementasi Jdengan waktu yang |standar-standar K3LL disepakati |Lakukan pemeriksaan terhadap prosedur kerja yang digunakan sebagai acuan dalam kegiatan loperasional, pastikan seluruh prosedur kerja mengacu kepada standar-standar industri yang |masih berlaktLampiran 3. F-003/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Akhir 4a IMANAJEMEN RISIKO ; Seluruh aktivitas operasi, dildentifikasi dan diukur tingkat risikonya |terhadap aspek Kesehatan, Keselamatan, Lindung Lingkungan, Transportasi, Lingkungan sosial dan Keamanan di lokasi kerja. Program pencegahan (mitigasi) diimplemetasikan dan di monitor lkeefektifannya. IPENILAIAN DAN PENGENDALIAN RISIKO [Tidak ada bukti proses [Ada bukti proses |Seluruh kegiatan operasi |Selain telah memenuhi identifikasi risiko (risk — fidentifikasi risiko telah diidentifikasi kriteria C, Mitra Kerja lassessment) Jdlakukan sebelum —_|risikonya, miigasi sudah |metakukan audit untuk Imetakukan aktiftas —_|diakukan. lmemastikan seluruh [Seluruh temuan terkeit Joperasi, namun belum laktivitas operasi telah penilaian dan ldlakukan secara Seluruh temuan terkait —_|gidentifikasi bahayanya lpengenalian risiko tidak |menyeluruh, penilaian dan pengenalian |qan dipastikan mitigasi \ditindaktanjut risiko ditindaklanjuti dan telah dilakukan. [Tidak seluruh temuan |diselesaikan sesuai lterkait peniiaian dan dengan waktu yang [Tidak ada temuan baik lpengenalian risiko _—_|disepakati Jpada saat PB dan PA IK3LL_ditindaktanjut lterkait penitaian dan ldan diselesaikan |pengenalian risiko |Lakukan inspeksi di lapangan untuk ji atan operasi (izin kerja) dilenakapi \dengan identifikasi risikonya. \Pastikan Mitra Kerja memiliki daftar identifiLampiran 3. F-003/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Akhir 4.2 |BAHAYA TERHADAP KESEHATAN KERJA [Tidak ada bukti |Terdapat bukti program |Seluruh program [Selain telah memenubi lpenerapan program —_|manajemen kesehatan_|kesehatan kerja yang telah|kriteria C, Mitra Kerja lkesehatan kerja di kerja di lapangan \disepakati di dalam Imelakukan pemantauan llapangan. Jdilakukan, namun belum|rencana kerja telah Jsecara rutin keefektifan Imengelola keseluruhan |ollaksanakan secara _|program in [Seluruh temuan terkait lprogram yang lkonsisten. lbahaya terhadap ldisepakati di datam [Tidak ada temuan baik lkeselamatan Kerja tidak |rencana kerja K3LL. _{Seluruh temuan terkait pada saat PB dan PA ditindaktanjuti lbahaya terhadap terkait bahaya terhadap [Tidak seluruh temuan |keselamatan kerja keselamatan kerja lterkait bahaya terhadap |ditindaklanjuti dan keselamatan kerjaK3LL. |diselesaikan sesuai Jdtindaklanjuti dan dengan waktu yang ldiselesaikan \disepakati ins i di lapangan untuk memastikan pekerja yang ada di lapangan sudah melakukan IMCU dan sudah direkomendasikan "layak kerja” oleh dokter perusahaan . |Lakukan pemeriksaaan apakah dilakukan proses pemeriksaan tethadap makanan yang disalikan Imelalui program “food hygiene”. th bahaya paparan bahan kimia, radioaktif, penyakit menular dan lainnya {dengan balk,Lampiran 3. F-003/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Akhir 43 |BAHAYA TERHADAP KESELAMATAN