SSTWUR 9 5 : BAY . Solicitud Unica para el Pago de Si stro de Seguro de Vida PPara faciitar los tramites de esta soliitud, por favor iénala con letra de molde y tinta negra. No serd valida si presenta tachaduras © falta alguno de los datos solicitados. En este formato ponemos a tu disposicién nuestro Aviso de Privacidad, Es indispensable leerlo previo a que proporciones tus datos Personales o de tus beneficiarios, Por este conducto solicito(amos) a MetLife México, S.A. el pago de la Suma Asegurada que corresponda en razén del siniestro currido, de acuerdo con los términos que se anotan bajo protesta de decir verdad en esta solicitud. Dependiendo de Ia forma.de pago elegida. a partir del momento en que reciba(mos) el pago, depésito en cuenta o se aplique en otro pypauctg de eae ©.ahorfo indicado, se otorga a MetLite México, S.A. el més ampliofiniquito que en derecho proceda. Hexical (_f ‘ recta sous OZ} | Cogar or asborsen de saicea indicar nimero de poliza | Marca con una X elflos) tramite(s) solicitados(s) Seguro nsttucigna o [S{___ Fondo, de Ahorro Captaizabie ["]__ Seguro de Separacién [] rupo de los Trabajadores al Servicio Individualizado del Estado Retiro (] Individual 7] Ex-servidores [1] Vida deudores [] Informacién dgl siniosiro ; | Tipo de sini stro: Fallecimiento(] _Invalidez (Cancer [] Otro, especicar: [] Fecha del siniestro | __| __ Dia Mes Afio | Informacién del Asegurado (datos para ser llenados por el(los) solicitante(s)) Peeninces Pedheper, Martha Ofelia Mido paterno ‘Apellido materno Nombre(s) (Or i PERM SRS eRe] Clave Unica de Registro de Poblacién Registro Federal de Contribuyentes stado civ: Soter(a AX casado(a)” ! Unién Libre] Dvorciado(ay} vindofay I | i XS Cans derclorbe leseceqluct. | Nacionanidad(esy Profesibn a ocupacion | vesesalud - | nelnidad ogo det nooo Contre de trabajo l MetLife México, S.A., Boulevard Manuel Avila Camacho Numero 32, pisos SKL, 14 a 20 y PH, Colonia Lomas de Chapultepec, ‘Cédigo Postal 11000, Delegacién Miguel Hidalgo, México, Distrito Federal Teléfono 5328 7000, Bath ima Neem ‘Lada sin costo 01 800 00 METLIFE (638 5433) www.metife.com.mx<9? 6. MetLife NATITOPORT 08 de Marzo _de 2017 HERNANDEZ RODRIGUEZ MARTHA OFELIA ‘AV ANDRES QUINTANA ROO 896 INDEPENDENCIA CP.21290 MEXICALI, BC. TRAMITE: 1677864 DICTAMEN: 1833606, ‘SEGURO: INSTITUCIONAL AFECTADO: HERNANDEZ RODRIGUEZ MARTHA OFELIA RFC: HERM560301 08k ian avs luy atentamente nos permitimos informar a usted que, para continuar con el tramite de su solicitud de pago ionado con el seguro citado, es necesario nos remita a la brevedad posible los documentos faltantes ‘@ continuacién se indican: 2ERALOE PUBLICA eo “ecacdt Carta aclaratoria debidamente requisitada y expedida por el contratante mediante la cual se notifiquen los periodos en los que el asegurado (a) se encontraba en licencias médicas. ‘Sin més por el momento, quedamos de usted MP Sinlestros Vida Cop. Expediento Mart Ava Cac #32, Cl Ln da Ou, 100, Opn Mie DF, TEL, 9.270, Laas conn 199000 at. BS)°o Bx] MetLife 30 de Octubre de 201; NZRV7052/17 HERNANDEZ RODRIGUEZ MARTHA OFELIA ‘AV ANDRES QUINTANA ROO 896 INDEPENDENCIA CP.21280 MEXICALI, BC. TRAMITE: 1677864 DICTAMEN: 1833686 SEGURO: —_INSTITUCIONAL AFECTADO: HERNANDEZ RODRIGUEZ MARTHA OFELIA RFC: HERMS56030 Estimada Sra, Martha Ofelia: Muy atentamente nos permitimos informarte que, para continuar con el trémite de tu solictud de pago relacionado con el seguro citado, es necesario nos remita a la brevedad posible los documentos faltantes que @ continuacién se indican: ‘© Oficio por parte del contratante en donde indique como reporto el pago de prima de la cobertura de potenciacién en el period de licencia médica. a xLO anterior en virtud a que las condiciones de contratacién indican: Décima primera. Licenclas de los Servidores Pablicos. Ucencias médicas ‘Cuando algin servidor pablico se encuentre oon licencia médica con derecho a salario parcial o sin goce de sueldo continuaré protegido por el seguro, para lo cual tas Socrotarias, Entidades y ‘Organismos Auténomos pagarén el monto de la prima completa correspondiente a su percepcién cordinaria incluyendo, en su caso, la que corresponda por el beneficio adicional de potenciacién (incremento de suma asegurada). La prima que se generard a favor de la Aseguradora serd igual a prima que tenta el asegurado previo al otorgamiento de Ia licencia, ‘Sin m&s por 6! momento, quedamos de usted Atentamente MP cp. Expedients ‘Mand te Carat 2, Ce aman Go upp, P08, Ogenki, OF TE 6-28.70, ad con 1-00. 0 aL A)