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Dr. Sergio Escobar
Rejuvenecer sin ciruga

Cmo quitarle aos a la piel
Qu hacer y qu hacerse? Recomendaciones, materiales y precios Todo lo que hay que saber sobre Botox, Dysport, Rellenos, Hilos, Peeling y Laser
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Escobar, Sergio Rejuvenecer sin ciruga / Sergio Escobar ; coordinado por Toms Lambr. - 1a ed. - Buenos Aires : Del Nuevo Extremo, 2008. 176 p. ; 23x15 cm. ISBN 978-987-609-134-3 1. Salud. 2. Estetica. I. Lambr, Toms, coord. II. Ttulo CDD 617.95
del texto: Sergio Escobar, 2008 de la presente edicin 2008, Editorial del Nuevo Extremo S.A. A. J. Carranza 1852 (C1414COV) Buenos Aires - Argentina Tel / Fax (54 11) 4773-3228 e-mail: editorial@delnuevoextremo.com www.delnuevoextremo.com
Director Editorial: Miguel Lambr Coordinador de Edicin: Toms Lambr Imagen Editorial: Marta Cnovas Diseo tapa: Sergio Manela Diseo interior: m&s estudio Fotografias: Mara Teresa lvarez Garzn
Primera edicin: noviembre de 2008
ISBN 978-987-609-134-3
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida, almacenada o transmitida por ningn medio sin permiso del editor. Hecho el depsito que marca la ley 11.723 Impreso en Argentina. Printed in Argentina
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ndice
Prlogo | 7 Introduccin | 9 1 Qu es el envejecimiento facial? | 11 2 Enfoque global de tratamiento | 27 3 El primer paso: alimentacin, actividad fsica y cuidados generales de la piel | 31 4 Alternativas antienvejecimiento de aplicacin local: cremas, geles y emulsiones | 47 5 Peelings y punta de diamante | 59 6 Mesoterapia facial | 79 7 Toxina Botulnica | 91
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8 Rellenos faciales: colgeno, cido hialurnico, rellenos definitivos | 121 9 Hilos reafirmantes | 143 10 Tratamientos con laser | 147 11 Labios, una zona particular | 161 12 Dnde, cundo y cunto cuesta | 169
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prlogo
Qu edad crees que tendras si no supieras exactamente qu edad tienes?
La edad no es solo una consecuencia del paso del tiempo, es una actitud en el mundo, una forma de ver el espejo y asumir la imagen, de hablar y de vestir, de encarar proyectos y aceptar desafos. Un modo de vivir. Por eso es indispensable combinar el rejuvenecimiento de la piel con una verdadera transformacin interior para que la ecuacin sea perfecta. La esttica en s misma no le devuelve el sentido a la existencia; un cambio exterior debe ser acompaado siempre por un profundo proceso de rejuvenecimiento espiritual, esa es la clave para alcanzar la plenitud en armona.
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introduccin
Este es un libro destinado a los pacientes
Durante ms de 20 aos de trabajo en el mbito de la Dermatologa y la Esttica, atend un promedio de 30 personas por da. En estas 90.000 consultas hay un denominador comn: una persona que busca ayuda y otra que est para ofrecerla. El mundo en que vivimos ha transformado la esttica en una necesidad para una parte cada vez mayor de la poblacin. No padecen una enfermedad, desean mejorar su aspecto, y buscan ayuda en los mdicos. Siguen siendo pacientes a los que, sin ninguna duda, debemos responder de la mejor manera, con eficiencia, con sinceridad, buscando el mejor procedimiento y hacindoles correr los menores riesgos. En definitiva, hacindoles saber hasta dnde se puede y hasta dnde no se debe transitar cada uno de los caminos que la medicina actual ofrece para lograr su tan ansiado objetivo: verse mejor y rejuvenecer si es posible.
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Los Dermatlogos, tradicionalmente especialistas en las enfermedades de la piel, nos hemos transformado en los ltimos aos en los referentes de la piel normal y enferma, as nos hemos involucrado cada vez ms con el envejecimiento de la piel, sus consecuencias, cmo prevenirlo y cmo revertirlo. La formacin mdica, el entrenamiento y la incorporacin constante de conocimientos son fundamentales para estar a la altura de esta demanda creciente y, estoy convencido, cuanto ms conozca el paciente sobre tcnicas, productos y resultados, mayor ser el beneficio que obtendr. Este libro est destinado a ayudar al paciente a elegir, y en cierto modo, separar la paja del trigo, ya que, lamentablemente, el mbito de la esttica est cargado de improvisacin y temeridad. En muchos casos, personas que ni siquiera son mdicos, desconociendo los ms bsicos procedimientos o colocando materiales de cualquier origen, terminan generando un dao importante al paciente, perjudicando su salud, decepcionando sus expectativas y en definitiva, denostando la actividad. En estas pginas explico los principales niveles de tratamientos no quirrgicos para rejuvenecer, comenzando con los cuidados generales de la piel, desde la higiene a la alimentacin, para continuar con el uso de cremas y llegando hasta el empleo de hilos, pasando por la toxina botulnica, los rellenos, la mesoterapia y los trabajos con laser. Todas estas posibilidades estn desarrolladas de manera sencilla, explicadas para que cualquier paciente potencial conozca los principales lineamientos, beneficios y riesgos de cada procedimiento.
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captulo 1
Qu es el envejecimiento facial
Se define el envejecimiento como el conjunto de cambios
que acontecen en el organismo como consecuencia del paso del tiempo. El transcurrir de los aos genera manifestaciones en todo el cuerpo, as se puede hablar de un envejecimiento del organismo en general, de un envejecimiento del corazn, de las arterias, del hgado, de cada uno de los rganos, dentro de los cuales obviamente no se excluye la piel. La piel presenta una gran diferencia con otro tipo de rganos, por un lado es el ms extenso y ms pesado de todos (1,72 m2 y ms de 7 Kg.) pero, lo que es mucho ms importante, es una estructura que permanece en contacto permanente con el exterior y por lo tanto es altamente influenciable por todo lo que acontezca en el mbito que nos rodea.
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La piel es el rgano que nos relaciona con el medio externo, sin ella es absolutamente imposible la vida ya que regula funciones vitales como el mantenimiento de la temperatura, la proteccin fsica, desarrollos inmunolgicos y la sntesis de vitamina D, entre otras. La piel est formada por tres capas, la epidermis es la ms superficial y en contacto directo con el exterior, la dermis es la capa media y responsable de la elasticidad, es la que almacena el colgeno y las dems fibras elsticas, la hipodermis es la capa grasa de la profundidad. En el siguiente grfico observamos las tres capas vistas microscpicamente.
Poro sudorparo
Arteriola Glndula sebcea Folculo piloso Capilares Grasa - colgeno
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Hipodermis
Dermis
Epidermis
Glndula sudorpara
Terminaciones nerviosas
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Debido al contacto con el exterior la piel padece dos tipos de procesos ligados al envejecimiento. Por un lado existe el denominado envejecimiento intrnseco, que es el que acontece en todos los individuos por igual, tiene que ver con la carga gentica, con la reproduccin de las clulas a lo largo de la vida, en definitiva est en relacin con el paso del tiempo exclusivamente. Sus manifestaciones se pueden ver en las zonas donde no da el sol, por ejemplo en la zona de los glteos, o bien en la piel de la mama. La piel se suele poner ms fina y ms atrfica y, como es lgico, es habitual observarla en los pacientes ancianos. Este tipo de cambio no suele llevar a la consulta ya que llega muy tarde en la vida y no es predominante en la cara. Pero como vimos anteriormente, la piel, por ser un rgano expuesto, sufre el denominado envejecimiento extrnseco, o tambin denominado fotoenvejecimiento que est en directa relacin con la exposicin de la piel al sol. Las pieles ms claras, en este sentido, padecen mucho ms activamente este tipo de dao que las pieles ms oscuras.
TIPOS DE PIEL
Los tipos de piel han sido clasificados por Fitzpatrick, reconocido dermatlogo norteamericano, de acuerdo a su color, relacionado con la cantidad y el tipo de melanina y a la posibilidad de quemarse ante la exposicin solar, en una escala que va del Tipo I al Tipo VI, incluyendo las pieles
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Tipo I a los pelirrojos, que son aquellos que ms dao solar reciben, y las de Tipo VI, las pieles negras, que son aquellos que menos dao reciben.
En Argentina existe, sobre todo en los centros urbanos, un alto ndice de pieles del tipo I-II, que son caucsicas, blancas y muy sensibles al dao solar.
Tipo I
Piel muy blanca y con pecas Siempre se quema nunca se broncea Piel blanca Usualmente se quema Piel blanca a triguea Alguna veces se quema Piel Marrn Raramente se quema Piel Marrn oscuro Muy raramente se quema Piel Negra Nunca se quema
Tipo II Tipo III
Tipo IV
Tipo V
Tipo VI
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CAMBIOS EN EL ASPECTO DE LA CARA

