VETAGRO SUP

CAMPUS VETERINAIRE DE LYON

Année 2020 - Thèse n° 114

LES LAMBEAUX CUTANES MICROCHIRURGICAUX

CHEZ LE CHIEN ET LE CHAT

THESE
Présentée à l’UNIVERSITE CLAUDE-BERNARD - LYON I
(Médecine - Pharmacie)
et soutenue publiquement le 11 décembre 2020
pour obtenir le grade de Docteur Vétérinaire

par

AUCOUTURIER Cécile
 VETAGRO SUP
CAMPUS VETERINAIRE DE LYON
Année 2020 - Thèse n° 114

LES LAMBEAUX CUTANES MICROCHIRURGICAUX

CHEZ LE CHIEN ET LE CHAT

THESE
Présentée à l’UNIVERSITE CLAUDE-BERNARD - LYON I
(Médecine - Pharmacie)
et soutenue publiquement le 11 décembre 2020
pour obtenir le grade de Docteur Vétérinaire

par

AUCOUTURIER Cécile

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Liste des Enseignants du Campus Vétérinaire de Lyon (01-09-2019)

ABITBOL Marie DEPT-BASIC-SCIENCES Professeur

ALVES-DE-OLIVEIRA Laurent DEPT-BASIC-SCIENCES Maître de c onférenc es
ARCANGIOLI Marie-Anne DEPT-ELEVAGE-SPV Professeur
AYRAL Florenc e DEPT-ELEVAGE-SPV Maître de c onférenc es
BECKER Claire DEPT-ELEVAGE-SPV Maître de c onférenc es
BELLUCO Sara DEPT-AC-LOISIR-SPORT Maître de c onférenc es
BENAMOU-SMITH Agnès DEPT-AC-LOISIR-SPORT Maître de c onférenc es
BENOIT Etienne DEPT-BASIC-SCIENCES Professeur
BERNY Philippe DEPT-BASIC-SCIENCES Professeur
BONNET-GARIN Jeanne-Marie DEPT-BASIC-SCIENCES Professeur
BOULOCHER Caroline DEPT-BASIC-SCIENCES Maître de c onférenc es
BOURDOISEAU Gilles DEPT-ELEVAGE-SPV Professeur
BOURGOIN Gilles DEPT-ELEVAGE-SPV Maître de c onférenc es
BRUYERE Pierre DEPT-BASIC-SCIENCES Maître de c onférenc es
BUFF Samuel DEPT-BASIC-SCIENCES Maître de c onférenc es
BURONFOSSE Thierry DEPT-BASIC-SCIENCES Professeur
CACHON Thibaut DEPT-AC-LOISIR-SPORT Maître de c onférenc es
CADORÉ Jean-Luc DEPT-AC-LOISIR-SPORT Professeur
CALLAIT-CARDINAL Marie-Pierre DEPT-ELEVAGE-SPV Maître de c onférenc es
CAROZZO Claude DEPT-AC-LOISIR-SPORT Maître de c onférenc es
CHABANNE Luc DEPT-AC-LOISIR-SPORT Professeur
CHALVET-MONFRAY Karine DEPT-BASIC-SCIENCES Professeur
DE BOYER DES ROCHES Alic e DEPT-ELEVAGE-SPV Maître de c onférenc es
DELIGNETTE-MULLER Marie-Laure DEPT-BASIC-SCIENCES Professeur
DJELOUADJI Zorée DEPT-ELEVAGE-SPV Maître de c onférenc es
ESCRIOU Catherine DEPT-AC-LOISIR-SPORT Maître de c onférenc es
FRIKHA Mohamed-Ridha DEPT-ELEVAGE-SPV Maître de c onférenc es
GALIA Wessam DEPT-ELEVAGE-SPV Maître de c onférenc es
GILOT-FROMONT Emmanuelle DEPT-ELEVAGE-SPV Professeur
GONTHIER Alain DEPT-ELEVAGE-SPV Maître de c onférenc es
GRANCHER Denis DEPT-BASIC-SCIENCES Maître de c onférenc es
GREZEL Delphine DEPT-BASIC-SCIENCES Maître de c onférenc es
HUGONNARD Marine DEPT-AC-LOISIR-SPORT Maître de c onférenc es
JANKOWIAK Bernard DEPT-ELEVAGE-SPV Maître de c onférenc es
JOSSON-SCHRAMME Anne DEPT-BASIC-SCIENCES Maître de c onférenc es
JUNOT Stéphane DEPT-AC-LOISIR-SPORT Maître de c onférenc es
KODJO Angeli DEPT-ELEVAGE-SPV Professeur
KRAFFT Emilie DEPT-AC-LOISIR-SPORT Maître de c onférenc es
LAABERKI Maria-Halima DEPT-ELEVAGE-SPV Maître de c onférenc es
LAMBERT Véronique DEPT-BASIC-SCIENCES Maître de c onférenc es
LE GRAND Dominique DEPT-ELEVAGE-SPV Professeur
LEBLOND Agnès DEPT-AC-LOISIR-SPORT Professeur
LEDOUX Dorothée DEPT-ELEVAGE-SPV Maître de c onférenc es
LEFEBVRE Sébastien DEPT-BASIC-SCIENCES Maître de c onférenc es
LEFRANC-POHL Anne-Céc ile DEPT-BASIC-SCIENCES Maître de c onférenc es
LEGROS Vinc ent DEPT-ELEVAGE-SPV Maître de c onférenc es
LEPAGE Olivier DEPT-AC-LOISIR-SPORT Professeur
LOUZIER Vanessa DEPT-BASIC-SCIENCES Professeur
MARCHAL Thierry DEPT-AC-LOISIR-SPORT Professeur
MOISSONNIER Pierre DEPT-AC-LOISIR-SPORT Professeur
MOUNIER Luc DEPT-ELEVAGE-SPV Professeur
PEPIN Mic hel DEPT-BASIC-SCIENCES Professeur
PIN Didier DEPT-AC-LOISIR-SPORT Professeur
PONCE Frédérique DEPT-AC-LOISIR-SPORT Professeur
PORTIER Karine DEPT-AC-LOISIR-SPORT Professeur
POUZOT-NEVORET Céline DEPT-AC-LOISIR-SPORT Maître de c onférenc es
PROUILLAC Caroline DEPT-BASIC-SCIENCES Maître de c onférenc es
REMY Denise DEPT-AC-LOISIR-SPORT Professeur
RENE MARTELLET Magalie DEPT-ELEVAGE-SPV Maître de c onférenc es
ROGER Thierry DEPT-BASIC-SCIENCES Professeur
SABATIER Philippe DEPT-ELEVAGE-SPV Professeur
SAWAYA Serge DEPT-BASIC-SCIENCES Maître de c onférenc es
SCHRAMME Mic hael DEPT-AC-LOISIR-SPORT Professeur
SERGENTET Delphine DEPT-ELEVAGE-SPV Professeur
THIEBAULT Jean-Jac ques DEPT-BASIC-SCIENCES Maître de c onférenc es
THOMAS-CANCIAN Aurélie DEPT-AC-LOISIR-SPORT Maître de c onférenc es
TORTEREAU Antonin DEPT-AC-LOISIR-SPORT Maître de c onférenc es
VIGUIER Eric DEPT-AC-LOISIR-SPORT Professeur
VIRIEUX-WATRELOT Dorothée DEPT-AC-LOISIR-SPORT Maître de c onférenc es
ZENNER Lionel DEPT-ELEVAGE-SPV Professeur

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 REMERCIEMENTS

A Monsieur le Professeur Stéphane TRINGALI,

de l’Université Claude Bernard Lyon 1, Faculté de Médecine de Lyon Sud
Pour m’avoir fait l’honneur d’accepter la présidence de ce jury de thèse,
qu'il trouve ici l’expression de mes hommages les plus respectueux.

A Monsieur le Docteur Claude CAROZZO,

de VetAgro Sup, Campus Vétérinaire de Lyon
Pour m’avoir encadrée tout au long de ce travail,
Pour ses précieux conseils et la grande qualité de sa correction,
Pour sa disponibilité, son accompagnement et sa bienveillance,
qu’il trouve ici l’expression de ma plus sincère reconnaissance.

A Monsieur le Professeur Pierre MOISSONNIER,

de VetAgro Sup, Campus Vétérinaire de Lyon
Pour avoir accepté de faire partie de ce jury et pour m’avoir partagé son expérience,
qu’il trouve ici l’expression de ma profonde reconnaissance.

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 TABLE DES MATIERES

Table des annexes………………………………………………………………………………………………..- 29 -

Table des figures………………………………………………………………………………………………….- 29 -

Table des tableaux……………………………………………………………………………………………….- 29 -

Liste des abréviations…………………………………………………………………………………………..- 29 -

Introduction ............................................................................................................................................. - 29 -

Première partie. LA PEAU DU CHIEN ET DU CHAT ............................................................. - 31 -

I. La structure de la peau .......................................................................................................... - 33 -

A. L’épiderme ............................................................................................................................. - 34 -
1) Composition ..................................................................................................................... - 34 -
a) La couche basale (ou germinative) ..................................................................... - 34 -
b) La couche épineuse (ou corps muqueux de Malpighi) ................................ - 35 -
c) La couche granuleuse............................................................................................... - 35 -
d) La couche claire .......................................................................................................... - 35 -
e) La couche cornée ....................................................................................................... - 35 -
2) Propriétés .......................................................................................................................... - 36 -
B. La membrane basale .......................................................................................................... - 36 -
1) Composition ..................................................................................................................... - 36 -
2) Propriétés .......................................................................................................................... - 36 -
C. Le derme ................................................................................................................................. - 37 -
1) Composition ..................................................................................................................... - 37 -
2) Propriétés .......................................................................................................................... - 38 -
a) Épaisseur de la peau ................................................................................................. - 38 -
b) Élasticité, résistance et distension de la peau ................................................ - 39 -
D. Les annexes cutanées ........................................................................................................ - 40 -
1) Le follicule pileux ........................................................................................................... - 40 -
2) Les glandes cutanées .................................................................................................... - 42 -

-9-
 a) Les glandes sébacées................................................................................................ - 42 -
b) Les glandes sudoripares ......................................................................................... - 43 -
c) Les autres structures glandulaires ..................................................................... - 43 -
E. L’hypoderme ......................................................................................................................... - 44 -
1) Composition ..................................................................................................................... - 44 -
2) Propriétés .......................................................................................................................... - 44 -
F. Les muscles panniculaires (panniculus carnosus)................................................. - 45 -

II. La vascularisation de la peau .............................................................................................. - 48 -

A. Le réseau vasculaire sanguin cutané ........................................................................... - 48 -
1) Le plexus profond........................................................................................................... - 48 -
2) Le plexus moyen ............................................................................................................. - 49 -
3) Le plexus superficiel...................................................................................................... - 49 -
B. Notion de vaisseaux cutanés directs ........................................................................... - 49 -
C. Les artères cutanées directes chez les carnivores domestiques ...................... - 52 -
D. Histologie des vaisseaux sanguins ............................................................................... - 55 -
1) Histologie des artères ................................................................................................... - 55 -
2) Histologie des veines .................................................................................................... - 55 -
E. Le réseau lymphatique cutané ....................................................................................... - 57 -

III. L’innervation cutanée........................................................................................................ - 58 -

Deuxième partie. LES LAMBEAUX CUTANÉS MICROCHIRURGICAUX EN CHIRURGIE

RECONSTRUCTRICE VÉTÉRINAIRE ............................................................................................ - 59 -

I. Les indications de la chirurgie reconstructrice en médecine vétérinaire ......... - 61 -

A. Généralités ............................................................................................................................. - 61 -
B. Les pertes de substance cutanées................................................................................. - 61 -
1) Classification des plaies cutanées en fonction de leur nature et de leurs
causes ........................................................................................................................................... - 61 -
a) Les coupures................................................................................................................ - 61 -
b) Les abrasions............................................................................................................... - 61 -
c) Les avulsions ............................................................................................................... - 62 -
d) Les lacérations ............................................................................................................ - 62 -
e) Les piqûres ................................................................................................................... - 62 -
f) Les brûlures ................................................................................................................. - 63 -
g) Les plaies de gangrène ............................................................................................ - 65 -