KERJA {Tidak ada bukti |Terdapat bukti program Jpenerapan program —_|manajemen keselamatan kerja di |kesetamatan kerja di lapangan. lapangan dilakukan, lhamun belum [Seluruh temuan terkait |mengelola keseluruhan lbahayaterhadap program yang kesetamatan ketja tidak Igisepakati ai dalam [ditindaktanjuti Jrencana kerja K3LL. [Tidak seluruh temuan lerkait banaya terhadap keselamatan kerjaKSLL ditindaktanjuti dan ldiselesaikan [Seluruh program keselamatan kerja yang telah disepakati di dalam encana kerja telah \dlaksanakan secara konsisten [Seluruh temuan terkait bahaya terhadap keselamatan kerja \itindaklanjuti dan ldiselesaikan sesual ldengan waktu yang disepakati |Setain telah memenuhi kriteria C, Mitra Kerja Imelakukan pemantauan lsecara rutin keefektifan program ini |Tidak ada temuan baik pada saat PB dan PA terkait bahaya terhadap keselamatan kerja |Lakukan inspeksi di lapangan untuk memasti |keselamatan kerja telah diimplementasikan di lapangan. m. a terhadayLampiran 3. F-003/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Akhir 44 IBAHAYA TERHADAP KEGIATAN LOGISTIK [Tidak ditakukan |Terdapat bukti |Seluruh program pengelolaan K3LL_ —|pengelolaan K3LL_—_[pengelolaan K3LL terhadap kegiatan _—_|kegiatan logistik di _—_—fkegiatan logistk kerja logistic. lapangan dilakukan, yang telah disepakati di Ihamun belum dalam rencana kerja telah |Seluruh temuan terkait |mengelola keseluruhan |dilaaksanakan secara lbahaya terhadap lprogram yang lkonsisten kegiatan logistk tidak |gisepakati di dalam ldtindaklanjuti Irencana kerja KaLL. _|Seluruh temuan terkait logistik ditindakianjuti dan ldiselesaikan sesuai ldengan waktu yang ldisepakati [Selain telah memenuhi kriteria C, Mitra Kerja Imelakukan pemantauan lsecara rutin keefektifan lprogram ini. [Tidak ada temuan baik lpada saat PB dan PA terkait bahaya terhadap |Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan pengemudi kendaraan telah mendapatkan lpelatihan yang dibutuhkan, Pastikan Mitra Kerja memiliki program keselamatan mengemudi yang mencakup pemeriksaan kendaraan secara reqular, pemeriksaan penyalahgunaan minuman beralkohol oleh para |pengemudi dan pembatasan kegiatan berkendaraan di malam hariLampiran 3. F-003/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Akhir 4.5 |BAHAYA TERHADAP LINGKUNGAN [Tidak dilakukan [Terdapat bukit ISeluruh program [Seiain tetah memenuhi lpengelolaan risiko —|pengelotaan risiko ——_|pengelolaan risiko kriteria C, Mitra Kerja lterhadap aspek laspek lingkungan di _terhadap lingkungan yang |melakukan pemantauan lingkungan, lapangan dilakukan, _|telah disepakati di dalam |secara rutin keefektifan lhamun belum reneana kerja telah lprogram ini. [Seluruh temuan terkait |mengelola keseluruhan |dilaksanakan secara lbahaya terhadap lprogram yang onsisten [Tidak ada temuan baik lingkungan tidak ldisepakati di dalam lpade saat PB dan PA \dtindaklanjuti Irencana kerja KaLL. | Seluruh temuan terkait _|erkail bahaya terhadap lbahaya terhadap lingkungan [Tidak seluruh temuan —lingkungan ditindaklanjuti lterkait bahaya terhadap |dan diselesaikan sesuai Jdengan waktu yang \Pasti iliki daftar ident |seluruh kegiatan operasi yang akan dilakukan. rhadap aspek lingkungan d: Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan pengelolaan lingkungan antara lain pengendalian | ncomat sngendalian pencemaran udara, pengelolaan sampah dan limbah B3 det |mengacu kepada ketentuan dalam Wzin Linakungan, Izin PPLH dan peraturan yang berlaku .Lampiran 3. F-003/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Akhir 46 |BAHAYA TERHADAP KEAMANAN |Tidak dilakukan |Terdapat bukti |Seluruh program |Selain telah memenuhi lpengelolaan risiko _—_|pengeloiaan risiko _|pengelolaan risiko kriteria C, Mitra Kerja lterhadap aspek laspek keamanan di__|terhadap aspek keamanan |melakukan pemantauan lkeamanan, lapangan dilakukan, —_|yang telah disepakati di |secara rutin keefektifan lnamun belum [Seluruh temuan terkail mengelola keseluruhan |dilaksanakan secera [bahaya terhadap lprogram yang konsisten, keamanan tidak ldisepakati di dalam lpada saat PB dan PA \dtindakianjuti lrencana kerja KSLL. _[Seluruh temuan terkait _terkait bahaya terhadap lbahaya terhadap [Tidak seluruh temuan |keamanan ditindakianjuti Ierkait bahaya terhadap |dan diselesakan sesuai Lakukan inspeksi di lapangan sn kecukupan jumlah petugas keamanan di lapangan, dan proses screenii ng akan memasuki ar Dapatkan informasi apakah pernah teri us kehilangan barang, adat lpekeria, ailLampiran 3. F-003/C-020/A3/EP0300/2018-SO Formulir Penilaian Akhir ar IBAHAYA TERHADAP ASPEK SOSIAL [Tidak dilakukan |Terdapat bukti lpengetolaan risiko —_|pengelolaan risiko lterhadap aspek sosial. Jaspek sosial di lapangan dilakukan, ISeluruh temuan terkait_Jnamun belum lbahaya terhadap aspek lsosial tidak \dtindaklanjuti program yang konsisten. |disepakati di dalam lrencana kerja K3LL. idak seluruh temuan ISeturuh program lpengelolaan risiko lterhadap aspek sosial lyang telah disepakati di |dalam rencana kerja telah [program ini. Imengelola keseluruhan |dilaksanakan secara ISeluruh temuan terkait bahaya terhadap aspek |sosialcitindaklanjuti dan terkait bahaya terhadap |diselesalkan sesuai ldengan waktu yang disepakati |Selain telah memenuhi kriteria C, Mitra Kerja |melakukan pemantauan |secara rutin keefel [Tidak ada temuan baik pada saat PB dan PA lterkait bahaya terhadap laspek sosial |Dapatkan informasi apakah kukan inspeksi di lapangan untuk menilai hubungan ngan dengan warga sekitar. mis! demo dari waraa sekitar,Lampiran 3. F-003/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Akhir 4.8 |ALAT PELINDUNG DIRI (APD) [Tidak seluruh pekerja |Seluruh pekerja telah {Selurun pekerja telah —_|Selain telah memenuhi lmenggunakan APD — |menggunakan APD —_|menggunakan APD baik |kriteria C, Mitra Kerja /ang disyarakan, lnamun masih ada —_lyang bersifat umum melakukan pelatihan cara lbeberapa APD untuk —|maupun untuk kegiatan- |penggunaan APD yang [Seluruh temuan terkait |kegiatan khusus yang |kegilatan khusus seperti |benar dan pemantauan jalat pelindung diri tidak |masih belum sesuai _jyang dipersyaratkan di_—_|penggunaan APD di ditindaktanjutt lderigianyeng dalam rencana kerja K3LL. llapangan. ‘Seluruh teruan terkait alal|Tidak ada temuan baik pelindung