Dr.

Felipe Ladeira de Oliveira 1

Guia de Prescrições

ACNE – PARTE 2

V) Isotretinoína oral:

● Quais as indicações da isotretinoína oral?

1) Acne papulo – pustulosa grave.

2) Acne nodular moderada a grave (incluindo formas graves recidivantes).

3) Acne conglobata.

4) Acne de gravidade moderada resistente aos demais tratamentos.

5) Acne que está gerando cicatrizes cutâneas ou angústia e/ou estresse psicológico.

● A partir de qual idade o tratamento com isotretinoína oral é indicado?

1) Pacientes com idade maior ou igual a 12 anos.

● Qual a dose diária recomendada de isotretinóína?

1) European Medicine Agency: iniciar com 0,5 mg/kg/dia, podendo alcançar de 0,5 – 1 mg/kg/dia.

2) Guideline europeu: em acne papulo – pustulosa grave ou acne nodular moderada: iniciar com 0,3
– 0,5 mg/kg/dia. Em acne conglobata: iniciar com dose maior ou igual a 0,5 mg/kg/dia. Duração
do tratamento: 6 meses podendo ser prolongado em caso de resposta insuficiente.

3) Esquemas de tratamento intermitente ou em baixas doses não são recomendados pelos guidelines
americano e francês.

● Há necessidade de dose cumulativa no tratamento com isotretinoína oral?

1) Conflitante, dose cumulativa geralmente utilizada deve ser de 120 – 150 mg/kg (guideline
americano).

2) Guideline europeu reitera que o tratamento deve ser realizado por pelo menos 6 meses e caso a
resposta seja insuficiente o tratamento pode ser prolongado.

● Quanto tempo depois do tratamento com isotretinoína oral procedimentos podem ser realizados?

1) Guideline europeu e European Medicine Agency: evitar laser, dermoabrasão, peeling e depilação
por cera por pelo menos 6 meses após para o tratamento com isotretinoína oral.

2) Guideline americano: procedimentos eletivos devem ser atrasados por 6 – 12 meses quando
possível.

3) Guideline canadense e francês: não apresentam recomendações sobre este assunto.

 Dr. Felipe Ladeira de Oliveira 2
Guia de Prescrições

4) Int J Dermatol. 2021 Apr;60(4):451-460 – peelings superficiais podem ser realizados durante o
tratamento, porém não há evidência de segurança sobre peelings médios e profundos.

● Um estudo revisado que reuniu 1400 pacientes tratados com isotretinoína identificou que 22% de tais
pacientes precisam de um segundo tratamento com isotretinoína. Nesse contexto, as condutas mais
atualizadas que se refere à duração de tratamento com isotretinoína oral na acne são:

1) O consenso de 2018 publicado no JAAD possui como sugestão dos autores continuar o tratamento até
a completa regressão da acne independente da dose cumulativa.

2) O artigo de revisão sobre isotretinoína no tratamento da acne publicado em junho de 2020 no American
Journal of Clinical Dermatology possui como sugestão dos autores continuar o tratamento até a completa
regressão da acne e continuar por mais 1 mês adicional. De acordo com a experiência do autor não foram
observadas diferenças entre as duas formas de prescrição do fármaco (dose cumulativa vs tratamento até a
completa regressão da acne e continuar por mais 1 mês adicional).

● A isotretinoína oral está relacionada com depressão?

1) Depressão e idéias de suicídio são raros (maior ou igual que 1/10000 e menor ou igual a 1/10000
respectivamente).

2) Tema conflitante, sendo que o guideline americano ressalta que não há estudos que sugerem com
evidência correlação entre isotretinoína, depressão, idéia de suicídio e alterações de humor.

● Quais as recomendações para prevenção do “flare – up” ?

1) Em caso de comedões graves e numerosos o fármaco deve ser iniciado em baixas doses (0,3 -
0,5 mg/kg/dia) durante 4 semanas.
 Dr. Felipe Ladeira de Oliveira 3
Guia de Prescrições

● Como deve ser realizada a monitorização laboratorial durante o uso de isotretinoína oral?

1) Guideline europeu e European Medicine Agency: solicitar perfil lipídico, provas de função
hepática antes do tratamento, após 1 mês de tratamento e a cada 3 meses.