- 10 -
 h) Les plaies chirurgicales ........................................................................................... - 66 -
2) Classifications des plaies cutanées en fonction du degré et de la durée de
contamination ........................................................................................................................... - 66 -
a) Classification des plaies cutanées en fonction du degré de
contamination…. .................................................................................................................. - 66 -
b) Classification des plaies cutanées en fonction de la durée de
contamination ...................................................................................................................... - 67 -

II. Les outils de la chirurgie reconstructrice ....................................................................... - 68 -

A. Bonnes pratiques en chirurgie reconstructrice ...................................................... - 68 -
B. Les techniques de reconstruction de plaies cutanées........................................... - 70 -
1) Les techniques permettant la réduction des tensions sur les sutures ...... - 70 -
2) Les techniques permettant l’étirement de la peau ............................................ - 72 -
3) Les lambeaux ................................................................................................................... - 73 -
a) Les lambeaux cutanés subdermiques ................................................................ - 74 -
b) Les lambeaux cutanés axiaux ................................................................................ - 75 -
4) Les greffes cutanées libres.......................................................................................... - 76 -

III. Les lambeaux cutanés microchirurgicaux ................................................................. - 78 -

A. Définition des lambeaux cutanés microchirurgicaux ........................................... - 78 -
B. Les indications des lambeaux cutanés microchirurgicaux ................................. - 78 -
1) Les pertes de substance cutanée étendues de localisation anatomique
problématique........................................................................................................................... - 79 -
a) Les extrémités distales des membres ................................................................ - 79 -
b) La tête............................................................................................................................. - 80 -
2) Les plaies environnées de tissus inappropriés pour la fermeture .............. - 80 -
3) La reconstruction des zones d’appui ...................................................................... - 80 -
4) Les indications en oncologie ...................................................................................... - 81 -
a) Les exérèses carcinologiques étendues ............................................................ - 81 -
b) Les plaies de nécrose secondaires à une irradiation ................................... - 81 -
5) Les plaies complexes..................................................................................................... - 81 -
6) Les plaies secondaires à une nécrose ..................................................................... - 81 -
7) Les plaies anciennes atones ....................................................................................... - 81 -
C. Notion de cascade de reconstruction .......................................................................... - 82 -
D. Les avantages des lambeaux cutanés microchirurgicaux ................................... - 83 -
1) La polyvalence et la modulabilité ............................................................................ - 83 -
2) Tout en un temps............................................................................................................ - 83 -

- 11 -
 3) La vascularisation du site receveur......................................................................... - 84 -
4) L’indépendance vasculaire - Affranchissement des impératifs du
milieu………. ................................................................................................................................ - 84 -
5) La fiabilité.......................................................................................................................... - 84 -
6) L’esthétique ...................................................................................................................... - 84 -
E. Les limites des lambeaux microchirurgicaux........................................................... - 85 -
1) La durée de l’intervention........................................................................................... - 85 -
2) Le matériel spécifique .................................................................................................. - 85 -
3) La difficulté technique .................................................................................................. - 86 -
4) Le coût ................................................................................................................................ - 86 -
5) Les limites inhérentes à l’animal .............................................................................. - 86 -

Troisième partie. ASPECTS PRATIQUES DU TRANSFERT D’UN LAMBEAU LIBRE

CUTANE ..................................................................................................................................................... - 89 -

I. La microchirurgie vasculaire en médecine vétérinaire ............................................ - 91 -

II. Les particularités de la microchirurgie vasculaire ..................................................... - 91 -

A. Particularités des tissus vasculaires ............................................................................ - 91 -
1) Notions de lésion et cicatrisation vasculaires ..................................................... - 91 -
2) Physiopathologie de la thrombose vasculaire .................................................... - 92 -
B. Les spécificités de l’intervention de chirurgie microvasculaire ....................... - 92 -
1) Les conditions de travail ............................................................................................. - 92 -
2) Le matériel de chirurgie microvasculaire ............................................................. - 93 -
a) Les instruments.......................................................................................................... - 93 -
b) Le matériel de sutures microvasculaires ....................................................... - 102 -
c) Les instruments de grossissement ................................................................... - 103 -

III. Les temps opératoires ..................................................................................................... - 105 -

A. Période préopératoire..................................................................................................... - 105 -
1) La sélection du patient ............................................................................................... - 105 -
2) Intérêt de l’imagerie médicale ................................................................................ - 105 -
3) La prophylaxie antithrombotique.......................................................................... - 105 -
4) Le planning préopératoire ........................................................................................ - 106 -
5) Préparation préalable du site receveur ............................................................... - 106 -
6) La sélection du lambeau libre cutané ................................................................... - 107 -
7) La sélection des vaisseaux receveurs ................................................................... - 107 -

- 12 -
 B. Période peropératoire..................................................................................................... - 112 -
1) La gestion de l’anesthésie ......................................................................................... - 112 -
2) Autres médications ...................................................................................................... - 113 -
3) Le positionnement du patient ................................................................................. - 113 -
4) Le repérage et préparation du site donneur...................................................... - 114 -
5) La préparation du site receveur ............................................................................. - 116 -
a) La préparation du lit de la plaie ......................................................................... - 116 -
b) Abords et exposition des vaisseaux receveurs ............................................ - 116 -
c) Difficulté de l’abord des vaisseaux receveurs .............................................. - 117 -
6) Réalisation pratique d’une microanastomose vasculaire............................. - 119 -
a) La préparation des vaisseaux ............................................................................. - 119 -
b) L’anastomose microvasculaire ........................................................................... - 122 -
c) La séquence des anastomoses ............................................................................ - 137 -
d) La finalisation de l’anastomose .......................................................................... - 137 -
e) L’évaluation de la perméabilité de l’anastomose ........................................ - 137 -
7) La finalisation du lambeau........................................................................................ - 140 -
C. Période postopératoire................................................................................................... - 141 -
1) Les soins postopératoires ......................................................................................... - 141 -
a) Réchauffer le lambeau ........................................................................................... - 141 -
b) La protection des sites chirurgicaux ................................................................ - 141 -
c) Autres médications ................................................................................................. - 141 -
2) La surveillance postopératoire du lambeau ...................................................... - 142 -
a) L’évolution du lambeau en postopératoire ................................................... - 142 -
b) Les méthodes de suivi du lambeau ................................................................... - 143 -

IV. Optimiser les chances de succès des lambeaux libres cutanés ....................... - 146 -
A. Période préopératoire..................................................................................................... - 146 -
1) Complications associées ............................................................................................ - 146 -
2) Recommandations ....................................................................................................... - 146 -
a) La statut clinique et biologique de l’animal .................................................. - 146 -
b) La gestion de la température corporelle ........................................................ - 146 -
c) Le planning opératoire .......................................................................................... - 147 -
B. Période peropératoire..................................................................................................... - 147 -
1) Complications associées ............................................................................................ - 147 -
a) Complications au site d’anastomose ................................................................ - 147 -
b) L’ischémie du lambeau .......................................................................................... - 148 -

- 13 -
 c) Autres complications peropératoires .............................................................. - 149 -
2) Recommandations ....................................................................................................... - 149 -
a) Recommandations générales .............................................................................. - 149 -
b) La prophylaxie antithrombotique ..................................................................... - 150 -
c) Recommandations relatives à la réalisation des anastomoses ............. - 153 -
C. Période postopératoire................................................................................................... - 159 -
1) Complications associées ............................................................................................ - 159 -
a) Évolution normale du lambeau libre après reperfusion .......................... - 159 -
b) Insuffisances artérielle et veineuse .................................................................. - 160 -
c) Pathologie de non reperfusion et lésions d’ischémie-reperfusion ..... - 161 -
d) Ulcères trophiques .................................................................................................. - 162 -
2) Recommandations ....................................................................................................... - 162 -
a) Recommandations générales .............................................................................. - 162 -
b) Surveillance et réintervention chirurgicale .................................................. - 163 -

V. Les lambeaux libres cutanés décrits chez le chien et le chat ................................ - 165 -

Conclusion............................................................................................................................................... - 167 -

Bibliographie …………………………………………………………………………………………………….- 171 -

Annexes………………………………………………………………………………………………………….....- 179 -

- 14 -
- 15 -
- 16 -
 TABLE DES ANNEXES

Annexe 1 : Vaisseaux receveurs, abord infra-orbitaire ……………………………….………- 179 -

Annexe 2 : Vaisseaux receveurs, abord temporal……………………………….…………….…- 180 -

Annexe 3 : Vaisseaux receveurs, abord par le conduit auditif externe ……...….………- 181 -

Annexe 4 : Vaisseaux receveurs, abord sublingual……………………………….…………..…- 182 -

Annexe 5 : Vaisseaux receveurs, abord facial latéral……………………………….………..…- 183 -

Annexe 6 : Vaisseaux receveurs, abord cervical latéral……………………………….…….…- 184 -

Annexe 7 : Vaisseaux receveurs, abord scapulaire latéral…………………………….…...…- 185 -

Annexe 8 : Vaisseaux receveurs, abord palmaire……………………………….………………..- 186 -

Annexe 9 : Vaisseaux receveurs, abord antébrachial distal………………………….………- 187 -

Annexe 10 : Vaisseaux receveurs, abord antébrachial moyen……………………...………- 188 -

Annexe 11 : Vaisseaux receveurs, abord antébrachial proximal………………….…….…- 189 -

Annexe 12 : Vaisseaux receveurs, abord huméral distal…………………..………….………- 190 -

Annexe 13 : Vaisseaux receveurs, abord huméral moyen……………..…………….…….…- 191 -

Annexe 14 : Vaisseaux receveurs, abord plantaire……………………………….………..……- 192 -

Annexe 15 : Vaisseaux receveurs, abord tarsien dorsal……………………………….………- 193 -

Annexe 16 : Vaisseaux receveurs, abord tibial crânial distal…………….………….………- 194 -

Annexe 17 : Vaisseaux receveurs, abord tibial crâniomédial distal…………….…..……- 195 -

Annexe 18 : Vaisseaux receveurs, abord tibial latéral distal………………………….…..…- 196 -

Annexe 19 : Vaisseaux receveurs, abord tibial caudomédial distal……………………….-197 -

Annexe 20 : Vaisseaux receveurs, abord fémorotibial médial………………………...……- 198 -

Annexe 21 : Vaisseaux receveurs, abord fémoral latéral distal…………………….………- 199 -

Annexe 22 : Vaisseaux receveurs, abord fémoral médial…………………….……….………- 200 -

- 17 -
Annexe 23 : Vaisseaux receveurs, abord fémoral médial proximal……..……….…….…- 201 -

Annexe 24 : Vaisseaux receveurs, abord par la région de l’aine…………….…….….……- 202 -

Annexe 25 : Vaisseaux receveurs, abord fémoral latéral proximal………………….……- 203 -

Annexe 26 : Lambeau libre cutané cervical superficiel (ou omocervical) …….………- 204 -

Annexe 27 : Lambeau libre cutané saphène médial…………………………………….………- 207 -

Annexe 28 : Lambeau libre cutané épigastrique caudal superficiel…………..….………- 210 -

Annexe 29 : Lambeau libre cutané circonflexe iliaque profond………………………..….- 213 -

Annexe 30 : Lambeaux libres microneurovasculaires de coussinets……………………- 216 -

- 18 -
 TABLE DES FIGURES

Figure 1 : Structure de la peau chez le chien (région thoracique latérale) …...…….…..- 33 -

Figure 2 : Couches de l’épiderme chez le chien…………………..……………………….……..…- 34-

Figure 3 : Follicule pileux simple………………………………………………………….…….………..- 40 -

Figure 4 : Muscles peauciers de la tête, du cou et du tronc chez le

chien……………………………….……………………………………….………………………………………….- 46-

Figure 5 : Vascularisation cutanée directe chez le chien et le chat …………………………- 49 -

Figure 6 : Angiographie du lambeau associé à l’artère circonflexe iliaque profonde,

mettant en évidence les angiosomes primaire, secondaire et tertiaire (chez un
chat)……………………………………………………………………………………………………………….…..- 51 -

Figure 7 : Comparaison de la vascularisation cutanée chez le chien et le chat

(vascularisation cutanée directe), et chez l’homme (vascularisation musculocutanée)
…………………………………………………………………………………………………………………………....- 52-

