CODIGO FCP-GI-19

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ENTREGA DE DOTACIÓN FECHA DE
No. VERSION
EMISION
Abril 29 del 2022 1

NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR: DOCUMENTO:

LÍNEA : CARGO : CIUDAD:
RIESGOS A LOS QUE PUEDO ESTAR EXPUESTO: R. QUIMICO (Manipulacón de sustancias quimicas) R. MECANICO (Manipulación de herramienta, maquinaria y sistemas en movimiento) R. VEHICULAR (Vehiculos) R. FISICO (Niveles de Ruido, Vibraciones, Temperatura e
Iluminacion) R. ERGONOMICO (Manipulación de cargas y posturas de trabajo) R. ELECTRICO (manipulación de Voltajes) R. LOCATIVO (Infraestructura de las áreas). R. BIOLOGICO (Fluidos de animales y/o insectos capturados o muertos)
FECHA DE
TIPO DE PARTE DEL CUERPO A PROTEGER CON EL ELEMENTO TIPO DE ENTREGA
ENTREGA
ELEMENTO TRAJE ANTIFLUIDO FIRMA DEL TRABAJADOR
BOTAS BOTAS DE
D M A ENTREGADO CAMISA OVEROL JEAN CASCO TIPO BATA GORRA Nuevo Cambio Pérdida
CAUCHO PVC SEGURIDAD
MÉDICO

Me comprometo a utilizar los elementos que me han sido suministrados para el desempeño de mis funciones y actividades dentro de mi área de trabajo. Certifico que he sido instruido sobre la manera correcta de su uso
y mantenimiento y me comprometo a mantenerlos en buen estado y reportar cualquier anomalia al área de sistemas integrados para su reposicion.

Firma: _____________________________________________ CC.______________________________