■ A isotretinoína é contra – indicada em alérgicos à amendoim?

● Isotretinoína oral contém óleo de soja, a qual é contra – indicada em pacientes com alergia à soja
mediada por imunoglobulina E.

● Devido à possibilidade da reação cruzada soja – amendoim, a isotretinoína no Reino – Unido e

Austrália é contra indicada em alérgicos à soja e amendoim.

● Resposta: NÃO. Por que?

■ O uso da isotretinoína no tratamento da acne está associado ao aumento do risco de eventos

cardiovasculares em adultos?

● Um estudo de coorte retrospectiva publicado em março de 2021 reuniu 12.140 adultos (10,5%) tratados
com isotretinoína e 103.126 adultos que nunca foram expostos ao fármaco. Entre os pacientes adultos
com acne, não foi encontrada associação entre a exposição à isotretinoína e um risco aumentado de
eventos cardiovasculares. Tal estudo conclui que os médicos não devem ser desencorajados a prescrever
isotretinoína por preocupação com os efeitos cardiovasculares em adultos.

■ Quais as recomendações sobre contracepção no contexto do tratamento com isotretinoína?

1) Contracepção antes do início do tratamento durante 1 mês, com pelo menos um, mas
preferencialmente dois, métodos contraceptivos.

2) Continuar a contracepção durante o tratamento.

3) Manter a contracepção durante 35 dias após o fim do tratamento

● Lembrar: Beta-HCG é mandatório antes do tratamento, durante o tratamento e 4-5 semanas após o fim
do tratamento.

● Quais as contra – indicações absolutas ao uso da isotretinoína?

1) Pacientes grávidas ou que gostariam de engravidar independente da acne.

2) Hipersensibilidade ao fármaco ou aos seus ingredientes.

3) Hipervitaminose A.
 Dr. Felipe Ladeira de Oliveira 4
Guia de Prescrições

● Quais as contra – indicações relativas ao uso da isotretinoína?

1) Leucopenia significativa.

2) Hiperlipidemia significativa.

3) Disfunção hepática significativa.

4) Lactentes (dose dependente).

5) Associação com tetraciclina (risco de pseudo-tumor cerebral com baixas doses não é
estabelecido – porém é contra – indicação formal de bula).

■ O paciente pode ingerir bebidas alcoólicas durante o tratamento com isotretinoína?

● Tal pergunta não é respondida por nenhum estudo de forma direta.

● Há apenas um relato de caso de 1991 no qual o consumo agudo de álcool foi associado à redução da
eficácia da isotretinoína.

■ O paciente pode utilizar anticonvulsivantes durante o tratamento com isotretinoína?

● Pode, porém a carbamazepina, o valproato e a fenitoína podem reduzir a concentração sérica da

isotretinoína e por sua vez, a isotretinoína pode alterar a biodisponibilidade ou o clearance da
carbamazepina.

■ O paciente deve tomar a isotretinoína 1 ou 2x/dia?

● Inicialmente foi aprovada pelo FDA a dose dividida em 2x/dia, porém outros guias de prescrições
internacionais referem que pode ser utilizada 1 – 2 x/dia.

● É postulado que sua utilização em dose dividida em 2x/dia pode evitar flutuações no pico e/ou queda
dos níveis séricos e pode minimizar a absorção reduzida quando há um “teto” de absorção do fármaco.

● Não há diferenças na melhora clínica ao fim do tratamento caso a dose seja administrada uma ou
2x/dia, porém a incidência de efeitos adversos é significativamente maior caso a dose seja administrada
1x/dia, porém a frequência da maioria dos efeitos adversos é baixa, em geral.
 Dr. Felipe Ladeira de Oliveira 5
Guia de Prescrições

■ Quais os fatores preditivos para lenta resposta ao uso de isotretinoína?

● Acne ativa significativa após 6 meses de uso de isotretinoína.

● Presença de comedões fechados.

● Presença de macrocomedões múltiplos.

● Síndrome dos ovários policísticos associada.

■ Quais os fatores preditivos para recorrência após uso de isotretinoína?

● Idade jovem no início do uso do fármaco.

● Acne em face e corpo.

