10/3/23, 1:45 PM Cetak Surat Rujukan

PEMERINTAHAN KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TALISAYAN
JALAN SULTAN HASANUDDIN, POROS TALISAYAN
TALISAYAN 77372

Nomor : 00001,06,VII,2023 KABUPATEN BERAU, 06 Juli 2023

Hal : Rujukan Medik Kepada:
RSUD dr.ABDUL RIVAI BERAU

Dengan hormat,
Bersama ini kami mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut atas penderita:
Nama : HARDINI, Tn
Umur : 34 Tahun 9 Bulan 2 Hari
Alamat : SUMBER MULYA RT 01, JL BARITO
Hasil Pemeriksaan : 1. B20 - Human immunodeficiency virus [HIV] disease resulting in infectious and
parasitic diseases
2. K30 - Dyspepsia

- Subject :
sesak napas sejak 2 hari yang llau, batuk 5 bulan

- Object :
KU: Lemas TD: 160/100 HR: 122 RR:29 T: 36.3 Spo2: 94

- Assesment :
sesak napas sejak 2 hari yang llau, batuk 5 bulan

- Plan :
TTV IVFD O2 INJK
Keterangan :
Atas penerimaan dan kesediaannya saya ucapkan terimakasih.

Yang merujuk

dr. Yeni Rosa Sitohang

Dicetak Pada 03-10-2023 13:45:51 Oleh iqro

https://c1638342252280.trustmedis.id/pelayanan1/print/sRujukan_printlist.html 1/1