El fotodao, sumado al envejecimiento intrnseco, trae como consecuencia los cambios en la piel que hacen que un paciente se vea ms o menos envejecido en su apariencia. Podemos clasificar estos cambios en 4 reas o cuadrantes como se ve en la figura siguiente:
1. 2. 3. 4.
El cuadrante superficial La tonicidad de la piel Los surcos y arrugas El cuadrante profundo o de volumen
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FLACCIDEZ
SURCOS ARRUGAS
CAMBIOS EPIDRMICOS Envejecimiento cutneo
PRDIDA DE VOLUMEN
Estas son las cuatro caractersticas esenciales que aparecen relacionadas al envejecimiento de la piel. 15
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Cada vez que usted piense en un procedimiento esttico de la cara recuerde que es recomendable observar y eventualmente actuar sobre cada uno de estos puntos para optimizar los resultados de los tratamientos. Vamos a desglosar cada una de ellas y verlas en detalle.
1. El cuadrante superficial (o epidrmico)

Los cambios epidrmicos se caracterizan bsicamente por las alteraciones en el color, lo que los dermatlogos denominamos discroma; coloracin en ms: hipercroma, o coloracin en menos, hipocroma. Los pacientes normalmente los perciben como manchas muy desagradables distribuidas en diversas reas de la cara o en el dorso de la mano. Estas manchas solares aparecen como lesiones rojizas o rojo-amarronadas en la superficie de la piel, bastante inestticas en el aspecto, y que si se las deja evolucionar, terminan generando reas de aspereza con descamacin, que ya entonces denominamos queratosis solares, y que libradas a su evolucin a lo largo de muchos aos, tienen la potencialidad de transformarse incluso en un cncer de piel. El segundo tipo de alteracin pigmentaria que produce tambin el paso del tiempo en conjuncin con factores hormonales y raciales, especialmente en el sexo femenino, se denominada melasma. En l se ven manchas oscuras difusas predominantemente en la zona de la frente y en los
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Dentro de los cambios epidrmicos tambin deben considerarse las alteraciones en la hidratacin de la piel. Los pacientes refieren que la piel est ms seca. La sequedad que los dermatlogos denominamos xerosis es una caracterstica propia de la piel envejecida; la prdida de la barrera cutnea que almacena el agua hace que la piel se deshidrate con facilidad, o sea, la sequedad excesiva de la piel termina siendo consecuencia en realidad, de cambios que han acontecido en la epidermis debido al envejecimiento, del paso del tiempo, o intrnseco, y de la exposicin solar. Es evidente que slo una crema hidratante no va a resolver estos problemas.
La sequedad que los dermatlogos denominamos xerosis es una caracterstica propia de la piel envejecida; la prdida de la barrera cutnea que almacena el agua hace que la piel se deshidrate con facilidad, o sea, la sequedad excesiva de la piel termina siendo consecuencia en realidad, de cambios que han acontecido en la epidermis como consecuencia del envejecimiento, del paso del tiempo, o intrnseco, y de la exposicin solar.
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pmulos, y tienen como caracterstica esencial el ser ms comunes en las pieles trigueas.
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Como se observa en la fotografa las manchas de origen solar determinan junto con los otros elementos comentados la apariencia de piel envejecida, el solo hecho de lograr reducir las manchas oscuras permite, adems de mejorar el aspecto, dar una imagen de mayor juventud.
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La tonicidad de la piel est dada por la capa media, denominada dermis donde estn alojadas las principales fibras de colgeno. En el grfico de la pgina 12 vimos la estructura de la piel, con la epidermis, la dermis alta, donde estn ubicados los vasos y la dermis profunda o reticular, donde est el contenido colgeno de la piel. El colgeno en realidad es una estructura, de la cual existen subvariantes, y algunas de ellas tienen elasticidad, mientras que otras no. El colgeno elstico, denominado tipo 3, es el que permite que la piel se adapte a los movimientos, o resista la fuerza de gravedad. Es muy importante sealar que este elemento es el que se destruye como consecuencia de la accin de los rayos ultravioletas. As entonces, la destruccin producida en el colgeno va haciendo gradualmente perder elasticidad. Esto va llevando a la flaccidez consecuente de la piel por un lado, y por otro lado, va llevando a que la piel calque el movimiento muscular que hay por debajo, apareciendo entonces un surco o arruga, denominadas arrugas dinmicas, perpendicular al eje del movimiento del msculo, por ejemplo, las patas de gallo, que son arrugas radiales que parten desde la comisura (el canto) de la hendidura palpebral al movimiento del msculo orbicular de los prpados. Este fenmeno es la caracterstica ms importante del dao a nivel drmico producido por el sol: la destruccin de las fibras elsticas. Hay que recordar que la luz artificial, la luz ultravioleta de los solariums, tampoco est exenta de producir este tipo de dao.
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2. La tonicidad de la piel
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En la foto que sigue vemos las consecuencias de la prdida de tono, la piel cae aumentando los surcos y modificando el denominado valo de la cara; a medida que el fenmeno aumenta, tambin comienzan a agravarse los denominados surcos nasogenianos (como veremos ms adelante).
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Se puede decir que las arrugas no son ms que surcos de mayor o menor profundidad. Las arrugas son un verdadero valle que se establece en la piel, que tiene como consecuencia todos los cambios que comentamos anteriormente. La prdida de elasticidad, los cambios en la superficie, la contraccin muscular, terminan generando primero arrugas finas que posteriormente se van profundizando y hacindose cada vez ms marcadas. Por ejemplo, las arrugas de la zona peribucal, tambin llamadas cdigo de barras, que aparecen como regadas, como verdaderos surcos alrededor de la boca, y se ven exacerbadas por el hbito de fumar y el de tomar mate, o en personas muy gesticuladoras. Por otro lado, otra zona caracterstica donde aparecen arrugas muy marcadas es la zona de la pata de gallo. Del mismo modo que el msculo orbicular de la boca genera estas arrugas radiales en esa zona, el msculo orbicular del prpado genera los surcos que partiendo desde el ojo, desde el borde del prpado, se irradian como rayos de una bicicleta, hacia las zonas posteriores del msculo orbicular y hasta la zona temporal. Otra rea que se caracteriza por arrugas en la cara es la zona de la glabela o entrecejo; aqu suelen aparecer dos surcos verticales y un surco horizontal. Los surcos verticales tienen que ver con la contraccin de los msculos corrugadores; el surco horizontal tiene que ver con la contraccin del msculo procerus. La tercera zona de arrugas muy marcadas es la de las arrugas frontales. Las arrugas frontales suelen ser horizon-
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3. Surcos y arrugas
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tales, como renglones, siguiendo justamente el trayecto principal perpendicular al msculo frontal. Por ltimo, en el tercio inferior de la cara, estn las arrugas del rea del buccinador (la mejilla). Las arrugas de la mejilla tienen que ver justamente con la contraccin del msculo risorio y estn muy relacionadas al fotodao; a veces, cuando el fotodao es muy grande, aparecen en la zona en forma de cuadriculado muy marcado y altamente antiesttico.
En la foto que sigue se puede ver claramente las denominadas arrugas peribucales, generadas muchas veces por el hbito de fumar combinado con la accin del sol.
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En algunos casos pueden continuarse debajo del labio con unos surcos que denominamos surcos de marioneta, o arrugas de marioneta, que dan tambin aspecto de tristeza, llevando la comisura del labio hacia abajo, como se ve en la siguiente foto.
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Pasemos ahora a los surcos ms prominentes de la cara que son los denominados surcos nasogenianos. Los surcos nasogenianos parten desde la nariz y siguen hacia los costados de los labios. Estos surcos son normales, fisiolgicos, a partir de aproximadamente los 30 aos; se van agravando a medida que pasa el tiempo y se va perdiendo la elasticidad en la piel, y tambin con el sobrepeso, con la flaccidez, etc.
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4. La prdida de volumen (concavidades y convexidades)