Figure 8 : Artères cutanées directes de la région du tronc chez le chien………………….- 53-

Figure 9 : Branche cutanée de l’artère temporale superficielle chez le chien………….- 53 -

Figure 10 : Artère auriculaire caudale chez le chien et le chat……………………………….- 53 -

Figure 11 : Artère brachiale superficielle………………………………………………………….….- 54 -

Figure 12 : Artères, veines et nerfs principaux de la face médiale du membre

pelvien…….…………………………………………………………………………………………………………..- 54 -

Figure 13 : Structure histologique des artères, veines et capillaires des carnivores

domestiques……………………..…………………………………………………………………………………- 56 -

Figure 14 : Exemple de modifications de la géométrie lésionnelle permettant de

simplifier la fermeture des plaies…………………………………………………………………………- 71 -

Figure 15 : Plastie en V-Y………………………………………………………………………………….…- 71 -

Figure 16 : Mise en place de pré-sutures……………………………………………………………..- 73 -

Figure 17 : Lambeau local d'avancement monopédiculé ………………………………….…..- 74 -

- 19 -
Figure 18 : Exemple d'un lambeau axial péninsulaire : le lambeau axial
thoracodorsal……………………………………….……………………………………….………………..…..- 76 -

Figure 19 : Greffe cutanée libre en filet réalisée dans le cadre d’une perte de
substance circonférentielle de l’extrémité distale d’un membre thoracique
chez un chien……………………………………………………………………………….………………….…..- 77 -

Figure 20 : Aspect à 14 jours postopératoires d’un lambeau libre circonflexe

iliaque profond, transféré sur une plaie en région interscapulaire dorsale chez
un chat……………………………………….…..……………………………………….…………………………..- 85 -

Figure 21 : Contenu d'une trousse de microchirurgie vasculaire……………………….…..- 94 -

Figure 22 : Pinces de bijoutier………………………….………………………………………………….- 95 -

Figure 23 : Dilatateur vasculaire……………………………………………………………………….....- 97 -

Figure 24 : Clamps microvasculaires simples et doubles de différentes tailles, et

matériel de pose………………………….…………………………..…………………………………………..- 98 -

Figure 25 : Microscope opératoire………………………….………………………………………….- 104 -

Figure 26 : Système optique d’un microscope opératoire……………………...…………….- 104 -

Figure 27 : Dissection du lambeau en profondeur du muscle peaucier et préservation

des vaisseaux cutanés directs………………………….………………………………………………….- 114 -

Figure 28 : Levée d’un lambeau libre saphène médial…………………………………………- 116 -

Figure 29 : Exposition de vaisseaux receveurs en région du carpe droit, en vue du

transfert d’un lambeau libre cutané spahène médial, réalisé dans un cadre d’exérèse
carcinologique chez un chien………………………………………………………………………..……- 118 -

Figure 30 : Alignement des vaisseaux dans les clamps doubles…………………………..- 119 -

Figure 31 : Adventicectomie…………………………………………………………………………….- 120 -

Figure 32 : Dilatation de la lumière vasculaire à l’aide d’un dilatateur………………..- 121 -

Figure 33 : Positionnement de la microaiguille dans le porte-aiguille………………...- 122 -

Figure 34 : Anastomose microvasculaire termino-terminale par la technique

dite des « trois sutures »…………………………………………………………………………………...- 124 -

Figure 35 : Direction du mouvement pour l’introduction de la microaiguille dans la

paroi vasculaire……………………………..………………………..………………………..……………..- 125 -

Figure 36 : Passage de la microaiguille dans une berge vasculaire à l’aide du porte-

aiguille et d’un instrument de contre-appui………………………..…………………………….- 126 -

- 20 -
Figure 37 : Passage de la microaiguille dans les deux berges vasculaires à l’aide
du porte-aiguille et d’un instrument de contre-appui………………………..…………….…..- 126 -

Figure 38 : Anastomose microvasculaire termino-terminale par la technique des

surjets………………………..………………………..………………………..……………………………..……- 128 -

Figure 39 : Anastomose microvasculaire termino-terminale par couplage

mécanique sur anneaux…………………………………………………………..………………………….- 130 -

Figure 40 : Anastomose microvasculaire termino-terminale de deux vaisseaux de

diamètres différents à l’aide de la spatulation………………………..……………………………- 131 -

Figure 41 : Anastomose microvasculaire termino-latérale selon la technique dite

des « trois sutures » ………………………..………………………..………………..………………….….- 133 -

Figure 42 : Anastomose microvasculaire termino-latérale par la technique des

hémi-surjets………………..………………………..………………………..………………………………….- 134 -

Figure 43 : Réalisation d’une anastomose termino-terminale et d’une anastomose

termino-latérale : conséquences sur le flux artériel distal au site receveur…………...- 135 -

Figure 44 : Test d’occlusion veineuse………………………..…………………………………..…...- 139 -

Figure 45 : test de « vide-remplissage » ………………………..……………………………….…..- 139 -

Figure 46 : Congestion passive d’un lambeau, secondaire à une thrombose

veineuse………………………..………………………..………………………..………………………..……..- 143 -

Figure 47 : Abord infra-orbitaire, vue latérale droite……………………………………….....- 179 -

Figure 48 : Abord temporal, vue latérale droite………………………..……………...…………- 180 -

Figure 49 : Abord par le conduit auditif externe, vue latérale droite……………………- 181 -
.
Figure 50 : Abord sublingual, vue ventrale droite………………………..………………….…..- 182 -

Figure 51 : Abord facial latéral, vue latérale droite………………………..………………...…..- 183

-
Figure 52 : Abord cervical latéral, vue latérale droite………………………………………….- 184 -

Figure 53 : Abord scapulaire latéral, vue latérale droite……………………………………..- 185 -

Figure 54 : Abord palmaire, vue palmaire de l’extrémité distale du membre

thoracique droit………………………..………………………..………………………..………………..…..- 186 -

Figure 55 : Abord antébrachial distal, vue médiale de l’avant-bras droit……………..- 187 -

Figure 56 : Abord antébrachial moyen, vue médiale de l’avant-bras droit…………..- 188 -

- 21 -
Figure 57 : Abord antébrachial proximal, vue médiale de l’avant-bras droit………...- 189 -

Figure 58 : Abord huméral distal, vue médiale du coude droit…………………………….- 190 -

Figure 59 : Abord huméral moyen, vue médiale de la région humérale distale

droite………………………..………………………..………………………..………………………..………….. -191 -

Figure 60 : Abord plantaire, vue plantaire de l’extrémité distale du membre

pelvien droit………………………..………………………………..…………………………………………...- 192 -

Figure 61 : Abord tarsien dorsal, vue dorsale de l’extrémité distale du membre

pelvien droit………………………….…………..………………………..………………………..………..…..- 193 -

Figure 62 : Abord tibial crânial distal, vue crâniale de la région tibiale distale
droite………………………..………………………..………………………..……………………………………- 194 -

Figure 63 : Abord tibial crâniomédial distal, vue médiale de la région tibiale

distale droite………………………..………………………..………………………..…………………………- 195 -

Figure 64 : Abord tibial latéral distal, vue latérale de la région tibiale distale
droite………………………..………………………..………………………..………………………..…….……- 196 -

Figure 65 : Abord tibial caudomédial distal, vue médiale de la région tibiale

distale droite………………………..………………………..………………………..………………………....- 197 -

Figure 66 : Abord fémorotibial médial, vue médiale de la région du grasset

droit………………………..………………………..………………………..………………………..………….…- 198 -

Figure 67 : Abord fémoral latéral distal, vue latérale de la région du grasset

droit………………………..………………………..………………………..………………………..………….…- 199 -

Figure 68 : Abord fémoral médial, vue médiale de la région fémorale droite……..…- 200 -

Figure 69 : Abord fémoral médial proximal, vue médiale de la région fémorale

droite………………………..………………………..………………………..………………………..…………..- 201 -

Figure 70 : Abord par la région de l’aine, vue ventrale de la région inguinale

droite………………………..………………………..………………………..……………………………………- 202 -

Figure 71 : Abord fémoral latéral proximal, vue latérale de la région de la hanche

droite………………………..………………………..………………………..……………………………………- 203 -

Figure 72 : Limites du lambeau libre cutané cervical superficiel………………………….- 204 -

Figure 73 : Lambeau libre cutané cervical superficiel et son pédicule vasculaire….- 205 -

Figure 74 : Limites du lambeau libre cutané saphène médial………………………………- 207 -

- 22 -
Figure 75 : Lambeau libre cutané saphène médial et son pédicule vasculaire………- 208 -

Figure 76 : Limites du lambeau libre cutané épigastrique caudal superficiel et trajet

théorique du pédicule vasculaire………………………..………………………..……………………..- 210 -

Figure 77 : Levée du lambeau libre prépucial chez un chien…………………….………….- 212 -

Figure 78 : Limites de l’angiosome cutané associé aux vaisseaux circonflexes iliaques

profonds, trajet théorique de ces vaisseaux, et repères anatomiques……………………- 213 -

Figure 79 : Levée du lambeau libre cutané circonflexe iliaque profond et visualisation

du pédicule vasculaire………………………..………………………..…………………………………….- 214 -

Figure 80 : Levée du lambeau libre microneurovasculaire de coussinet digital, vue

palmarolatérale et lambeau isolé………………………..………………………………………………- 217 -

Figure 81 : Levée du lambeau libre microneurovasculaire de coussinet carpien, vue

plantaire………………………..………………………..………………………..……...………………………..- 219 -

- 23 -
- 24 -
 TABLE DES TABLEAUX

Tableau I : Caractéristiques du matériel de sutures pour des microanastomoses

en fonction des diamètres vasculaires…………………….………………….……………….……...- 102 -

Tableau II : Liste des vaisseaux receveurs proposés par Degner dans les régions
de la tête et du cou ……………………..……………………………………………………………………..- 109 -

Tableau III : Liste des vaisseaux receveurs proposés par Degner dans les
régions des membres thoraciques……….………………………………………………………………-110 -

Tableau IV : Liste des vaisseaux receveurs proposés par Degner dans les
régions des membres pelviens………………………………………………………………..…………..- 111 -

- 25 -
- 26 -
 LISTE DES ABRÉVIATIONS

A. : Artère(s)

FPD : Fléchisseur profonde des doigts

FSD : Fléchisseur superficiel des doigts

HBPM : Héparines de bas poids moléculaire

HNF : Héparines non fragmentées

V. : Veine(s)

- 27 -
- 28 -
 Introduction

La chirurgie reconstructrice est un domaine en constante évolution, que ce soit

dans le cadre de la chirurgie de l’homme ou de la chirurgie vétérinaire. Des plaies de
plus en plus complexes peuvent à ce jour être comblées, avec des résultats esthétiques
et fonctionnels de plus en plus satisfaisants.
L’une de ces techniques a connu un important développement au cours de ces
dernière décennies, grâce à l’appropriation de l’anastomose microvasculaire : le
transfert de lambeaux libres.

Le développement des techniques de chirurgie microvasculaire débute chez

l’homme dans les années 1960, initialement sur des modèles expérimentaux animaux
(principalement le rat et le lapin), avec les premières anastomoses microvasculaires,
c’est à dire des anastomoses de vaisseaux de petits diamètres, réalisées à l’aide d’un
microscope opératoire. Grâce, en particulier au développement de l’instrumentation
microchirurgicale, les premiers recours aux anastomoses microvasculaires en situations
cliniques sont ensuite rapportés chez l’homme, principalement dans le cadre de
réimplantation d’extrémités de membres.
Par la suite, la maîtrise des anastomoses microvasculaires ouvre la voie au
transfert de lambeaux libres, qui connaît ses premières applications cliniques en
chirurgie de l’homme au début des années 1970.
On assiste dès lors à un véritable essor du transfert de lambeaux libres en
chirurgie reconstructrice ; les instruments de microchirurgie se développent, les
techniques s’affinent, la liste des lambeaux libres disponibles s’étoffe (les lambeaux ne
sont plus seulement cutanés, mais musculaires, omentaux, composites…).
Encore aujourd’hui, les applications cliniques continuent de se diversifier, la
sélection des lambeaux libres est de plus en plus standardisée, et l’on observe depuis
plusieurs années une amélioration progressive des taux de réussite des transferts de
lambeaux libres chez l’homme (ces taux sont actuellement supérieurs à 90%). Les
lambeaux libres sont à ce jour le traitement de choix pour de nombreux patients
présentant d’importantes pertes de substance cutanée.

