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University of Lucknow, Lucknow

लखनऊ विश्वविद्यालय, लखनऊ
Odd Semester Exam Form (Session 2023-24)
विषम सेमेस्टर परीक्षा फॉर्म (सत्र 2023-24)
Submitted On/जमा किया गया -: 18-11-2023 08:56 PM

Roll No./अनुक्रमांक -: 2211545010037

Application No./आवेदन संख्या -: 2300168633
Submitted On/जमा किया गया - 18-11-2023 08:56 PM

College Name 1154 - BASUDEV DEGREE COLLEGE, AMRAAI GAON, INDIRA

महाविद्यालय का नाम NAGAR, LUCKNOW

Course Name
B.Ed
पाठ्यक्रम का नाम

Semester/सेमेस्टर 3rd Semester

Exam Type/परीक्षा का
Regular
प्रकार

BASIC DETAILS/मूलभूत विवरण

Applicant's Name/विद्यार्थी Father's Name/पिता का
MANISHA KUMARI PATHAK BALIRAM PATHAK
का नाम नाम
Mother's Name/माता का
MANJU DEVI Email ID/ईमेल आईडी MANISHAEMAIL0000@GMAIL.COM
नाम
Mobile No./मोबाइल नंबर 7753811761 Date of Birth/जन्मतिथि 01 Oct 1999
Gender/लिंग Female Domicile/निवास स्थान UP
Category/श्रेणी General Sub Category/उप श्रेणी N/A
Nationality/राष्ट्रीयता Indian Religion/धर्म Hinduism
EWS/आर्थिक रूप से
No Area Type/क्षेत्र का प्रकार Urban
कमजोर वर्ग
CORRESPONDENCE ADDRESS/पत्राचार पता PERMANENT ADDRESS/स्थायी पता
110P DARGAHIYA KUNRAGHAT 110P DARGAHIYA KUNRAGHAT
Address/पता NANDA NAGAR GORAKHPUR Address/पता NANDA NAGAR GORAKHPUR
Country/देश India Country/देश India
State/Union Territory State/Union Territory
Uttar Pradesh Uttar Pradesh
राज्य/कें द्र शासित प्रदेश राज्य/कें द्र शासित प्रदेश
District/जनपद Gorakhpur District/जनपद Gorakhpur
PIN Code/पिन कोड 273008 PIN Code/पिन कोड 273008
Alternate Mobile Alternate Mobile
Number Number
वैकल्पिक मोबाइल नंबर वैकल्पिक मोबाइल नंबर
Papers/पेपर
B.Ed
06814 - MEASUREMENT AND EVALUATION IN EDUCATION [Compulsory][Theory]
06815 - THEORETICAL FOUNDATIONS OF CURRICULUM [Compulsory][Theory]
06816 - GUIDANCE AND COUNSELLING [Compulsory][Theory]
ARATRW - ACTION RESEARCH AND ITS REPORT WRITING [Compulsory][Practical]
CDCPYDG - CLASSES IN MUSIC / DRAMA / CRAFT / PHYSICAL EDUCATION / YOGA/DISASTER MANAGEMENT / GARDENING
[Compulsory][Practical]
COME - COMMUNITY ENGAGEMENT [Compulsory][Practical]
COPD3 - CLASSES ON PERSONALITY DEVELOPMENT [Compulsory][Practical]
FWPT - FOUR WEEKS PRACTICE-IN-TEACHING [Compulsory][Practical]