El cuarto tipo de cambio que acontece con el paso del tiempo es la prdida de volumen. Si uno observa en detalle el rostro de una persona de edad comparada con una persona joven, ver que la diferencia ms grande se halla en que, a medida que transcurre el tiempo, los pmulos o mejillas, tienden a achicarse, a reducirse marcadamente. La cara que conceptualmente es un tringulo de base superior y vrtice en el mentn, tiende a tornarse en forma invertida como lo muestra la figura.
Los surcos nasogenianos se van agravando a medida que pasa el tiempo denotan sensacin de tristeza y cansancio.
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Esta prdida de volumen en la zona pomular est directamente relacionada con el envejecimiento. La reposicin de volumen es una de las cosas ms avanzadas en el manejo cosmtico del envejecimiento cutneo. La prdida de volumen se debe principalmente a la prdida de tejido adiposo, donde se acumulan las clulas grasas; o sea, el colchn que existe entre la piel y la estructura sea o la estructura muscular se reduce, tanto en el tejido celular, por debajo de la piel, como tambin dentro de los propios msculos. Los msculos estn menos infiltrados, estn ms afinados, y el colchn graso est ms deteriorado, es menos consistente tambin. Consecuencia de todo esto? Prdida de volumen, y junto con esto, como consecuencia tambin del efecto gravitacional, prdida del valo de la cara, con la aparicin de la denominada cara de bulldog o cachetes de perro (tcnicamente se denomina a esta situacin ptosis de la bola adiposa de Bichat).
En definitiva, como hemos visto, los cuatro puntos cardinales del envejecimiento de la piel son:
los cambios en superficie, especialmente manchas los cambios en la elasticidad, especialmente flaccidez los surcos mayores y arrugas, y la prdida de volumen
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Algunos dermatlogos consideran tambin la aparicin de ciertos cnceres de piel como consecuencia del envejecimiento, teora que hoy por hoy est bastante discutida, ya que otros autores consideran que la aparicin de los cnceres de piel, denominados epitelioma basocelular, ms que relacionarse puramente con el envejecimiento, se los relaciona con la sobreexposicin al sol.
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captulo 2
Cmo tratamos el envejecimiento del rostro
Enfoque escalonado en el manejo del envejecimiento de la piel
En los ltimos aos, cada vez es mayor la cantidad de pacientes que concurren al dermatlogo, o a otros especialistas, para intentar mejorar todos los cambios que vimos en el captulo 1. Los pacientes buscan una respuesta, una solucin global para mejorar el aspecto de su rostro, intentando rejuvenecer.
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En los ltimos 20 aos he aprendido, y as lo transmito a mis pacientes, que el tratamiento del envejecimiento de la piel se basa en realidad en un enfoque escalonado. El enfoque escalonado involucra cinco o seis etapas, pasos o escalones, justamente de una escalera, dentro de las cuales, cada etapa que sigue a la anterior implica un procedimiento de mayor envergadura, de mayor compromiso, de potenciales mayores efectos colaterales, de mayor costo, pero tambin de resultados ms impactantes. Por otra parte, al igual que una escalera no se sube saltando peldaos, no debe esperarse todo de un procedimiento mgico o extremo, los mejores resultados se logran graduando los procedimientos. Siempre prudentemente, el acercamiento step by step siempre garantiza mejor final que los enfoques de shock, la ansiedad del paciente y el apuro en lograr un resultado suelen incrementar considerablemente el riesgo de eventos no deseados.
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CIRUGA
LUZ PULSADA / RADIOFRECUENCIA Y LASER HILOS TENSORES RELLENO / TOXINA BOTULNICA MESOTERAPIA FACIAL
MICRODERMOABRASIN, PEELINGS Y PUNTA DE DIAMANTE CREMAS GELES Y EMULSIONES ANTIAGE
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El segundo escaln est compuesto por los procedimientos de consultorio, denominados peeling o microdermoabrasin (punta de diamante), destinados a afinar la superficie de la piel, y a estimular, justamente, su renovacin. El tercer escaln esta compuesto por la mesoterapia, tcnica que lleva ya varios aos de desarrollo y cuyo valor va incrementndose a medida que se van descubriendo ms beneficios de su adecuada utilizacin. El cuarto escaln est compuesto en realidad por dos elementos fundamentales: por un lado, la toxina botulnica, que ha revolucionado de una manera tan marcada el mundo de la teraputica del envejecimiento, principalmente de utilidad en el tercio superior de la cara, en el cuello, en algunas otras indicaciones; y por otro lado, para el tercio medio e inferior de la cara, la utilizacin de rellenos. En el quinto escaln podemos colocar a los renombrados y desafiantes hilos tensores, muchos beneficios pero probablemente una expectativa desmesurada cargada sobre este procedimiento. El sexto escaln est compuesto por procedimientos ya un poco ms complejos, como por ejemplo el laser, el laser total facial, la luz pulsada intensa, hasta las nuevas variantes de laser combinadas con radiofrecuencia, como son el thermage o el fraxel.
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Cmo tratamos el envejecimiento del rostro
En el primer escaln de este enfoque en el tratamiento del envejecimiento de la piel est la utilizacin de productos tpicos: cremas, geles, lociones, emulsiones, etc.; lo que hemos dado en llamar medicacin antiage tpica.
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En el ltimo nivel, al cual no est dedicado este libro, se encuentran los procedimientos quirrgicos mayores; la ciruga facial, un verdadero arte que mucho ha crecido en las dos dcadas que nos anteceden.
Los dermatlogos estamos cada vez ms fuertemente involucrados en todos los escalones previos al plano quirrgico. Los pacientes comienzan cada vez ms a cuidarse precozmente, y muchos de ellos permanecen en los primeros escalones de este esquema, pudiendo mantenerse durante aos y aos con tratamientos tpicos, con peelings peridicos, con aplicaciones peridicas de toxina botulnica o de rellenos, bien retardando o hacindole ms fcil de esta manera el escenario quirrgico al cirujano plstico, llegado el caso.
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captulo 3
El primer paso hacia el rejuvenecimiento: alimentacin sana, actividad fsica y cuidados generales de la piel
La piel es el espejo del alma, dice un antiguo proverbio, y podramos agregar que ese espejo del alma es tambin el reflejo del cuerpo. No existe una frmula para mejorar conceptualmente nuestra alma, pero s existe una serie de pautas mdicas bsicas, dietas y ejercicios, que pueden beneficiar el cuerpo e influir, de una manera directa o indirecta, en el aspecto del rostro.
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SOMOS LO QUE COMEMOS

Es innegable que ciertas combinaciones de alimentos mejoran el nivel de hidratacin drmica. Desde tiempos histricos se conoca que el dficit de vitamina A provocaba una piel seca y con aspecto de piel de sapo (frinoderma), por otra parte la falta de vitamina C poda conducir a fragilidad capilar (y luego a un cuadro de hemorragias profusas denominado escorbuto), la relacin entre la dieta y la piel es verdaderamente profunda. Cualquier tipo de alimento que genere elevados niveles de glucosa (azcar) en sangre debera desterrarse de la dieta si lo que buscamos es reducir o revertir el proceso de envejecimiento de la piel. La seleccin de alimentos debe conservar un buen equilibrio entre protenas, grasas e hidratos de carbono de liberacin lenta (como los presentes en vegetales verdes o incluso el arroz). Es importante destacar que, independientemente del valor calrico del alimento, lo que importa para nuestras dietas rejuvenecedoras de la piel es qu aporta a la estructura cutnea o bien en qu medida puede daarla. De todos modos es claro que la mayor parte de los alimentos hipercalricos no son nada beneficiosos.
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ALIMENTOS QUE AYUDAN

