PERJANJIAN KERJASAMA RUMAH SAKIT DAERAH MANGUSADA KABUPATEN BADUNG DAN RUMAH SAKIT UMUM PUSAT PROF. DR. G.N.G NGOERAH TENTANG PELAYANAN RUJUKAN PASIEN DAN PELAYANAN RUJUKAN PENUNJANG DI RUMAH SAKIT DAERAH MANGUSADA KABUPATEN BADUNG DAN RUMAH SAKIT UMUM PUSAT PROF. DR. .G.N.G NGOERAH 1807 | 12022 (PAK PERT) NOMOR HK.0301/XIV431/ 39985 (2022 (PIIAK KEDUA Pada hart ini jumat tanggal dua bulan september tahun dua rbu dua pulun ous (2-9-2022 ) bertempat di Badung, kami yang bertanda tangan i Dawah mt 1 LWAYAN DARTA Jabatan Diretur Rumah Sakit Daeran Mangusese Kabupaten Badung berteduduxan di Ji Rays Kapal Mengw: Badung, Oaiam hal ni bertndak untuk dan atas nama Rumah Sakt Daerah Mangusada Kabucaten Badung, sesuai dengan ‘Surat Keputusan Gupst Badung Nomor 2831/053HKI2021 Tentang —Pengangeatan sebagai Direktur Rumah Saket Daerah Mangusade Kabupaten Badung Selanjunya disebut PAK KESATU. 2. IWAYANSUDANA —Javatan Drettur Utama Ruman Saket Umum Pusat Prof Dr 1GN.G Ngoeran yang ciangkat berdasarkan Surat Keputusan Menten Kesehatan Ri Nomor : KP.03.01/Menkes’321/2018 tenanggat 15 Juni 2016 yang dalam hai inv bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Pusat Prot Or. 1GNG Ngoerah yang derkeduduaan & jalan Ponegoro Denpasar, Selanjutnys disebut PHAK KEDUA Prak\ Prexii =‘Bahwa untuk ketentuan yang berlaku terhadap PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK. PARA PIHAK sepakat untuk mnelakukan Kerjasama operasional merujuk maupun ‘menenma rujukan untuk pemeriksaan penunjang PARA PIHAK terlebin dahuly menerangkan sebagai berkut 1. Bahwa PARA PIHAK telah menandatangani Penjanjian Kerjasama antara Rumah Sakit Oaerah Mangusada Kabupaten Badung dengan Rumah Sakit Umum Pusat Sanglan Denpasar Nomor - 068/94 18/RSD/KIV/2021 (PIHAK PERTAMA) dan Nomor : HK 03 01/XIV.4.3 1/52043/2020 (PIHAK KEDUA), tentang Pelayanan Rujukan Penunjang di Rumah Sakit eran ‘Mangusada Kabupaten Badung dan Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar, tanggal 02-01-2022 dan berakhir pada tanggal 02-01-2025, bahwa adanya surat dari PIHAK PERTAMA Nomor 445/10031/RSOM/ 2022, tanggal 11 Oktober 2022, Prinal - Review Pesjanjian Kerjasama Tentang Pelayanan Rujukan Penunjang: 2. Batwa PIHAK KESATU DAN PIHAK KEDUA telah sepakat untuk ‘mengakhin hubungan kerja sama dalam penanjian pada angka 1 (satu) ssebelum berakhimya jangka waktu Peganjan 3. Bahwa telah terbit Perizinan Berusana Berbasis Resiko Nomor '02160009605850006 oleh Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal ‘atas nama Menteri Kesehatan Ri, alas nama Pelaku Usaha BLU RSUP PROF DR.1G.N.G NGOERAH; 4, Batwa telah terbit Surat Pemyataan Perubahan Nama lin Usaha dari RSUP Sanglah menjadi RSUP Prof. Or. 1.G.N.G Ngoerah dani Direktur Pelayanan Kesehatan Rujukan Direktorat Pelayanan Kesehatan Kementenian Kesehatan Ri tanggal 15 Jit 2022: 5. Bahwa telah terbitnya Surat Kelerangan dari Direktur Utama Prof. Dr. 1,G.N.G Ngoerah Nomor: UM.01 OS/xIV.4.3.1/90604/2022 tanggal 14 Jul 2022; 6. Berdasarkan ha-hal tersebut dialas PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan kegjasama 2 (dua) arah dalam hal pelayanan rujukan bag) sien peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan Krama Badung ‘Sehat (KBS) untuk pemerksaan penunjang dan konsuitast dokter ‘spesialis di tempat SALAH SATU PIHAK. Pinak | A Pinak i: @PASAL 1 DASAR HUKUM (1) Pasal 1338 Kita