CHOQUE - PRINCIPIOS GERAIS DE DIAGNOSTICO PRECOCE E MANEJO INICIAL Robson Dupont Rohr Maico Alexandre Nicodem Jo&o de Carvalho Castro UNITERMOS CHOQUE; CHOQUE/iagnestico precace; CHOQUE/ manejo inicial KEYworDS “SHOCK: SHOCK/early diagnosis; SHOCK/initial management. SUMARIO © choque circulatério é uma sindrome caracterizada por uma inadequada perfuséo tecidual sistémica, e se nao diagnosticado e manejado precocemente, pode levar a faléncia muiltipla de orgdos e a altos indices de mortalidade. Este artigo objetiva revisar de forma breve e sistematica os tipos de choque, suas apresentagdes e diagnéstico, além do manejo inicial na sala de emergéncia. SUMMARY Shock is a syndrome characterized by inadequate tissue perfusion, and if not early diagnosed and managed, can lead to multiple organ failure and high mortality rates. This review focuses briefly and systematically in the types of shock, their presentations and diagnosis, beyond the initial management in the emergency room. INTRODUGAO © choque ainda é um dos quadros clinicos mais complexos em emergéncias médicas e medicina intensiva, resultando em altos indices de letalidade devido combinacio entre diagndstico tardio, terapéutica inadequada e conhecimento insuficiente, mesmo com os avancos no conhecimento das Ultimas décadas.’ Por se manifestar através de sinais sintomas inespecificos, necessario um alto grau de suspeigo e uma avaliaco cuidadosa para o seu reconhecimento precoce a fim de corrigir as suas disfungées, sendo que quanto mais precoce for o tratamento, melhor serd 0 prognéstico para o paciente.*?© choque, em sua definicéo, € uma sindrome caracterizada por uma redusiio considerdvel da perfusdo tecidual sistémica devido a diferentes etiologias e fisiopatologias, levando a uma baixa oferta de oxigénio e nutrientes aos tecidos, bem como de sua efetiva utilizagdo. A hipéxia prolongada pode levar a morte celular, lesdo de érgdos-alvo, faléncia multipla de rgos e morte A hipotensdo € um componente importante do choque, porém no necessariamente deve estar presente, sendo que a hipéxia celular pode ocorrer mesmo com normotens3o ou hipertensdo, e o manejo agressivo para reverter 0 choque e restaurar a perfusdo ndo deve aguardar pela sua presenca.* cLassiFicAcAo © choque pode ser classificado em 4 tipos principais, baseados tradicionalmente no seu perfil hemodinamico: hipovolémico, cardiogénico, obstrutivo e distributive. Tem sido proposta a incluso de uma quinta categoria que englobaria o choque secundario as causas de hipdxia histotéxica (p.ex. intoxicacdo por cianeto, mondxido de carbono, ferro). O Quadro 1 apresenta as principais etiologias para cada tipo de choque. E importante ressaltar que o choque também pode ser misto. Por exemplo, nos pacientes com choque séptico, que podem apresentar também o componente hipovolémico bem como cardiogénico associados. ‘Quatro 1 - Principals etologias do choque para cada cassficaga0 Hipovolémico - Hemorragias externas ou internas (trauma, hemorvagla digestva) = Perdas cutaneas (queimaduras extensas, febre),gastointestinas(diarrea, vomitos) = Sequestro de liquids para o terceira espace (pancreatite,pertonite) Cardiogénico-IAM (principalmente afetando ventriculo esquerdo) ~ artis Miocardiopatia dlatada avancada ~ Causas mecanicas (defeitos valvares, ruptura de septo, aneurlsma de parede) “ Insuticiéncia mitral aguda Obstrutive _-Tromboembolisme pulmonar macigo = Tamponamento cardiaco = Preumaterax hipertensivo = Hipertenso pulmonar - Coartagie de aorta Distributive - choque séptico ~ Choque anafiitico Choque neurogénico (traumatismo raquimedular) + insuficigncia adrenal Coma mixedematosoChoque Hipovolémico - 0 choque hipovolémico é resultante da reducdo do volume intravascular secundério a perda de sangue ou fluidos e eletrdlitos,® gerando assim uma reducdo da pré-cerga e consequentemente do débito cardiaco (DC).* A resisténcia vascular sistémica (RVS) aumenta num tentetiva de manter a perfuso de drgios vitais. Sua causa mais comum é a hemorragia.® Choque Cardiogénico ~ Ocorre como consequéncia de uma faléncia da bomba cardiaca, resultando na incapacidade do coracdo de manter uma adequada perfusdo tecidual, mesmo na presenga de volume intravascular adequado.