● Acne pré-puberal.

● Síndrome dos ovários policísticos associada.

● História familial de acne.

● Pacientes com idades maiores (principalmente mulheres acima de 25 anos).

■ Quais os fatores preditivos para recorrência após uso de isotretinoína?

● Presença de acne grave com grande número de lesões nodulares.

● Predomínio de acne no tronco.

● Grande número de lesões inflamatórias ao fim do tratamento.

● Falha no tratamento (ex. tratamento em curso fixo de isotretinoína).

■ Pode haver alterações ungueais devido ao uso de isotretinoína?

● Sim:

1) Aumento de taxa de crescimento ungueal.

2) Afinamento da espessura da placa ungueal.

3) Onicosquizia e paroníquia

■ Quanto tempo após um procedimento cirúrgico a isotretinoína pode ser reintroduzida no

tratamento?

● Uma metanalise de 2014 publicada no British Journal sobre o tema não conclui exatamente quanto
tempo após a cirurgia o paciente pode voltar a usar o fármaco. Esse artigo possui a seguinte
recomendação: parar o tratamento antes do procedimento cirúrgico e reiniciar o tratamento após a
cicatrização satisfatória da ferida cirúrgica.
 Dr. Felipe Ladeira de Oliveira 6
Guia de Prescrições

1) Esquema de tratamento: isotretinoína oral na dose de 0,5 a 1,0 mg/kg/dia durante 4 a 6 ou 9 meses.
Dose cumulativa 120 – 150 mg/kg. Monitorar o paciente com:

► Beta-HCG

► Perfil lipídico: colesterol total, frações e triglicerídeos devem ser dosados no início, com 4 e 8
semanas. Se alterados, devem ser dosados mensalmente. Considerar a suspensão se colesterol > 300
mg/dL e triglicerídeos > 400 mg/dL.

► Avaliação hepática: dosar albumina, atividade de protrombina, transaminases (ALT/TGP, AST/TGO)

e fosfatase alcalina, no início e com 4 e 8 semanas. Caso alterados, dosar mensalmente. Alterações de 3x
ou mais o valor de referência devem ser consideradas para a suspensão da droga.

► Hemograma: deve ser feito no início e acompanhado mensalmente apenas se houver alterações ou
indícios de alterações hematológicas.

► CPK (CK): um estudo retrospectivo que reuniu 63 pacientes, publicado em outubro de 2021 nos anais
brasileiros de dermatologia conclui que pacientes em uso de isotreinoína que possuem elevado IMC
podem apresentar uma maior elevação dos níveis de CPK.

● Monitorização laboratorial pré – tratamento:

1) Beta – HCG

2) Perfil lipídico

3) Provas de função hepática

4) CK
 Dr. Felipe Ladeira de Oliveira 7
Guia de Prescrições

● Monitorização laboratorial primeiro mês de tratamento (iniciar com 0,5 mg/kg/dia ou menos):

1) Beta – HCG

2) CK (opcional)

● Monitorização laboratorial segundo mês de tratamento (aumentar a dose de isotretinoína para 1

mg/kg/dia):

1) Beta – HCG

2) CK (opcional)

● Monitorização laboratorial terceiro mês de tratamento:

1) Beta – HCG

2) Perfil lipídico

3) Provas de função hepática

4) CK

● Monitorização laboratorial quarto mês de tratamento:

1) Beta – HCG

2) Caso haja mudança na dose, anormalidades laboratoriais prévias ou sintomas: CK, perfil
lipídico, provas de função hepática.

● Monitorização laboratorial um mês após o término do tratamento/última dose de isotretinoína:

1) Beta – HCG

● Anormalidade laboratorial mais comum em pacientes utilizando isotretinoína: elevação dos níveis de
triglicerídios.

● Conduta diante dos seguintes valores de triglicerídeos:

1) 300 – 500 mg/dl (elevação moderada): recomenda – se perda ponderal, aumento da frequência
de atividade física, dieta pobre em: gorduras, carboidratos e redução da ingesta de bebidas
alcóolicas.

2) Acima de 500 mg/dl (elevação acentuada): redução da dose da isotretinoína associada à medidas
acima.

