1

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA (Bệnh án học tập)

I. Bệnh án tiền phẫu
A. Bệnh mạn tính
1. Hành chính
Họ và tên: Giới: Tuổi:
Nghề nghiệp:
Địa chỉ:
Ngày vào viện:
Người liên lạc, số điện thoai
2. Nội dung (Chuyên môn)
2.1. Lí do vào viện
- Triệu chứng khó chịu nhất khiến bệnh nhân đến cơ sở y tế đầu tiên
- Nên nêu một số triệu chứng chủ quan: Toàn thân và/hoặc tại chỗ
Ví dụ: Sốt, đau bụng vùng thượng vị
2.2. Bệnh sử
- Khai thác thông tin xung quanh lý do vào viện
+ Thời gian xuất hiện
+ Hoàn cảnh xuất hiện
+ Tính chất triệu chứng
Ví dụ: Triệu chứng đau: Cảm giác đau, sự lan xuyên, đau cơn hay đau liên tục
+ Mức độ các triệu chứng
+ Triệu chứng kèm theo, sự liên quan giữa các triệu chứng
Ví dụ: Đau bụng thành cơn kèm theo nôn, nôn xong không đỡ đau
+ Diễn biến
Tăng lên hay giảm đi, tự nhiên hay do dùng thuốc hoặc các tác động khác
- Khai thác các triệu chứng khác
 2

- Đã được chẩn đoán, điều trị gì, kết quả ra sao

- Hiện tại: Tr ch chủ quan, chức năng
+ Toàn thân
+ Tại chỗ
Chú ý:
Mô tả diễn biến trên theo tuần tự, theo các cấp hành chính về y tế (thôn > xóm > xã
> huyện > tỉnh > thành phố > trung ương)
Nếu bệnh nhân bị bệnh từ lâu, tái đi tái lại, phải vào viện nhiều lần, lần này bệnh
nhân vào viện với biểu hiện như mọi lần thì mọi việc diễn ra trước khi có biểu hiện
bệnh đợt này được mô tả ở phần tiền sử.
Hoặc có thể nêu triệu chứng chính đợt đầu tiên, được chẩn đoán là bệnh gì, đã điều
trị nhiều lần, mô tả kỹ triệu chứng lần này
2.3 Tiền sử, dịch tễ
- Bản thân
+ Nội khoa
+ Ngoại khoa
- Gia đình, thân cận
+ Nội khoa
+ Ngoại khoa
+ Bệnh truyền nhiễm: người xung quanh có mắc bệnh tương tự không
- Chú ý các bệnh di truyền, dị ứng và các bệnh liên quan đến bệnh hiện tại
2.4 Khám bệnh
2.4.1 Toàn thân
Gồm các yếu tố sau:
Thể trạng: Cân nặng, chiều cao
Tình trạng tinh thần
 3

Da, tổ chức dưới da.

Niêm mạc
Lông, tóc, móng
Hạch
Tuyến giáp
Thân nhiệt
Mạch, huyết áp, nhịp thở
2.4.2 Cơ quan bệnh lý và các hệ cơ quan khác
- Phương pháp khám: Nhìn, sờ, gõ, nghe
Khi mô tả trong bệnh án chỉ nêu triệu chứng, không nêu cụ thể nhìn, sờ, gõ, nghe
- Mô tả thứ tự : Cơ quan bị bệnh >tuần hoàn > hô hấp > tiêu hoá > thận - tiết niệu >
thần kinh > Cơ-xương khớp>Tai mũi họng> Răng hàm mặt > Mắt > Nội tiết > Các
chuyên khoa khác.
2.5 Cận lâm sàng
Đề xuất các xét nghiệm thường quy và chuyên khoa
2.5.1 Xét nghiệm thường quy
Các xét nghiệm máu:
Huyết học: Công thức máu, đông máu toàn bộ
Sinh hóa: Điện giải đồ (Canxi, natri, kali, clo), đường máu, mỡ máu, protein;
chức năng thận(ure, creatinin); chức năng gan: Albumin, bilirubin, GOT, GPT; xét
nghiệm chẩn đoán viêm tụy, chẩn đoán nhồi máu cơ tim, chẩn đoán hoại tử cơ.
Vi sinh vật: HBsAg, Anti HCV, HIV; nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn máu: Cấy
máu, làm kháng sinh đồ (nếu dương tính)
Xét nghiệm nước tiểu:
Xét nghiệm sinh hóa, tế bào, vi khuẩn
Các xét nghiệm cơ bản khác:
 4

