LAMPRANT PERATURAN GUBERNUR NOMOR 0104 —TARUN 2015, TTENTANG PERIALANAN DINAS BAG PEIABAT NEGARA, PIMPINAN DAN. ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH, PEGAWAI NEGER! SPL PEGAWA! TIDAK TETAP [DAN TENAGA KONTRAK SERTA PIHAK LAIN I LINGKUNGAN ‘PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS Lampiran SPD Nomor — = Tanggal : NO. PERINCIAN BIAYA, TMAH KETERANGAN a 2. 3B 4 5s 6 7 & JUMLAH Rp Terbilang ceseeseesecee en tanggal, bulan, tahun Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar Rp. a Rp ee ener Bendahara Pengeluaran/Bendahara Yang Menerima, Pengeluaran Pembantu, NIP... i NIP. PERHITUNGAN SPD RAMPUNG Ditetapkan sejumiah : Rp Yang telah dibayar semula : Rp ‘isa Kurang/Lebih : RP PENGGUNA ANGGARAN/KUASA PENGGUNA ANGGARAN, PENJABAT Gt |ANTAN SELATAN,LAMPIRAN 1 PERATURAN GUBERNUR NOMOR 104 TAHUN 2035 TTENTANG PERIALANAN DINAS BAG PEIABAT NEGARA, PIMPINAN DAN ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT [OACRA, PEGAWA! NEGERI SIL PEGAWAI TIDAK TETAP [DAN TENAGA KONTRAK SERTA PIHAK LAIN Dt UNGKUNGAN. PEMERINTAH PROVINS! KALIMANTAN SELATAN DAFTAR PENGELUARAN RIIL. Yang bertanda tangan dibawah Nama nae NIP ed 5 Jabatan cepaiareens Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor . menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : - tanggal . «dengan ini kami 1. Blaya transport pegawal dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti- bukti pengeluarannya, meliputi : No. Uraian Jumlah Jumlah 2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ‘Mengetahui/Menyetujui : a Pengguna Anggaran (PA)/ Kuasa Pengguna Anggaran (KPA), Pelaksana SPD, tanggal, bulan, tahun PENIABAT GU} (TAN SELATAN,VaMPIRAN PERATURAN GUBERNUR NoMOn 0104 TAHUN 2015 TTENTANG PERIALANAN DINAS BAG PEIABKT. NEGARA, PIMPINAN DAN. ANGGOTA DEWAN PERWAKIAN RAKYAT DAERAH, PEGAWA! NEGER! SIPIL PEGAWA! TIDAK TETAP ‘DAN TENAGA KONTRAK SERTA PIHAC LAIN DI INGRUNGAN ‘PEMERINTAH PROVINS! KALIMANTAN SELATAN, PERNYATAAN TIDAK MENGINAP DI HOTEL/PENGINAPAN Yang bertanda tangan dibawah ini: ‘Nama : NIP Jabatan Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor.....» - tanggal - «dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, selama dan/atau sebagian dari hari perjalanan dinas di atas, saya tidak menggunakan/menginap di hotel/penginapan yang berbayar, dikarenakan tidak ada tarif/ketentuan yang mengharuskan saya membayar di tempat saya menginap tersebut. Demikian surat pemnyataan ini dibuat dengan sebenamya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ., tanggal, bulan, tahun Pelaksana SPD,awpinan PERATURAN GUBERNUR NoMOR 0104 TAHUN 2035 TENTANG PERIALANAN DINAS BAG PEIABAT NEGARA, PIMPINAN DAN. ANGGOTA DEWAN PERWAKIAN RAKYAT ‘DAERAH, PEGAWA! NEGERI PIL, PEGAWAI TIOAK TETAP [DAN TENAGA KONTRAK SERTAPIFAK LAIN I LINGRUNGAN ‘PEMERINTAH PROVINS! KALIMANTAN SELATAN ‘SURAT PERNYATAAN PEMBATALAN TUGAS PERJALANAN DINAS ‘Yang bertanda tangan dibawah ink: Nama : NIP : Jabatan Unit Organisasi cere menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa tugas Perjalanan Dinas Jabatan atas nama Nama NIP Jabatan Unit Organisasi dibatalkan atau tidak dapat dilaksanakan disebabkan adanya keperluan dinas lainnya yang sangat ‘mendesak/penting dan tidak dapat ditunda yaitu...... oi a Sehubungan dengan pembatalan tersebut, pelaksanaan perjalanan dinas tidak dapat digantikan oleh pejabat/pegawai negeri tain. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, saya bertanggung jawab penuh dan bersedia diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. eaves . tanggal, bulan, tahun ‘Yang Membuat Pernyataan,LAMPIRANY PERATURAN GUBERNUR NOMOR 9104 TAHUN 2035 ‘TENTANG PERIALANAN INAS BAGI PEIABAT NEGARA, PIMPINAN DAN. ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT [OAERAH, PEGAWA! NEGERI SII, PEGAWA) TIDAK TETAP [DAN TENAGA KONTRAK SERTA PIHAK LAIN Dt UNGRUNGAN ‘PEMCRINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN. ‘SURAT PERNYATAAN PEMBEBANAN BIAYA PEMBATALAN TUGAS PERJALANAN DINAS Yang bertanda tangan dibawah int: Nama NIP Jabatan Unit Organisast menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Perjalanan Dinas Jabatan berdasarkan Surat Tugas Nomor: .. «+ tanggal dan SPD Nomor............. tanggal atas nama: Nama oe NIP Jabatan Unit Organisasi dibatalkan sesual dengan surat Pernyataan Pembatalan Tugas Perjalanan Dinas Jabtan Nomor «....... tanggal oe Berkenaan dengan pembatalan tersebut, biaya transport berupa ........dan biaya penginapan yang telah terfanjur dibayarkan atas beban DPA tidak dapat dikembalikan /refund (sebagian/seluruh tanggal . Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, saya bertanggung Jawab penuh dan bersedia menyetorkan kerugian Negara tersebut ke Kas daerah. ceeeeeseeeess) tanggal, bulan, tahun ‘Yang Membuat Pernyataan, PENJABAT GU} IANTAN SELATAN,LawPiRan yt PERATURAN GUBERNUR NOMOR 0104 TAUN 2035 TENTANG PERIAIANAN DINAS AGI PUIABAT NEGARA, PIMPINAN DAN. ANGGOTA OCWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH, PEGAWAI NEGER! SPI, PEGAWA! TIDAK TETAP [DAN TENAGA KONTRAK SERTA PIHAK LAIN DI UNGRUNGAN ‘PEMGRINTAH PROVINS] KALIMANTAN SELATAN. ‘SURAT PERNYATAAN MENGGUNAKAN PERIALANAN DINAS DALAM DAERAH LEBIH DARI 8 JAM ‘Yang bertanda tangan dibawah Nama NP Jabatan Unit Organisasi ‘Yang bertanda tangan dibawah ini: ‘Nama : NIP 3 Jabatan : Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor «- tanggal menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, selama dan/atau sebagian dar saya benar dengan ini kami ari perjalanan dinas di atas, Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, saya bertanggung jawab penuh dan bersedia menyetorkan kerugian Negara tersebut ke Kas daerah. «+ tanggal,bulan, tahun ‘Yang Membuat Pernyataan, FAN SELATAN,LAMPRRAN [PERATURAN GUBERNURNOMOR 0104. TAKUN 2035, ‘TENTANG PERIALANAN DINAS BAG PEIABAT NEGARA, PIMPINAN DAN ANGGOTA DEWAN PERWAKIAN [RAKYAT DAERAH, PEGAWAI NEGERI SPL PEGAWA! “TOAK TETAP DAN TENAGA KONTRAK SERTA PMAK LAIN DLLINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN Lembar Ke Kode No. Nomor 3 ‘SURAT PERIALANAN DINAS (SPD) [Pengguna Anggaran (PA)/ Kuasa Pengguna \Anggaran (KPA) INama/NIP Pegawal yang melaksanakan Perjalanan Dinas ‘a, Pangkat dan Golongan b. Jabatan/Instansi ¢. Tingkat Perjalanan Dinas IMaksud Perjalanan Dinas Jalat angkutan yang dipergunakan a, Tempat berangkat b. Tempat tujuan a. Lamanya perjalanan dinas b. Tanggal berangkat . Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) Pengikut: Nama Tanggal tahir Keterangan a |Pembebanan Anggaran a. Instansi b. Akun Keterangan lain-lain Dikeluarkan di Tanggal, ...- Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran(Tempat Kedudukan) Ke Pade Tenge Kepale Berangkat dart (Tempat Kedudukan) Ke Pada Tanggal Kepala ( NP. Berangkat dart (Tempat Kedudukan) Ke Pada Tanggal ‘epata Ne. 7 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Tempat Kedudukan ) perfalanan tersebut atas perintahnya dan Pada Tanggal - semata-mata untuk kepentingan dinas dalarn dalam waktu yang sesingkat-singkatmyr Pengguna Anggaran Pengguna Anggaran Kase Pengguna Anggaran, Kuasa Pengguna Anggaran MI CCatatan Laln-tain PERHATIAN PAVLPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan ‘tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengelvaran/bendahara pengeluaran pembantu bertanggung jaweb berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apablla negara menderitaruglakibatkesalahan, kelalaian dan ‘ealpsannya PENJABAT Gt rAN SELATAN, v KARIM