! HOLISTIC PERIOPERATIVE MANAGEMENT IN ELDERLY AND GERIATRIC PATIENTVv TEMU ILMIAH GERIATRI 2017 46 HOLISTIC PERIOPERATIVE MANAGEMENT IN ELDERLY AND GERIATRIC PATIENT 9 5 e@ WORKSHOP e@ KULIAH UMUM e TEMU AHLI © SIMPOSIUM SATELIT e PRESENTASI POSTER a 08 Sul momar, O9 2018 SEKRETARIAT : Perhimpunan Gerontologi Medik Indonesia Cabang Jakarta (PERGEMI JAYA) Divisi Geriatri Departemen Ilmu Penyakit Dalam r. Cipto Mangunkusumo Jl. Diponegoro 71 Jakarta Pusat 10430 Indonesia, Telp./Fax. +6221 31900275, 3146633 E-mail : geriatri.scmtkui@yanoo.com KATA PENGANTAR alam sejahtera untuk kita semua, Salam Sejawat, Puji Syukur kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa; karena dengan anugrah, bimbingan dan kehendak- Nya-lah acara Temu Ilmiah Geriatri (TIG) yang diselenggarakan oleh Perhimpunan Gerontologi Medik Indonesia cabang Jakarta (PERGEMI Jaya), Insya Allah akan terselenggara kembali pada bulan Juli 2017 yang akan datang. Sejalan dengan perkembangan waktu, jumlah usia lanjut yang membutuhkan intervensi medis berupa tindakan operasi meningkat dan diperkirakan akan terus bertambah sejalan dengan populasi dunia yang menua (aging population). Tatalaksana perioperatif pada pasien usia lanjut memiliki tantangan yang berbeda dibandingkan pada usia dewasa muda. Usia lanjut cenderung memiliki komorbiditas multipel, disabilitas, gangguan kognitif, dan penurunan faali dari berbagai fungsi organ. Berbagai faktor tersebut menjadikan pasien usia lanjut rentan akan timbulnya komplikasi perioperatif dan membuat jangka waktu perawatan lebih lama, sehingga lebih lanjutnya meningkatkan risiko infeksi nosokomial, iatrogenesis dan mortalitas. Temu limiah Geriatri (TIG) 2017 yang mengambil tema “Holistic Perioperative Management in Elderly Patient” akan mengangkat berbagai issue dan strategi dengan pendekatan komprehensif dan holistik terkait tatalaksana perioperatif pasien usia lanjut untuk meminimalisasi berbagai risiko komplikasi yang dapat timbul pada pasien usia lanjut yang menjalani prosedur operasi. Kami mengundang partisipasi sejawat dalam Temu IImiah Geriatri kali ini, untuk bersama- sama berbagi, memperkaya wawasan dan pemahaman terkait pelayanan kesehatan bagi usia lanjut di Indonesia. Kami tunggu Partisipasinya, sampai jumpa di TIG 2017 PERGEMI Jaya di Jakarta, semoga semua harapan yang kita inginkan dapat terwujud. Amin.jOpetalive approach in diabetic gangren in feriatfic patient: wnen to consider Insuin management in perioperative genatric Patients: what is the culprit © Therole of frailty in ciabetes geriatric patient wno undergoing surgery: when fraitty begin earlier Perioperative approach in geriatric patient with ‘oncologic problem: focus on Gi tract cancer Gitract cancer in elderiy patient: the past and the future Nuttition management in chacexia geriatric patient nd nutrition in perioperative management The role of CGA for oncologic geriatric patient who undergoing chemotherapy ana surgery Perioperative epnroach in geriatric patient With cardiology problem Perioparative cardiac assesment in geriatric patient: isit different? Perioperative management for geriatric patient in non cardiac surgery The role of perioperetive rehabilitation in geriatric patient with cardiology problem who undergoing surgery Perioperative approach in geriatric patient who undergoing orthopedic surgery Geriatric problem in orthopedic surgery: surgeon erspective Anticoagulant therapy in geriatric patiant with -omorbicitas who undergoing orthopedic surgery e role of rehabilitation for patient wno \dergoing orthopedic surgery: focus on total hip jjacement ic problem in geriatric patient active bladder ic problem: non surgery vs surgery ygement approach fates in management of urinary incontinence in ly sia in geriatric patient: sthesia in geriatric patient: aa ae operative prevent to delirium state: whats the riskand / in perioperative