Actualización de la Guía sobre Reflujo

Gastroesofágico
Una nueva guía sobre el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico
Autor/a: Katz, Philip O. MD, MACG1; Dunbar, Kerry B. MD, PhD, et al. Fuente: The American Journal of Gastroenterology:
January 2022 - Volume 117 - Issue 1 - p 27-56 doi: 10.14309/ajg.0000000000001538 ACG Clinical Guideline for the Diagnosis
and Management of Gastroesophageal Reflux Disease

Resumen

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) continúa estando entre las enfermedades más comunes que
atienden los gastroenterólogos, cirujanos y médicos de atención primaria. Nuestra comprensión de las variadas
presentaciones de GERD, las mejoras en las pruebas de diagnóstico y el enfoque para el manejo del paciente han
evolucionado. Durante este tiempo, el escrutinio de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) ha aumentado
considerablemente.

Aunque los IBP siguen siendo el tratamiento médico de elección para la ERGE, múltiples publicaciones han
planteado interrogantes sobre los eventos adversos, suscitando dudas sobre la seguridad del uso a largo plazo y
aumentando la preocupación por la prescripción excesiva de IBP. Han surgido nuevos datos sobre el potencial de
las intervenciones quirúrgicas y endoscópicas.

En este nuevo documento, brindamos recomendaciones actualizadas basadas en evidencia y orientación práctica
para la evaluación y el manejo de la ERGE, incluido el manejo farmacológico, de estilo de vida, quirúrgico y
endoscópico.

Se utilizó el sistema Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation para evaluar la
evidencia y la fuerza de las recomendaciones. También se brindan conceptos clave y sugerencias que a la fecha
de este escrito no cuentan con suficiente evidencia para calificar.

> Antecedentes

Este documento actualiza una guía ACG de 2013 (NEJM JW Gastroenterol May 2013 and Am J Gastroenterol
2013; 108:308). La guía abarca 30 páginas e incluye 39 recomendaciones que cubren todos los aspectos del
diagnóstico y tratamiento. En este resumen, he optado por resaltar varios puntos de particular relevancia para los
médicos de atención primaria.

> Puntos clave

• Se recomienda una prueba empírica de 8 semanas con un inhibidor de la bomba de protones (PPI),
administrado una vez al día, para un paciente que tiene acidez estomacal y regurgitación clásicas, pero sin
síntomas de alarma. Una buena respuesta clínica a los IBP se considera una prueba diagnóstica adecuada (aunque
no perfecta) para la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).
 • Los autores enfatizan que muchas personas que no responden a los PPI no han tomado los medicamentos
correctamente: los PPI deben tomarse de 30 a 60 minutos antes de una comida, porque se unen a las bombas de
protones que han sido estimuladas por las comidas.

• Las personas que no responden a los IBP y las que responden a los IBP cuyos síntomas reaparecen después de
un curso de 8 semanas con IBP deben evaluarse en busca de evidencia objetiva de ERGE.

• La endoscopía debe realizarse después de 2 a 4 semanas sin IBP (para maximizar la posibilidad de documentar
esofagitis). Si la endoscopia es normal, el siguiente paso es la monitorización ambulatoria del pH (sin
tratamiento).

• Los autores recomiendan la terapia con PPI intermitente o “a demanda” (en lugar de indefinida) en pacientes
sin antecedentes de esofagitis de alto grado o esófago de Barrett.

• Un paciente que requiere tratamiento continuo con IBP para el control de los síntomas debe usar la dosis
efectiva más baja.

• Aunque existen asociaciones estadísticas entre la terapia con PPI a largo plazo y varias supuestas
"complicaciones", la relación causal es dudosa para la mayoría de ellas.

• Aunque la evidencia científica que respalda los efectos favorables de la dieta y la modificación del estilo de
vida en la ERGE generalmente es débil, los autores recomiendan varias, en particular, pérdida de peso, dejar de
fumar y evitar comer antes de acostarse. También se recomienda elevar la cabecera de la cama o dormir en una
cuña, y dormir preferentemente sobre el lado izquierdo.

Introducción

Se cree que la ERGE contribuye a varios síntomas extraesofágicos, como tos crónica, ronquera y laringitis; sin
embargo, una relación causal a menudo no está clara en un paciente determinado. Para los pacientes con síntomas
extraesofágicos, pero sin acidez estomacal ni regurgitación, los autores argumentan en contra de la terapia empírica
con PPI a menos que el reflujo esté documentado mediante pruebas objetivas.

Para la ERGE refractaria, las recomendaciones varían según el alcance de la evaluación diagnóstica previa. Algunos
pacientes responderán a los inhibidores de la bomba de protones dos veces al día o según necesidad de un
antagonista del receptor de histamina-2 (H2) a la hora de acostarse. Sin embargo, los médicos deben estar atentos a
condiciones alternativas con síntomas que podrían confundirse con ERGE (p. ej., acalasia). También se analizan los
pros y los contras de los abordajes quirúrgicos para la ERGE.

