ΤΠΕΤΘΤΝΗ ΔΗΛΩ΢Η*

(άξζξν 8 Ν. 1599/1986)

Η αθξίβεηα ησλ ζηνηρείσλ πνπ αλαθέξνληαη ζε απηή ηε δήισζε κπνξεί λα ειεγρζεί κε βάζε ην αξρείν άιισλ ππεξεζηώλ
(άξζξν 8 παξ. 4 Ν. 1599/1986).

ΠΡΟ΢: ΑΝΩΣΑΣΟ ΢ΤΜΒΟΤΛΙΟ ΕΠΙΛΟΓΗ΢ ΠΡΟ΢ΩΠΙΚΟΤ

Ο – Η Όλνκα: Επώλπκν:

Όλνκα θαη Επώλπκν Παηέξα:

Όλνκα θαη Επώλπκν Μεηέξαο:

Ηκεξνκελία Γέλλεζεο(1):

Σόπνο Γέλλεζεο:

Αξηζκόο Δειηίνπ Σαπηόηεηαο: Σει.:

Σόπνο Καηνηθίαο: Οδόο: Αξηζ.: ΣΚ:

Δ/λζε Ηιεθηξνλ.
Σαρπδξνκείνπ
Αξ. Σειενκνηνηύπνπ (Fax): (e- mail):

(2)
Με αηνκηθή κνπ επζύλε θαη γλσξίδνληαο ηηο θπξώζεηο πνπ πξνβιέπνληαη από ηηο δηαηάμεηο ηεο παξ. 6 ηνπ άξζξνπ 22 ηνπ Ν.
1599/1986, δειώλσ όηη:
..........................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................
1. Σα ζηνηρεία πνπ ζπκπιεξώλσ ζηνλ πίλαθα γηα ηελ απόδεημε ηεο εκπεηξίαο είλαη αθξηβή.
2. Γλσξίδσ όηη, εάλ από θαηαγγειία ή απηεπάγγειην έιεγρν ή από νπνηνλδήπνηε έιεγρν ησλ απνδεηθηηθώλ ζηνηρείσλ
πξνθύςεη νπνηαδήπνηε δηαθνξά κε όζα δειώλσ ζηελ ππεύζπλε δήισζε, ηόηε ζα δηαγξαθώ από ηνλ πίλαθα
δηνξηζηέσλ θαη ζα έρσ ηηο πξνβιεπόκελεο από ηηο δηαηάμεηο ηνπ Ν. 1599/1986 πνηληθέο θπξώζεηο.

(3)
Τίηλορ ζποςδών Εκπαιδεςηικό ίδπςμα Ημεπομηνία κηήζηρ

(4)
Άδεια άζκηζηρ επαγγέλμαηορ (όπος απαιηείηαι) Φοπέαρ σοπήγηζηρ αςηήρ Ημεπομηνία λήτηρ

(5)
Αζθαλιζηικόρ θοπέαρ Σςνολική διάπκεια αζθάλιζηρ ζε μήνερ

(1) Αλαγξάθεηαη νινγξάθσο.

(2) «Όπνηνο ελ γλώζεη ηνπ δειώλεη ςεπδή γεγνλόηα ή αξλείηαη ή απνθξύπηεη ηα αιεζηλά κε έγγξαθε ππεύζπλε δήισζε ηνπ
άξζξνπ 8 ηηκσξείηαη κε θπιάθηζε ηνπιάρηζηνλ ηξηώλ κελώλ. Εάλ ν ππαίηηνο απηώλ ησλ πξάμεσλ ζθόπεπε λα πξνζπνξίζεη ζηνλ
εαπηόλ ηνπ ή ζε άιινλ πεξηνπζηαθό όθεινο βιάπηνληαο ηξίηνλ ή ζθόπεπε λα βιάςεη άιινλ, ηηκσξείηαη κε θάζεηξμε κέρξη 10
εηώλ».
(3), (4), (5) Σα αληίζηνηρα απνδεηθηηθά ζηνηρεία ηα θαηαζέησ κε ηελ αίηεζε ζπκκεηνρήο κνπ.