Les premières descriptions de l’utilisation de lambeaux libres en chirurgie

vétérinaire datent de la seconde moitié des années 80 : la littérature rapporte la
réalisation expérimentale d’un lambeau libre cutané cervical superficiel chez le chien en
1986 par Miller, suivie d’applications cliniques de ce lambeau en 1987 (par Miller (1) et
par Fowler (2)), et la réalisation d’un lambeau inguinal chez le chien et le cheval en
1987 par Moissonnier (3).
Par la suite, le transfert de lambeaux libres musculaires, osseux, omentaux et
mixtes ont également été décrits (4).

Le développement plus tardif des lambeaux libres cutanés en chirurgie

vétérinaire est à mettre en lien avec deux éléments particuliers.
D’une part, à ce jour, les indications du transfert de lambeaux libres cutanés sont
encore restreintes en chirurgie du chien et du chat, en raison de particularités
anatomiques et vasculaires du tissu cutané propres à ces espèces.

- 29 -
 D’autre part, ces techniques chirurgicales nécessitent un matériel spécifique, une
équipe expérimentée et des conditions de travail adaptées ; pour ces raisons, ainsi que
pour le coût qui leur est associé, le transfert de lambeau libre reste encore
majoritairement réservé au milieu académique.

Au cours de cet exposé, nous nous attacherons à développer les éléments relatifs
aux lambeaux libres cutanés, à l’aide de résultats obtenus dans un cadre expérimental et
des données de la littérature existant chez le chien et le chat.
Nous préciserons, tout d’abord, les particularités anatomiques et fonctionnelles
de la peau du chien et du chat ; puis nous explorerons les indications des lambeaux
libres cutanés qui ont progressivement été mises en évidence par des études
successives chez nos carnivores domestiques ; enfin, nous exposerons les différents
temps opératoires d’un transfert de lambeau libre cutané, ainsi que les stratégies
établies dans l’objectif de limiter au maximum les risques de complications et d’échec
du lambeau libre, et nous détaillerons la liste des lambeaux libres cutanés décrits à ce
jour chez le chien et le chat.

- 30 -
 Première partie
LA PEAU DU CHIEN ET DU CHAT

- 31 -
- 32 -
 Le plus grand organe d’un Mammifères est la peau. Elle représente 12% du poids du
corps chez l’animal adulte et jusqu’à 24% chez le jeune. Elle revêt d’une part de
multiples fonctions de protection : elle permet la défense contre les microorganismes,
elle représente une barrière contre les traumatismes extérieurs, les radiations ou les
éléments chimiques, elle prévient la déshydratation et permet l’isolation et
thermorégulation. D’autres parts, la peau est impliquée dans le métabolisme : elle
permet la production de vitamine D et le stockage de divers éléments (eau, électrolytes,
graisses, glucides, protéines…). Enfin, elle participe à l’interaction de l’animal avec son
milieu, grâce aux différents récepteurs sensoriels présents dans la peau (récepteurs du
toucher, de la pression, des vibrations, de la douleur, de la chaleur et du froid) (5).

I. La structure de la peau
La couche la plus superficielle de la peau est l’épiderme ; la membrane basale
permet l’ancrage entre l’épiderme et la couche suivante, le derme (ou corium). La
couche la plus profonde de la peau est l’hypoderme. Enfin, diverses annexes
épidermiques, sont observées, avec une répartition variable selon les zones cutanées
(fig. 1). (5–7)(76)

Figure 1 : Structure de la peau chez le chien (région thoracique

latérale)
D’après (14)
A : Épiderme
B : Derme
C : Hypoderme (dont muscle panniculaire dans certaine région (D))

- 33 -
 A. L’épiderme

La connaissance de l’organisation tissulaire de l’épiderme permet de

comprendre ses différentes propriétés.

1) Composition

L’épiderme est un épithélium pavimenteux, stratifié et kératinisé, dérivant de

l’ectoderme. Son épaisseur est variable, comprise entre 0,1 et 0,5 mm chez le chien et le
chat. L’épaisseur de l’épiderme est généralement plus importante dans les zones
cutanées présentant une faible densité de poils ; en particulier, l’épiderme est le plus
épais au niveau des coussinets et de la truffe (1,5mm). (5,8,9)
L’épiderme est composé de 5 couches cellulaires (fig. 2) : la couche basale
(stratum cylindricum), la couche épineuse (stratum spinosum), la couche granuleuse
(stratum granulosum), la couche claire (stratum lucidum), la couche cornée (stratum
corneum). En fonction des zones cutanées, certaines de ces assises cellulaires sont plus
ou moins développées. En particulier, dans les zones velues, l’épiderme n’est constitué
principalement que des couches basales, épineuse et cornée. (8,9)

Figure 2 : Couches de l’épiderme chez le chien.

D’après (8)

a) La couche basale (ou germinative)

Cette couche est constituée d’une seule assise, composée de différents types
cellulaires (8,9) :
Les kératinocytes immatures : ces cellules, qui représentent la population
cellulaire dominante de la couche basale, sont jointives, cylindriques et
irrégulières. Les kératinocytes immatures en multiplication sont à l’origine des
cellules épidermiques, qui se différencient progressivement dans les assises
supérieures, permettent le renouvellement des cellules en surface de la peau,
jusqu’à leur desquamation.
Les mélanocytes : ces cellules allongées se situent entre les kératinocytes et
sont à l’origine de la production de mélanine, qui permet la pigmentation de la
peau.

- 34 -
 Les cellules de Merkel : il s’agit de mécanorécepteurs à adaptation lente
Les cellules de Langerhans : ces cellules dendritiques (mononuclées) sont
impliquées dans l’immunité de par leur rôle de présentation d’antigènes, et sont
observées dans toutes les couches de l’épiderme.

b) La couche épineuse (ou corps muqueux de Malpighi)

La couche épineuse est composée généralement d’une à trois assises cellulaire ;

cependant, les coussinets, la truffe et les jonctions cutanéo-muqueuses peuvent
dénombrer jusqu’à vingt assises.
Elle est constituée d’acanthocytes, cellules dérivant des kératinocytes de la couche
basale. Au cours de leur développement, les acanthocytes s’aplanissent et subissent une
kératinisation progressive. La région profonde de la couche épineuse contient
également des mélanocytes.

c) La couche granuleuse

Il s’agit d’une couche très fine et discontinue. En effet, les zones velues ne
contiennent qu’une à deux assises cellulaires, tandis que l’on peut en observer jusqu’à
quatre à huit dans les régions non velues.
Les cellules de la couche granuleuse sont aplaties et contiennent des granulations
cytoplasmiques basophiles, qui représentent des grains de kératohyaline. (8,9)

d) La couche claire

Les cellules de cette couche sont mortes et entièrement kératinisées. Elle ne

s’observe que sur la truffe et les coussinets. (8,9)

La couche granuleuse et la couche claire sont particulièrement développées au

niveau des coussinets et de la truffe.

e) La couche cornée

Il s’agit de la couche la plus superficielle de l’épiderme. Elle est plus épaisse dans les
zones glabres.
Elle est constituée de cellules mortes, anucléées, aplaties, entièrement kératinisées,
qui desquament progressivement.

Physiologiquement, la prolifération des cellules basales et la desquamation de la

couche cornée s’équilibrent et l’épiderme conserve une épaisseur constante.
Chez le chien, la durée de ce processus de maturation et de renouvellement de
l’épithélium est estimée à 21 à 24 jours. (5)

- 35 -
 2) Propriétés

La couche basale et la couche épineuse forment le stratum germinativum, dont

l’importante activité mitotique permet la prolifération des cellules épidermiques. Dans
le cas de plaie impliquant toute l’épaisseur de la peau, le stratum germinativum sur les
marges saines de la lésion sera à l’origine de la colonisation par de nouvelles cellules
dans le lit de la plaie.
Cette couche revêt donc un rôle primordial dans le processus de cicatrisation, en
permettant l’épithélialisation.
L’épiderme est plus développé sur les zones peu à non velues. (7)

B. La membrane basale

1) Composition

Les cellules basales du stratum cylindricum délèguent des processus

cytoplasmiques, qui s’ancrent dans la membrane basale. On parle également de jonction
dermo-épidermique. Celle-ci est composée de plusieurs couches :
La membrane cytoplasmique des cellules basales
La lamina lucida
La lamina densa
La sublamina densa
La membrane basale est une matrice extracellulaire, composée d’un réseau de fibres
de réticuline et d’une substance fondamentale visqueuse contenant des
mucopolysaccharides (protéoglycanes à héparane sulfate), de la fibronectine
(glycoprotéine adhésive), de la laminine et du collagène de type IV. (5)

2) Propriétés

Tout d’abord, la membrane basale permet l’ancrage de l’épiderme au derme.

Celui-ci est assuré de deux façons différentes, en fonction de la localisation anatomique :
Dans les zones velues, les nombreux follicules pileux permettent la cohésion
entre les deux couches (en formant des plis parallèles à la surface de la peau)
Au niveau des coussinets, de la truffe et des lèvres chez le chien, on observe une
imbrication de papilles dermiques et de crêtes épidermiques (formant des
projections perpendiculaires à la peau) (ce type d’ancrage étant celui retrouvé en
majorité chez l’homme).
D’autre part, la membrane basale est une barrière physico-chimique entre le derme
et l’épiderme.
Enfin, elle permet les échanges métaboliques entre les deux couches, indispensables
au renouvellement de l’épiderme. (5,9)

- 36 -
 C. Le derme

Il s’agit d’un tissu conjonctif lâche, d’origine mésodermique, d’une épaisseur

variant entre 0,8 et 2,5 mm chez les carnivores domestiques, en lien étroit avec
l’épiderme. (5)

1) Composition

La principale composante du derme est une matrice extracellulaire. Celle-ci est

composée d’une substance fondamentale au sein de laquelle s’établit un réseau de
fibres ; celles-ci servent du support aux autres éléments constitutifs du derme : cellules,
vaisseaux sanguins et lymphatiques, nerfs, annexes cutanées. (5,7–9)

La substance fondamentale contient des molécules à fort pouvoir hygroscopique, les

glycosaminoglycanes (dont l’acide hyaluronique et le chondroïtine sulfate) et les
protéoglycanes.

Les fibres de la matrice extracellulaire sont de différentes natures :

Les fibres de collagène : elles représentent 90% des fibres du derme. La peau
contient plusieurs types de collagènes, qui participent à la résistance mécanique
de la peau.
Les fibres élastiques : il s’agit de la deuxième composante fibrillaire majoritaire
du derme. Ces protéines, dont la principale est l’élastine, confèrent à la peau son
élasticité.
Les fibres de réticuline

De plus, la matrice extracellulaire contient de nombreuses protéines ayant des

propriétés structurales, adhésives, protéolytiques, antiprotéolytiques… Ces
protéines interviennent dans les différentes étapes de la cicatrisation. (5)

Le maillage fibrillaire et la substance fondamentale offrent un support pour la

migration et la prolifération des différentes cellules du derme (5) :

Les fibroblastes : ils représentent la population cellulaire dominante. Ils sont à

l’origine de la synthèse des fibres de collagène, des fibres élastiques et de
certains composants de la substance fondamentale (protéoglycanes,
glycosaminoglycanes, protéines adhésives, collagénases…).

Les cellules inflammatoires : on trouve des mastocytes, des plasmocytes, des

macrophages en quantité variable.

Des adipocytes et des chromatophores sont retrouvés occasionnellement.