dizi lpada saat PB dan PA \ctindaklanjuti dan terkait alat pelindung diri lLakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan seluruh pekerja menggunakan APD sesual dengan jenis risiko yang aca di tempat kerjanya. |pemantauan penqqunaan APD di lapangan. ria, pelatihan penagunaan APD yang benar danLampiran 3. F-003/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Akhir 5A PROSEDUR KERJA K3LL: Seluruh aktivitas operasi dijalankan mengacu kepada prosedur kerja [standar yang dibuat, prosedur kerja harus mudah dijangkau, pembaharuan terhadap prosedur ldilakukan mengacu kepada kaidah-kaidah manajemen perubahan. Peralatan-peralatan yang ldigunakan untuk kegiatan operasi telah diperiksa dan dalam kondisi layak untuk digunakan. IMANUAL OPERAS! K3LL \Tidak ditemukan IProsedur K3LL hanya |Prosedur KSLL telah, |Selain telah memenuhi ladanya prosedur KL |melingkup sebagaian —_|melingkup seluruh kriteria C, Mitra Kerja l& seluruh prosedur —_|kegiatan operasidan —_|kegiatan operasional dan |melakukan pemantauan loperasi tidak lidak digunaken sebagai ldigunakan sebagai acuan |untuk memastikan seluruh Imemasukan aspek —_acuan dalam ldalam menjalankan laktvitas operasi telah KUL imenjalankan kegiatan _|kegiatan operasinya, imemiliki prosedur K3LL. loperasinya ISelurun temuan terkait [Seluruh temuan terkait | Tidak ada temuan baik manual operasi K3LL {Tidak seluruh temuan manual operasi K3LL__ pada saat PB dan PA tidak ditindakianjuti —_fterkait manual operasi _ditindakianjuti dan ltetkait manual operasi IK3LL ditindaklanjuti dan |diselesaikan sesuai ldiselesaikan ldengan waktu yang ldisepakati IPastikan kerja K3LL telah disosialisasikan dan mudah diakses oleh para pekerisLampiran 3. F-003/C-020/A3/EP0300/2018-SO Formulir Penilaian Akhir 5.2 |KEHANDALAN INFRASTRUKTUR DAN PERALATAN [Tidak ditemukan |Terdapat bukti program |Seluruh program untuk —_|Selain telah memenuhi program untuk luntuk memastikan lmemastikan kehandalan _|kriteria C, Mitra Kerja memastikan Ikehandalan infrastruktur|infrastruktur dan peralatan |melakukan pemantauan kehandalan infrastruktur |dan peralatan lyang telah disepakati di |secara rutin keefektifan Idan peralatan kerja. _|dialankan, namun ldatam rencana kerja telah |program ini. lbelum mengetola ldtaksanakan secara |Seluruh temuan terkait |xeseluruhan program — |konsisten [Tidak ada temuan balk kehandalan infrastruktur yang disepakati di pada saat PB dan PA Idan peralatan tidak alam rencana kerja __{Seluruh temuan terkait _terkait kehandalan \ditindaklanjuti K3LL. Ikehandalan infrastruktur _|infrastruktur dan peralatan ldan peralatan [Tidak seluruh temuan — |ditindaklanjuti dan lterkaitkehandalan _|diselesaikan sesuai infrastruktur dan ldengan waktu yang peralatan ditindaklanjuti |disepakati Idan diselesaikan |Lakukan inspeksi di lapanaan untuk memastikan seluruh peralatan dipersvaratkan untuk |disertifkasi telah memiliki sertifikat sebagaimana yang dipersyaratkan. lLakukan pemeriksaan apakah dilakukan proses pemeliharaan rutin terhadap infrastruktur dan |peralatan dijalankan.Lampiran 3. F-003/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Akhir 