® 0 infarto agudo do miocérdio (IAM) afetando ventriculo esquerdo representa 74,5% das suas causas.* Choque Obstrutivo - Resulta de uma obstrug3o mecénica ao débito cardiaco, causando a hipoperfuséo, Choque Distributivo ~ € caracterizado pela presenca de ma distribuiggo do fluxo sanguineo relacionado a uma inadequacao entre a demanda tecidual e a oferta de oxigénio, fendmeno descrito como shunt.” © choque séptico € 0 exemplo cléssico, mais importante e mais prevalente do choque distributivo,° levando a altas taxas de mortalidade, que variam entre 20-50%.° Entre outras causas, esto ainda a anafilaxia e 0 choque neurogénico. Diferentemente dos outros tipos de choque, o distributive é consequéncia de uma reducéo severa da RVS, e 0 DC aumenta apés a administracdo de fluidos numa tentativa de compensar a RVS diminuida ACHADOS CLINICOS A apresentacao clinica do choque varia de acordo com o tipo do choque, sua causa inicial e @ resposta orgénica a hipoperfusdo e/ou hipéxia, Achados severos so comuns a todas os tipos de choque, entretanto alguns achados podem ser sugestivos de um tipo particular de choque.* Um ponto importante na diferenciacéo clinica dos tipos de choque € entender a diferenca entre os ditos choques hipodindmicos (frios) e hiperdinamicos (quentes), em que os primeiros, representados pelos choques hipovolémico, cardiogénico e obstrutivo, so os que apresentam baixo DCe alta RVS, enquanto os segundos, representados pelos distributivos, apresentam baixa RVS e DC alto, Achados clinicos principais jotensfo: ocorre na maioria dos pacientes que chegam ao pronto- socorro, podendo ser absoluta (PAS <90 mmHg) ou relativa (uma queda >40 mmHg na PAS), entretanto ndo necessariamente esté presente, e deve-se restaurar a perfusdo 0 mais precocemente possivel, mesmo na sua auséncia.**precoces do choque e a melhora deste parémetro ajuda a guiar a terapéutica.? Alteracdes do estado mental: sio mudancas continuas durante o choque e geralmente cursam com agitac3o, podendo progredir para confusdo ou delirio e finalmente em obnubilacao e coma.* Acidose metabélica: ocorre devido a reducao da converséo do lactato pelo figado, rins e musculo esquelético, além do aumento da produc3o do mesmo pelo metabolismo anaerébio quando o choque progride para faléncia circulatéria e hipéxia.* Ma perfusao periférica: Avaliade por uma pele fria, pegajosa e com enchimento capilar lentificado (>3 segundos), este quadro clinico ocorre devido aos mecanismos de vasoconstricio periférica para redirecionar o fluxo aos 6tgéos vitais nos choques hipodinamicos. Entretanto, é diferenciada no choque distributive, onde antes do mecanismo de vasoconstri¢do compensatério, apresenta uma pele corada, hiperemiada e quente+ Achados sugestivos Hipovolémico: Dependendo da causa, o paciente pode apresentar hematémese, hematoquesia, melena, néusea, vomitos, evidéncias de trauma, ou ser paciente de pés-operatério. Manifestacdes clinicas incluem pele, axilas, lingua e mucosa oral secas, além de reducio do turgor cutaneo. Cardiogénico: Dependendo da causa, pode haver dispneia, dor no peito ou pelpitacdes. Muitos pacientes apresentam historia de doenca cardiovascular. Ao exame fisico pode haver crepitantes & ausculta respiratéria refletindo a congestdo pulmonar, além de sopro, galope ou abafamento de bulhas a ausculta cardiaca. Pode haver sinais de congestéo pulmonar a radiografia, sinais de isquemia miocardica ao eletrocardiograma (ECG) além de elevacSo de enzimas cardiacas. Obstrutivo: A presenca de sinais de insuficiéncia respiratéria, enfisema subcuténeo, auséncia de murmiirio vesicular, timpanismo a percussio desvio de traqueia sugerem fortemente pneumotérax hipertensivo.