Undang-Undang Hukum Perdata (KUMPer) yang berbunyt Semua persetuuan yang dibuat sesuai dengan undang-undang bertaku sebaga’ undang undang bagi mereka yang membuatnya (2) Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik indonesia Tahun 2009 Nomor 114.Tambahan Lembaran Negara Repubik indonesia Nomor 5063), (3) Undang - undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik indonesia Tahun 2009 nomor 153, Tambshan Lembar Negara Republik indonesia Nomor 5072); (4) Peraturan Menten Kesehatan Republik Indonesia Nomor O52/MENKES/PER/X/2011 tentang Izin Praktk dan Pelaksanaan Praktk Kedokteran, (5) Peraturan Menteri Kesehatan Ri Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional PASAL 2 MAKSUD DAN TUJUAN PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama dalam hal merujuk setian pasien umum, Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), yang memerukan pemenksaan penuryang dan konsultasi dokter spesialis apabila alat di ruman ‘sakit salah satu pihak tidak tersedia atau alat tidak bertungsi, maka PARA PIHAK akan mengirim pasien/ bahan pemenksaan penunjang yang dibutuhkan dan sesuai dengan permintaan masing-masing PIHAK. (2) Tujuan sebagai pedoman kerjasama pelayanan kesenatan, agar setap pasien mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan klnisnya « 3 Pinak ts Pinak it @.PASAL3, RUANG LINGKUP -Ruang ingkup Kerjasama rujukan pasien dan pemerksaan penunjang meliput (1) Pelayanan Spesialis / Sub Spesialis, (2) Pelayanan Laboratorium: (2) Layanan Radiologi: PASAL 4 MEKANISME RUJUKAN, (1) Sebelum mengirim pasien, petugas PIHAK PERTAMA wajb menghubung! petugas PIHAK KEDUA untuk mengkonfirmasi perial pasion rujukan melalui Apikasi Sisrute (2) Pasien/bahan pemeriksaan penunjang yang akan dimintakan pemenksaan penunjang, ke Rumah Sakit salan satu pihak atas persetujuan dar paster/keluarga (3) Pasien yang akan dirujuk bisa datang sendin atau diantar oleh petugas Rumah Sakit SALAH SATU PIHAK ke tempat salah satu pihak yang ‘menjadi tempat rujukan (4) Pasien yang dik oleh petugas salah satu pihak setian dipertukan, ‘dikompirmasi telebih dahulu oleh petugas Ruman Sakit salah satu pihak (5) Bahan pemenksaan yang dirujuxidikinm oleh SALAH SATU PIHAK harus ‘memenuhi persyaratan mutu pengirman specimen atau sample yang telah oitetapkan, (©) Pasien dan atau bahan pemenksaan yang dirujuk oleh SALAH SATU PIHAK haus dilengkapi dengan identitas yang lengkap antara iain = Karty BPS - Kartu identitas Peserta (KTP) = Jenis pemeriksaan yang dirminta Copy SEP Diagnosa Kiinis dan Diagnosa Patolog! Jenis pemeriksaan yang sudah dilakukan dan hasinya ‘Surat rujukan Online BPJS yang berulskan Parsi Pengantar ryukan/pengantar pemenksaan Kartu berobat rumah sakit yang bersangkutan (bila ada) Pihak | Pinak il” @ @ a” ‘Apabila identitas pasien dan atau bahan pemerksaan yang diterima oleh SALAH SATU PIHAK tidak memenuhi persyaratan atau tidak lengkap maka rumah sakit penenma rujukan berhak menolek pasien dan atau bahan pemeriksaan dengan tertebin dahulu menghubungi rumah sakit pperujuk dan rumah sakit perujuk wajib untuk melengkapi persyaratan atau ‘denttas sebagaimana diatur dalam ayat 5 (lma) pasal ii Pada kasus/pelayanan Emergency pasien atau banan rujukan yang belum lengkap persyaratan administrasinya bisa menyusul dalam waktu 2x24 jam han keria Pasien/bahan pemeriksaan Penunjang yang sudah diserah tenmakan. rumah