En la siguiente lista citamos algunos alimentos que de un modo u otro mejoran la calidad de la estructura cutnea:
Vegetales: prcticamente todos, especialmente las verduras de hojas verdes oscuras, como la espinaca, por su elevado poder desintoxicante. La lechuga en la cena ayuda a dormir en paz. La rcula y la radicheta son grandes depuradores. El tomate en los ltimos aos se jerarquiz por su elevada concentracin de un grupo de molculas llamadas licopenos que mejoran la firmeza de la piel (efecto tensor). El zapallo y la zanahoria tienen altos niveles de betacarotenos, precursores de la sntesis de vitamina A. Las lentejas aportan hierro. Frutas: los arndanos son pequeos frutos azules (blueberry) que presentan una gran concentracin de un antioxidante denominado antocianidina que mejora las propiedades de la piel y ayuda a la limpieza renal. El meln y la sanda ayudan a hidratar la piel, por los elevados niveles de agua que aportan. Las naranjas y las mandarinas aportan vitamina C y betacarotenos.
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El primer paso hacia el rejuvenecimiento
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Pescado: especialmente los de mar y de profundidad, como el atn y la merluza negra. El salmn rosado presenta ms protenas por gramo que la carne vacuna y es una de las grandes estrellas de la alimentacin antiage, por su alta carga de cidos grasos omega 3 de poder antiinflamatorio, sus elevados niveles de DMAE (dimetilaminoetanol) que es una molcula antioxidante, y con efecto tensor sobre la piel, que provoc una verdadera revolucin en los aos 90, utilizado en forma tpica en cremas. Todos los pescados poseen una gran carga de cidos grasos omega 3 de gran poder antiinflamatorio. Aceite de oliva: tanto ingerido como colocado tpicamente, mejora las propiedades elsticas de la piel y posee un enorme poder antiinflamatorio. T verde: por las propiedades antioxidantes de sus polifenoles debe consumirse en importantes cantidades. Agua mineral: tomar en grandes cantidades, no menos de 2 a 2.5 lts. por da.
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Otros alimentos saludables
Aceitunas Ajo Almendras Apio Brcoli Calabaza Ciruela Col Verduras de hoja verde Esprragos
Jengibre Limn Manzanas Durazno Meln Pechuga de pollo Carne vacuna magra Ctricos Queso fresco
HBITOS ALIMENTARIOS QUE ENVEJECEN

Son muchos los vicios que en el hbito diario de la alimentacin nos llevan a una aceleracin del envejecimiento, tanto de la piel como de todo nuestro organismo. Debemos evitar los picos de azcar en sangre, un ayuno prolongado seguido de la ingesta de un paquete de galletitas o un alfajor termina favoreciendo los procesos
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Veamos a continuacin un listado de alimentos saludables para el mantenimiento y mejora de la estructura cutnea:
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bioqumicos denominados de glicacin que conducen a la prdida de la elasticidad del colgeno de la piel. En tal sentido, listemos entonces alimentos que uno debera evitar o al menos reducir significativamente:
Alimentos que debera evitar o reducir
Azcar Alcohol (excepto una pequea cantidad, 150 ml. de vino tinto) Caf Caramelos Chocolate Cereales Dulces Embutidos en general Fritos Frutos secos
Galletitas Gaseosas Harinas Helados Manteca Pan Pastas Papas Quesos estacionados Jugos de fruta en grandes cantidades
Todos estos alimentos en general favorecen los procesos de oxidacin de la piel y la denominada glicacin del colgeno es decir el agregado de molculas de azcar a la estructura original y elstica de la fibra de colgeno tornndola rgida. Lo peor que uno puede hacer para la piel es tener una marcada irregularidad en los esquemas alimentarios, por ejemplo ceirse a un estricto rgimen durante algunos das
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EL LIFTING EN TRES DAS A TRAVS DE LA ALIMENTACIN

Para terminar con este tpico, recomiendo una versin adaptada a nuestro hbito latinoamericano de la dieta de tres das que el reconocido dermatlogo norteamericano Nicholas Perricone ha dado en llamar el lifting en tres das a travs de la alimentacin. Si bien los resultados no son de la magnitud del citado procedimiento quirrgico, s puede decirse que el efecto descongestivo es muy marcado, y que sta es una dieta ideal para realizar unos das antes de un evento, colaborando desde adentro con los distintos procedimientos que el dermatlogo puede realizar desde afuera para preparar la piel. La base de la dieta es el pescado, idealmente los que tienen alta concentracin de cidos grasos como son el salmn, eventualmente el atn, o lo que ms difcil de conseguir (y costoso) que es la merluza negra.
Es importante saber que ste es un plan solo para tres das. Usted debe asesorarse con un especialista en nutricin para continuar ms tiempo con un plan tan ajustado. 37
y luego dispararse (por ejemplo durante el fin de semana) cometiendo todo tipo de excesos.
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La dieta de los tres das
DESAYUNO 1/4 litro de agua mineral al despertar 150 gr. de meln, con 150 gr. de arndanos o frutillas Una o dos tazas de t verde con edulcorante 100 gr. de salmn ahumado o bien 100 gr. de pechuga de pollo bien cocida
ALMUERZO 150 a 200 gr. de pescado de alta carga grasa: salmn, atn, merluza negra o hasta sardina en aceite de oliva 200 gr. de ensalada de hojas verde (rcula, espinaca, lechuga, berro) con limn y aceite de oliva 150 gr. de meln con 150 gr. de arndanos o frutillas 1/2 litro de agua mineral
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MERIENDA 1/4 litro de agua mineral 150 gr. de meln con 150 gr. de arndanos o frutillas Una o dos tazas de t verde con edulcorante
CENA 150 a 200 gr. de salmn, atn, merluza negra o hasta sardina en aceite de oliva 200 gr. de ensalada de hojas verde (rcula, espinaca, lechuga, berro) con limn y aceite de oliva o bien verduras verdes al vapor (brcoli, esprragos o acelga) 150 gr. de meln con 150gr. de arndanos o frutillas 1/2 litro de agua mineral
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Se pueden adicionar de 4 o 6 tomas de agua durante el da y, si la dieta genera mucha sensacin de hambre, bien pueden agregarse colaciones de 4 a 6 almendras, nueces o avellanas y pequeas porciones (100 gr.) de pechuga de pollo bien cocida, 2 veces durante el da.
Es importante saber que ste es un plan solo para tres das. Usted debe asesorarse con un especialista en nutricin para continuar ms tiempo con un plan tan ajustado. Hgalo, pero antes de comenzar tmese una fotografa, luego de tres das ver las diferencias: descongestin, reduccin de la rubicundez, de las bolsas palpebrales, mayor luminosidad en la piel, etc.
EJERCICIOS
Uno de los principales beneficios de la actividad fsica es la liberacin de endorfinas y catecolaminas que se generan especialmente durante el ejercicio aerbico, la redistribucin del flujo de sangre baa la piel con una serie de derivados bioqumicos con un marcado efecto. As como al ver una cara, con gran frecuencia puedo determinar si la paciente es fumadora, del mismo modo su piel puede decirme si la paciente frecuenta la cinta o la bicicleta fija de un gym con una conveniente frecuencia.
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Realice ejercicio por lo menos 3 veces por semana. Proporcionalmente realice ms aerbico que resistencia. Mantenga un buen nivel de hidratacin fsica (ingiriendo agua en toda la cantidad que su organismo le pida). Combine actividades, cinta y aparatos, spinning y natacin, caminatas, ejercicios de flexibilidad. La excusa NO tengo tiempo es improcedente. Si realmente su vida no le permite dedicar unos minutos (no ms de 30) para usted, realmente algo est fallando, pero aun as algunos consejos clsicos son: estacione a ms de 10 cuadras de donde debe ir o baje dos o tres paradas antes en el subte o colectivo, no tome ascensor por menos de 6 pisos, realice tareas en el jardn los fines de semana o pasee a su perro durante al menos media hora todos los das.
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La salud del corazn se beneficia con el ejercicio aerbico que mantiene un adecuado bombeo de la sangre activando el metabolismo en general. Por otra parte el ejercicio anaerbico de resistencia incrementa la masa muscular aumentando la proporcin de la denominada masa magra dando al cuerpo un aspecto ms esbelto y de mayor tonicidad. Antes de iniciar un programa de actividad fsica es importante una consulta con su mdico clnico. A partir de all la recomendacin es la siguiente:
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EJERCICIOS PARA LA CARA