® Taquicardia, bulhas abafadas e estase jugular sugerem tamponamento cardiaco. Outros sinais como dispneia, dor retroesternal, cianose e pulso paradoxal podem estar presentes e correlacionados a TEP, coartaco de aorta, entre outros. istributivo: Dependendo da causa, pode haver dispneia, tosse produtiva, distria, hematuria, calafrios, mialgias, dor, historia de picada de insetos ou trauma raquimedular. Ao exame fisico, 0 paciente pode apresentar febre,taquipneia, taquicardia, petéquias, altera¢do do estado mental, rubor, ¢ leucocitose a0 hemograma APROXIMACAO AO DIAGNOSTICO © diagnéstico do choque é eminentemente clinico, reconhecendo através de uma avaliago clinica cuidadosa os sinais precoces de perfusdo e oxigenacSo teciduais inadequadas. Este é o primeiro passo para o sucesso no tratamento. Quando houver a suspeita de um paciente estar em choque, 0 diagnéstico deve ocorrer ao mesmo tempo em que a ressuscitaco. Os esforgos para restaurar a perfusdo jamais devem ser retardados em detrimento da coleta da histéria, exame fisico ou realizagdo de exames laboratoriais ou de imagem.‘ A abordagem inicial deve ser dindmica, com medidas diagnésticas e terapéuticas ocorrendo simultaneamente, visando cortigir 0 déficit da perfusio tecidual prevenir leso adicional.! Historia médica Pode trazer informaces valiosas e deve ser direcionada & procura da etiologia do choque, fornecendo assim subsidios para a terapéutica mais adequada e eficaz para essa sindrome.? A discussio com o paciente ou familiares deve centrar em sintomas sugestivos de deplecao de volume, historia de trauma, doenga cardiovascular, focos infecciosos, medicacdes em uso, além de possivel reac&o anafildtica ou intoxicaclo aguda Exame fisico Deve ser eficiente e direcionado para descobrir o tipo, severidade e causa do choque. Os achados no séo sensiveis nem especificos para identificar a causa, mas se bem realizado e focado nos sinais sugestivos, 0 exame fisico é de grande valia para fornecer pistas iniciais.* Exames complementares Ajudam a identificar a cause do choque e faléncia orgénica. Devem ser realizados precocemente na avaliagdo, mesmo no choque ainda indiferenciado. ‘* Exames laboratoriais: devem incluir hemograma, eletrélitos, ureia, creatinina, fungao hepatica, amilase, lipase, coagulaco, d-dimeros, enzimas cardiacas, gasometria arterial, screening toxicolégico e lactato arterial Tipagem sanguinea e provas cruzadas sero uteis nos pacientes candidatos 8 transfuséo devido hemorragia.” * ECG e Radiografia de trax so mandatérios. Radiografia de abdémen, TC abdominal, ecocardiograma e exame de urina podem ser auxiliares.** Culturas de possiveis sitios de infecgo devem sempre ser solicitadas na suspeita de choque séptico. A bacterioscopia pode auxiliar na busca do foco infeccioso enquanto se aguardam os exames culturais.* Com os dados obtidos através desta avaliaco, na maioria dos casos a etiologia pode ser determinada ou reduzida a algumas poucas possibilidades. Nos pacientes nos quais o choque permanece indiferenciado, métodos invasivos como 0 Cateterismo Venoso Central ¢ a Cateterizacao de Artéria Pulmonar (swan-Ganz) podem prover dados adicionais.‘ A Tabela 1 sumariza as variaveis hemodinamicas obtidas por estes métodos. ‘Tabela 1 ~ Perfis hemodinamicos dos dversos tipos de choque Tipo de choque pve 50, pe vs Hipovolemico Baia Baia Baixo ata Cordiogenico alta Bala Baixo alta obstrutivo al Bakea Bako ata Distributive Variavel alta alto Baia PWC: Pressio venosa central, SvOZ: Saturag¥o venosa central; DC: débito carafaco, AVS: resistencia vascular sistmica; PAOP: Pressdo de oclusdo de atéria pulmonar. Adaptado de Siquera 86, Schmidt A? ABORDAGEM AO MANEJO INICIAL NA SALA DE EMERGENCIA (© manejo dos pacientes em choque exige invariavelmente admissao & unidade de terapia intensiva (UTI) e experiéncia de um intensivista treinado para conduzir a equipe multiprofissional necessaria a0 atendimento.