3) 800 – 1000 mg/dl: suspender isotretinoína até que os níveis normalizem, já que nesta faixa pode
haver pancreatite.
 Dr. Felipe Ladeira de Oliveira 8
Guia de Prescrições

● Conduta diante do seguinte valor de CK:

1) Valores próximos ou maiores que 5 vezes o valor de referência: suspender ou reduzir as

atividades físicas e suspender ou reduzir a isotretinoína até que os níveis de CK se aproximem
do seu valor que antecedia o uso de isotretinoína.

● Conduta diante do seguinte valor de transaminases:

1) Aumento de 2 – 3x o valor normal: considerar redução da dose. Checar novamente em 2

semanas.

2) Aumento maior que 3x o valor normal: suspender a isotretinoína.

● Reitera - se as informações do artigo anterior sobre monitorização laboratorial do perfil lipídico e

provas de função hepática.

● Análise laboratorial frequente é benéfica em quais grupos de pacientes?

● Como calcular a dose acumulada?

- Exemplo: Paciente de 72 Kgs. Calcular a dose mínima: 120 x 72 = 8.640 . Calcular a dose máxima: 150
x 72 = 10.800.

- Primeiro mês de tratamento: 30 dias x 40 mg (dose inicial) = 1200 mg. Retornar em 1 mês.

- Mesma conta a cada mês somando até chegar a 10.800 ou próximo a isso.

● Flare up: agravamento da acne no início do uso de isotretinoína (3 – 4 semanas após) com lesões
dolorosas em tronco. Maior predisposição no sexo masculino com doses acima de 0,5 mg/kg/dia e
macrocomedões.

● Tratamento: Prednisona 30 mg/dia em casos graves e avaliar suspensão ou redução da dose da

isotretinoína.

● De acordo com o consenso publicado em 2018 no JAAD o risco de flare - up pode ser minimizado
iniciando o tratamento com doses baixas de isotretinoína (0,5 mg/kg/dia).

● Em março de 2020, uma metanálise de 10 estudos (592 pacientes) concluiu que o tratamento com
isotretinoína está associado à elevação dos níveis de homocisteína plasmática e redução dos níveis de
folato e vitamina B12.

● Protocolo de início concomitante de corticoterapia oral:

- Iniciar a isotretinoína 0,5 mg/kg/dia.

- Iniciar a prednisona 0,5 – 1 mg/kg/dia durante 4 – 6 semanas e gradualmente reduzir a dose à medida
que a dose da isotretinoína é aumentada.
 Dr. Felipe Ladeira de Oliveira 9
Guia de Prescrições

● Regimes alternativos de tratamento com isotretinoína:

1) Tratamento com altas doses cumulativas de isotretinoína (dose cumulativa maior que 220 mg/kg
comparado com dose cumulativa menor que 220 mg/kg) pode reduzir taxas de recidiva da acne e reduzir
a necessidade de repetidos tratamentos sendo bem tolerado pelos pacientes.

2) Tratamento com dose baixa e intermitente: 0,5 mg/kg/dia durante 1 semanas a cada 4 semanas durante
6 meses.

3) Tratamento com dose baixa e fixa: 20 mg/dia ou 20 mg em dias alternados em acne de moderada
gravidade durante 6 meses.

● Recomenda – se evitar laser ablativo e dermoabrasão durante o tratamento com isotretinoína.

● Profilaxia pós tratamento com isotretinoína: retinóide tópico.

● Em 2004, um estudo com 28 pacientes (acne conglobata e acne papulopustulosa) durante 6 meses
avaliou os efeitos das alterações da pele em pacientes com acne, principalmente quando baixas doses de
isotretinoína (10 mg/dia e 20 mg/dia) são combinadas com tretinoína creme 0,05%. Resultado: houve
redução das lesões inflamatórias e não inflamatórias em taxas acima de 80 %, assim como redução do
tamanho das glândulas sebáceas e redução de sebo.

● Em 2016, um estudo prospectivo com 150 pacientes que apresentavam acne moderada à grave
demonstrou que a isotretinoína na dose de 10 mg/dia com dose cumulativa de 90 – 110 mg/kg é segura e
com baixas taxas de recorrência. Duração do tratamento: 18 – 24 meses.