XQ ngực, điện tim

2.5.2 Các thăm dò, xét nghiệm có tính chất chuyên khoa
Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u
Xét nghiệm mô bệnh học hoặc tế bào học
Hô hấp: Chức năng hô hấp, chụp phế quản cản quang, CT scan ngực, soi phế
quản, chọc dò khoang màng phổi, xét nghiệm dịch màng phổi, sinh thiết màng
phổi…
Tim mạch: Điện tim, nghiệm pháp gắng sức, Siêu âm Doppler tim, thông tim…
Nội tiết: Nghiệm pháp tăng đường máu, nghiệm pháp nhịn uống, siêu âm tuyến
giáp, định lượng T3 – T4, định lượng insulin bằng phương pháp phóng xạ…
Tiêu hoá: Soi dạ dày – tá tràng, chụp đường mật, sinh thiết gan, dạ dày…
Thận - tiết niệu: Chụp hệ tiết niệu có chất cản quang, chụp thận ngược dòng, sinh
thiết thận…
Cơ – xương - khớp: Chụp XQ khớp, đo độ loãng xương, Chụp MRI,…
Thần kinh: Các nghiệm pháp, chụp MRI, CT scan sọ, chọc dò nước não tuỷ, xét
ngiệm các thành phần của dịch não tuỷ, điện não….
2.6 Tóm tắt bệnh án
- Bệnh nhân nam/nữ, tuổi
- Lí do vào viện
- Bệnh biểu hiện từ bao giờ
- Các triệu chứng, hội chứng
+ Hội chứng (cơ năng, toàn thân, thực thể, cận lâm sàng)
+ Nêu cả triệu/hội chứng âm tính và dương tính
- Tiền sử
2.7 Chẩn đoán
a. Chẩn đoán sơ bộ
 5

- Sau khi khám lâm sàng chưa có xét nghiệm, hoặc sau khi khám lâm sàng và làm
xn mà chưa cđ xác định.
b. Chẩn đoán xác định
- Bệnh, thể bệnh, hội chứng
- Nguyên nhân
- Diễn biến, thời gian
- Mức độ, giai đoạn
- Biến chứng
- Bệnh kết hợp
Ví dụ: Viêm ruột thừa cấp giờ thứ 7/tăng huyết áp độ 2
c. Chẩn đoán phân biệt
Có bệnh nào các các triệu chứng gần tương tự như vậy không, còn thiếu xét
nghiệm gì để làm rõ chúng.
● Chú ý: Nếu chưa có cận lâm sàng hoặc cận lâm sàng chưa đủ để chẩn đoán xác
định, có thêm phần đề xuất xét nghiệm.
2.8 Tiên lượng
Gần: Phải tập hợp các yếu tố khách quan, chủ quan để đánh giá ( thời gian bị bệnh,
thể trạng bệnh nhân, tình trạng bệnh, các biện pháp điều trị đã áp dụng, bệnh ác
tính hay lành tính, điều kiện tài chính…)
Xa: Tốt hay không tốt (căn cứ vào các yếu tố đã nêu ở trên)
2.9 Điều trị
a. Hướng điều trị
Điều trị triệu chứng & điều trị nguyên nhân
Phần điều trị nguyên nhân: Nguyên nhân gây ra bệnh & nguyên nhân gây nên đợt
cấp bệnh nhân phải vào viện.
Trong điều trị chia ra: Tấn công - duy trì - củng cố
 6

Các biện pháp điều trị bao gồm:

+ Điều trị nội khoa
+ Điều trị can thiệp
+ Điều trị ngoại khoa
+ Điều trị y học cổ truyền
+ Vật lý trị liệu, phục hồi chức năng
+ Dinh dưỡng điều trị
+ Tâm lý điều trị
+ Điều dưỡng, hộ lý
b. Điều trị cụ thể
- Kê đơn thuốc
2.10 Dự kiến ra viện
2.11 Hướng dẫn sau khi ra viện
B. Bệnh cấp tính
- Với bệnh cấp tính, đặc biệt chấn thương cần khai thác kỹ thời gian, hoàn cảnh,
nguyên nhân, cơ chế
Ví dụ: Bệnh nhân chấn thương sọ não cần hỏi xem có uống rượu không, uống rượu
vừa là nguyên nhân gây tai nạn, vừa ảnh hưởng đến việc đánh giá thang điểm
Glasgow.
- Nhiều khi bệnh nhân bất tỉnh, hôn mê cần khai thác triệu chứng từ người hộ tống
- Trong phần chẩn đoán cần chú ý thời gian, nguyên nhân- cơ chế
Ví dụ: Gãy kín 1/3 giữa xương đùi phải do tai nạn giao thông giờ thứ 3
- Phần tóm tắt đối với chấn thương chú ý thời gian, nguyên nhân, cơ chế.
II. Bệnh án hậu phẫu
1. Hành chính: Giống bệnh án tiền phẫu.
2. Chuyên môn
 7

2.1 Lý do vào viện: Giống bệnh án tiền phẫu.

2.2 Bệnh sử:
Nguồn khai thác: Bệnh nhân, người nhà, bệnh án, hồ sơ đầu giường.
Về nguyên tắc, việc khai thác bệnh sử cũng giống như bệnh án tiền phẫu, tuy nhiên
mục đích của bệnh án hậu phẫu là để chẩn đoán và điều trị sau mổ tại thời điểm
làm bệnh án (tình trạng bệnh nhân lúc làm bệnh án, tai biến trong mổ, và tình trạng
hiện tại, biến chứng của hậu phẫu) nên việc khai thác diễn biến của bệnh trạng từ
sau mổ cho đến thời điểm làm bệnh án là quan trọng nhất. Có thể chia bệnh sử của
bệnh án hậu phẫu thành 3 quá trình sau:
Quá trình trước mổ:
Những triệu chứng cơ năng chính
Triệu chứng toàn thân chính
Triệu chứng thực thể chính
Cận lâm sàng
Chẩn đoán trước mổ
Quá trình trong mổ:
Mổ phiên hay mổ cấp cứu.
Ngày giờ mổ.
Phương pháp vô cảm
Mô tả kỹ tổn thương và phương pháp xử lý (Chỉ nên nêu phương pháp xử trí, đặc
biệt với Y3. Với y 4-y 6 cần nêu cụ thể tổn thương, nêu ngắn gọn).
Chẩn đoán sau mổ
Các tai biến xảy ra khi mổ (Do vô cảm hoặc/và phẫu thuật - nếu có)
Quá trình sau mổ:
+ Trước thời điểm hỏi bệnh, thăm khám: Nêu cả triệu chứng cơ năng, toàn thân,
thực thể dựa vào hỏi bệnh và khai thác hồ sơ
 8

→ Toàn thân
Sau mổ bao lâu thì tỉnh
Tình trạng hô hấp: Tự thở, thở máy, Thời gian rút ống nội khí quản sau mổ.
Tình trạng tuần hoàn: Mạch, huyết áp có gì đặc biệt không
Có sốt không: Nhiệt độ ?
Tình hình về tiểu tiện: số lượng trung bình hang ngày, tính chất, có dùng lợi tiểu
không
→ Cơ quan bệnh lý: Cụ thể với tiêu hóa
Trung tiện ở ngày thứ mấy ?
Tình hình ăn uống, đại tiện ra sao?
Tình hình vết mổ: Khô hay ướt, chảy máu, nhiễm trùng, đã cắt chỉ chưa, cắt chỉ
ngày thứ mấy.
Tình hình các ống dẫn lưu: ngày đầu, những ngày sau: Số lượng trung bình một
ngày ? Tính chất ? Có dẫn lưu nào đã rút, rút ngày thứ mấy ?
Các chuyên khoa khác: Tùy theo từng cơ quan mà chuyển các triệu chứng của hệ
cơ quan đó và phần vết mổ, dẫn lưu vào phần cơ quan bệnh lý
→ Thuốc men điều trị và những thủ thuật được can thiệp trong quá trình sau mổ
(xem bệnh án). (Nêu khái quát: Kháng sinh, truyền dịch nuôi dưỡng, giảm đau,
cầm máu,…)
+ Hiện tại: Tại thời điểm hỏi bệnh, nêu các triệu chứng cơ năng (Triệu chứng thực
thể sẽ nêu trong phần khám bệnh).
2.3 Tiền sử
Tương tự bệnh án tiền phẫu
2.4 Khám bệnh
Hiện tại ngày thứ mấy sau mổ, khám thấy
2.4.1 Toàn thân: như bệnh án tiền phẫu.
 9