Gran parte de esta guía vale la pena para los no gastroenterólogos. Es notable una discrepancia entre estas
recomendaciones y la práctica típica de atención primaria: si un paciente sin síntomas de alarma y con buena
respuesta a un IBP suspende el medicamento después de varios meses y los síntomas recaen, los médicos de
atención primaria a menudo reanudan la terapia con IBP, sin evaluación adicional. Para tales pacientes, esta guía
recomienda la endoscopía para identificar complicaciones que ameriten una terapia indefinida con PPI (es decir,
esofagitis erosiva o esofagitis de Barret) y para identificar diagnósticos alternativos (p. ej., esofagitis eosinofílica).

Diagnóstico de la ERGE

> Recomendaciones
 1. Para los pacientes con síntomas clásicos de ERGE de acidez estomacal y regurgitación que no tienen síntomas
de alarma, recomendamos una prueba de 8 semanas con IBP empíricos una vez al día antes de una comida
(recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado).

2. Recomendamos intentar interrumpir los IBP en pacientes cuyos síntomas clásicos de ERGE respondan a un
ensayo empírico de 8 semanas con IBP (recomendación condicional, bajo nivel de evidencia).

3. Recomendamos una endoscopia diagnóstica, idealmente después de suspender los IBP durante 2 a 4 semanas,
en pacientes cuyos síntomas clásicos de ERGE no responden adecuadamente a un ensayo empírico de 8 semanas
con IBP o cuyos síntomas regresan cuando se suspenden los IBP (recomendación fuerte, baja). nivel de evidencia).

4. En pacientes que tienen dolor torácico sin ardor de estómago y que han tenido una evaluación adecuada para
excluir enfermedad cardíaca, se recomiendan pruebas objetivas para ERGE (endoscopia y/o monitoreo de reflujo)
(recomendación condicional, bajo nivel de evidencia).

5. No recomendamos el uso de un trago de bario únicamente como prueba de diagnóstico para ERGE
(recomendación condicional, bajo nivel de evidencia).

6. Recomendamos la endoscopia como primera prueba para la evaluación de pacientes que presentan disfagia u
otros síntomas de alarma (pérdida de peso y sangrado GI) y para pacientes con múltiples factores de riesgo para el
esófago de Barrett (recomendación fuerte, nivel de evidencia bajo).

7. En pacientes en los que se sospecha el diagnóstico de ERGE pero no está claro, y la endoscopia no muestra
evidencia objetiva de ERGE, recomendamos que se realice una monitorización del reflujo fuera del tratamiento para
establecer el diagnóstico (recomendación fuerte, nivel de evidencia bajo).

8. Recomendamos no realizar el monitoreo del reflujo fuera de la terapia únicamente como prueba de diagnóstico
para ERGE en pacientes que se sabe que tienen evidencia endoscópica de esofagitis por reflujo grado C o D de Los
Ángeles (LA) o en pacientes con esófago de Barrett de segmento largo (recomendación fuerte, baja). nivel de
evidencia).

Manejo médico de la ERGE

> Recomendaciones

1. Recomendamos la pérdida de peso en pacientes con sobrepeso y obesidad para mejorar los síntomas de ERGE
(recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado).

2. Sugerimos evitar las comidas dentro de las 2-3 horas antes de acostarse (recomendación condicional, bajo nivel
de evidencia).

3. Sugerimos evitar productos de tabaco/fumar en pacientes con síntomas de ERGE (recomendación condicional,
bajo nivel de evidencia).

4. Sugerimos evitar los “alimentos desencadenantes” para el control de los síntomas de ERGE (recomendación
condicional, bajo nivel de evidencia).

5. Sugerimos elevar la cabecera de la cama para los síntomas de ERGE nocturnos (recomendación condicional,
bajo nivel de evidencia).
 6. Recomendamos el tratamiento con IBP frente al tratamiento con antagonistas de los receptores de histamina 2
(H2RA) para la curación de EE (recomendación fuerte, nivel de evidencia alto).

7. Recomendamos tratamiento con IBP sobre H2RA para el mantenimiento de la cicatrización de EE

(recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado).

8. Recomendamos la administración de IBP de 30 a 60 minutos antes de una comida en lugar de a la hora de

acostarse para el control de los síntomas de ERGE (recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado).

9. Para los pacientes con ERGE que no tienen EE ni esófago de Barrett, y cuyos síntomas se han resuelto con la
terapia con IBP, se debe intentar suspender los IBP o cambiar a una terapia a demanda en la que los IBP se toman
solo cuando se presentan síntomas y discontinuar cuando se alivian (recomendación condicional, bajo nivel de
evidencia).