● Em 2016, um estudo prospectivo randomizado com 240 pacientes que apresentavam acne moderada à
grave dividiu tais pacientes em 2 grupos: A (20 mg /dia de isotretinoína) e B (20 mg em dias alternados)
com objetivo de comparar a eficácia e tolerância durante 24 semanas de uso. Resultado: Ao fim do
tratamento redução da acne foi observada em 98,99% (Grupo A) e em 97,69% (Grupo B), sendo o
esquema em dias alternados preferido em casos moderados e o esquema diário preferido em casos graves.

● Em 2014, um estudo duplo – cego randomizado com 60 pacientes (divididos em 2 grupos) que
apresentavam acne de baixo grau (3 ou mais lesões de acne/mês na face durante pelo menos os últimos 3
meses) foi realizado com o objetivo de mensurar a eficácia e segurança da isotretinoína na dose de 5
mg/dia sendo usada durante 16 a 32 semanas. Resultado: dose efetiva na redução das lesões de acne com
mínimos efeitos adversos.

● Combatendo os efeitos adversos básicos da isotretinoína:

1) Em caso de “olhos secos” (opções de produtos):

- Hylo – Comod Lubrificante Ocular

- Hyabak Colírio

2) Em caso de “nariz seco” (opções de produtos):

- Maxidrate Gel Nasal

- Rinosoro Gotas Nasais

3) Hidratação da pele do rosto:

- ISDIN Teen Skin Rx Acniben Repair Gentle Cleanser Emulsion (não é comercializado no
Brasil)
 Dr. Felipe Ladeira de Oliveira 10
Guia de Prescrições

- Nutradeica Creme Facial ISDIN (R$ 115,90)

4) Em caso de lábios ressecados:

- Bepantol Lábios

● Em 2017, o artigo de revisão de isotretinoína publicado no British Journal of Dermatology reiterou que
a taxa de efeitos adversos pode estar relacionada à dose do fármaco.

● Em 2018, um estudo randomizado duplo – cego reuniu 118 pacientes em tratamento com 0,5 mg/kg de
isotretinoína dividos em 2 grupos, sendo um deles associado ao uso de omega – 3 oral 1 g/dia durante as
16 semanas de tratamento. Resultados: queilite, xerose, sensação de ressecamente ocular e nasal foi
menos frequente no grupo que utilizou o omega – 3.

● Em novembro de 2018 um estudo brasileiro ressalta outros efeitos adversos nasais dignos de nota:
obstrução nasal, formação de crostas e epistaxe.

► Cenário Clínico 5:

HDA: Sexo masculino 16 anos, refere que lesões iniciaram há cerca de 7 meses em região malar, torax e
dorso com evolução progressiva desde então. Refere que já tentou tratamento com antibiótico sistêmico
(azitromicina e limeciclina) sem sucesso.

HPP: Nada digno de nota.

 Dr. Felipe Ladeira de Oliveira 11
Guia de Prescrições

VI) Acne fulminans:

● Tratamento de escolha: prednisona 0,5 – 1 mg/kg/dia – VO – durante 6 semanas. Reduzir a dose de

acordo com a melhora do paciente.

● Isotretinoína: combinar com a prednisona. Dose inicial de 0,25 mg/kg/dia – VO – durante 3 – 5 meses.
Aumentar gradualmente a dose para 1 mg/kg/dia.

● Outras opções:

1) Dapsona: efetiva nos casos de eritema nodoso associado. Dose inicial de 50 mg/dia, podendo
aumentar para 100 mg/dia ou 150 mg/dia.

2) Azatioprina: Utilizada em casos graves associada à prednisona.

3) Infliximab: Utilizado em casos irresponsivos.

4) Apremilast: há apenas um relato de caso do seu uso na mesma dose utilizada para psoríase.

5) Compressas com solução de uréia: previne o acúmulo de crostas.

 Dr. Felipe Ladeira de Oliveira 12
Guia de Prescrições

VII) Dieta e acne:

● Há evidência de que dieta altamente glicêmica pode estar associada com a acne, assim como a ingestão
de leite desnatado pode agravar a acne.

● Ingestão de chocolate, iogurte e queijo não possuem relação com a piora da acne.

● Não há evidências que ofereçam suporte à mudança de dieta no tratamento da acne vulgar ou limitar
determinados alimentos, tal recomendação foi corroborada pelo guideline japonês de 2018. Todavia, um
artigo de revisão publicado em novembro de 2020 recomenda que a intervenção dietética deve ser
direcionada para: redução da ingesta de glicose e gordura; reduzindo a sinalização de insulina / IGF-1
(consumo de proteína láctea) e limitando a captação total de leucinas (proteínas presentes na carne e
laticínios).

● Um estudo transversal publicado em outubro de 2020 incluiu 68 pacientes com acne vulgar e 50
controles saudáveis pareados. Tal estudo mostrou claramente que a deficiência de vitamina D é mais
frequente em pacientes que apresentam acne. No entanto, nenhuma associação significativa entre o nível
sérico de 25-hidroxivitamina D e a gravidade da acne vulgar foi observada.

● Probióticos vs C. acnes:

1) Efeitos inibitórios mediado por proteínas anti – bacterianas.

2) Efeitos imunomodulatórios sobre os queratinócitos e células epiteliais.

3) Inibe a citocina Il – 8 nas células epiteliais e queratinócitos.

 Dr. Felipe Ladeira de Oliveira 13
Guia de Prescrições

► Os 3 principais fatos sobre o uso de probióticos no contexto da acne:

1) Escassez de estudos in vivo sobre uso de probióticos orais:

● Em 2010 um estudo demonstrou a redução de 30% das lesões inflamatórias de acne em 18 pacientes
após o consumo diário de L. bulgaricus e S. thermophilus durante 12 semanas.

● Em 2013 um estudo reuniu 45 pacientes do sexo feminino com idade entre 18-25 anos. Tais pacientes
foram divididos em 3 grupos: I) uso apenas de probióticos II) uso de minociclina + probioticos III) uso
apenas de minociclina. O estudo concluiu que o número total de lesões reduziu significativamente em
todos os pacientes após 4 semanas, e a melhora continuou durante 12 semanas de acompanhamento. Uma
redução significativa foi observada no número total de lesões no grupo que recebeu probióticos e
minociclina em comparação com os outros dois grupos. Probióticos utilizados: Lactobacillus acidophilus,
Lactobacillus delbrueckii bulgaricus e B. bifidum.

● Em 2016 um estudo reuniu 20 pacientes adultos que apresentavam acne, os quais receberam L.
rhamnosus SP1 durante 12 semanas, obtiveram uma melhora importante da acne em tronco se comparado
com o placebo.

2) Escassez de estudos acerca do uso de probióticos tópicos no contexto da acne:

● Enterococcus faecalis SL-5: em casos leves a moderados de acne.

● Lactobacillus plantarum 1 – 5%: redução do eritema e de lesões de gravidade leve da acne.

● Derivado do Lactobacillus paracasei em loção para tratamento da acne leve a moderada em 124
pacientes.

3) Recomendações de guidelines e artigos de revisão:

● (2016 - JAAD) - Guidelines of care for the management of acne vulgaris: “embora alguns pequenos
estudos preliminares tenham examinado o papel dos antioxidantes (incluindo oral zinco), probióticos, e
óleo de peixe na acne, a evidência existente não é forte o suficiente para apoiar quaisquer recomendações
sobre seus usos neste momento.”

● (2018 – JEADV) - The influence of exposome on acne: “apesar dos resultados encorajadores, novos
estudos ainda são necessários para confirmar o benefício clínico dos probióticos na acne.”

● (2020 – Dermatologic Therapy) - The potential of probiotics for treating acne vulgaris: A review of
literature on acne and microbiota: “recomenda – se a realização de estudos com maior número de
pacientes e follow – ups mais longos com objetivo de demonstrar a efetividade dos probióticos e suas
potenciais vantagens e desvantagens.”
 Dr. Felipe Ladeira de Oliveira 14
Guia de Prescrições

Lactobacillus rhamnosus _____________________1 BLH

Lactobacillus acidophilus _____________________ 1 BLH

Bifidobacterium bifidum ______________________1 BLH

Sache (pode colocar sabor) _____________________2,5 g

- Ingerir um sachê/dia dissolvido em 200 ml de água.