Assuria 4s VERZEKERINGEN, GEGEVENS VERZEKERINGNEMER: (Aanvrager en premiebetaler) i Frese a Voornamen (voli) A eandno Geboortedatun ay ° 1495 Hontokskat/Pspoornummer: = $8 MA 002 Mobiel nummer (verplicht) Q é 4 4; i S98 Emailadies Leandnotwm@ Telou Lt Correspondenticadres Sarel) 48 aan Bankinsteling/rekeningnr ‘TEVERZEKEREN PERSON: Naam ee [raremela Voornamen (volt) Victron oliven iCTo. Geboortedatum Qu 2022 ov fi > ros aa +9 Identiteitskaart-/Paspoortnummer : Telefoonnummers za Mobi : lobiel nummer (verplickt) Ad491 32 E:malladres Relate tot de verzekeringnemer: 7A “Naam van de moeder (voor pasgeborene) : ~ Geboortedatum van de moeder Relatienummer van de moeder = . "Wit sas cls ALPS Na Mercanr Medica Naam: Hercuur Medical di icPoi adres PLAWMO wal oO “Wie is uw huidige of laatste huisarts? Qusp QusbD Q SRD SAD d. com Geslacht: aM CV Woonplaats: Pores manib (kopie toevoegen verplicht) ase Crinderrertraak 2tO Kies aanvullonde dekking(en): C1 Optische Zorg Extra Ci Optische Zorg Extra i Optische Zorg Extra’ * i Azpas Geneesmiddelen Klapper GoldKies de ziekenhuisligging Ot Klasse Or Klasse U3 tiasso voor indren tim 12 jaar gel de kndekasse, de gets aan dee Hesse Kes de gonna igegsnn vn dvreits: Pon. nach fla actuplalin door (Oe verzekerng kan pas ingaan, nadatacceptatie door Asura heet plostsgevonden) Vragen met betrekking tot de te verzokeren persoon Kies de premiebetaling Oper maand Cper3 maenden Oper 6 maandon Oper jaar Ne_] “Tavallon/ Aunkruison wat van toepassing is [Je [We] | [Ne Tnvullen/ Aankruisen wat van toepassing is 1 Lengte in em Gewicht in kg Datum van meting 2 Det uaan sport? Cx) Welke en hoeveel uren per week? 4 — 3 Bentu oot eens gediagnostceerd of behandeld veo (Als meerdere aandoeningen bij 1 antwoord staan, omecirkelen | 5, ‘welke op u van toepassngi/ajn) Cataract (star, lensvertroebeling) Glaucoom (verhoogde oogdruk) Ooitachten Asta Hartachten Hoge bloeddruk Verhoogd cholesterolgehate in het bloed Suikeriekte Gebruik uinsuline? “Lage Sabi” (bloedermoede) Verhoogde bloedingsneigng of trombose? Sikelcellen Schidkieraandoening / een andere hormoortiekte Vallende zeke, eplepsic Reuma, cht Stage gewrichten Beroerte (CVA, TIA, verlammingen Prostaat, barmoeder, elders of geslachtsorganen Huidachten O fezeem O Psoriasis Anders, ni. Kanker of gezwellen Welke soort /lichaamsdee!? Aangeborenafwikingen Wee? Andere ziekten of aandoeningen Woke? 5 it) gshleiiin HIV Alcohol- of drugsgebruik ‘Nierfunctie stoornissen Wordt u gedialyseerd? ‘Wordt u behandeld om dialyse te voorkomen of uit te stellen? Aa ky 10 " Lit uaan eon zeke welke ret eorderis genoemd ‘op dit former en bent u daarvoor of voor een ngeval op ét moment onder medische behandeling? Woke zekte? Rookt u? Hoovee| sigreten of shagis per dag? Minder don 10 C110 of meer Drink alcoalsche drank? Hoeveel laze pe maand? Minder dan 25 1.25 of meer Gebrukt u drugs? Ki Welke? Gobruktu geneesmiddelen? Cod Welke? Hoe vask? per dag / week / maand Sinds wanneer? Wie schrift deze voor? Bent un de afgelopen 5 jren geopereerd geworden? re ‘Naam specialist en ziokenhuis Bent u in de afgelopen 5 jaren in het ziekenhuis ‘opgenomen geweest anders dan voor een operatic? X Feden opname Inwek jar: Heeftu nog Kachten? 