geriatric patient: US On post operative pain ISeNsUS Of nutrition in elderly: revised edition ‘Nutritional status in indonesian eldery and its risk factors Sarcoreria and frailty: where are we now The role of proteinin improving nutritional status for geriatric patient 8. Dementia as an emerging disease in elderly ‘+ Dementia in Indonesia: now big the problem and stategic step to overcome * 3D; Dementia, Depression, Delirium. tips and tricks to dagnose © Update management in dementia 9. Total parenteral nutrition in elderly * Agorithm of nutrition management in elderly patient © Nutritional access for nutrition administration: things to be considered and how to choose ‘© Parenteral nutrition: how to choose the best 10. Symposium: skin problem and quality of lfe in elderly > Skin problems in elderly: an overview © Xerotic skin: small but difficult problem © Algorithm and management of common skin problem in elderly 11, Gltract bleeding in geriatric patient : rom prevention to management *© Hematologic changes in geriatric patient © The use of anti trhombotic agent and Gi tract, bleeding in geriatric patient : the prevalence and prevention * Whento start and when to stop anti coagulant and. anti thrombotic agent in post Gl bleeding geriatric patient 12. Rheumatology problem in perioperative geriatric patient: focus on OA * Patophysiology of OA © Controversies in the use of analgetics for chronic pain in OA * Comprehensive management in OA: what a special in geriatric patient 13. The importance of CGA in perioparative management for goriatric patients: evidence based medicine approach 14, Perioperative holistic management in dementia patient who will undergoing hip replacement surgery 15. Comprehensive management of decubitus ulcer in geriatric patient: from prevention to rehabiltation. PANDUAN LOMBA © Terdaftar sebagai peserta simposium * Poster harus berisi judul, nama penulis, asal institusi, pendahuluan, tujuan, metodologi, hesil, dan kesimpulan © Menyerahkan materi poster yang akan alikut- sertakan pada lomba poster melalui email ke alamat geriatri rscmfkui@yahoo.comypaling lam- bat tanggal 20 Juni.2017 + _Ukuran-postér 90 cm x 120 em, posisi vertikal Judul terbaca dari jarak 5-6 meter Isi poster teroaca dari jarak 2 meter Jenis huruf yg digunakan dalam poter harus sama * Panitia akan memberitahukan waktu pemasang- an dan presentasi poster * Contoh lay out: Judul Penulis, institusi Pendahuluan, Hasil 3. Tujuan Metodologi Kesimpulan x x fit x SUSUNAN PANITIA Pelindung Ketua Umum PB Ikatan Dokter Indonesia dr. Zaenal Abidin, M.HKes Ketua Umum PB Pergemi Prof. Dr. dr. Siti Setiati, SpPD-KGer, MEpid Penasehat Dr. dr. Czeresna H. Soejono, SpPD-KGer, MEpid, MPH Dr. dr. Nina Kemala Sari, SpPD-KGer, MPH Prof. dr. Lukman H. Makmun, SpPD-KKV, KGer_ Prof. Dr. dr. Harry Isbagio, SpPD-kR, KGer Dr. dr. Suhardjono, SpPD-KGH, KGer dr. Asril Bahar, SpPD-KP, KGer dr. Arya Govinda Roosheroe, SpPD-KGer Dr. dr. Martina Wiwie, SpkJ (K) dr. $.A. Nuhoni M, Jatim, SpKFR (K) dr. Wanarani Aries, SoKFR (K) Ketua Pelaksana dr, Edy Rizal Wahyudi, SpPD-KGer Wakil Ketua Dr. dr. Kuntjoro Harimurti, SpPD-KGer, MS Sekretaris Dr. dr. Purwita Wjaya Lakst Bendahara dr. Noto Dwimartutie, SpPD-KGer Seksi Acara dan Publikasi dr. Esthika Dewiasty, SpPD Sek dr. Aulia Rizka, SpPD-KGer dr. ka Fitriana, SpPD Imiah Seksi Registrasi Sti Herawati Rahm Istanti, SKM, MARS InwansyahProsiding Temu Ilmiah Geriatri 2017 Holistic Perioperative Management In Elderly And Geriatric Patient Tim Editor: Noto Dwimartutie, Ika Fitriana © 2017 Perhimpunan Gerontologi Medik Indonesia Cabang Jakarta vii + 172 halaman 15x 23cm ISBN : 978-979-19931-7-3 Hak Cipta Dilindungi Undang-undang Dilarang memperbanyak, mencetak, dan menerbitkan se- bagian atau seluruh isi buku ini dengan cara dan bentuk apa pun juga tanpa seizin penulis dan penerbit. Diterbitkan pertama kali oleh Perhimpunan Gerontologi Medik Indonesia Cabang Jakarta Jakarta, Juli 2017 email: geriatri.rscmfkui@yahoo.com Redaktur pelaksana: Sri HerawatiCzeresna H. Soejono Lili Legiawati Martina Wiwie Noto Dwimartutie Novira Widajanti Ponco Birowo Purwita Wijaya Laksmi §.A. Nuhoni M. Jatim Siti Setiati Susilo Chandra Penulis Divisi Geriatri Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RS. Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FKUI/RS. Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta Departemen Psikiatri FKUI/RS. Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta Divisi Geriatri Departemen imu Penyakit Dalam FKUI/RS. Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta Divisi Geriatri Departemen limu Penyakit Dalam FKUnair/RSU Dr. Soetomo Surabaya Departemen Urologi FKUI/RS. Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta Divisi Geriatri Departemen [Imu Penyakit Dalam FKUI/RS. Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta Departemen Rehabilitasi Medik FKUI/RS. Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta Divisi Geriatri Departemen IImu Penyakit Dalam FKUI/RS. Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta Departemen Ilmu Kedokteran Forensik FKUI/RS. Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta iiDaftar Isi Manajemen Perioperatif pada Pasien Geriatri 1 Anestesia untuk Pasien Geriatri ..... 13, Prehabilitasi dan Outcome Fungsional pada Pasien Bedah Geriatri..... 23 Tatalaksana Mutakhir Pembesaran Prostat Jinak 28 Peran Nutrisi Parenteral bagi Pasien Usia Lanjut yang Peran Nutrisi Parenteral bagi Pasien Usia Lanjut yang Menjalani Operasi 40 Manajemen Perioperatif pada Pasien Geriatri dengan Demensia . 50 Peran Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri (P3G/CGA) dalam Pengelolaan Pasien Geriatri di era Jaminan Kesehatan Nasional (JKN): Telaah Cost Effectiveness Analysis (CEA)... 58 Penyakit Kulit Pada Usia Lanjut 68 Asuhan Gizi pada Lanjut Usia dan Pasien Geriat ” Sarkopenia dan Frailty: Deteksi Dini dan Tatalaksana di Rumah Sakit dan Komunitas... 8 Kumpulan Abstrak Penelitian...... 121Manajemen Perioperatif pada Pasien Geriatri dengan Demensia Martina Wiwie S. Pendahuluan OULDD umumnya sebagaimana orang lanjut usia (OUL) lainnya jika mendengar dokter menyatakan bahwa ia ‘harus dioperasi” sebagian besar merasa kaget dan kalut/galau perasaannya sehingga mencoba mencari alternatif lain jika mungkin, walaupun akhirnya pasrah. Persepsi seseorang terhadap ‘operasi’ diasosiasikan dengan pisau bedah, anestesi dan risiko kematian. Pikiran cemas, takut dan waswas mendominasi, apakah operasi akan berhasil memperbaiki atau menyembuhkan penyakitnya? Persiapan tim dokter sebelum operasi dilakukan biasanya meliputi berbagai aspek diantaranya adalah menimbang risiko dan keuntungan yang dapat diperoleh bila pasien menjalani operasi, serta mengindentifikasi faktor risiko yang mungkin terjadi selama maupun setelah operasi. Risiko perioperatif dapat didefinisikan sebagai hasil yang tidak diinginkan akibat dari operasi dan atau anastesi. Hal ini merupakan representasi yang terkait dengan prosedur operasi, usia pasien serta kondisi medis pasien sebelumnya. Risiko yang berkaitan dengan prosedur operasi seringkali terjadi pada operasi emergency dibandingkan dengan operasi elektif yang sudah menyesuaikan tehnik operasi dan menyesuaikan operasi menjadi kurang invasif. Risiko yang berkaitan dengan pasien berupa usia yang menyebabkan penurunan fungsi fisiologis, multii-morbidity dan frailty. Elemen-elemen yang dapat dipenuhi dengan baik selama pre-operatif dan dilanjutkan sampai dengan periode {50}post-operatif dapat menghindari komplikasi pada pasien. Penatalaksanaan setelah operasi diantaranya adalah penanganan nyeri. Mengapa hal ini penting? Analgesik yang inadekuat selama operasi dapat menimbulkan efek samping post-operatif termasuk diantaranya