Declaración de conocimiento del Área de Cobertura

Declaro que se me ha explicado de manera amplia y suficiente la delimitación geográfica del territorio dentro del cual Coomeva
Emergencia Médica Servicio de Ambulancia Prepagada S.A.S presta sus servicios de Atención Domiciliaria a los Usuarios inscritos
bajo el Contrato celebrado por mí. En consecuencia, reconozco, acepto y declaro que los Usuarios objeto del Contrato deberán
siempre encontrarse dentro del Área de Cobertura para poder hacer uso del servicio.

Así mismo me comprometo como Contratante de Coomeva Emergencia Médica Servicio de Ambulancia Prepagada S.A.S, que
en caso de realizar cambio del domicilio principal, notificaré a Coomeva Emergencia Médica Servicio de Ambulancia Prepagada
S.A.S con la finalidad de que la misma verifique que el nuevo domicilio se encuentre dentro del Área de Cobertura y continuar con
la debida atención a los usuarios inscritos bajo mi Contrato.

Si como resultado del cambio de domicilio alguno o todos los Usuarios se encontrasen por fuera del Área de Cobertura; el Contrato
deberá terminarse de manera general para todos o para el Usuario que quede sin Cobertura.

Nit. 901417124-4
Firma:
C.C.: 29179576

Comprendo y acepto los términos, condiciones y restricciones alusivas al Área de Cobertura y manifiesto mi deseo de contratar el
Programa ofrecido.

Subrogatoria por escisión de la Res. 1667 Dic. 12/1997 en los términos

CEM-FT-104 CEM SAP SAS establecidos Circular Externa 065 de 2010 de la Supersalud
Mod.Nov./2020