- 37 -
 Chez les carnivores domestiques, le derme est subdivisé en deux couches :

Le derme superficiel (ou couche papillaire = stratum papillare) : cette couche

fine de tissu conjonctif lâche contient majoritairement des fibres de collagène
fines et denses entremêlées avec de fines fibres élastiques et de réticuline. Cette
couche est peu fibreuse et les cellules y sont plus nombreuses.
Cette couche est surtout apparente sur la truffe et les coussinets. (5,8)

Le derme profond (ou couche réticulaire = stratum reticulare) : il est constitué

d’un tissu fibro-élastique : on retrouve des fibres de collagène, des fibres de
réticuline et des fibres élastiques. Ces dernières sont moins nombreuses et les
fibres de collagènes sont plus denses et plus épaisses. Les fibres élastiques et les
fibres de collagène sont disposées parallèlement à la surface cutanée. (7)

On observe des variations de composition et d’organisation du derme en fonction

des région corporelles.

La peau du chat présente quelques différences avec celle du chien. Le derme

superficiel contient des fibres de collagène plus fines et plus uniformes, qui sont
parallèles à l’épiderme.
Au contraire, dans le derme réticulaire, les fibres de collagène sont généralement
plus denses, trois fois plus épaisses que dans le derme papillaire, et agencées de
manière plus irrégulière.
Les muscles arrecteurs des poils sont également plus volumineux.
Dans les zones cutanées les plus souples (face dorsale du cou, région scapulaire,
région proximale latérale du membre thoracique), les fibres de collagène sont plus fines
et les faisceaux sont plus lâches. (9)

2) Propriétés

De par sa composition et son organisation, le derme confère à la peau plusieurs de

ses propriétés. Comme vu précédemment, il permet l’ancrage de l’épiderme, participe
au renouvellement de celui-ci et au processus de cicatrisation. De plus, il structure
l’architecture cutanée, et est un déterminant majeur de la résistance et de l’élasticité de
la peau.
Nous allons détailler à présent certaines propriétés physiques et mécaniques du
derme.

a) Épaisseur de la peau

L’épaisseur de la peau des carnivores est directement liée à celle du derme. On parle
de peau épaisse si l’épaisseur du derme excède 1 mm d’épaisseur. On parle de peau fine
si l’épaisseur du derme est inférieure à 1 mm. On observe par ailleurs une relation
inversement proportionnelle entre l’épaisseur du derme et celle de l’épiderme.

L’épaisseur de la peau dépend de l’espèce, de la race, du sexe et de la localisation

anatomique. Chez le chien, l’épaisseur varie entre 0,5 et 5 mm, tandis que chez le chat,
on observe plutôt une épaisseur variant entre 0,4 et 2 mm. (7)

- 38 -
 L’épaisseur de la peau est maximale dans la région du front, dans la région dorsale
du cou, du dos, dans la région lombaire et à la base de la queue. L’épaisseur diminue
progressivement le long de l’abdomen et du thorax, vers les parties ventrales du tronc.
Sur les membres, l’épaisseur diminue progressivement depuis les régions proximales
vers les régions distales. Ainsi, la peau la plus fine est celle du scrotum, des creux
axillaires et inguinaux, des régions médiales des membres, de la face l’interne des
pavillons auriculaires, et de la région périphérique de l’anus. (9)

La finesse de la peau est un facteur important à prendre en compte lors de la

fermeture de certaines plaies, en particulier les plaies exposées aux traumatismes
directs (plaie en regard de saillies osseuses, par exemple) ou les plaies dans des
régions à forte mobilité (plaie en regard d’une articulation par exemple). (5)

b) Élasticité, résistance et distension de la peau

La peau des carnivores domestiques présente des propriétés élastiques

intrinsèques, un potentiel de distension ainsi qu’une résistance dépendant
majoritairement de la composition et de l’organisation du derme. (8)

L’élasticité de la peau permet l’étirement et la déformation de celle-ci sous l’effet

des mouvements physiologiques. L’élasticité dépend de la race, de l’espèce, de l’âge, de
l’embonpoint, des pathologies impliquant les tissus cutanés, et bien entendu des régions
corporelles, car les variations de composition du derme expliquent des variations
d’élasticité de la peau.
Ainsi, dans les zones présentant une peau souple et facilement mobilisable
(région axillaire, flancs, région dorsale du cou), les fibres de collagène sont fines et
organisées en maillage lâche, et les fibres élastiques sont plus nombreuses dans le
derme superficiel.
Au contraire, la peau de la queue, des oreilles, des coussinets et de l’extrémité de
membres est très peu souple ; ces territoires sont composés de faisceaux de fibres de
collagène denses et épais, et les fibres élastiques sont beaucoup plus rares.
Enfin, dans les zones de peau épaisse (face dorsale de la tête et du tronc), on peut
observer une organisation des fibres de collagène grossièrement parallèle à la surface
de la peau.
De façon générale, la peau du chat est plus souple que celle du chien. (5,9,10)

En raison de sa composition et de son organisation, la peau des carnivores

domestiques présente à la fois les caractéristiques d’un fluide visqueux et d’un solide
élastique.
Les mécanismes de fluage et de relaxation de contrainte s’appliquent aux
éléments constitutifs de la peau ; celle-ci peut donc subir une distension, c’est à dire une
extension au-delà de son élasticité intrinsèque sous l’effet de l’application prolongée
d’une force d’étirement. (5,9)

- 39 -
 D. Les annexes cutanées

Sur la peau, on observe de nombreuses annexes, qui présentent une origine

ectodermique commune.
Dans les zones velues, on retrouve les follicules pileux. En fonction des localisations,
on observe également plusieurs structures glandulaires spécialisées : les glandes
sudoripares, sébacées, mammaires, supracaudales, circumanales superficielles,
périanales (circumanales profondes), glandes des sacs anaux… (11)

1) Le follicule pileux

L’unité de production du poil est appelée le follicule pileux. La plupart des follicules
pileux est associée à une glande sébacée, une glande sudoripare apocrine et un muscle
arrecteur du poil. Le follicule pileux résulte de l’invagination de l’épiderme jusque dans
les couches profondes du derme, et parfois jusqu’au tissu sous-cutané.

On distingue trois segments anatomiques sur le follicule pileux (fig. 3) (9,11):

L’infundibulum (ou région pilo-sébacée haute) : il s’agit du segment compris

entre l’orifice du follicule pileux à la surface cutanée et l’abouchement du canal
de la glande sébacée.
L’isthme (portion moyenne) : ce segment est compris entre le canal sébacé et
l’attachement du muscle arrecteur du poil.
Le bulbe pileux : cette partie est comprise entre l’attachement du muscle
arrecteur et la papille dermique. Le bulbe pileux et la papille dermique forment
la racine du follicule pileux et contiennent des cellules germinatives à l’origine de
la gaine épithéliale interne et du poil.

Figure 3 : Follicule pileux simple.

D’après (8)

- 40 -
 L’histologie du follicule pileux permet d’identifier 3 régions principales (fig. 3) (5,8) :

La gaine épithéliale externe constitue la périphérie du follicule pileux et est en

continuité avec la couche basale de l’épiderme.

La gaine épithéliale interne : celle-ci a pour fonction l’ancrage du poil dans le

follicule pileux. Elle n’est présente que dans les portions du bulbe pileux et de
l’isthme. On distingue trois couches cellulaires : la cuticule (qui assure la fixation
à la cuticule du poil), la couche granuleuse et la couche claire.

Trois couches constituent le poil à proprement parler. De la couche la plus

superficielle à la couche la plus profonde, on retrouve :
- La cuticule : il s’agit d’une couche fine, constituée d’une seule
assise de cellules complètement kératinisées et se chevauchant ;
- Le cortex : les cellules kératinisées qui le constituent contiennent
les pigments mélaniques à l’origine de la couleur du poil ;
- La moelle : elle n’est identifiable que dans les poils épais, et très
majoritairement à la base du poil.

Le muscle arrecteur du poil débute sur le bulbe pileux et s’ancre dans le tissu
conjonctif du derme superficiel, grâce à des fibres élastiques (fig. 3). Les muscles
arrecteurs se contractent sous l’influence du système nerveux autonome, ce qui
explique le hérissement des poils lors de l’exposition à un stress, notamment sur la ligne
dorsale, car celle-ci présente des muscles arrecteurs particulièrement développés. (5)

Chaque poil est issu de son propre follicule pileux, mais certains follicules
peuvent se rejoindre en dessous du niveau de l’abouchement des glandes sébacées et
les poils émergent alors en un orifice externe commun. On parle alors de follicules
pileux composés. Un follicule pileux composé peut contenir de 3 à 15 poils chez le chien,
et de 2 à 20 poils chez le chat. (5)

Sur le museau et la région de la face, on observe des vibrisses, surtout

développées chez le chat ; il s’agit de poils spécialisés, plus larges et tactiles. Leur
fonction sensorielle mécano-réceptrice permet à l’animal d’évaluer la distance avec des
objets proches.

La pousse du poil est cyclique, avec trois phases (9) :

La phase anagène : phase de croissance du poil, qui détermine la longueur finale

du poil ;
La phase catagène (ou d’involution) : ralentissement de la croissance et
involution du poil ;
La phase télogène (ou de repos) : arrêt de la croissance du poil.

La durée d’un cycle est variable et dépend entre autres de la saison (la pousse du
poil est plus rapide en hiver) et de la race (le cycle est d’environ 130 jours pour une race
à poil court et peut être de 18 mois pour une race à poil long). (9)

- 41 -
 Les caractéristiques du pelage varient selon la localisation sur le corps de
l’animal. On retrouve généralement des poils plus épais sur le dos et les faces latérales
du corps. La face interne des oreilles, les flancs, les régions articulaires, la face ventrale
de l’abdomen et de la queue présentent au contraire un pelage plus fin. (5,9)

Bien que l’aspect esthétique soit souvent considéré comme secondaire par le
propriétaire, les caractéristiques du pelage (cycle pilaire, repousse, densité, couleur,
direction de croissance, particularités raciales…) sont à prendre en considération et à
préciser au propriétaire en amont d’une chirurgie reconstructrice.

2) Les glandes cutanées

En fonction des localisations anatomiques, on observe plusieurs structures

glandulaires : les glandes sudoripares, les glandes sébacées, ainsi que plusieurs autres
structures glandulaires spécialisées qui seront détaillées par la suite.

a) Les glandes sébacées

Chez le chien, on distingue les glandes pilosébacées (qui abouchent au niveau de

l’infundibulum) (fig. 3) et les glandes sébacées simples (abouchant directement à la
surface de la peau).
Les glandes sébacées dérivent de la gaine épithéliale externe.

La répartition des glandes pilosébacées est variable selon la localisation corporelle.

Elles sont présentes en plus grand nombre à proximité des jonctions cutanéo-
muqueuses, dans les espaces interdigités, sur le menton, sur les membres, dans la
région dorsale du cou, du tronc et de la queue. En revanche, les coussinets et la truffe
sont dépourvus de glandes sébacées.
On retrouve diverses glandes sébacées simples selon les régions corporelles : les
glandes tarsales (ou glandes de Meibomius) situées sur les paupières, les glandes
labiales, vulvaires, anales, prépuciales, ainsi que les glandes situées sur l’extrémité
distale du pénis et dans le conduit auditif externe. (5)

Ces glandes présentent une vascularisation et une innervation développées. (9)

Elles sont à l’origine de la sécrétion holocrine du sébum retrouvé en surface de la

peau. Le sébum forme une émulsion lipidique, qui a pour rôle d’hydrater et d’assouplir
la peau et le poil ; il présente également des propriétés bactéricides et de phéromone.
(5)

Le chat présente certaines particularités : d’une part, la structure des glandes

sébacées est plus simple que chez le chien, et d’autre part, dans la région dorsale de la
queue, sur la mâchoire supérieure et le prépuce, les glandes sébacées associées aux
follicules pileux sont de plus grande taille. (5)

- 42 -
 b) Les glandes sudoripares (=sudorales)

Ces glandes sont situées plus profondément dans le derme que les glandes
sébacées (fig. 3).