53 IMANAJEMEN PERUBAHAN |Segala bentuk lperubahan terhadap lprosedur, orang dan lperalatan tidak dikelola Imanajemen perubahan lnya, [Seluruh temuan terkait Imanajemen perubahan tidak ditindaklanjuti Hanya sebagian perubahan-perubahan lyang dikelola dalam Imanajemen perubahan, misal hanya pergantian [Seluruh perubahan yang_ |Selain telah memenuhi Iterjadi di lapangan dikelola|kriteria C, Mitra Kerja imetalui mekanisme Imelakukan pemantauan Imanajemen perubahan. untuk memastikan potensi risiko baru yang mungkin Seluruh temuan terkait —ltimbul dari adanya manajemen limanajemen perubahan ini perubahanditindaktanjuti telah diidentifikasi dan Jdan diselesaikan sesuai |gimitagasi ldengan waktu yang disepakati [Tidak ada temuan baik pada saat PB dan PA lerkait manajemenLampiran 3. F-003/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Akhir 5.4 |IMPLEMENTASI TANGGAP DARURAT: Kemungkinan-kemungkinan kondisi darurat yang dapat |timbul telah di identifikasi, tim penanggulangan keadaan darurat yang dibentuk telah diisi oleh lorang-orang yang kompeten dan peralatan-peralatan penanggulangan keadaan darurat tersedia latihan tanggap darurat di jadwalkan dan dilakukan secara rutin Tidak ada tim tanggap | Terdapat tim tanggap \darurat yang dibentuk |darurat dan peralatan Idan peralstan tidak nya, namun tidak Imemadai lpernah ditakukan lpengujian |Terdapat tim tanggap _|Selain telah memenuhi ldarurat dan peralatan nya, |krteria C, dalam lpengujian ditakukan Imelaksanakan pengujian lsecara berkala sesuai _|berkala terdapat seorang ldengan rencana kerja _jobserver yang akan KSLL yang telah dibuat. _|memantau kesesuaian Iprosedur keadaan darurat Seluruh temuan terkait limplementasi tanggap ‘dak seluruh temuan ldalam kondisi siap digunakan. Untuk memastikan seluruh pekerja memahami prosedur ini, latihan- Idarurat tidak terkait implementasi _|Seluruh temuan terkait dengan kondisi aktual di \dtindaklanjuti ltanggap darurat implementasi tanggap —_lapangan. ldaruratditindaklanjuti dan ldiselesaikan sesuai Tidak ada temiuan baik lpada saat PB dan PA lerkait implementasi langgap darurat inspeksi di lapangan untuk memastikan: |+ Prosedur tangaap darurat telah di oleh seluruh pekerja di lapangan, lakukan penaujian ika diperlukan. J+ Timtar darurat yang dibentuk telah kom J+ Peralatan-peralatan tanqgap darurat diperiksa secara rutin dan dalam kondisi siap pakai, lakukan penguiian jika diperlukan. |+ Latihan-tatihan rutin dilakukan dan diikuti oleh seluruh pekerja, bukti pelatihan dapat ditunjukan,Lampiran 3, F-003/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Akhir 64 MPLEMENTASI DAN PEMANTAUAN KINERJA: Monitoring terhadap implementasi program- lprogram kerja K3LL dilakukan, diukur indikator kinerja K3LL nya secara berkala dan ldikomunikasikan kepada seluruh tingkatan organisasi untuk memastikan rencana strategis K3LL ldapat dicapai. IMPLEMENTASI SISTEM MANAJEMEN K3LL DAN PEMANTAUAN KINERJA SECARA AKTIF [Tidak dilakukan Pemantauan kinerja —_[Dilakukan pemantauan _|Selain telah memenuhi Jpemantauan kinerja yang dilakukan terbatas |kinerja terhadap kriteria C, Mitra Kerja lterhadap implementasi |pada aspek-aspek _|keseluruhan implementasi |melakukan kajian untuk laspek KSLL di ltertentu saja (misal —_|programkerja KSLL_ _|memperbaiki proses lapangan, kecelakaan kerja) dan _|seperti yang telah limplementasi system bersifat reaktif. \cisepakati di dalam lmanajemen K3LL di [Selurun termuan teria encana kerja K3LL lapangan. limplementasi dan Tidak seluruh temuan lpemantauan kinerja__|terkait implementasi dan|Seluruh temuan terkait [Tidak ada temuan baik Iidsk ditindakianjuti — |pemantauan kinerja__|implementasi dan lpada saat PB dan PA pemantauan {terkait implementasi dan kinerjaditindaklanjuti dan Jpemantauan kineria ldiselesaikan sesuai ldengan waktu yang disepakati lementasi pogram K3LL. dilakulLampiran 3. F-003/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Akhir 6.3 |PEMANTAUAN KINERJA K3LL |Leading indicator dan lagging indicator tercapai lsermua Leading indicator dan legging indicator tercapai lsemua |Leading indicator dan liagging indicator ltercapai sebagian Leading indicator dan lagging indicator tidak tercapai semua ‘dak terjadi kecelakaan lselama kontrak lberlangsung |Terjadi kecelakaan ldengan tingkat keparahan I (Lampiran 2.1 Matriks Penilaian Risiko) [Terjadi Kecelakaan ldengan tingkat Ikeparahan Ill, IV dan V |(Lampiran 2.1 Matriks [Penilaian Risiko) [Terjadi kecelakaan ldengan tingkat keparahan Il (Lampiran }2.1 Matriks Penilaian Risiko) [Tidak ada temuan baik pada saat PB dan PA [Seluruh temuan terkait [Seluruh temuan terkait [Tidak seluruh temuan — |pemantauan kinerja lerkait pemantauan kinerja lpemantauan kinerja_—_terkait pemantauan —_|K@LLditindaklanjuti dan |K3LL KSLL tidak kinerja KL |diselesaikan sesuai \ditindaktanjuti lditindaklanjutidan dengan waktu yang ldiselesaikan disepakati lbawah targot, faktor penyebabnya harus dapat diidentifikasi.Lampiran 3, F-003/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Akhir 6.4 |INVESTIGASI DAN TINDAKLANJUT INSIDEN K3LL: Seluruh potensi bahaya yang dapat Imengakibatkan insiden harus segera dilaporkan dan dibuatkan mitigasinya, Seluruh jenis insiden Idi investigasi berdasarkan tingkat keparahannya. [Tidak ditemukan ladanya bukti prosedur tentang bagaiamana lcara metaporkan keadaan dan tindakan tidak aman termasuk lprosedur investigasi [Terdapat prosedur tentang bagaiamana |Selain telah memenuhi kriteria B, terdapat bukti sosialisasi tentang lbagaimana cara lmelaporkan kondisi dan lindakan tidak aman. |Selain telah memenuhi kriteria C, tidak terdapat insiden selama aktivitas berlangsung, [Tidak ada temuan baik lpada saat PB dan PA bagaimana terdapat prosedur investigasi insiden. insiden. [Seluruh temuan terkait __|terkait investigasi dan investigasi dan tindaklanjut indaklanjut insiden K3LL |Selurun temuan terkait [Tidak seluruh temuan —jinsiden K3LLditindaktanjuti investigasi dan {tindaklanjut insiden terkait investigasi dan tindaklanjut insiden ldan diselesaikan sesuai ldengan waktu yang IKSLL tidak IK3LL ditindaktanjuti dan |disepakati |dtindaklanjuti ldiselesaikan lLakukan inspeksi di lapangan untuk melihat apakah para pekeria mampu mengenali kondisi dan |tindakan tidak aman dan dapat melakukan