delirium, komplikasi kardiorespirasi dan kegagalan untuk mobilisasi. Pemahaman tentang sifat, latarbelakang budaya dan kondisi mental emosional OULDD yang akan dioperasi perlu diketahui betul agar operasi dapat berlangsung dengan baik Pasien Usia Lanjut dengan Demensia Orang dengan demensia (ODD) memiliki keterbatasan dalam memahami situasi kondisi yang terjadi di sekelilingnya, termasuk mengerti informasi yang disampaikan oleh staf medik tentang penyakitnya dan tindakan operasi yang direncanakan. Jika masih mampu memahami informasi yang disampaikan dokter/perawat pun informasi ini tidak dapat disimpan dalam ingatan pasien sehingga ia akan bertanya berulang-ulang serta tidak sabar menunggu tindakan. Apalagi jika disertai dengan gangguan pendengaran dan atau penglihatan. Hal ini mempersulit pelaksanaan persiapan operasi maupun program rehabilitasi. ODD yang sudah lanjut usianya lebih rentan mengalami risiko-risiko pascaoperasi. Salah satu risiko tertinggi adalah delirium. Delirium merupakan kondisi medik emergency yang ditandai oleh fluktuasi_ tingkat kesadaran dan fungsi kognitif secara mendadak (beberapa jam atau hari) dengan gangguan nyata pada atensi, orientasi dan memori. Bisa juga disertai gangguan persepsi (ilusi dan halusinasi) atau delusi yang mengakibatkan kegelisahan psikomotor sehingga pasien mencabut selang infus atau selang NGT. 1-3 Hal ini sering terjadi pada OUL akibat komplikasi selama operasi terkait dengan proses penuaan, perubahan metabolik, polifarmasi, [51]efek samping obat serta adanya penyakit neurodegeneratif. Selanjutnya akan dibahas beberapa kondisi perioperatif yaitu delirium, depresi dan penurunan fungsi kognitif setelah tindakan operasi (post operative cognitive disorder - POCD). Delirium Delirium terjadi secara akut dalam hitungan jam sampai dengan hari dan dapat bertahan sampai dengan hitungan minggu. Gejala yang tampak dapat berupa disorientasi, atensinya terganggu, gangguan persepsi seperti ilusi maupun halusinasi, hiperaktif atau hipoaktif secara psikomotor, gangguan siklus bangun-tidur, perubahan mood, serta gangguan proses pikir. Pada ODD perbaikan delirium dapat lebih lama, berlangsung berminggu-minggu bahkan bulan.'** Hal ini mungkin berhubungan dengan proses penuaan, gangguan metabolik, hipoksia serta kondisi demensia sendiri yang, sangat rentan terhadap perubahan kimiawi- fisiologis di otak. Bagaimana cara melakukan pencegahan delirium post-operasi? Dapat dilakukan berbagai cara diantaranya mempersiapkan kondisi mental dan fisik pasien sebelum operasi, penilaian risiko yang adekuat, peninjauan obat-obatan, rencana rehabilitasi setelah operasi serta deteksi dini dari gejala dan tanda delirium. Untuk deteksi dinilai staf medik dapat dipergunakan instrumen CAM (confiusion Assessment Method) yang umum dipergunakan di UGD maupun ICU. Sebelum menjalani operasi seringkali pasien usia lanjut memiliki kekhawatiran yang nantinya berpotensi sebagai masalah preoperatif dan pascaoperasi. Pada pasien yang memiliki kekhawatiran atau kecemasan berlebih maka tindakan staf yang efektif adalah komunikasi yang baik, mulai dari informed consent sampai dengan penjelasan risiko maupun program rehabilitasi sesudah operasi yang dapat terjadi agar terdapat_persepsi yang sama antara dokter dan harapan pasien. 152]Beberapa hal yang dapat dilakukan untuk penanganan delirium pascaoperasi diantaranya adalah melakukan penilaian terhadap faktor risiko yaitu usia diatas 65 tahun, pehurunan kognitif kronis atau demensia, penglihatan dan pendengaran yang berkurang, penyakit berat dan adanya infeksi. Selain itu skrining delirium pascaoperasi harus dilakukan menggunakan instrumen yang valid seperti CAM pada seluruh pasien dengan risiko tinggi (pasien ICU) yang dilakukan secara berkala. Evaluasi terhadap pasien yang menderita delirium dipusatkan untuk menghindarkan pencetus delirium yaitu kondisi yang dapat memicu timbulnya delirium. Kondisi tersebut bisa berupa nyeri yang tidak terkontrol, hipoksia, pneumonia, infeksi, kelainan elektrolit, retensi urin, obat-obatan dan hipoglikemia.'