Si bien existen algunos ejercicios reglados para mantener el tono del cuello o de la zona de las mejillas, la movilidad de la cara en el tercio superior no es muy recomendable por el incremento de las arrugas de expresin. Algunas sugerencias para el cuello y las mejillas:
Infle globos o bien sople comprimiendo los labios, esto generar incremento del tono en la mejilla (involucrando a los msculos buccinador y risorio de Santorini). Repita 4 series de 10 ejercicios por la maana. Realice estiramiento del cuello comprimiendo el mentn contra el pecho y luego estirndolo al mximo, esto mantendr el tono del msculo cutneo del cuello. Realice 4 series de 10 ejercicios cada una. Lleve el maxilar inferior hacia delante, esto permite mejorar el tono en el piso de la boca retrasando la llegada de la inesttica papada. Haga 4 series de 10 ejercicios.
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CUIDADOS GENERALES DE LA PIEL

Doctor, yo me lavo la cara 4 veces al da o Yo solo me lavo con agua, son solo algunas de las conductas que me han referido los pacientes por aos. Pero, es bueno lavarse la cara o no? La respuesta es definitivamente S, es bueno una vez al da lavar la cara con abundante agua y el uso o no de un jabn depender de la sensibilidad o tipo de piel del paciente. El grado de acidez de la piel, medido a travs del pH es cercano a 5, mientras que la gran mayora de los jabones son altamente alcalinos pH superior a 7 por lo que pueden aparecer como irritantes especialmente en pieles sensibles. Si la paciente intolera el jabn, pueden emplear sustitutos no jabonosos para la limpieza, suelen ser emulsiones de pH similar a la piel de alta eficacia. El demaquillaje tambin debe realizarse con productos moderadamente oleosos que permitan retirar los restos del make up sin engrasar excesivamente la piel.
ALGUNAS ALTERNATIVAS NATURALES

Hay, dentro de los elementos cotidianos, alternativas que nos ayudan a mejorar la piel. La cocina y el jardn son dos lugares donde encontramos infinidad de cosas que poseen efectos cutneos marcados.
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Comencemos con las plantas, es evidente que una gran estrella en el jardn es el aloe, el clsico aloe vera y el aloe arborescens, que han sido empleados desde tiempos inmemoriales para mejorar la piel. Su uso empleando el muclago luego de cortar la hoja ha demostrado ser antiinflamatorio y claramente descongestivo. Actualmente existe toda una lnea de productos cosmticos desarrollada especialmente a partir del aloe arborescens (el que crece habitualmente en su jardn, de hojas ms bien finas y flor amarillo/naranja).
Recomendacin: corte algunas hojas de aloe, limpie su superficie con un algodn embebido en una mezcla de agua y alcohol (50 y 50%) para desactivar grmenes que pudieran estar en la superficie. Gurdelas en la heladera envueltas con film de nylon, retire una hoja, crtela y raspe el gel que se produce, aplquelo directamente en el rostro. Djelo actuar durante la noche.
Otra clsica alternativa dentro de lo natural resulta la mscara de yogurt, especialmente previo a un evento. Coloque un yogurt descremado (para evitar una excesiva oleosidad de la piel) durante 2 o 3 horas en la parte superior de la heladera para que est muy fro, cubra el rostro a
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Esta mscara posee un marcado efecto descongestivo y reductor del edema de la piel. Para terminar esta seccin de consejos naturales recomiendo para exfoliar ocasionalmente la piel, una mezcla de aceite de oliva con unas gotas de limn (efecto aclarante por el acido ctrico) y azcar (cuyos microcristales favorecen el pulido), pasar suavemente esta mezcla por el rostro por la noche y luego lavar la cara con agua. Repetir esta operacin 3 veces por semana. Existen muchas otras variantes de elementos cotidianos que colaboran con el enfoque antiage que aportamos los mdicos desde nuestros lugares de trabajo. Comntelo con su dermatlogo, l seguramente conoce tambin algunos pequeos trucos caseros que ayudarn.
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modo de mscara con una esptula, djelo 30 minutos y retrelo con t de manzanilla fro o bien con agua termal.
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captulo 4
Alternativas antienvejecimiento de aplicacin local