10. . Para los pacientes con ERGE que requieren terapia de mantenimiento con PPI, los PPI deben administrarse
en la dosis más baja que controle de manera efectiva los síntomas de ERGE y mantenga la curación de la esofagitis
por reflujo (recomendación condicional, bajo nivel de evidencia).

11. No recomendamos la adición rutinaria de terapias médicas en pacientes que no responden a los IBP
(recomendación condicional, nivel de evidencia moderado).

12. Recomendamos terapia de mantenimiento con IBP por tiempo indefinido o cirugía antirreflujo para pacientes
con esofagitis LA grado C o D (recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado).

13. No recomendamos baclofeno en ausencia de evidencia objetiva de ERGE (recomendación fuerte, nivel de
evidencia moderado).

14. No recomendamos el tratamiento con un agente procinético de ningún tipo para la terapia de ERGE a menos
que haya evidencia objetiva de gastroparesia (recomendación fuerte, nivel de evidencia bajo).

15. No recomendamos el sucralfato para el tratamiento de la ERGE excepto durante el embarazo (recomendación
fuerte, nivel de evidencia bajo).

16. Sugerimos terapia con IBP a demanda o intermitente para el control de los síntomas de acidez estomacal en
pacientes con ERNE (recomendación condicional, bajo nivel de evidencia).

> Conceptos clave

1. Existe una justificación conceptual para un ensayo de cambio de IBP para pacientes que no han respondido a un
IBP. Para los pacientes que no han respondido a un PPI, no se admite más de un cambio a otro PPI.

2. Se recomienda y es lógico el uso de la dosis efectiva más baja de IBP, pero debe individualizarse. Un área de
controversia se relaciona con la interrupción abrupta de los PPI y la posible hipersecreción ácida de rebote, lo que
resulta en un aumento de los síntomas de reflujo. Aunque se ha demostrado que esto ocurre en controles sanos,
faltan pruebas sólidas de un aumento de los síntomas después de la suspensión abrupta de los IBP.

Síntomas extraesofágicos de la ERGE

> Recomendaciones
 1. Recomendamos la evaluación de causas no relacionadas con la ERGE en pacientes con posibles
manifestaciones extraesofágicas antes de atribuir síntomas a la ERGE (recomendación fuerte, nivel de evidencia
moderado).

2. Recomendamos que los pacientes que tienen manifestaciones extraesofágicas de ERGE sin síntomas típicos de
ERGE (p. ej., acidez estomacal y regurgitación) se sometan a una prueba de reflujo para su evaluación antes de la
terapia con IBP (recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado).

3. Para los pacientes que tienen síntomas de ERGE tanto extraesofágicos como típicos, sugerimos considerar una
prueba de terapia con IBP dos veces al día durante 8 a 12 semanas antes de realizar pruebas adicionales
(recomendación condicional, bajo nivel de evidencia).

4. Sugerimos que la endoscopia digestiva alta no se utilice como método para establecer un diagnóstico de asma,
tos crónica o reflujo laringofaríngeo (LPR) relacionados con ERGE (recomendación condicional, nivel de evidencia
bajo).

5. No sugerimos un diagnóstico de LPR basado solo en los hallazgos de la laringoscopia y recomendamos que se
consideren pruebas adicionales (recomendación condicional, bajo nivel de evidencia).

6. En pacientes tratados por enfermedad por reflujo extraesofágico, los procedimientos antirreflujo quirúrgicos o
endoscópicos solo se recomiendan en pacientes con evidencia objetiva de reflujo (recomendación condicional, nivel
de evidencia bajo).

> Conceptos clave

1. Aunque la ERGE puede contribuir a los síntomas extraesofágicos en algunos pacientes, se debe considerar una
evaluación cuidadosa de otras causas para los pacientes con síntomas laríngeos, tos crónica y asma.

2. El diagnóstico, la evaluación y el tratamiento de los posibles síntomas extraesofágicos de la ERGE están

limitados por la falta de una prueba de referencia, los síntomas variables y otros trastornos que pueden causar
síntomas similares.

3. Debido a la dificultad para distinguir entre pacientes con síntomas laríngeos y controles normales, no se
recomienda la prueba de pepsina salival para la evaluación de pacientes con síntomas de reflujo extraesofágico.

4. Para los pacientes cuyos síntomas extraesofágicos no han respondido a una prueba de IBP dos veces al día,
recomendamos una endoscopia digestiva alta, idealmente sin IBP durante 2 a 4 semanas. Si la endoscopia es
normal, considere la monitorización del reflujo. La demostración de EE por endoscopia establece un diagnóstico de
ERGE, pero no confirma que la ERGE sea la causa de los síntomas extraesofágicos. La confirmación puede requerir
pruebas de pH/impedancia.