** Sekitar 40% kasus delirium dapat dicegah, dan tatalaksana terbaik dari delirium adalah pencegahan. Ketika sudah terjadi delirium maka langkah pertama untuk penatalaksanaan adalah mencari kemungkinan penyebab dan menangani penyebab/ pemicu tersebut selain mengidentifikasi factor risiko yang ada pada pasien. Strategi pencegahan delirium diantaranya adalah edukasi oleh tenaga kesehatan mengenai delirium, intervensi nonfarmakologis seperti aktifitas fisik harian, orientasi kembali fungsi kognitif, perbaikan waktu tidur, mobilisasi dan rehabilitasi fisik dini, adaptasi terhadap gangguan penglihatan dan pendengaran, pemenuhan nutrisi dan cairan, penggunaan obat-obatan yang tepat, oksigenasi yang adekuat dan pencegahan konstipasi. Talaksana delirium pascaoperasi pilihan utamanya adalah intervensi non-farmakologis seperti re-orientasi dengan suara, kalender dan jam, menimbulkan lingkungan yang tenang, mengeliminasi penggunaan restraint, menggunakan barang- barang yang familiar di kamar, menggunakan alat bantu untuk gangguan yang dialami (kacamata, alat bantu dengar). Pada pasien delirium dengan agitasi psikomotor yang dapat {53 |membahayakan diri sendiri ataupun orang lain dapat diberikan antipsikotik pada dosis efektif terendah seperti haloperidol 0.5- 1 mg PO atau dapat juga digunakan Risperidon, Olanzapin, Quetiapin atau Ziprasidon.195* Depresi pascaoperasi Gangguan Depresi adalah kondisi mental emosional yang cenderung hipotim, murung, sedih hampir sepanjang hari selama dua minggu (criteria ICD 10); ditandai dengan tidak ada rasa senang, hilang minat dan lesu serta tak ada nafsu makan, gangguan tidur, rasa bersalah berlebihan, cemas/kuatir berlebih, banyak keluhan sakit dil. Mengapa hal ini bisa terjadi pada psien lanjut usia pasca operasi? Perbedaan ekspektasi pasien terhadap hasil operasi dapat menimbulkan kekecewaan dan rasa menyesal, apalagi jika kurang dukungan dari lingkungan keluarga. Adanya depresi ini akan mempersulit pelaksanaan program pemulihan yang telah direncanakan. Depresi dapat dicegah dengan mendeteksi lebih dini kecenderungan mekanisme koping dan kekuatan ego pasien, mengidentifikasi kepribadiannya sehingga data diberikan psikoterapi suportif dan konseling keluarga sebelum tindakan operasi dilakukan.2 Jika gangguan depresi terjadi pascaoperasi, sebaiknya segera dikonsultasikan kepada psikiater usia lanjut agar dapat diberikan obat maupun psikoterapi yang sesuai, Depresi dengan gangguan memori (pseudodemensia) yang berkepanjangan akan menjadi riisko terjadinya penurunan fungsi kognitif progresif atau demensia Alzheimer POCD (post operative cognitive disorder) Selain perubahan status mental yang fluktuatif yaitu delirium/ acute confusional state, terdapat juga masalah penurunan kognitif pasca bedah atau yang sering disebut 154]POCD. Anamnesis dan skrining yang praktis dapat membantu untuk mendeteksi POCD misal Mini Mental Status Evaluation (MMSE), Mini-Cog atau Cognistat13’ Gangguan kognitif yang terjadi pascaoperasi sering dikeluhkan oleh keluarga pasien. Apakah benar penurunan kognitif ini terjadi karena tindakan operasi? Karena tim dokter tidak mempunyai data dasar kondisi fungsi kognitif sebelumnya, maka belum tentu gangguan kognitif ini berhubungan dengan operasi yang dijalani pasien. Bisa jadi pasien sudah mengalami sindrom pra demensia atau hendaya kognitif ringan yang tidak diketahui oleh anggota keluarga namun kemudian menjadi lebih nyata pada saat sesudah operasi karena perhatian keluarga terhadap pasien lebih besar POCD didefinisikan sebagai gangguan proses berpikir seperti memori, atensi, dan atau konsentrasi yang terjadi pada beberapa minggu atau bulan pascaoperasi. Kondisi ini menjadi sulit dikenali pada tahap awal pascaoperasi karena membutuhkan pemeriksaan khusus psikiatris dan nerurologis.