On distingue deux types de glandes sudoripares (5–7,9) :

Les glandes sudoripares épithrichiales : ces glandes apocrines sont tubulaires

ou sacculaire. La portion sécrétoire est enroulée sur elle-même et située dans le
derme et parfois l’hypoderme. Le canal de sécrétion s’ouvre dans le conduit du
follicule pileux principal, entre le canal pilo-sébacé et la surface cutanée.
Elles sont réparties sur l’ensemble de la surface velue du corps. Elles sont
particulièrement développées dans les espaces interdigités, les régions dorsales
du cou et des lombes, ainsi qu’à proximité des jonctions cutanéo-muqueuses.
Elles sont absentes des coussinets et du planum nasal.
De par la sécrétion de phéromones, ces glandes joueraient un rôle dans le
marquage territorial et l’attraction sexuelle. De plus, la sueur produite aurait des
propriétés antimicrobiennes.
Les glandes sudoripares atrichiales : il s’agit de glandes tubulaires
contournées mérocrines (ou eccrines), situées dans le derme profond et dans
l’hypoderme. Leur conduit abouche directement en surface de la peau. On les
retrouve presqu’exclusivement sur les coussinets plantaires chez le chien
.
D’une part, grâce à leurs sécrétions aqueuses, ces glandes assurent la protection de
la peau et participent à la souplesse des poils et à l’élasticité de la peau. D’autre part,
leurs sécrétions sont riches en ions, immunoglobulines et cytokines, qui participent à la
défense microbiologique de la peau. Contrairement à l’homme, les glandes sudoripares
du chien et du chat ne semblent pas participer activement au mécanisme central de
thermorégulation.

Ces glandes sont davantage développées chez les races canines au poil long et fin.

c) Les autres structures glandulaires (5,7)

Les glandes cérumineuses des conduits auditifs externes, les glandes de Moll situées
dans les paupières, les glandes des sacs anaux, du prépuce, de la vulve, les glandes
circumanales et périanales, ainsi que les glandes mammaires sont des glandes modifiées
et spécialisées.

Dans le cas d’un processus inflammatoire impliquant la peau, on observe une

augmentation de la sécrétion des glandes sébacées et des glandes sudoripares
apocrines. Afin de prévenir la macération et les infections secondaires qui pourraient
être causées par cet excès de sécrétions il sera nécessaire de renouveler les
pansements plus fréquemment dans le cas d’une plaie localisée dans une région à
forte densité de glandes cutanées.

- 43 -
 E. L’hypoderme

1) Composition

D’origine mésodermique, l’hypoderme, ou tissu conjonctif sous-cutané, est un

tissu conjonctif lâche fibro-adipeux. Il représente la couche la plus profonde et la plus
épaisse de la peau, associé d’une part au derme sus-jacent et, d’autre part, au fascia
conjonctif profond, au périoste ou au périchondre sous-jacent. (6)

On distingue deux couches constitutives de l’hypoderme ; le stratum adiposum

subcutis (qui contient du tissu adipeux) et, en profondeur, le stratum fibrosum subcutis
(la couche de tissu conjonctif profonde qui contient muscle panniculaire). Des bandes
conjonctives provenant du derme se projettent dans l’hypoderme et forment des
travées vascularisées, composées de fibres de collagène lâche et de fibres élastiques. Ces
travées délimitent des lobules adipeux, constitués de nombreux adipocytes. (5,6,9)

Deux systèmes permettent l’ancrage du derme à l’hypoderme : d’une part, les

bandes fibreuses décrites ci-dessus, et d’autre part les papillae adiposae, qui sont des
protrusions de la région superficielle de l’hypoderme autour des bulbes pileux, des
glandes cutanées et des réseaux vasculaires et qui participent à la protection de ces
structures lors d’étirement ou de compression. (6)

Dans les territoires qui présentent une importante quantité de tissus adipeux
dans le derme et l’hypoderme, la limite entre ces deux plans peut parfois sembler mal
définie.
De plus, dans certaines régions cutanées, l’hypoderme est très peu développé
voire absent ; c’est le cas des lèvres, des joues, des paupières, des conduits auditifs
externes, du scrotum ou encore de l’anus. (6,9)

Pour mémoire, malgré la relation fonctionnelle entre la peau et l’hypoderme,

celui-ci est parfois considéré comme une structure indépendante de la peau.

2) Propriétés

De par son organisation, l’hypoderme permet l’ancrage des couches supérieures

de la peau aux tissus sous-jacents, et structure ainsi la forme du corps.
De plus, il participe à l’isolation du corps, à la thermogénèse et à la protection
mécanique contre les impacts extérieurs. Il revêt également une importante fonction de
stockage d’énergie. (6)

L’épaisseur de l’hypoderme peut être mis en relation avec les propriétés locales
de la peau. En effet, dans les régions où l’hypoderme est très épais, le derme et les
aponévroses des muscles sous-jacents sont peu adhérents l’un à l’autre ; la peau peut
donc être facilement décollée et mobilisée. C’est le cas de la peau du tronc et du cou. (8)
Au contraire, dans le cas de régions présentant un hypoderme très réduit, voire
absent, on observe une adhérence marquée de la peau aux structures sous-jacentes ; la
mobilisation de la peau est donc très limitée. (9)

- 44 -
 L’épaisseur du derme est inversement proportionnelle au flux sanguin local : on
observe en effet que la lipogenèse est favorisée par un flux sanguin ralenti, tandis la
lipolyse est favorisée par un flux sanguin rapide. Ainsi, les régions riches en graisses
présentent le plus souvent un flux sanguin faible, qui limite la perfusion et le drainage
locaux, rendant donc ces régions plus sensibles aux processus pathologiques et aux
lésions, mêmes minimes.

Les particularités de composition et de vascularisation de l’hypoderme seront

indispensables à prendre en compte lors de l’élaboration du plan de reconstruction
d’une plaie.

F. Les muscles panniculaires (panniculus carnosus)

Chez le chien et le chat, nous avons vu que, dans certaines régions cutanées, la
couche fibreuse en profondeur de l’hypoderme (stratum fibrosum subcutis) contient un
groupe de muscles fins, les muscles panniculaires, appelés aussi muscles peauciers.
(5,9,12)(84)

Les fibres des muscles panniculaires sont irrégulières, présentent une

organisation majoritairement transversale et infiltrent le derme.

De part cette organisation, certains muscles peauciers sont à l’origine de

mouvement volontaires de la peau. D’autre part, les muscles peauciers sont
responsables de mouvements réflexes de la surface cutanée lors de stimulations
nociceptives ou irritantes (en particulier le muscle cutané du tronc).
Certains muscles panniculaires participent également à la thermorégulation
grâce à la répétition de contractions rapides (l’animal présentent alors des
frémissements et des tremblements cutanés).

Chez le chien, on retrouve les principaux muscles suivants (fig. 4) (9) (84):

Régions de la tête et du cou

o Muscle platysma : il présente une partie faciale assez importante, qui

forme un large muscle abaisseur de l’angle de la bouche et est
responsable de l’expression de la face et du mouvement des vibrisses. Sa
portion cervicale se poursuit jusqu’au bord dorsal du cou et la face
latérale de l’épaule.

o Muscle sphincter superficiel du cou : sa portion rostrale recouvre une

petite région de la face. Sa partie caudale ne s’étend pas au-delà de la
moitié de l’encolure. Ce muscle est difficile à identifier, sauf dans la région
de la gorge.

- 45 -
 o Muscle sphincter profond du cou : ses fibres situées rostralement
participent à l’organisation des autres muscles cutanés de la face. Sa
partie cervicale entoure presque entièrement le cou, recouvre la région
pré-sternale et s’étend jusqu’au bord dorsal de l’épaule.

Régions du tronc :

o Muscle peaucier du tronc (ou muscle cutané du tronc) : il s’agit du

principal muscle cutané (et également le plus grand). Il nait crânialement
dans la région axillaire, contre le bord caudal du muscle pectoral profond,
recouvre les faces latérales et dorsales du thorax et de l’abdomen, s’étend
sur la région dorsale du tronc, la croupe, la partie proximale de la cuisse
et jusque dans la région glutéale. Les muscles cutanés du tronc droit et
gauche se rejoignent au niveau de la région sternale mais restent séparés
sur la zone ventrale de l’abdomen, enveloppant ainsi presque entièrement
le thorax et l’abdomen.
En région crâniale, le muscle cutané du tronc peut se prolonger sur la
surface des épaules et des segments proximaux des membres thoraciques,
mais reste très peu développé dans ces régions. Le muscle peaucier est
absent des régions moyennes et distales des membres.
Certaines fibres du muscle cutané du tronc sont déléguées pour former le
muscle supramammaire et le muscle du prépuce.

o Muscles suprammamaires (chez la femelle) : ce muscle participe au

soutien des glandes mammaires et jouerait un rôle dans l’éjection du lait
au cours de la lactation.

o Muscle du prépuce (chez le mâle) : ce muscle permet au prépuce de

recouvrir le pénis après l’érection.

Figure 4 : Muscles peauciers de la tête, du cou et du tronc chez le chien.

D’après (84)

- 46 -
 Le chat présente une organisation similaire des muscles peauciers.
Dans cette espèce, on peut cependant remarquer que le muscle platysma est plus
épais et plus étendu. En région cervicale, il peut être subdivisé en muscle supracervico-
cutané et en muscle cervico-facial.
De plus, le muscle sphincter superficiel du cou est plus petit que chez le chien et
est parfois absent de la région cervicale.
Enfin, le muscle cutané du tronc est plus développé chez le chat ; il recouvre
toute la surface du thorax et de l’abdomen, et s’étend sur une plus grande partie de la
cuisse. De plus, il délègue quelques faisceaux musculaires jusqu’à la base de la queue. Le
muscle cutané du tronc est également plus puissant que chez le chien. (5,9)

- 47 -
II. La vascularisation de la peau
A. Le réseau vasculaire sanguin cutané

Seuls le derme et l’hypoderme contiennent un réseau vasculaire ; l’épiderme

n’est pas vascularisé et est nourri par imbibition depuis le derme.

Chez les carnivores domestiques, le système vasculaire cutané est organisé en

trois niveaux interconnectés (fig. 5) (5):
Le plexus profond (ou subdermique, ou sous-cutané)
Le plexus moyen (ou cutané)
Le plexus superficiel (ou sous-papillaire)

Cette organisation vasculaire est retrouvée dans toutes les régions velues. En
revanche, elle présente des variations dans certaines régions glabres : c’est le cas de
l’oreille externe, des coussinets, des tétines, ainsi que des jonction cutanéo-muqueuses
du prépuce, de la vulve, de l’anus, des narines, des lèvres et des paupières. (5)

1) Le plexus profond

Le plexus profond est le principal réseau vasculaire permettant la vascularisation

de la peau.
Le plexus profond irrigue les papilles dermiques vasculaires situées à la base des
follicules pileux, les glandes sudoripares apocrines et les muscles arecteurs du poil. (5,
9)

Le trajet des vaisseaux dépend des zones cutanées :

Dans les régions où le muscle panniculaire est absent (c’est à dire principalement
dans les régions moyennes et distales des membres), le plexus profond circule
dans le tissu conjonctif sous-cutané et le tissu adipeux, à la jonction entre
l’hypoderme et la couche profonde du derme. (5,9)
Dans les régions pourvues d’un muscle panniculaire, le plexus profond circule de
part et d’autre de ce muscle, en longeant sa face superficielle et sa face profonde
(fig. 5)

La présence du plexus profond étant indispensable à la survie de la région cutanée

qu’il irrigue, il doit être respecté lors de la dissection et de l’élévation d’un lambeau
cutané.
Ainsi, lors de la dissection de régions cutanées pourvues de muscle panniculaire, le
chirurgien devra préserver la couche de ce muscle afin d’assurer l’intégrité du plexus
profond.
En cas d’absence de muscle panniculaire dans une région cutanée, le chirurgien se
devra de disséquer les tissus sous-cutanés avec une marge suffisante par rapport au
derme, afin de préserver le plexus profond.

- 48 -
 Le plexus profond délègue des branches vasculaires dans le derme, qui forment le
plexus moyen.

2) Le plexus moyen

Ce plexus chemine dans l’épaisseur du derme. Son développement et sa position

sont variables : ses branches se distribuent dans le derme en fonction de la répartition
des poils. Il irrigue les glandes sébacées et renforce le réseau vasculaire des follicules
pileux, des glandes sudoripares et des muscles arrecteurs du poil.

Le plexus moyen présente des branches ascendantes qui alimentent le plexus

superficiel.

3) Le plexus superficiel

On retrouve ce plexus dans la portion superficielle du derme.