0 Wee behandatu vor dozo Machten? Lig unuin een zckenhus of is er een opname inet vooruiticht? xi Weervoor? Binnen hoevee! ti? (dagen / weken / meanden) Bent un de latse 5 jaen bj een medisch specialist op het spreekuur geweest? X Naam specials en ziekenhuis Reden van behandeling? ‘Wordt unog steeds behandeld? Voor vouwer: Bent u zwanger? ]“Toolichtin . 14 door Assuria De husarte is de dokter dio weet welke sandoaningon u heeft on bij wie modischo informatio kan worden opgevread the Verzokering N.V. ia Mecische Verzekering N.V. $n tidans de sanvrangprocedure uw gezontheidstoestand wijzgt, bent u verplict dit door te gaven aan Assu ‘voldoen aan deze verplichting kan leiden tot nietigverklaring van de verzekering te maken Ondergetckende velar alle wagon nar waathod te hebben beantwoord on vrpht zich de overeenkomstig dove Rare Tet polis te zlln aanvarden tegen betaling van de verschuldgde premie en kosten. De aanvrager is etmee bekend dat stand komt na acceptate door de maatschappi. Art 320 WvK."* 7 ‘og NV, COndergetekende machtigt herbi ale artsen, die hemyhaar behandeld hebben of len behandelen, de door Assuria Medische Verzekering N. te vragen inlichtingen omtrent zjn/haar gezondheidstoestand te verstrekken. Plaats: “Tonamanbe, Soria Datum e o2- 2025 Handt Bening Van de te verzekeren persoon (indien minderaig, ondertekening door ouders of voogd) Plaats; Datum: Handtekening van de verzekeringnemer (indi anders dan te verzekeren persoon) ** Art320 WAV. lit: Eke verkeorde of orwaarachtige opgave, of elke verzwjgng van aan den verekerde (lees verzekeringneme) bekende ‘omstandigheden hoezeer te goedertrouw of aan dens zide hebbende paats gehad, welke van den gadis, dat de overeenkomst niet of niet onder dezeltde voorwaarde zou 2 geslten, indien de verekeraar van den waren staat van zaken had kennis gedragen, maakt de verzekering neti, ‘SMS/E-MAIL DIENSTEN | Kruis aan wat voor u van toepassing is: Bi Ja, ik geet toestemming aan Assuria N.Y. om gratis informatie over poissen en actes via SMS/ e-mail te versturen, Nee, ik geef geen toestemming aan Assuria N.V. om informatio over poissan en acties via SMS/ e-meil te versturen, TIPS EN INFO. Gaat u alstubiot na of u alles hebtingevuld, omeirkeld of toegelcht hebt waar nog, inden het formulier ret volledig is ingevuld ‘en ondertekend, kan uw aanvraag helaas niet in behandoling genomen worden, ¥ Dit aanvraagformuliar wordt in behandeling genomen as het binnen 1 maand na dagtekening is ontvangen door Assutia Medische Verzekering NV. De duur van de behandeling van een aanvraag kan worden beinvloed indie: * Assutia Medische Verzokering NV. eon kouring/laboratoriumonderzoek nodig acht van de te verzekeren persoon. + Er medische informatie nodig i van een huisarts of specialist die de te verzokeren persoon heeft behandeld / thans behandelt -Y Neomtu de poisvoorwaarden grondig door en vraag indien nodig naar extra uitleghierove,zodatu bij het gebruik van uw 'AZPAS-pasj in de tockomst weet wat uw rechten en plichten jn. Neam tussenpersoon IP nummer tussenpersoon: