Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • CamScanner 26-02-2024 09.38

    Uploaded by

    puskesmassemitau23
    5 views7 pages
    ....

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document
    ....

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    5 views7 pages

    CamScanner 26-02-2024 09.38

    Uploaded by

    puskesmassemitau23
    ....

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 7
    | & REKAM MEDIS PUSKESMAS SEMITAU JALAN RADEN SURIF NO. 02, DESA SEMITAU, KECAMATAN SEMITAU, KODE POS 78771 surel : puskesmassemitau@yahoo.co.id NAMA PASIEN NAMA KK bbe IN &]/Ola ALAMAT | JAMINAN KESEHATAN : UMUM / Ey. No. .020.1S9.312°24Y 33.04 Nik: 30 104 056g 7S000% TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN GOL. DARAH 65,09,103¢ [7 LAKI-LAKI PEREMPUAN AGAMA PEKERJAAN PNS/TNI/POLRI/ SWASTA LTANL/ PELAJAR PENDIDIKAN a ‘BUKU INI MILIK PUSKESHAS SEMITAU ‘TIDAK DIPERKENANKAN DIBAWA / KELUAR DARI PUSKESMAS SEMITAU ‘SETELAH SELESAI DIPERGUNAKAN SEGERA DIKEMBALIKAN © Dipindai dengan CamScanner rioraiarevo PERSETUJUAN is oie UMUMIGENERAL CONSENT [Alana —— [PROP rBPaP Pasion! | FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN UMUM | (GENERAL CONSENT) UNTUK MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS SEMITAU 4, Hak dan kewajiban sebagai pasien : dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di Puskesmas ‘Semitau telah mendapat informasi tentang hakhak dan kewajiban saya sebagai pasien. 2. Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk dirawat di Puskesmas Semitau dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada Puskesmas Semitau, Dokter, Perawat, bidan, di dampingi oleh pegawai Puskesmas Semitau untuk memberikan asuhan erawatan, kebidanan, pemeriksaan fisik yang diakukan oleh dokter, perawat dan bidan @ Se Metshukan prosedurdegnosticterapi dan tata laksana sesusipertimbangan dokter | yang di periukan atau di sarankan pada perawatan saya mencakup seluruh pemeriksaan ddan prosedur diagnostik rutin termasuk pemberian /atau penyuntikan produk farmasi dan ‘obat-obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutukan persetujuan khusus) dan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium, | 3. Saya memberi kuase kepada setiap dan seluruh orang yang merawat saya untuk | memeriksa dan atau. memberitahukan informasi Kesehatan saya kepada pemberi | ___ Kesehatan lain yang turut merawat saya selama di Puskemas Semitau, | 4. Saya setuju Puskemas Semitau wali menjamin kerehasian informasi medis saya baik | untuk Kepentinganperawatan dan pengobatan, pendkan maupun peneliian Kecueli_ | saya mengungkapkan sendiri atau orang yang lain yang saya beri kuasa untuk itu (orang tua kandung / suami /istri/ kakek / adik dan anak saya): .... A084... AUT... serta | kepada PIHAK KETIGA sebagai penjamin pembiayaan pelayanan Kesehatan yang | dilakukan kepada saya di Puskemas Semitau sesuai prosedur yang berlaku. 5. Saya menyatakan bahwa jika saya memiliki kebutuhan privasi yang saya harap kan untuk @

    You might also like