® Domain kognitif yang terganggu adalah verbalisasi, memori, pengertian/pemahaman bahasa, abstraksi, visuospasial, atensi atau konsentrasi.® Hal ini perlu dibedakan dengan delirium yang perubahannya terjadi secara akut dan sementara POCD berhubungan dengan perbaikan kesehatan yang lebih lama, morbiditas yang lebih tinggi, dan keterlambatan dalam perbaikan fungsional.2"” Insidensinya bervariasi sekitar 7 -71% saat hari ke 7-8 pasca bedah dan sekitar 6 - 56 % saat hari ke 42 - 84 pasca bedah." Penelitian lain menyebutkan, insidens POCD spesifik terhadap bedah jantung yaitu sekitar 30-80% untuk beberapa minggu dan sekitar 10-60 % untuk 3-6 bulan pasca bedah.'? Menurut Morgan, POCD bisa mencapai sampai tiga bulan pascaoperasi (sebanyak 10-15%).”° Kondisi POCD perlu dikenali dan ditangani dengan komprehensif agar tidak berkelanjutan menjadi demensia yang tatalaksananya sangat komplcks ndan sampai saat ini masih belum ada obat yang dapat mengembalikan ke kondisi semula (demensia alzheimer). {55 |Penutup Tindakan operasi pada orang berusia lanjut dengan demensia adalah hal yang perlu dipertimbangkan baik- baik manfaat dan risiko yang, potensial terjadi sesudahnya. Persiapan operasi adalah hal yang paling penting termasuk kondisi fisis dan psikis yang prima disamping penyusunan care plan yang komprehensif, dukungan keluarga dan tim medis yang solid. Manajemen peri-operatif sebaiknya dipimpin oleh seorang, manager (dokter atau perawat atau staf lain) yang khusus menangani pasien usia lanjut dengan demensia. Fokus dari tatalaksana adalah kualitas hidup pasien sehingga aspek mental emosional maupun kenyamanan fisik menjadi sangat penting. Kualitas hidup seorang lanjut usia dengan demensia sangat erat berkaitan dengan pandangan hidup, nilai-nilai budaya dan spiritual, relasi sosial dan kapasitas kemandirian selain faktor finansial dan kesehatan. Referensi 1. Marc E. Agronin, Gabe J. Maletta. Principle and Practice of Geriatric Psychiatry. Lippincot Williams and Wilkins. Philadelphia 2006. 2. Sadock, BJ, Sadock VA, Ruiz P. Kaplan & Sadock’s Synopsis Of Psychiatry Eleventh Edition. Wolters Kluwer. 2015 3. James E. Spar, Asenath La Rue. Geriatric Psychiatry, second edition. American Psychiatric Press. Washington - London, 1997. 4, Mohanty, S, et al. Optimal Perioperative Management of the Geriatric Patient: A Best Practices Guideline from the American College of Surgeons NSQIP and the American Geriatrics Society. Elsevier Inc. 2015. 5. Griffiths, R. Etal. Peri-Operative Care of the Elderly 2014. AAGBI Safety Guideline: Anasthesia 2014; 69 s1: p 81-98. 6. Linda Clare. Neuropsychological Rehabilitation and People With Dementia. Psychological Press. First published. 2008. | 56 |10. 11. 12. 13. Holistic Paroporative Kenneth Shulman, Anthoni Feinstein, Quick Cognitive Screening for Clinicians, revised edition. Mini mental, Clock Drawing, and Other Brief Tests. Informa Healthcare. 2006. “ Guedel’s Stages of Anaesthesia [Internet]. [cited 2017 Mar 4]. Available from: http:// www.mediconotebook.com/2013/01/ guedels-stages-of-anaesthesia html Gottschalk A, Van Aken H, Zenz M, Standl T. Is Anesthesia Dangerous? Dtsch Arztebl Int. 2011 Jul;108(27):469-74. Jan Andrew James. Cognitive Behavioral Therapy with Older People, intervention nfor those with and without Dementia. Jessica Kingsley Publisher. London-Philadelphia. 2010. Sieber FE, Barnett SR. Preventing postoperative complication in the elderly. Anesthesiol Clin. 2011 Mar;29(1):83-97. Silbert BS, Evered LA, Scott DA. Incidence of postoperative cognitive dysfunction after general or spinal anaesthesia for extracorporeal shock wave lithotripsy. Br ] Anaesth. 2014 Nov;113(5):784-91. Morgan GE, Maged SM, Michael JM. Clinical Anesthesiology. 6th ed. New York: Lange Medical Books; 2006. 157!