* Entretanto, muita énfase tem se dado ultimamente para que a ressuscitacao do paciente seja realizada o mais precocemente possivel, antes mesmo da entrada na UTI.? Assim, a sistematizagao do atendimento inicial na sala de emergéncla & fundamental.” ‘Suporte bésico a vida © manejo inicial consiste no suporte basico a vida, dando-se prioridade sempre @ avaliagéo do “ABC”: «A (airway): assegurar via aérea, mantendo-a pérvia e protegida contra obstrucdo ou aspiraggo. * B (breathing): manter adequada ventilagio e oxigenacio do paciente fornecendo oxignio suplementar. A ventilago mecénica deve ser instituida sempre que a ventilaco por acessérios nao invasivos for insuficiente, e em todos os pacientes em choque grave, diminuindo seu consumo energético.? * (circulation): deve-se dar atenc&o as possiveis causas do choque, visando um tratamento definitive para o problemaAcesso venoso calibroso © acesso ao sistema vascular deve ser obtido rapidamente, através da insercao de dois cateteres intravenosos periféricos de calibre 16 ou 18, antes de qualquer possibilidade de cateterismo venoso central. A velocidade do fluxo através dos cateteres responde a Lei de Poiseuille, onde o fluxo é proporcional & quarta poténcia do raio do cateter, e inversamente proporcional ao seu comprimento.® Reposi¢do volémica agressiva A pré-carga deve ser aumentada visto que a hipovolemia, seja ela absoluta ou relativa, quase sempre est presente,” inclusive em determinadas fases dos choques cardiogénico e distributivo.’ O tipo de liquido a ser infundido ainda é tema de controvérsia, e podem ser empregados tanto cristaloides (Solucéo Fisiolégica, Ringer) quanto coloides, entretanto 0 custo dos cristaloides é bem menor,? sendo estes os mais utilizados. O liquide deve estar aquecido para evitar hipotermia, e deve ser administrado to rapido quanto possivel.® A dose da reposiggo volémica inicial é habitualmente de 2 litros no adulto € de 20 mL/kg na crianca,’ e a resposta ao volume deve ser monitorizada pela diminuigo da taquicardia, melhora do débito urinario e do estado neurolégico.? Transfusées so reservadas @ pacientes com grandes perdas (30% volemia). Em geral procura-se manter o hematécrito em 30% e a hemogiobina em 10 ¢/dL.” Agentes inotrépicos e vasoativos Devem ser administrados com cautela e somente apds a ressuscitacSo volémica, ou entdo como ponte, enquanto esta ¢ realizada e a PA continua muito baixa.? Servem como auxilio para manter a pressao de perfuséo. Uma PAM-alvo ainda no foi estabelecida, mas uma PAM de pelo menos 60-65 mmHG é um alvo razodvel.® S40 representados por agentes inotrépicos (Dobutamina, Inibidores da Fosfodiesterase), vasopressores (Dopamina, Noradrenalina) e vasodilatadores (Nitroprussiato, Nitroglicerina). Finalmente, apés 0 manejo inicial, 0 paciente deve ser prontamente encaminhado a UTI, onde os esforcos devem ser direcionados ao tratamento definitive da causa base do quadro. Consideragées finais no tratamento do choque Choque séptico: antibioticoterapia empirica deverd ser instituida precocemente até que se tenham os resultados das culturas e 0 tratamento especifico possa ser empregado. Na sepse existem metas norteadoras daressuscitaco inicial durante as seis primeiras horas segundo diretrizes internacionalmente aceitas. So elas: PVC de 8-12 mmHg; PAM 265 mmHg; Diurese 20,5 ml/ke/h; Presto venosa ou SvcO2 de 70% e 65% respectivamente; normalizar os niveis de lactato nos pacientes com niveis altos. Choque obstrutivo: dependendo de sua causa base, pode exigir tratamento imediato ainda na sala de emergéncia. Choque anafilatico: o tratamento inclui adrenalina e anti-histaminicos. Choque cardiogénico: poder demandar 0 uso de balo intra-aértico para manter a perfusdo cardiaca. A revascularizaco corondria aumenta a sobrevida nos paciente cujo chaque foi causado por isquemia miocérdica.® CONCLUSAO Mesmo com importantes avangos no entendimento do choque, suas taxas de mortalidade continuam altas. Faz-se necessario que médicos e outros profissionais da satide estejam atentos aos sinais sugestivos de hipoperfuséo, visto que, 0 diagnéstico precoce, a ressuscitago agressiva e a interrupcao da causa base so a melhor abordagem no manejo destes pacientes. REFERENCIAS 1. ias FS, Rezende €, Mendes CL, etal. Choque crculatrio. Rio de Janeiro: Revinter; 2008. 2. Sanga RR, Martins HS, Hipotens3o e choque. in: Martins H, etal. Emergéncias clinicas: abordagem pratica. 5. ed. ampl.e rev. Baruer: Manole; 2010. p. 76-34. 3. Folice CD, Susin CF, Costabeber AM, et al Choque: diagndstco e tratamento na emergencia. Rev AMRIGS 2011 Abr-Iun; 55(2)179-96 44. Gaieski D, Parsons PE, Finlay G. Shock in adults: types, presentation and diagnostic approach, UpToDate Online. 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