(Cremas, emulsiones, gel, mscaras)
Este captulo intenta dar una somera visin de las principales alternativas, existentes hoy por hoy, para colocarse sobre la piel e intentar mejorar los signos del envejecimiento. As entonces, dentro de toda esta cantidad de posibilidades, podemos considerar: Dentro de las cremas denominadas antiage propiamente dichas, existen dos grandes grupos: la va del cido retinoico, y las vas denominadas no retinoicas. El cido retinoico, que es un derivado cido de la vitamina A, ha sido utilizado en el tratamiento del envejeci-
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miento, por primera vez por el Dr. Alejandro Cordero, en la Argentina, y posteriormente popularizado en el resto del mundo. Este tratamiento ha rendido, y lo sigue haciendo, sus frutos durante aos en muchos pacientes. El cido retinoico se utiliza en concentraciones que son variables entre el 0,01% y el 0,2%. En el curso de los aos se ha ascendido en las concentraciones de las dosis tiles cada vez ms. Se debe tener en cuenta, con respecto al cido retinoico, que su efecto, sobre todo a concentraciones altas, puede ser irritante. La irritacin que produce es transitoria, y debe suspenderse la medicacin que, posteriormente, puede retomarse sin ninguna dificultad. Por otro lado, tambin es importante tener en cuenta que el cido retinoico es relativamente fotosensibilizante y tiende a afinar la piel; por eso los tratamientos con cido retinoico no deben realizarse durante los perodos estivales, o cuando el paciente se va a exponer marcadamente al sol.
Cremas con cido retinoico hay, como decamos, en distintas concentraciones, en forma de crema, gel o emulsin, de acuerdo al tipo de piel de que se trate, y son realmente de utilidad para el manejo racional del envejecimiento de la piel.
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La segunda va de tratamiento del envejecimiento de la piel es la va de los alfahidroxicidos. Dentro de ellos debemos considerar el cido gliclico (derivado de la caa de azcar), el cido mandlico (derivado de las almendras), y secundariamente el cido ctrico (presente en el limn y frutas similares), debido a su procedencia, este grupo fue denominado grupo de los cidos frutales. Tambin se encuentran los denominados betahidroxicidos, como por ejemplo, el cido saliclico. Estos cidos actan de manera general sobre la piel; en baja concentracin tienen un efecto netamente hidratante, a concentracin intermedia tienen un efecto renovador de la superficie de la piel, y en altas concentraciones son utilizados por los mismos dermatlogos para realizar los procedimientos de peeling (ver captulo siguiente). De todos los alfahidroxicidos se puede elegir el cido gliclico por su efecto renovador. Si bien tiene un discreto efecto irritante, el cido gliclico en concentraciones de alrededor del 10-15% es de gran eficacia y seguridad. Puede utilizarse alrededor del 4-5% en zonas perioculares, muchas veces ms que el cido gliclico propiamente dicho, se utiliza en esa zona el glicolato de amonio, que es un derivado de menor capacidad irritativa. El cido mandlico se utiliza principalmente por su efecto aclarante, gran parte de las cremas aclarantes combinan, cuando en la situacin a tratar existen manifestaciones de envejecimiento e hiperpigmentacin, la formula-
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La recomendacin suele ser comenzar con concentraciones bajas: 0.015 / 0.010% y luego de un par de meses ir escalando la dosis.
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cin de una crema con cido mandlico tiene gran utilidad desde este punto de vista. De los betahidroxicidos formulados en cremas, el cido saliclico es de utilidad, si bien es probablemente el ms irritante de todos los cidos que aparecen en este captulo. Se utiliza en ciertas enfermedades de la piel, como por ejemplo algunos cuadros de psoriasis y de acn, por lo tanto no est tan relacionado con el envejecimiento cutneo.
OTRAS ALTERNATIVAS
Adems de las vas retinoicas y de los cidos frutales o hidroxicidos existen otros productos tpicos antiage, que han adquirido gran importancia en los ltimos tiempos y que podemos considerar. Existe una droga denominada furfuriladenina, muy utilizada en Estados Unidos, que caus una gran sensacin, fue muy empleada durante aos como una va no irritante de efecto antiage, y hoy por hoy est un poquito ms cuestionada. La segunda lnea es la vitamina C tpica. Sin embargo, tiene el problema de la estabilizacin. La vitamina C es un gran antioxidante, pero su molcula tiende a oxidarse con el contacto del aire, por lo tanto las cremas pierden eficacia rpidamente. Existen algunos preparados, o algunos productos que han logrado estabilizar en cierta manera la vitamina C en altas concentraciones, y tambin existen algunos productos denominados productos extemporneos, que pueden prepararse en el momento, por ejemplo com-
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binando la vitamina C en polvo que se solubiliza en la preparacin de la crema, inmediatamente antes de aplicar, y de esta manera se logra mantener el efecto antioxidante blanqueador y claramente antiage que posee. Hablando de vitaminas, la vitamina A merece un comentario: en definitiva, un derivado de ella es el cido retinoico que proviene de su oxidacin. La vitamina A tiene una escasa penetracin cutnea, se la ha utilizado en infinidad de cremas hidratantes, pero hay un consenso entre los dermatlogos de que, puesta tpicamente, aunque se utilice en altas concentraciones, no tiene gran efecto. Tambin en este captulo se considera el retinol, que es otra forma de denominar a la vitamina A, y si las concentraciones de retinol son altas, cierto efecto teraputico antienvejecimiento puede lograrse, pero a concentraciones bajas el efecto es ms bien pobre. Existe infinidad de productos en la lista de cremas antiage, y las opciones son muy variadas. En este sentido la mejor eleccin que puede hacer cada paciente es confiar en su mdico dermatlogo, en su prescripcin, e ir monitoreando la evolucin en el curso del tiempo. Si la medicacin aplicada antiage comienza a generar un efecto irritante, se debe suspender un tiempo, descansar y volver a utilizar. Es muy importante considerar que los efectos de las cremas antiage no son inmediatos. Un lapso mnimo de entre uno y tres meses debe transcurrir para que comiencen a verse los resultados. Por otro lado, en el esquema que vimos en el captulo 1, las cremas antiage tienen efecto especialmente en la epidermis; mejoran su calidad; favorecen su renovacin; mejoran la tersura, la suavidad y
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la luminosidad de la superficie; y algunas de ellas, como los tratamientos crnicos con cido retinoico, se ha demostrado que algo pueden actuar a nivel medio, mejorando la cantidad de colgeno de la dermis. De todas maneras, es el primer paso de la escalera, es indispensable seguir con una crema antiage en todos los pacientes que estn en tratamiento del envejecimiento, y preparar de esta manera la piel para pasar a los pasos posteriores.
las cremas antiage tienen efecto especialmente en la epidermis; mejoran su calidad; favorecen su renovacin; mejoran la tersura, la suavidad y la luminosidad de la superficie.
LO NUEVO EN CREMAS ANTIAGE

Existe una tendencia en los dos ltimos aos a emplear los denominados factores de crecimiento en productos tpicos. El hecho se basa en los efectos sobre la piel (as como en el resto del organismo) de la hormona de crecimiento (growth hormone). Esta hormona comenz a emplearse inicialmente en pacientes de baja estatura, pero pronto se observ que en todos los humanos existe una cada en sus niveles en sangre a partir de la cuarta dcada de vida. La administracin inyectable de hormona de crecimiento
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Tambin el potencial antioxidativo de las cremas ha sido desarrollado mediante la introduccin en las cremas de una enzima denominada superxido dismutasa (SOD). Estas cremas poseen la capacidad de bloquear la explosin oxidativa que se produce en la piel y es responsable en gran medida del deterioro del colgeno. Las cremas liberadoras de endorfinas (sustancias que actan favoreciendo una sensacin de bienestar en todo el organismo) tambin aparecen en el horizonte reforzando el concepto sensorial de una crema, es decir que no slo el efecto de mediano o largo plazo es importante, sino que su aplicacin en s misma debe ser un fenmeno sumamente agradable: texturas provocativas, perfumes sutiles (y preferentemente hipoalrgenicos), envases cada da mas sofisticados, todo suma a la hora de transformar un hbito de cada da en algo agradable para el paciente. Las denominadas mscaras antiage, son alternativas para aportar una alta concentracin de activos a la piel en muy corto plazo de tiempo. Una muy innovadora de los ltimos tiempos logra reducir la temperatura de la superficie de la piel generando un efecto tensor muy significativo.
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como parte de tratamientos antiedad se asocia a una serie de cambios que van ms all de la esttica, e incluyen mejora en la calidad del sueo, la psiquis y la funcionalidad sexual. Sus efectos en la piel estn relacionados con un aumento en el espesor y mejora franca en su capacidad de retener agua y nutrientes, por lo que su empleo en crema es una interesante aproximacin al tema.
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FOTOPROTECTORES
Merece un captulo aparte el tema de los fotoprotectores. No es el objetivo de este libro, pero no hay tratamiento antiage serio que no implique el uso de fotoprotectores. Los fotoprotectores pueden dividirse en dos grandes grupos: los filtros solares y las pantallas. Los filtros solares son cremas que poseen molculas que, puestas sobre la superficie de la piel, absorben la energa del sol, transformndose qumicamente en otros subproductos; teniendo en cuenta que, estas molculas pueden eventualmente absorberse, los filtros solares no deben ser utilizados en nios muy pequeos. Adicionalmente poseen una eficacia moderada para frenar de alguna manera el impacto de la energa del sol sobre la piel. Las pantallas, por otro lado, suelen ser derivados de minerales como el titanio o el zinc, o ciertas sales de hierro, que tienen la capacidad de reflejar los rayos solares. Su efecto es como el de colocarse una remera blanca o un espejo sobre la superficie de la piel: el impacto del fotn de la radiacin solar, rebota sobre la superficie. Las pantallas solares son ms eficaces que los filtros solares, pero como son cosmticamente menos aceptables, en general la mayor parte de los productos en el mercado combinan una pantalla con un filtro.
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A veces, como los horarios suelen cambiar de acuerdo a los distintos pases, una buena recomendacin que uno puede hacer es observar la sombra; si la sombra es menor a la mitad de la altura del paciente quiere decir que el sol est en el cenit, y en esa circunstancia se debe evitar la exposicin al sol. Si la sombra es de la altura del paciente o mayor que l, entonces el sol est ms oblicuo, y la exposicin puede hacerse, siempre con filtros solares.
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Qu factor se debe utilizar? Como la gente quiere estar medianamente bronceada en verano, los pacientes no quieren utilizar pantallas de alta graduacin, porque de esta manera el tono del bronceado baja mucho. Entonces, la recomendacin habitual es: utilizar pantallas de alta graduacin en las horas pico, si es que tiene que estar expuesto al sol, o preferentemente evitar la exposicin entre las 11 de la maana y las 3 de la tarde.
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QU SIGNIFICA EL NMERO DE PROTECCIN EXACTAMENTE?

