KOP SEKOLAH/MADRASAH

......................, ....................
Nomor :
Lamp :
Perihal : Permohonan Penonaktifan PTK Pada Aplikasi Emis 4.0

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten .................
Cq. Kepala Seksi Pendidikan Madrasah
di
.................

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Berdasarkan Surat Keputusan Yayasan ...........................................

Nomor ............................ Tentang Pemberhentian Pendidik dan Tenaga
Kependidikan di MI/MTs/MA ........................... atas nama:

Nama : .................................................
Tempat & Tgl. Lahir : .................................................
NUPTK/NPK : .................................................
Unit Kerja : .................................................
NSM Madrasah : .................................................

Terhitung sejak tanggal ....................... telah diberhentikan dengan hormat

sebagai Pendidik dan Tenaga Kependidikan di di MI/MTs/MA ...........................
dengan alasan ....................... sebagaimana Surat Keputusan
Yayasan ........................................... (terlampir).

Demikian surat permohonan Penonaktifan PTK Pada Aplikasi Emis 4.0 kami
sampaikan, atas perhatian dan persetujuannya kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Kepala Madrasah,

........................................
NIP.
 LOGO
YAYASAN

SURAT KEPUTUSAN
KETUA YAYASAN .........................................................
Nomor: .................................
TENTANG
PENONAKTIFAN GURU TETAP YAYASAN (GTY)
MADRASAH .............................................

KETUA YAYASAN ..................................................

MENIMBANG : Bahwa untuk kelancaran Pelaksanaan Pendidikan di lingkungan Madrasah

........................... yang kami lola.

Bahwa yang bernama : ...........................................

Tempat/Tgl lahir : ...........................................
Pendidikan Terakhir : ...........................................
Alamat : ...........................................
...........................................

Telah non aktif sebagai Guru Tetap Yayasan (GTY) pada Madrasah
........................... Kecamatan ..................

MENGINGAT : Keputusan rapat tahunan Ketua Yayasan tanggal ...... bulan ....................
tahun .........;
Keputusan musyawarah Ketua Yayasan dan Kepala Madrasah ....................
tanggal ...... bulan .................... tahun ..........

MEMPERHATIKAN : 1. Hasil rapat tahunan Yayasan;

2. Hasil musyawarah Ketua Yayasan dan Kepala Madrasah Ibtidaiyah.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : 1. Bahwa yang namanya tercantum di atas, telah non aktif sebagai Guru
Tetap Yayasan pada Madrasah ........................... sejak tanggal
........................;
2. Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan;
3. Segala sesuatu akan diubah dan ditetapkan kembali sebagaimana
mestinya apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini.

ASLI Surat Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

diketahui sebagai pemberitahuan.

Ditetapkan di : ..............................
Pada tanggal : ..............................

Ketua Yayasan ...........................,

.............................................

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Pengawas Kecamatan ......................;
2. Ybs.