FORMULIR PENDAFTARAN JAMBORE

Nama Kecamatan : ……………………..

Nama ketua DPAC : ……………………..
Dengan ini menyatakan siap dan bersedia mengikutsertakan Santri MDTA Gugus Depan
kami pada :
Kegiatan : Kemah Santri Jilid 3 Tahun 2023
Hari : Jum’at-Minggu
Tanggal : 20 s.d 22 Oktober 2023
Tempat : Lapangan/Bumi Perkemahan Pantai Karang Paranje
Kecamatan Cibalong Kabupaten Garut
Waktu : 08.00 s.d selesai
Jumlah Peserta : 11 (Sebelas) sebagaimana terlampir
 DAFTAR PESERTA KEMAH SANTRI JILID 3
SATUAN KOMUNITAS MADRASAH DINIYAH (SAKO MADIN)
DPC FKDT KABUPATEN GARUT
Nama Regu Putri : ……………………..

Lomba Beregu Pentas Seni Olahraga / WG Tekpram

Karnaval

Syahhril
Lainnya

Mengaji
Tahfidz

Senam
Pildacil

Magrib

Lainna

Temali
FKDT
No Nama Peserta Ket

Mars

Tali

Dll
1 Ketua Regu
2 Anggota
3 Anggota
4 Anggota
5 Anggota
6 Anggota
7 Anggota
8 Wakil Ketua
9 Pendamping 1
10 Pendamping 2
11 Ketua DPAC

Garut, 16 oktober 2023

Ketua DPAC Ketua Kontingen
FKDT Kecamatan Pangkalan ……………………..

…………………….. ……………………..
 BIODATA PESERTA
KEMAH SANTRI JILID 3
SAKO MADIN FKDT GARUT TAHUN 2023

Nama : Nama :
Kelas : Kelas :
1 2
TTL : TTL :
Jabatan : Jabatan :
Nama : Nama :
Kelas : Kelas :
3 4
TTL : TTL :
Jabatan : Jabatan :
Nama : Nama :
Kelas : Kelas :
5 6
TTL : TTL :
Jabatan : Jabatan :
Nama : Nama :
Kelas : Kelas :
7 8
TTL : TTL :
Jabatan : Jabatan :
Nama Pendamping :
No WA :
 DEWAN PENGURUS ANAK CABANG (DPAC)
FORUM KOMUNIKASI MADRASAH DINIYAH
TAKMILIYAH (FKDT)
KECAMATAN ……………………..
……………………………….

SURAT TUGAS
Nomor: 461.49/…/DPAC-FKDT/……………………../2023

Dasar Surat Edaran DPC FKDT Kabupaten Garut c.q Panitia Pelaksana Kemah Santri Jilid 3
Tahun 2023 tentang Pelaksanaan Kemah Santri maka dengan ini saya Ketua DPAC FKDT
Kecamatan Pang……………………..atikan memberikan tugas kepada :
No Nama Jabatan
1
2

Untuk mengikuti Kegiatan Kemah Santri Jilid 3 Tahun 2023 yang dilaksanakan oleh Satuan
Komunitas Madrasah Diniyah (Sako Madin) DPC FKDT Kabupaten Garut mulai tanggal 20-22
Oktober 2023 bertempat di Lapangan Pantai Karangparanje-Cibalong serta mendampingi
peserta dari Kecamatan Pangatikan sebagaimana mestinya.
Surat tugas ini di buat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Garut, 16 Oktober 2023

Ketua DPAC FKDT
Kecamatan ……………………..

……………………..
 SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………

No HP : …………………………………………………………………
Dengan ini Mengizinkan/Tidak Mengizinkan anak kami yang bernama ……………………….
kelas ……. Asal MDT ……………..…. Kecamatan Pangatikan untuk mengikuti kegiatan
Kemah Santri Jilid 3 Tahun 2023 yang dilaksanakan di Lapangan Pantai Karangparanje mulai
tanggal 20 s.d 22 Oktober 2023.

Demikian surat izin ini saya buat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………………….., …. Oktober 2023
Hormat kami,

……………………………………………….

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………

No HP : …………………………………………………………………
Dengan ini Mengizinkan/Tidak Mengizinkan anak kami yang bernama ……………………….
kelas ……. Asal MDT ……………..…. Kecamatan Pangatikan untuk mengikuti kegiatan
Kemah Santri Jilid 3 Tahun 2023 yang dilaksanakan di Lapangan Pantai Karangparanje mulai
tanggal 20 s.d 22 Oktober 2023.

Demikian surat izin ini saya buat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………………….., …. Oktober 2023
Hormat kami,

……………………………………………….