Recordemos que el factor de proteccin solar es la denominacin que se coloca en una crema que permite saber cuntas veces se puede aumentar el tiempo de exposicin solar para lograr lo que se llama la dosis eritema mnima. O sea, hay que estar un tiempo mnimo expuesto al sol para que la piel se ponga colorada (se genere eritema). Cunto tiempo es necesario para que se genere el eritema? Por ejemplo, con un factor de proteccin 4, si en cinco minutos a una determinada hora del da y una determinada intensidad de luz, la piel se pone colorada, con un factor de proteccin 4 esos cinco minutos se debieran transformar en 20 minutos. Con un factor de proteccin 40, debiera ser 40 veces ms. Es evidente que eso es un concepto puramente terico, y no se cumple siempre desde el punto de vista prctico en condiciones de uso habitual.
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Recomendaciones sobre fotoproteccin
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Utilizar filtros con proteccin cercana a 20 cuando est en horario o zonas de exposicin leve a moderada. Utilizar pantallas de proteccin cercana a 40 o superior al estar expuesto de manera ms significativa. Evitar exponerse al sol durante las horas pico: de 11 a 15 hs. Tener presente que el agua, la nieve o la arena reflejan un porcentaje importante de la radiacin solar y aumentan la intensidad de radiacin que recibe el cuerpo (el clsico me quem debajo de la sombrilla). Disfrutar de la vida al aire libre evitando pagar un precio muy alto por ello (envejecimiento precoz de la piel y riesgo de cncer). Evitar especialmente las quemaduras solares en los nios.
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captulo 5
Peelings y punta de diamante
El trmino comenz a popularizarse entre los dermatlogos a fines de los 80, si bien desde hace mucho tiempo atrs se empleaban cidos fuertes sobre la piel de la cara, los tratamientos tenan un objetivo ms de destruccin de lesiones puntuales o reparacin de cicatrices. El peeling es un procedimiento destinado a retirar parte de la superficie de la piel para estimular la renovacin de la misma. Hace aos atrs exista la publicidad de un producto para peeling haca referencia a la piel maravillosa que todos tenemos un milmetro por debajo. La realidad apunta a que la superficie de la epidermis es una de las principales zonas que recibe o acumula el dao producido por el sol, la sequedad, los radicales libres y las agresiones ambientales.
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El procedimiento de peeling se r ealiza en el consultorio. Se trata de la aplicacin de cidos en concentraciones variables, para lograr la destruccin de la superficie de la piel. Si usted va a ser sometido a un peeling es muy importante saber con qu tipo de cido y con qu expectativa de parte del profesional se va a realizar este procedimiento. Existen peelings denominados superficiales, medios y profundos. Es muy distinta la evolucin y el tiempo de recuperacin requerido para un peeling superficial, que para un peeling medio o para un peeling profundo. Un peeling superficial, que puede realizarse por ejemplo con cido gliclico, a una concentracin del 30 al 70%, puede dejar como secuela un discreto enrojecimiento transitorio (1 a 4 hs), cierta sensacin de tirantez, y nada ms. Pertenece a los denominados procedimientos del medioda ya que permiten a la paciente eventualmente volver a su lugar de trabajo, mientras que un peeling profundo, realizado con fenol, debe realizarse en quirfano, con supervisin de un cardilogo por la potencial toxicidad de este elemento, y puede dejar hasta un mes a un paciente sin poder exponerse en pblico debido a las costras que genera. O sea, el abanico de posibilidades que incluye la palabra peeling es enorme. Primer punto: el peeling mejora la calidad de la piel. Puede mejorar las manchas oscuras o claras, y mejora discretamente las arrugas finas. No es de utilidad para los surcos ni para las arrugas de mayor envergadura. Nos estamos refiriendo a los peelings superficiales y medios. Veamos ahora los mismos en detalle:
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PEELINGS SUPERFICIALES
La mayor parte de los peelings superficiales se realizan con alfahidroxicidos: cido gliclico, cido mandlico, eventualmente cido ctrico o cido mlico. De estos el ms comn es el cido gliclico. El otro tipo de cido que puede utilizarse es el cido tricloroactico, tambin denominado TCA. El cido tricloroactico puede colocarse en solucin o en crema. Es preferible colocarlo en solucin debido a que se puede ver el escarchado que genera, y de alguna manera tener una idea de la magnitud del dao que se est produciendo sobre la piel. El cido tricloroactico se puede utilizar en concentraciones del 5 al 40 o 50%. Las concentraciones ms altas son realmente muy agresivas y a veces pueden dejar como secuelas manchas ms claras o ms oscuras en la cara. Otros cidos que se utilizan tambin son el retinoico, en alta concentracin, 10 o 15 veces ms que la que se utiliza en las cremas; y el cido saliclico, que genera un peeling de mayor utilidad en pacientes con acn que en pacientes con envejecimiento. Existen tambin otras sustancias como la solucin de Jessner, resorcina pura, etc., de mucha menor popularidad.
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CMO ES EL PROCEDIMIENTO DE PEELING?

El procedimiento se realiza en consultorio, con el paciente recostado; primero se retiran todos los restos superficiales de maquillaje, se tiende a desengrasar la cara con acetona, y a partir de ah se colocan los cidos, con pincel o con hisopo, y se controla el tiempo, observando el operador el enrojecimiento que se va produciendo a medida que pasan los minutos. Un tiempo de duracin promedio de un peeling con cido gliclico es de 3 a 5 minutos. Mientras tanto, puede ventilarse la cara con ventiladores especficos, para mejorar el confort y la aceptacin del procedimiento. Luego de ese lapso se procede a la neutralizacin, que se realiza con soluciones que antagonizan la accin del cido, soluciones con bicarbonato, etc. El peeling, una vez terminado, requiere la colocacin de una mscara hidratante-descongestiva, productos con extracto de aloe, manzanilla, productos de origen natural, agua termal, etc. En las 48 horas posteriores la paciente debe tomar ciertos recaudos, especialmente evitar colocar cremas antiage, utilizar solamente bases y productos descongestivos e hidratantes. Se debe considerar tambin que la exposicin al sol se encuentra contraindicada en los das posteriores al peeling, y depender de la profundidad del mismo cunto debe protegerse la piel de la accin del sol. Incluso se recomiendan pantallas solares de alta graduacin solamente por el hecho de que la paciente salga a la calle. Los peelings superficiales pueden repetirse racionalmente cada 15 o 30 das, tres o cuatro veces en el curso
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PEELINGS MEDIOS
Los peelings medios en general se realizan combinando alfahidroxicidos con betahidroxicidos, lo que se ha denominado el alfabetapeel. Poseen una primera etapa con cido gliclico, tal cual describimos en el paso anterior, y una vez que se neutraliza (en general ms que neutralizar se lava), se aplica posteriormente una segunda etapa con cido saliclico. Las combinaciones de peeling de productos son mltiples: cuanto ms productos se combinan, uno sobre el otro, se va generando mayor profundizacin del dao en el tejido. Tambin es utilizado, como decamos, para los peelings intermedios, el cido tricloroactico. El cido tricloroactico se caracteriza por dejar una mancha blanca que los dermatlogos denominamos escarcha o escarchado en la superficie de la piel. Este escarchado se produce a los pocos segundos o algunos minutos luego de la aplicacin, depende de la sensibilidad de la piel y de la concentracin, pero especialmente depende de la concentracin de cido tricloroactico que hayamos colocado. Si la concentracin es muy alta, el escarchado aparece inmediatamente. Todo el escarchado, de color blanco en las dos
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del ao, no ms. No es buena idea realizar peelings semanalmente durante perodos muy prolongados. Hay que dar tiempo a que la piel se recupere, se reconstituya; se es el objetivo principal del peeling. Y por otro lado, este mecanismo tambin ha demostrado estimular, en la profundidad de la piel, la produccin de colgeno.
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horas posteriores al peeling, se transforma en una especie de costra de color oscuro en los das siguientes. Es indispensable que uno como paciente conozca esto: si va a someterse a un peeling con TCA, probablemente durante 7 a 15 das posteriores va a tener unas costras de color amarronado negruzco sobre la superficie de la piel. Al desprenderse estas costras, que deben levantarse espontneamente (el paciente no debe en absoluto retirar las mismas!), va a aparecer por debajo la piel absolutamente nueva, de un color muy rosado, muy sensible al sol. Esa piel es la que puede mancharse si sobre ella acta la luz ultravioleta. Por eso es que los peelings con tricloroactico estn especialmente contraindicados en las pocas de verano, por la posibilidad de que queden manchas, ms claras o ms oscuras, ya que es muy difcil evitar la interaccin con el sol en esta poca del ao. En definitiva los peelings medios se pueden realizar cuando existen predominantemente arrugas finas, recordemos que pequeas, no muy marcadas, o bien cuando existen alteraciones significativas en la coloracin de la piel. La experiencia de los dermatlogos con cido tricloroactico es muy grande, es desde hace muchos aos atrs, un producto muy seguro, muy eficaz, pero que hay que manejar con mucha prudencia y cuidado, para evitar las complicaciones.
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PEELINGS PROFUNDOS
Los peelings profundos se realizan como decamos, con fenol o productos similares. Agreden hasta la capa ms profunda de la piel, lo que nosotros denominamos dermis reticular. Los peelings profundos deben ser realizados por personas muy experimentadas con esa tcnica, y advertir al paciente que deber pasar a veces hasta un mes o ms fuera del contacto con el resto de la gente, y que probablemente las primeras 48 horas deba permanecer internado; que es un procedimiento mayor y de gran envergadura en el que se deber monitorear la funcin cardaca. Los peelings profundos son procedimientos que estn reducindose en el curso de los aos porque son reemplazados por tcnicas de laser, o por tcnicas graduales, que con menos riesgo, generan mejores resultados.
UNA ENORME MEJORA... LA PUNTA DE DIAMANTE