Chez l’homme, le plexus superficiel délègue des boucles capillaires qui irriguent les
papilles dermiques et permettent ainsi de nourrir l’épiderme sus-jacent.
De par la rareté des papilles dermiques dans la peau du chien et du chat, le plexus
superficiel est peu développé chez nos carnivores domestiques. Ceci explique que, chez
le chien, lors d’effraction très superficielle de la peau, on n’observe pas ou peu de
saignements ; ou encore, lors de brûlures, la peau lésée ne forme généralement pas de
cloque. (5,9)

Figure 5 : Vascularisation cutanée directe chez le chien et le chat

D’après (14)

B. Notion de vaisseaux cutanés directs

L’organisation de la vascularisation chez le chien et le chat présente des

variations importantes par rapport à celle de l’homme. (5,8,9,13,14)
Dans leur trajet initial depuis la sortie du coeur, les structures vasculaires sont
similaires chez les carnivores domestiques et l’homme : l’aorte délègue des artères
segmentaires, qui rejoignent les masses musculaires. Ces artères délèguent à leur tour
des artères perforantes qui cheminent dans les muscles squelettiques. La suite du trajet
des vaisseaux diffère selon les espèces. (13)

- 49 -
 Chez les carnivores domestiques, la vascularisation cutanée est assurée en quasi-
totalité par les artères cutanées directes (fig. 7). Ces vaisseaux présentent plusieurs
caractéristiques :

Ils émergent des artères perforantes (celles-ci délèguent en plus des rameaux
artériels aux muscles squelettiques dans lequel elles circulent)

Les artères cutanées directes peuvent être de deux types :

- Les artères cutanées mixtes : ces artères cheminent au sein d’une
masse musculaire. Avant de perfuser la peau, elles délèguent des
collatérales nombreuses et de diamètre important, qui
vascularisent cette masse musculaire.
- Les artères cutanées simples : ces vaisseaux circulent entre les
aponévroses de masses musculaires avant de rejoindre également
la région cutanée. Les rameaux collatéraux délégués aux muscles
sont beaucoup moins développés.

Au sein du tissu sous-cutané, ces artères cheminent parallèlement à la surface de

la peau, sur une distance plus ou moins grande, et délèguent des banches vers les
plexus vasculaires cutanés décrits ci-dessus. Ces artères permettent ainsi la
vascularisation d’un important territoire cutané.

Dans les régions pourvues de muscle panniculaire, les artères cutanées directes
traversent et cheminent dans ce muscle, ce qui confirme son rôle fondamental
dans la vascularisation cutanée chez les carnivores domestiques.

Dans les régions présentant une peau lâche (tronc, cou), les artères cutanées
directes présentent une importante élasticité.

La principale fonction des artères cutanées directes est la perfusion du territoire

cutané.

Chaque artère cutanée directe est associée à une veine cutanée directe
correspondante.
Ainsi, un seul pédicule vasculaire, contenant une artère et une veine cutanées
directes, vascularise un territoire donné (composé de peau, de tissu sous-cutané et de
muscle peaucier), de surface étendue, que l’on nomme angiosome primaire (14). La
survie de l’angiosome primaire dépend uniquement du pédicule vasculaire (fig. 6).
On décrit également des angiosomes secondaires, qui sont en lien avec
l’angiosome primaire grâce à un réseau d’anastomoses vasculaires (on parle de « choke
vessels »). De même, des angiosomes tertiaires peuvent être décrits. (15)
En respectant le pédicule vasculaire et les limites de l’angiosome primaire, il est
donc possible d’élever des lambeaux cutanés de surface importante, viables dans la très
majorité des cas. Une certaine portion de l’angiosome secondaire survit également le
plus souvent si elle est incluse dans le lambeau. En revanche, étendre le lambeau
jusqu’aux limites de l’angiosome tertiaire est associé à des taux de survie inconstants.
(15)

- 50 -
 Figure 6 : Angiographie du lambeau associé à l’artère
circonflexe iliaque profonde, mettant en évidence les
angiosomes primaire, secondaire et tertiaire (chez un
chat)
D’après (35)

On observe des variations de calibre des vaisseaux cutanés directs en fonction des
régions corporelles : la face ventrale du thorax, dans les régions caudo-latérales du
biceps fémoral ainsi que le chanfrein présentent des vaisseaux cutanés directs de plus
petits diamètres que le reste des régions cutanées. (9)
De plus, on observe des variations interspécifiquess : dans la région du tronc, le
chien présente des ramifications collatéralles sous-cutanées plus nombreuses. Chez le
chat, dans la région du tronc également, on observe des artères perforantes moins
nombreuses mais distribuées sur de plus grandes surfaces. (14)

En revanche, chez l’homme, la majeure partie de la vascularisation cutanée est

assurée par les artères cutanées indirectes et les artères musculo-cutanées (5, 14) :

Les artères indirectes proviennent d’artères perforantes qui se ramifient en artères

intramusculaires. Celles-ci progressent dans le muscle, traversent l’aponévrose et
rejoignent la peau de façon perpendiculaire.

Les artères musculo-cutanées se divisent d’une part en artères cutanées (qui rejoignent
perpendiculairement la peau) et, d’autre part, des artères collatérales irriguant le
muscle squelettique.

Ainsi, chez l’homme, l’angiosome associé à une artère et une veine cutanée est de
surface limitée.

Les artères cutanées directes sont plus rares chez l’homme, et les artères
musculo-squelettiques sont plus rares chez les carnivores domestiques (fig. 7).

- 51 -
 Figure 7 : Comparaison de la vascularisation cutanée chez le chien et le chat (vascularisation
cutanée directe), et chez l’homme (vascularisation musculocutanée)
D’après (14)

La clé de voûte de la chirurgie reconstructrice est la préservation de

vascularisation. Les différences importantes entre la vascularisation cutanée humaine
et celle des carnivores domestiques imposent d’être prudent lorsque l’on envisage de
transposer les techniques de chirurgie de l’homme au chien et au chat.
La connaissance de la topographie de la vascularisation cutanée est donc
fondamentale.

C. Les artères cutanées directes chez les carnivores domestiques

La topographie de l’ensemble des artères et des veines cutanées directes a été

progressivement décrite chez le chien au cours de ces dernières années (fig. 8) (5). Le
chat présente quelques particularités spécifiques, mais l’organisation des vaisseaux
cutanées directs reste très proche de celle du chien.

Le réseau des artères cutanées directes étant associé à un réseau veineux dont la
topographie est très similaire, le trajet des vaisseaux cutanés directs est souvent
simplifié en ne décrivant que le cheminement artériel.

On dénombre un total de vingt-deux artères cutanées directes : dix-huit dans la

région du tronc, deux dans la région de la tête, et deux dans les régions des membres.
(5,8,9,12,16,17)

- 52 -
 Dans la région du tronc :

Figure 8 : Artères (A. ou a.) cutanées directes de la région du tronc chez le chien.
D’après (5)

1. Branche cervicale superficielle de l’a. omocervicale

2. A. humérale crâniale circonflexe
3. A. humérale caudale circonflexe
4. A. radiale collatérale proximale
5. A. thoracique latérale
6. Branche cutanée de l’a. thoracodorsale
7. Branche cutanée de l’a. sous-scapulaire
8. Branches cutanées latérales distales des a. intercostales
9. Branches cutanées latérales proximales des a. intercostales
10. Branches cutanées ventrales de l’a. thoracique interne
11. A. épigastrique crâniale superficielle
12. A. épigastrique caudale superficielle
13. A. géniculaire médiale
14. Branche cutanée de l’a. fémorale caudale
15. A. périnéale
16. A. circonflexe iliaque profonde (branche dorsale et branche ventrale)
17. Tubérosité coxale
18. Branches cutanées de l’a. coccygienne latérale superficielle

Dans la région de la tête et du cou

1. Branche cutanée de l’a. temporale superficielle (fig. 9)
2. A. auriculaire caudale (fig. 10)

Figure 9 : Branche cutanée de l’artère Figure 10 : Artère auriculaire caudale chez le

temporale superficielle (flèche) chez chien et le chat.
le chien. D’après (5)
D’après (5)

- 53 -
Dans les régions des membres :
1. A. brachiale superficielle (fig. 11)
2. A. issues de l’artère saphène (artère géniculaire et branches cutanées de
l’artère saphène) (fig. 12)

Figure 11 : Artère brachiale superficielle

(encadré).
D’après (12)

Figure 12 : Artères (A.), veines (V.) et nerfs principaux de la face médiale du

membre pelvien.
D’après (9)

1. A. fémorale
2. Nerf saphène
3. A. saphène et v. saphène médiale
4. Branches géniculaires de l’a. saphène et de la v. saphène médiale
5. Branche crâniale de l’a. saphène et de la v. saphène médiale
6. Branche caudale de l’a. saphène et de la v. saphène médiale
7. A. et v. fibulaire
8. Nerf fibulaire

- 54 -
 D. Histologie des vaisseaux sanguins

Nous allons rappeler quelques caractéristiques histologiques des artères et des

veines, qu’il est important de connaître lors de la réalisation d’anastomoses vasculaires.
Nous n’évoquerons pas l’histologie des capillaires, car les techniques actuelles de
microchirurgie vasculaire ne permettent pas de réaliser des anastomoses sur des
vaisseaux de si petit calibre (5 à 10 m).

1) Histologie des artères

Les artères sont des vaisseaux de gros calibre, avec une paroi épaisse et peu souple.
Elles sont composées de trois couches concentriques, dont l’importance respective varie
en fonction du type d’artère (fig. 13). Depuis la couche la plus interne vers la couche la
plus externe, on retrouve (18)(89) :

L’intima : il s’agit d’un endothélium fin, constitué d’une seule assise de cellules
endothéliales aplaties, et de tissu conjonctif. Il repose sur la couche sous-
endothéliale, dite tunique élastique de l’intima, qui contient du collagène, des
fibres élastiques, ainsi que des muscles lisses dans certaines artères. (10)

La média : cette couche intermédiaire est composée de types de fibres, dont les
proportions déterminent les propriétés d’une artère : les fibres élastiques (qui
sont majoritaires dans les artères principales, dites aussi artères élastiques, et
leur confèrent leur résistance aux fortes variations de pression) et les fibres
musculaires lisses (qui sont majoritaires dans les artères dites musculaires et qui
favorisent un écoulement sanguin laminaire). La média des artérioles, quant à
elle, contient uniquement quelques couches de fibres musculaires.

L’adventice : cette couche de tissu conjonctif fibreux constitue la gaine de

l’artère.

Les différentes tuniques sont nourries par diffusion depuis la lumière de l’artère ;
dans le cas particulier des artères présentant les plus gros diamètres, l’adventice
présente son propre réseau de vascularisation : le vasa-vasorum.

2) Histologie des veines

On identifie deux réseaux veineux différents : le réseau profond (qui chemine en

satellite des artères) et le réseau superficiel.
Ces vaisseaux ont une paroi dépressible, plus flasque que les artères. Leur tunique
interne forme des replis, constituant ainsi une série de valvules anti-reflux (fig. 13).
Le retour du sang au cœur par les veines nécessite de lutter contre la gravité ; ceci
est rendu possible par les contractions des muscles environnants des veines et des
muscles respiratoires (générant une dépression dans la cavité thoracique), ainsi que par
la présence des valvules.

- 55 -
Les différentes composantes pariétales sont les suivantes (18)(89) :

L’intima : cette tunique est constituée d’un endothélium, d’une lame basale
sous-jacente et de fibres de collagène.

La média : comme dans les cas des artères, la média des veines est composée de
fibres élastiques et de fibres musculaires lisses, de proportion variable. Ainsi, la
média des veinules contient quelques fibres musculaires, et peu de fibres
élastiques ; les veines de calibre intermédiaire présentent une média composée
de plusieurs couches musculaires, de fibres de collagène et de fibres élastiques ;
la média des veines de gros diamètre est majoritairement fibreuse. Enfin, dans le
cas des veines situées à l’extrémité des membres, la média est particulièrement
riche en fibres musculaires, ce qui permet le retour veineux malgré la gravité : on
parle de veines musculaires.

L’adventice : sa composition diffère selon le type de veine. En effet, dans le cas

des veines de petit diamètre, cette gaine est composée de fibres élastiques et de
collagène ; les veines de gros diamètre présentent un adventice très développé,
d’épaisseur supérieur à celle de la média, et composé de fibres musculaires
lisses.