sakit rujukan membuatkan kitir biaya tagihan untuk setiap pemenksaan penunjang dilengkapi kitir sebaga dasar penaginan. Pasien yang telah selesai mendapatkan pelayanan di rumah sakitrujukan ‘akan dirujuk balik ke rumah sakit yang meryjuk PASAL 5: HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK HAK PARA PIHAK a. Mendapat pembayaran atas jasa yang telah dilakukan terhadap pasien Rumah Sakit SALAH SATU PIHAK sesuai tant harga pemerksaan ‘sebagaimana diatur pada pasal 6 . Menerima Pasien/bahan pemeriksaan yang diryuk olen Rumah Sakit SALAH SATU PIHAK berupa banan yang siap diperiksa (sample) dan atau bahan yang belum siap diperiksa (spesimen) c. Melakukan konfirmasi, apabila data berupa identitas dan atau informasi tentang bahan pemeriksaan tidak lengkap 4. Menolak pasiervbahan pemerksaan yang dirjuk olen perujuk apabia - Pihak rujukan tidak memiliki peralatan yang cukup atau peralatan yang ada rusak ~ Apabila kondisi pasien/bahan pemeriksaan tidak sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan, Pihak | Pihak it.@ ‘Samplelspesimen tidak dlsertal surat ryukan atau surat elgibiltas peserta Pinak perujuk belum melakukan pembayaran atas taginan dan pinak rumah sakt yang menerma rujukan @ Pasien Rumah Sakit SALAH SATU PIHAK berhak mendapat pelayanan penunjang ditempat Rumah Sakit SALAH SATU PIHAK sesuai dengan ‘standar pelayanan {. Mendapat informasi atas pasien yang akan dikiim oleh Rumah Sakit SALAH SATU PIHAK yang merujuk. ‘9. Mendapat laporan hasil pelayanan penunjang yang telah diakukan oleh Rumah Sakit SALAH SATU PIHAK. hh Mendapal resume medis asi! tindakan medic/pemeriksaan yang telah lakukan oleh Rumah Sakit salah satu pak ‘Kewajiban PARA PIHAK ‘a Mengirim pasien ke tempat Rumah Sakit salah satu pihak untuk ditakukan pelayanan perunjang dengan surat pengantar dani Rumah Skit salah satu pinak yang merujuk b. Melakukan koordinasi kepada Rumah Sakit SALAH SATU PIHAK ‘c. Memberikan penanganan pelayanan penunjang sesuai dengan permintaan Rumah Sakit SALAH SATU PIHAK dengan bak sesua! standar pelayananyang telah ditentukan, 14. Senantiasa merjaga kerahasiaan data/dentitas dan hasil pemerksaan ‘pasien yang dikim oleh Rumah Sakit SALAH SATU PIHAK. €e. Menginformasikan kepada pasien dan keluarga yang dnyuk tentang ewayban informasi yang pertu disampaikan kepada Rumah Sakit ngukan 1. Mengajukan klaim tagihan aias biaya pelayanan pasien dan penunjang yang telah dibenkan kepada pasien Ruman Sakit SALAH SATU PIHAK @ Melakukan pembayaran atas kisim yang diaqukan olen Rumah Sakit ‘SALAH SATU PIHAK. PiraktL Pinak tt dl dine Carnea” @ @ “) © © PASAL 6 PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN Untuk pasien Umum tant sesual dengan tarif yang berlaku di PIHAK KEDUA Setap selesa melakukan tindakan Rumah Sakit SALAH SATU PIHAK langsung melakukan penagihan kepada pasien/keluarga secara tunay sebelum pasien meninggaikan Rumah Sakit Untuk pasien IKS sesuai dengan pola tarif yang bertaku i PIHAK KEDUA ‘Untuk pasien JKN dengan rujukan penuh mengacu kepada tan INA CBG's Untuk pemerksaan penunjang parsial dan Krama Badung Sehat (KBS) ‘sesuai dengan pola tanf PIHAK KEDUA Penangginan seperti yang dimaksud wajb dilengkapi dengan habhal sebagai benkut a Rincian biaya perawatan: rekening masing-masing PIHAK antara lain ‘a. Rekening PIHAK PERTAMA di Bank BRI dengan No. Rekening 228301000124302 atas nama