2.4.2 Bộ phận: như bệnh án tiền phẫu.

Chú ý:
Khám vết mổ
+ Vị trí
+ Chiều dài
+ Tính chất
+ Đã cắt chỉ chưa, cắt toàn bộ hay cắt thưa
Khám dẫn lưu
+ Vị trí, số lượng
+ Số lượng, tính chất dịch dẫn lưu
Khám hậu môn nhân tạo nếu có
Thăm trực tràng nếu cần
2.5 Cận lâm sàng
Nêu các xét nghiệm cận lâm sàng đã làm sau mổ.
Chú ý:
Các xét nghiệm cận lâm sàng sau mổ để đánh giá kết quả điều trị và biến chứng;
thường sau mổ, nếu có bệnh phẩm sẽ được gửi làm giải phẫu bệnh. Không nêu lại
những XN cận lâm sàng trước mổ.
2.6 Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam/nữ, tuổi.
Vào viên: giờ, ngày , tháng, năm.
Lý do vào viện.
Thời gian biểu hiện bệnh
Biểu hiện các triệu chứng, hội chứng
Chẩn đoán trước mổ:
Mổ cấp cứu hay mổ phiên, Ngày mổ
 10

Chẩn đoán phẫu thuật:

Phương pháp xử trí:
Sau mổ có biến chứng gì và điều trị: Ví dụ sau mổ ngày thứ 3 sau mổ bệnh nhân có
tràn dịch màng phổi P mức độ vừa đã được chọc hút.
Hiện tại, bệnh nhân sau mổ ngày thứ mấy, hỏi bệnh, khám bệnh phát hiện các
Trch, hc sau:
Nêu các hội chứng (nếu đầy đủ hội chứng), hoặc các triệu chứng chính.
Tiền sử bệnh (nếu có)
2.7 Chẩn đoán
Sau mổ gì? xử trí như thế nào? Ngày thứ mấy ? Diễn biến bình thường hay có biến
chứng gì?
Ví dụ các cách ghi chẩn đoán
Cách 1: Hậu phẫu ngày thứ 4 sau mổ nội soi cắt ruột thừa do viêm ruột thừa cấp,
hiện tại ổn định. Cách này trùng lặp từ hậu phẫu và sau mổ
Cách 2: Viêm ruột thừa cấp đã được phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ngày thứ 4,
hiện tại ổn định
Cách 3: Sau mổ nội soi cắt ruột thừa do viêm ruột thừa cấp ngày thứ 4, hiện tại ổn
định
2.8 Đề xuất xét nghiệm nếu cần
2.9 Tiên lượng
2.10 Điều trị
- Như bệnh án tiền phẫu.
- Chú ý:
+ Dự kiến khi nào cắt chỉ, rút dẫn lưu
2.11 Dự kiến ra viện
- Toàn thân ổn định
 11

- Tại chỗ ổn định

- Các xét nghiệm trở về bình thường hoặc có xu hướng trở về bình thường, có thể
kê đơn điều trị tiếp khi ra viện
2.12 Hướng dẫn phòng bệnh, tái khám
- Chế độ ăn uống
- Chế độ sinh hoạt
- Thời gian tái khám

Ngày … tháng… năm…

Người làm bệnh án

(Ghi rõ họ tên sau khi ký)