proses pelaporannya. i stensi tim investiqasi, apakah sudah mencukyyLampiran 3. F-003/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Akhir TA [AUDIT DAN TINJAUAN MANAJEMEN SMK3LL: Audit dilakukan sebagai kontrol terhadap proses jimplementasi SMK3LL dalam suatu aktivitas, penyimpangan-penyimpangan yang ditemukan ldibahas dalam tinjauan manajemen untuk dirumuskan tindakan-tindakan perbaikan nya agar |tercapal sistem perbaikan berkelanjutan AUDIT |Tidak ditemukan [Ditemukan adaya Keseluruhan audit yang |Selain telah memenuhi jadanya bukti pernah —_aktivitas audit, fapi__—_—|ipersyaratkan di dalam _|kriteria C, audit dilakukan ldilakukan proses audit |masih belum mencakup |rencana kerja K3LL telah juga oleh senior i lapangan. keselurunan yang idiakukan. lmanajemen \dipersyaratkan di dalam [Seluruh temuan terkait |rencana kerja KaLL. [Seluruh temuan terkait {Tidak ada temuan baik lauait KSLL tidak audit KSLL ditindaktanjutl |pada saat PB dan PA dtindaklanjuti [Tidak seluruh temuan dan diselesaikan sesuai _|terkait audit KSLL Ierkait audit KBLL Jdengan waktu yang \ditindakianjuti dan Jdisopakati ldiselesaikan kan it benar dan oleh orai ympeten. akah proses audit telah dilakukan denganLampiran 3. F-003/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Akhir 72 [AUDIT DAN TINJAUAN MANAJEMEN SMK3LL: Audit dilakukan sebagai kontrol terhadap proses limplementasi SMK3LL dalam suatu aktivitas, penylmpangan-penyimpangan yang ditemukan |dibahas dalam tinjauan manajemen untuk dirumuskan tindakan-tindakan perbaikan nya agar ltercapai sistem perbaikan berkelanjutan TINJAUAN MANAJEMEN SMK3LL [Tidak ade aktivitas | Aktivitas tinjauan Itinjeuan manajemen —_|manajemen dilakukan kriteria C, temuan-teruan |sebagai tindaklanjut dariltapi tidak ldtindaklanjuti dan dapat ltemuan-temuan audit. |menindaklanjuti imanajemen dan lditutup sesuai dengan tata lkeseluruhan temuan- |ditindakianjuti secara_—_waktu tidak melebini dari [Seluruh temuan terkait ltemuan dalama audit. |keseluruhan. lyang disepakat. jaudit dan tinjauan Imanajemen KALL tidak {Tidak seluruh temuan |Selurun temuan terkait | Tidak ada temuan baik |ditindaklanjuti lterkait audit dan tinjauan audit dan tinjauan lpada saat PB dan PA Imanajemen K3LL. manajemen K3LL ltercait audit dan tinjauan Iditindaklanjuti den \ditindaklanjuti dan lmanajemen K3LL ldiselesaikan \diselesaikan sesuai i di lapangan untuk mé lditindaklanjuti dalam tinjauan manajemen. seluruh temuan-tomuan dalam audit. Fuh temuan-temuan dapat ditutup sesuai dengan tata waku yang dipersyaratkan.Top Aainy opSESSH MN ep [sepa PaNEed wEoe puny BHMNG wep LUST eyo saps ued ERROR aI Ur To joy BPE YO REST ERNE tT my Creep Bm yun’ ep sussuoks UU SUNN Lye sd mang mis mg “YO YEP SES IE Pe ‘oqo Sen Sura pod yaad EN sm UB gaa uMESCBUe BD] MENTED SHAT THE EAA UNEP "asi stedsu up sees vena ian yu 7 Y £ z 1 re66ue |eweNn eBSue jewen ueeyesniag [De JOPFENUOY IDEM YeNUOY, JOWON, yewely ueelieyad eWeN JopJeNUOY EWEN nye exsuer ueelioned 1se407 yeB6ue |, YOLAVYLNOY SSH ISWNIVAF NVC ISM3dSNI NYNIWAL Jopjesuoy| ASH Isenjeng uep ISyedsul UeNwe| sI]NUUE4 OS-BL0Z/00EOS/EWIOZO-O/PO0"J "y WENGE