RSD Mangusada b. Rekening PIHAK KEDUA di Bank Mandin KCP Denpasar Udayana, Nomor Rekening 1450012468894 atas nama RPL 037 RSUP PROF DRI.G.N.G.NGOERAH untuk OPS Peneimaan Untuk biaya transfer dalam rangka pembayaran dalam ayat (3) pasal ini dibebenkan kepada masing-masing PIHAK dan bukti transfer agar dt karim ke masing-masing PIHAK antara lain ‘a. Email PIHAK PERTAMA : rsdm@rsdmangusada.com b. Email PIHAK KEDUA —_: mobdanarsupsanglan@yahoo.co.i¢ Pirak t: Pinak tt.PASAL 7 JANGKA WAKTU PERJANJIAN (1) Perjanjian int bertaku untuk jangka waktu 2 (dua) tahun, terhitung maat tanggal Ova Bulan September Tahun Qua Ribu Dua Pudi Ova (02-9 2022) sampai dengan tanggal Dua Bulan September Tahun Oua Ribu Dua Puan Empat (02-9-2024) (2) Apabia PARA PIHAK ingin melakukan perpanjangan ataupun pengakhiran dan peqansan kenasama in maka PARA PIHAK berkewajiban untuk membentahukan satu dengan yang lainnya paling lambat 3 (tga) Dulan ‘sebelum beraknir masa perjanpan int PASAL®PASAL YANGKA WAKTU PERUANN (1) Patan beats ug vals 2 fu) tn, tary man Pubin Empat (02-2024) 2) Apso PAPA PRAK ing mela papanangn sagan pngaean 40} Pesaran keyasama in, maka PARA PHIAK berewaitan unt ‘membertaan sa dengan yang tnnya pang lamba 2 (8) ban ‘seem brah mata prjanin PASALPASALS KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE) (1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (force majeure) dalam perjanjon Ini adalah suatu kejadian diluar kekuasaan manusia namuntidak terbatas ada gempa bumi, banji, angin topan, kebakaran epidemic, pemogokan massal, perang, huru hara dan kebjakan pemennntan ditydang moneter dan Poloitk yang berhubungan tangsung dengan pelaksanaan Surat Penanjian inv (2) Dalam hal terjadinya Keadaan Memaksa (force majeure) sebagaimana dimaksud pada ayat (1), SALAH SATU PIHAK wajib membertahukan kepada, pihak lainnya secara tertuks selambat lambatnya 7 x 24 jam sejak tenadinya force majeure. Apabila dalam waktu tersebut yang bersangkulan tidak memberitahukan kepada pihak lannya maka force majeure dianggap tidak pemah tenjadi PASAL 10 PENYELESAIAN PERSELISIHAN (1) Perjanjian ini tunduk pada dan harus sesuai dengan ketentua hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik indonesia (2) Dalam hai teqadi perselisinan atau perbedaan pendapat yang timbul an/atay setubungan dengan pelaksanaan perjaniian in maka PARA PIHAK akan menyelesaikan perselisihan tersebut secara musyawaran untuk mencapai mufakat Pinak It in sen Cane(9) Apabita uaak tercapai penyelesaian perselisihan secara musyawaral, naka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan perselisihan tersebut melalut Jalur hukum yang bertaku dengan memiih tempat kedudukan hukum yang tetap dan tidak berubah yaitu di Kantor Panitera Pengadilan Neger Denpasar. PASAL 11 PENUTUP (1) Penjanjian Kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua). yang sama bunyinya dan ‘masing-masing telah diberi materai seria mempunyal kekuatan hukum yang sama, (2) Penibahan/addendum terhadap Perjanjian Kenjasama ini hanya beriaku dan mengikat jika tertulis dan ditandatangani oleh PARA PIHAK, (3) Habnal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawerah dan akan distur kemudian berdasarkan persetyuan tertulis: oleh PARA PIHAK PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA Prof Dr. LG.N.G NgoerahY RSD 'Mangusada Kabupaten TA Direktur 10 Pinak |: A Pinak it