5. Para los pacientes con síntomas extraesofágicos, no recomendamos de forma rutinaria la monitorización del pH
orofaríngeo o faríngeo.

ERGE refractario

> Recomendaciones

1. Recomendamos la optimización de la terapia con IBP como primer paso en el manejo de la ERGE refractaria
(recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado).
 2. Sugerimos la monitorización del pH esofágico (Bravo, con catéter o monitorización combinada de impedancia-
pH) realizada sin IBP si el diagnóstico de ERGE no se ha establecido mediante un estudio previo de monitorización
del pH o una endoscopia que muestre esófago de Barrett de segmento largo o grave. esofagitis por reflujo (LA grado
C o D) (recomendación condicional, bajo nivel de evidencia).

3. Sugerimos la monitorización del pH-impedancia esofágica realizada con IBP para pacientes con un diagnóstico
establecido de ERGE cuyos síntomas no han respondido adecuadamente a la terapia con IBP dos veces al día
(recomendación condicional, bajo nivel de evidencia).

4. Para los pacientes que tienen regurgitación como su principal síntoma refractario a los IBP y que han tenido
reflujo gastroesofágico anormal documentado por pruebas objetivas, sugerimos considerar la cirugía antirreflujo o
TIF (recomendación condicional, bajo nivel de evidencia).

> Conceptos clave

1. Es importante interrumpir el tratamiento con IBP en pacientes cuyas pruebas de reflujo fuera del tratamiento
sean negativas, a menos que exista otra indicación para continuar con los IBP.

2. La manometría esofágica se debe considerar como parte de la evaluación de ERGE refractaria en pacientes con
una endoscopia y un estudio de monitoreo de pH normales y para pacientes que se están considerando para
tratamiento quirúrgico o endoscópico.

3. Si aún no se ha realizado sin IBP, recomendamos una endoscopia superior diagnóstica después de interrumpir
el tratamiento con IBP, idealmente durante 2 a 4 semanas. Deben realizarse biopsias esofágicas incluso si la
endoscopia revela mucosa normal.

4. Recomendamos realizar una manometría esofágica de alta resolución en pacientes con ERGE refractaria si la
monitorización del reflujo y la endoscopia no son reveladoras.

Cirugía y endoscopía para la ERGE

> Recomendaciones

1. Recomendamos la cirugía antirreflujo realizada por un cirujano experimentado como una opción para el
tratamiento a largo plazo de pacientes con evidencia objetiva de ERGE, especialmente aquellos que tienen esofagitis
por reflujo severa (LA grado C o D), hernias hiatales grandes y/o, síntomas molestos de ERGE (recomendación
fuerte, nivel de evidencia moderado).

2. Recomendamos considerar la AMS como una alternativa a la fundoplicatura laparoscópica para pacientes con
regurgitación que fallan en el tratamiento médico (recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado).

3. Sugerimos considerar el bypass gástrico en Y de Roux (BGYR) como una opción para tratar la ERGE en
pacientes obesos que son candidatos a este procedimiento y que están dispuestos a aceptar sus riesgos y requisitos
para las alteraciones del estilo de vida (recomendación condicional, nivel bajo). de evidencia).

4. Debido a que los datos sobre la eficacia de la energía de radiofrecuencia (Stretta) como procedimiento
antirreflujo son inconsistentes y muy variables, no podemos recomendar su uso como una alternativa a las terapias
antirreflujo médicas o quirúrgicas (recomendación condicional, bajo nivel de evidencia).
 5. Sugerimos considerar TIF para pacientes con regurgitación problemática o acidez estomacal que no deseen
someterse a una cirugía antirreflujo y que no tengan esofagitis por reflujo severa (LA grado C o D) o hernias
hiatales >2 cm (recomendación condicional, bajo nivel de evidencia).

> Conceptos clave

1. Recomendamos HRM antes de la cirugía antirreflujo o la terapia endoscópica para descartar acalasia y
ausencia de contractilidad. Para pacientes con motilidad esofágica ineficaz, la HRM debe incluir pruebas de
provocación para identificar la reserva contráctil (p. ej., múltiples degluciones rápidas).

2. Antes de realizar una terapia invasiva para la ERGE, se requiere una evaluación cuidadosa para garantizar que
la ERGE esté presente y, de la mejor manera posible, determinar la causa de los síntomas que se abordarán con la
terapia, para excluir la acalasia (que puede estar asociada con dichos síntomas). como acidez estomacal y
regurgitación que pueden confundirse con ERGE), y para excluir condiciones que podrían ser contraindicaciones
para el tratamiento invasivo, como la falta de contractilidad.