Desde hace muchos aos se conoca un procedimiento denominado dermoabrasin, realizado dentro del quirfano, con una fresa (una especie de piedra esmeril), en pacientes con cicatrices acneicas, que potencialmente puede dar grandes resultados, pero que es un procedimiento que puede tambin tener efectos adversos por la magnitud de la agresin. En los ltimos tres aos, inspirada en la dermoabrasin, se desarroll una tcnica, muy sencilla y enormemente efi-
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caz, denominada microdermoabrasin; que inicialmente se realizaba con cristales, al mejor estilo del arenado de una pared de un edificio. Estos microcristales de silicio impactan sobre la piel, reduciendo o mejorando llamativamente y de una manera muy marcada la superficie de la epidermis. Tambin se desarroll una tcnica comparable, no ahora ya con cristales de slice, sino con unas puntas de diamante de tan buena eficacia como la anterior y gran seguridad. El uso de una punta de diamante sumado a presin negativa sobre la piel, que tiene efecto de succin, va retirando la capa crnea de una manera pareja, homognea, en un procedimiento que es muy tolerado, muy sencillo y que da mucho confort a los pacientes. Se puede realizar solo o, incluso para optimizar los resultados, combinarlo luego con cidos (alfahidroxicidos especialmente), a muy baja concentracin. Al estar retirada la capa crnea, no es necesario utilizar el cido a concentraciones muy altas, por ejemplo con gliclico al 30 o al 40% o con mandlico al 30%, combinando con la microdermoabrasin, se logran resultados realmente muy atractivos, incluso con un efecto impactante inmediatamente despus de terminar el procedimiento. En la siguiente secuencia fotogrfica vemos los pasos que deben seguirse para realizar una correcta microdermoabrasin y peeling posterior. Puede observarse que la paciente tolera perfectamente bien el procedimiento y que los resultados inmediatos son excelentes.
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En la siguiente imagen podemos observar un modelo de equipo utilizado para realizar la microdermoabrasin
A diferencia del peeling convencional, la microdermoabrasin permite que el paciente salga del consultorio y pueda ir a una fiesta, a una reunin, o reinsertarse en su trabajo tranquilamente. Por eso, los norteamericanos lo llaman midday peeling, o sea peeling del medioda; ya que le permite al paciente salir de la oficina, ir a la consulta, realizar el procedimiento, y volver directamente a reinsertarse en su actividad laboral o social. El efecto es marcado, da una luminosidad en la piel muy llamativa; incluso algunos dermatlogos utilizamos como terminacin de esta microdermoabrasin, una so-
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lucin con albmina, o con una sustancia denominada Dmae, que es un tensor, y con esto logramos un efecto magnfico sin tener la tirantez ni las costras que genera el peeling convencional, pero por otro lado obtenemos todos sus beneficios, dado que la combinacin de microdermoabrasin con cidos, tambin genera una marcada produccin de colgeno, que comienza a partir de la hora siguiente a la realizacin del procedimiento, y que se mantiene durante un largo tiempo luego. Las puntas de diamante solas pueden repetirse en forma quincenal o mensual. Combinadas con cidos tambin con una frecuencia mensual de dos o tres procedimientos a lo largo del ao. Tambin deben tomarse los recaudos posteriores de cuidado del sol, utilizacin de cremas hidratante; eventualmente una recomendacin que tambin doy mucho es la de usar la mscara de yogurt (yogurt natural helado, colocado una hora antes en el freezer), que se deja sobre la piel aproximadamente una hora, y se retira con agua termal. En definitiva, las tcnicas de microdermoabrasin han mejorado muchsimo la performance del peeling, y la recomendacin fuerte para cualquier paciente que desee subir este escaln en el armamento de tratamientos del envejecimiento de la piel: es una muy buena idea realizarse un peeling, pero probablemente sea mucho ms beneficioso realizarse una tcnica de microdermoabrasin; de esa manera tendr el efecto inmediato por accin superficial, ms una marcada mejora de la piel a nivel drmico por la sntesis de colgeno.
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En la siguiente secuencia fotogrfica vemos los pasos que deben seguirse para realizar una correcta microdermoabrasin, aplicacin de cidos y mscara posterior. Puede observarse que la paciente tolera perfectamente bien el procedimiento y que los resultados inmediatos son excelentes, obteniendo beneficios en el corto y mediano plazo.
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En estas fotos observamos las diferencias notables en la piel antes y despus del procedimiento. Obsrvese la luminosidad y tersura de la nueva piel expuesta luego de la microabrasin.
Pretratamiento
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Postratamiento
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Consejos para realizarse un peeling:
Primero, como siempre elija un profesional de confianza. El peeling es un procedimiento mdico, debe ser realizado por un mdico, en un consultorio. Los mdicos capacitados para esto especialmente son los dermatlogos, pero tambin existen otras especialidades que pueden realizarlos. Pregunte al mdico sobre el tipo de peeling que le va a realizar; asegrese de conocer debidamente el post-peeling, qu es lo que va a pasar, cunto tiempo va a durar, qu consecuencias conlleva, etc. Sepa que el peeling va a mejorar la calidad de la piel, puede mejorar las arrugas finas y las manchas; pero no va a actuar sobre surcos, flaccidez, arrugas mayores, etc.
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Tome especiales recaudos luego del peeling con la proteccin solar; es buena idea no realizarlo la primera vez que concurre a la consulta dermatolgica, sino que probablemente el dermatlogo le recomendar ir preparando gradualmente la piel con las cremas que vimos en el captulo 1 para llegar a la mxima optimizacin. No repita el peeling frecuentemente, es un procedimiento de cuidado, de grandes beneficios, pero que debe ser repetido las veces que el profesional lo considere prudente. Si realiza microdermoabrasin, siga los mismos consejos que para el peeling; especialmente los relacionados a la fotoproteccin. Si usted tiene una piel con tendencia a enrojecerse con facilidad, advirtaselo previamente al dermatlogo. Si usted va a realizarse una microdermoabrasin y est consumiendo antiinflamatorios o aspirina en bajas dosis, tambin comntelo con el mdico antes de realizar el procedimiento. Del mismo modo, si usted est bajo tratamiento anticoagulante.
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