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अभ्यर्थी की घोषणा

मैं MANISHA KUMARI PATHAK पुत्र/पुत्री BALIRAM PATHAK फार्म सख्यां 2300168633 शपथपूर्वक घोषणा
करता/करती हूँ कि आवेदन पत्र में मेरे द्वारा अंकित समस्त विवरण पूर्णतया सत्य है तथा आवेदन पत्र के साथ संलग्न
अंक पत्र जाति प्रमाण पत्र इत्यादि की छाया प्रतियां वैद्य है। आवेदन पत्र में वर्णित सूचनायें/ प्रश्नपत्र स्पष्ट अथवा अपूर्ण एवं
गलत होने की दशा में अथवा अपेक्षित न्यूनतम योग्यता धारक न होने के कारण अर्ह न होने की दशा में विश्वविद्यालय
द्वारा बिना कोई सूचना प्रेषित किए परीक्षा आवेदन पत्र /अभ्यर्थन निरस्त किए जाने पर मुझे कोई आपत्ति नहीं होगी।
प्रवेश एवं परीक्षा संबंधी नियमों में किसी भी समय किया गया प्रत्येक परिवर्तन मुझे सर्वमान्य होगा। परीक्षा में सम्मिलित
हो जाने के उपरांत भी त्रुटि पाए जाने पर विश्वविद्यालय द्वारा मेरी सम्पूर्ण परीक्षा निरस्त किए जाने पर मुझे कोई आपत्ति
नहीं होगी। मैं ये घोषणा करता/करती हूँ की विगत परीक्षा वर्षो में अनुचित साधन प्रयोग करने के अपराध में दंडित नहीं
हुआ हूँ/ हुई हूँ। परीक्षा एं व पाठयक्रम संबंधी नियम तथा निर्देषों का मेरे द्वारा भली - भाति अध्ययन कर लिया गया है।
निर्धारित परीक्षा शुल्क (अन्य समस्त शुल्क सहित) अन्य आवश्यक प्रपत्र माइग्रेशन आदि नामांकन हेतु वर्तमान की
अर्हता हेतु आवेदन पत्र के साथ संलग्न हैं। साथ ही मैं यह घोषणा करता/ करती हूँ कि उपर्युक्त के अतरिक्त मैं इस
विश्वविद्यालय/किसी अन्य विश्वविद्यालय की किसी अन्य परीक्षा में सम्मिलित नहीं हो रहा हूँ/रही हूँ। मुझे विश्वविद्यालय
द्वारा निर्धारित/परिवर्तित परीक्षा देना स्वीकार है। मैं यह घोषणा करता हूँ/ करती हूँ कि यदि परीक्षा संबंधी कोई विवाद
होगा तो उसका न्यायिक क्षेत्र लखनऊ स्थित न्यायालय या उच्च न्यायालय इलाहाबाद ‘प्रयागराज‘ होगा।

नोट-1- अभ्यर्थी की इस घोषणा पत्र पर हस्ताक्षर न होने पर परीक्षा मे सम्मिलित होने का पात्र नहीं है।
नोट-2- परीक्षा फार्म हार्ड- कापी निर्धारित समय सीमा के अंदर विभाग/महाविद्यालय में जमा करना अनिवार्य है।

अभ्यर्थी का नाम हिंदी में दिनांक अभ्यर्थी के हस्ताक्षर

1154 - BASUDEV DEGREE COLLEGE, AMRAAI GAON, INDIRA NAGAR, LUCKNOW

प्राचार्य / प्राचार्य विभागाध्यक्ष का प्रमाण पत्र

प्रमाणित किया जाता है कि उपर्युक्त आवेदक/ आवेदिका इस महाविद्यालय का/की संस्थान छात्र/ छात्रा है। मेरे ज्ञान तथा
विश्वास मे छात्र/ छात्रा के विरुद्ध कोई ऐसा तथ्य नहीं है जो परीक्षा से वंचित करने योग्य हो एवं महाविद्यालय में प्रवेश
नियमावली के अनुसार लिया गया है। छात्र/ छात्रा द्वारा प्रस्तुत विवरण विश्वसनीय है यह भी प्रमाणित किया जाता है की
अभिलेखानुसार वर्तमान उपस्थिति के आधार पर यह अपेक्षा की जा सकती है कि संस्थागत अभ्यर्थी अपनी वांछित
उपस्थिति नियमों के अनुसार सत्र की शेष अवधि में प्राप्त करने में सक्षम है तथापि परीक्षा प्रारम्भ होने से पूर्व उपस्थिति
पूर्ण न होने की सूचना विश्वविद्यालय को पृथक से प्रेषित की जाएगी। यह भी प्रमाणित किया जाता है कि छात्र/ छात्रा
संबंधित परीक्षा में बैठने के लिए अर्ह है।

दिनांक हस्ताक्षर आवेदन पत्र जाँचकर्ता प्राचार्य / प्राचार्या विभागाध्यक्ष के हस्ताक्षर

(महाविद्यालय स्तर पर) (मोहर सहित)

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