* Υπόδειγμα ςπεύθςνηρ δήλυζηρ για ηην απόδειξη εμπειπίαρ. όπηζζελ

 (1)
ΑΝΑΛΤΣΙΚΟ΢ ΠΙΝΑΚΑ΢ ΢ΣΟΙΥΕΙΩΝ ΑΠΟΔΕΙΞΗ΢ ΣΗ΢ ΕΜΠΕΙΡΙΑ΢
(Καηαγξάθεηαη από ηνλ ππνςήθην όιε ε εκπεηξία πνπ επηθαιείηαη ζηελ αίηεζή ηνπ.)

(α) (β)

(2)
Ηκέξεο απαζρόιεζεο
Μήλεο απαζρόιεζεο

Καηεγνξία θνξέα
α/α Από Έσο Φνξέαο απαζρόιεζεο – Εξγνδόηεο Αληηθείκελν απαζρόιεζεο

(3)
΢ΤΝΟΛΟ ............. ............. ΓΕΝΙΚΟ ΢ΤΝΟΛΟ ΜΗΝΩΝ ΕΜΠΕΙΡΙΑ΢

(1) Αλ ν ρώξνο ηνπ παξαπάλσ πίλαθα δελ επαξθεί, κπνξεί λα ρξεζηκνπνηεζεί θαη δεύηεξν έληππν ππεύζπλεο δήισζεο.
(2) ΢πκπιεξώλεηαη θαηά πεξίπησζε κε «Ι» ή «Δ», αλάινγα κε ηελ θαηεγνξία ηνπ θνξέα απαζρόιεζεο, όπνπ Ι: Ιδησηηθόο
ηνκέαο, Φπζηθά Πξόζσπα ή Ννκηθά Πξόζσπα Ιδησηηθνύ Δηθαίνπ (εηαηξείεο θηι.)· Δ: Δεκόζηνο ηνκέαο, ππεξεζίεο ηνπ Δεκνζίνπ
ή ΝΠΔΔ ή ΟΣΑ α' θαη β' βαζκνύ ή ΝΠΙΔ ηνπ δεκόζηνπ ηνκέα ηεο παξ. 1 ηνπ άξζξ. 14 ηνπ Ν. 2190/1994 όπσο ηζρύεη ή θνξείο
ηεο παξ. 3 ηνπ άξζξ. 1 ηνπ Ν. 2527/1997. Εθόζνλ πξόθεηηαη γηα ειεύζεξν επαγγεικαηία, ζπκπιεξώλεηαη κε ηελ έλδεημε «Ε».
(3) ΢πκπιεξώλεηαη ην ΓΕΝΙΚΟ ΢ΤΝΟΛΟ ΜΗΝΩΝ ΕΜΠΕΙΡΙΑ΢. Εθόζνλ ζηε ζηήιε (β) πξνθύπηεη εκπεηξία, ην ζύλνιν ησλ
εκεξώλ απαζρόιεζεο δηαηξείηαη δηά ηνπ 25 (αλ ε εκπεηξία έρεη ππνινγηζηεί σο αξηζκόο εκεξνκηζζίσλ) ή δηά ηνπ 30 (αλ ε
εκπεηξία έρεη ππνινγηζηεί σο ρξνληθό δηάζηεκα από ηελ εκεξνκελία έλαξμεο έσο ηελ εκεξνκελία ιήμεο ηεο απαζρόιεζεο) θαη
ην αθέξαην απνηέιεζκα πξνζηίζεηαη ζην ζύλνιν ησλ κελώλ απαζρόιεζεο ηεο ζηήιεο (α).

Ηκεξνκελία: ............................................

Ο/Η Δει.........

Τπνγξαθή