Figure 13 : Structure histologique des artères, veines et capillaires des

carnivores domestiques.
D’après (89)

- 56 -
 E. Le réseau lymphatique cutané

En association avec le réseau veineux, ces vaisseaux participent au drainage des

régions cutanées.
L’épiderme ne contient pas de capillaires lymphatiques. D’importants réseaux
capillaires lymphatiques sont observés au sein de la couche superficielle du derme et
autour des follicules pileux et des glandes. Depuis ces réseaux émergent des vaisseaux
lymphatiques, qui convergent en un plexus lymphatique sous-cutané. (8,12)

On observe des variations de densité du réseau lymphatique selon les régions

corporelles.

Lors de la réalisation de lambeaux cutanés, le réseau lymphatique est endommagé. Le

drainage local est donc diminué, ce qui participe à la formation d’œdème en post-
opératoire.

- 57 -
III. L’innervation cutanée
Plusieurs types de fibres nerveuses sont retrouvés au sein des couches de la peau.
On retrouve en particulier (8) :

Des fibres afférentes :

Ce sont pour la plupart des fibres d’origine somatique. Leurs terminaisons
nerveuses sont libres (dans l’épiderme et dans le derme) ou en contact avec
divers récepteurs : on identifie des récepteurs plutôt spécifiques du toucher et de
la douleur dans l’épiderme (disques de Merkel) et des récepteurs peu spécifiques
dans le derme (corpuscules de Pacini, corpuscules de Meissner, tubercules
tylotriches).
Les fibres afférentes innervent également les follicules pileux et les muscles
panniculaires.
En fonction de l’intensité et de la profondeur des stimulations, différentes
sensations sont perçues par les fibres afférentes : le froid, la chaleur, la pression,
le toucher, la douleur, le prurit.

Des fibres efférentes : sous influence sympathique, ces fibres innervent les
muscles arrecteurs du poil, la musculature lisse des artères cutanées, et les
cellules myo-épithéliales des glandes sudoripares

De par l’importance de ce réseau nerveux, une analgésie correcte prend tout son sens
dans le cadre des chirurgies cutanées, en particulier dans le cas de la mobilisation
d’une importante surface cutanée.

- 58 -
 Deuxième partie
LES LAMBEAUX CUTANÉS
MICROCHIRURGICAUX EN
CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE
VÉTÉRINAIRE

- 59 -
- 60 -
I. Les indications de la chirurgie reconstructrice en
médecine vétérinaire
A. Généralités

La chirurgie reconstructrice vétérinaire s’est développé pour apporter des

solutions dans le cas de pertes de substances importantes chez l’animal.
Ces plaies, plus ou moins étendues et plus ou moins profondes, peuvent
impliquer un seul tissu ou au contraire une multitude de structures. Ils peuvent
représenter une menace pour la survie de l’animal, un risque de handicap ou
uniquement une altération esthétique, mais dont la prise en charge est vivement
souhaitée par le propriétaire.
Nous allons ici développer uniquement les causes de plaies cutanées, ainsi que
les risques de complications associés.

B. Les pertes de substance cutanées

Une importante diversité de plaies peut être observée chez les carnivores
domestiques. Au cours de l’examen clinique et du recueil d’anamnèse, il sera
fondamental pour le chirurgien de reconnaître les causes, les caractéristiques et
l’extension à d’autres tissus d’une plaie, afin d’anticiper son évolution et les
complications possibles, en vue d’adapter au mieux la prise en charge.
Plusieurs classifications des plaies sont proposées en médecine vétérinaire, mais
aucun consensus n’a été établi à ce jour (10).

1) Classification des plaies cutanées en fonction de leur nature et de

leurs causes (5,8,10,19,20)

a) Les coupures

Un instrument tranchant évoluant parallèlement à la surface de la peau est à

l’origine de ces lésions : couteau, lame de bistouri et bris de verres en sont des
exemples.
Des lésions des structures sous-jacentes (muscles, nerfs, tendons…) sont possibles.
Le plus souvent, les bords de plaie sont réguliers et les tissus environnants sont
sains. Hormis dans le cas d’un objet tranchant très contaminé, la plaie présente
généralement une faible charge bactérienne.

b) Les abrasions

Ces lésions sont causées par des frottements d’une surface rugueuse
parallèlement à la peau. Les abrasions cutanées sont superficielles, elles ne s’étendent
pas au-delà du derme. On les observe principalement lors d’accidents de la voie
publique, souvent associées à de multiples autres plaies.
Les abrasions cutanées sont souvent fortement contaminées et contiennent
beaucoup de débris et de tissus dévitalisés. Des dommages majeurs du réseau
vasculaire dermique peuvent être à l’origine de nécrose cutanée.

- 61 -
 c) Les avulsions

Les rencontres malencontreuses avec des véhicules ou des affrontements avec

d’autres animaux peuvent être à l’origine de ces lésions. On distingue les lésions de
dégantage et des avulsions impliquant plusieurs autres structures sous-jacentes.
Les lésions de dégantage résultent de l’arrachement des couches cutanées le long
d’une extrémité (le plus souvent les membres et la queue), comme un gant est retiré de
la main. (21)
D’autre part, des lésions d’avulsion plus sévères impliquent les tissus cutanés et des
structures plus profondes, en particulier des muscles, qui sont eux-mêmes arrachées de
leurs attaches sous-jacentes.

La complexité, l’étendue et la profondeur des lésions sont variables.

L’étendue des dommages vasculaires ne peut vraiment être évaluée qu’à partir
de 5 à 7 jours après le traumatisme. (20)
Ces plaies présentent des risques d’infections : en effet, bien que la
contamination initiale soit parfois limitée, la présence de débris, de tissus nécrotiques,
d’anfractuosités, de caillots sanguins et l’altération de la circulation sanguine locale sont
autant de facteurs favorisant la colonisation bactérienne.

d) Les lacérations

Ces lésions présentent le même processus de formation que les lésions de

dégantage, mais sont plus sévères car elles impliquent également la déchirure de tissus
et structures sous-jacentes (tendons, muscles, os…). De plus, elles sont souvent à
l’origine de l’exposition d’articulations des extrémités distales des membres.
De même, ces plaies présentent d’importants risques de complications par
infection bactérienne. De plus, elles sont souvent associées à des lésions orthopédiques.

e) Les piqûres

Tout objet pointu et piquant qui pénètre perpendiculairement à la surface

cutanée peut causer des plaies punctiformes. Les principales causes de ces plaies sont
les morsures d’autres animaux. On retrouve également des empalements sur des objets
pointus lors de chute ou de saut.
Les piqûres peuvent être à l’origine de plaies pénétrantes ; dans ce cas, la plaie
atteint une cavité naturelle (thorax, abdomen, articulation…).
Les complications liées aux lésions de piqûres surviennent généralement suite à
une contamination bactérienne initiale importante ; en effet, cet environnement fermé
peut être en particulier favorable au développement de certaines bactéries anaérobies.
De plus, une plaie en regard d’une articulation peut représenter un risque d’arthrite
septique. (8)

- 62 -
Certaines causes de piqûres présentent des caractéristiques particulières à prendre en
compte par le chirurgien :

Les morsures par un chien ou un chat : ces plaies sont souvent complexes. Les crocs
peuvent entrainer des lésions de piqûres, voire des lésions perforant les grandes
cavités. A ces lésions peuvent s’ajouter des lésions d’écrasement et d’avulsion de la
peau et des structures sous-jacentes (ces lésions d’écrasement pouvant être
particulièrement marquées dans le cas des morsures de chien).

Piqûres et morsures de serpents et d’arthropodes (insectes, araignées, tiques) : ces

animaux peuvent inoculer des composés chimiques ou des microorganismes. Les
complications locales peuvent être des lésions auto-infligées suite au prurit, de la
douleur, un œdème local, voire des nécroses tissulaires. Des atteintes systémiques
sévères peuvent également être observées : hypotension, neurotoxicité, coagulation
intravasculaire disséminée…

Blessures par armes à feu (5) : Ces plaies peuvent représenter de véritables défis
pour le chirurgien. Selon les cartouches et les balles utilisées, qui varient de calibre,
de forme, de masse et de vélocité, les blessures engendrées sont variables et
imprévisibles, car les projectiles peuvent rebondir sur différents organes. Un
projectile de faible vélocité entrainera plutôt des plaies contuses et profondes sur
son passage, mais uniquement dans les tissus qu’il traverse. Une balle à haute
vélocité causera d’importants dommages tissulaires sur son trajet, mais entrainera
également des ondes de choc qui peuvent léser à leur tour des organes à distance
(on parle d’effet blast).
Les complications associées à ces lésions sont nombreuses. En effet, d’une part, les
plaies impliquent souvent de nombreux tissus et organes. D’autre part, le risque de
contamination est important (projectile contaminé au contact de la peau ou lors de
la rupture de viscère abdominaux).

Ainsi, le chirurgien se doit d’examiner soigneusement toute lésion suspectée

d’être liée à une piqûre, afin d’évaluer précisément l’étendue des dommages tissulaires
sous-jacents.

f) Les brûlures

Ces lésions sont causées par des conditions extrêmes de température ou par le
contact avec substances chimiques, des rayons ou un courant électrique.
Dans tous les cas, les tissus exposés à ces agents physiques et chimiques subiront
un processus de nécrose. (8)

o Les brûlures thermiques :

Les lésions dépendent de la température, du temps de contact et de facteurs
individuels.
- Brûlures suite à un contact avec une source de chaleur : c’est la
situation de brûlure thermique la plus fréquente. On distingue les
brûlures sèches et les brûlures humides.

- 63 -
 - Brûlures hypothermiques, ou gelures : ces lésions peuvent être
observées sur la truffe ou les coussinets lors d’exposition à des
températures très basses, mais restent rares dans les régions à
climat tempéré.

o Les brûlures chimiques :

Les produits acides, alcalins et les phénols peuvent entrainer ce type de
lésions. Le contact avec les produits acides étant douloureux, l’exposition
directe est souvent limitée ; ainsi, l’étendue des lésions peut généralement
être évaluée de façon fiable immédiatement après l’exposition. En revanche,
les produits fortement alcalins n’entrainent pas de douleur, et le contact avec
l’agent peut donc être prolongé, car l’animal ne s’y soustrait pas ; plusieurs
heures après l’exposition sont souvent nécessaires pour évaluer
soigneusement l’étendue des dommages.

o Les brûlures électriques :

Ces lésions présentent une importante variabilité d’étendue et de sévérité.
Les jeunes animaux peuvent présenter des brûlures suite au mâchonnement
d’un câble électrique relié à une source de faible voltage, par exemple. De
façon moins fréquente, on recense également des cas de brûlures par des
sources de haut voltage.

o Les brûlures par radiations

Bien que ce type de plaies soit encore rare en médecine vétérinaire, le
développement des thérapeutiques proposées en oncologie chez le chien et le
chat permet de plus en plus l’accès à la radiothérapie. Les brûlures sont
observées dans les cas d’une exposition supérieure à 40 Gy, et le risque
augmente encore davantage quand le tissu exposé se situe à proximité d’une
structure osseuse. (8)

On classifie la profondeur des brûlures en plusieurs catégories (10,21,22) :

Premier degré : la brûlure ne concerne que les couches de l’épiderme.

Deuxième degré : on identifie deux sous-catégories en fonction de l’épaisseur
de derme touché.
- Les brûlures de deuxième degré superficiel (ou brûlures
intermédiaires superficielles) concernent l’épiderme et le derme
superficiel.
- Les brûlures de deuxième degré profond (ou brûlures
intermédiaires profondes) impliquent les couches jusqu’au derme
profond.
Troisième degré : l’épaisseur totale de la peau est lésée par la brûlure.
Quatrième degré : la brûlure s’étend aux structures sous-jacentes (fascia,
muscles, os…). On parle également de carbonisation.

Lors de brûlures, on observe souvent une concomitance de plusieurs degrés de

brûlures sur un même animal.

- 64 -
 Les brûlures peuvent représenter un défi pour le chirurgien, car de nombreuses
complications peuvent y être associées.
D’une part, les tissus nécrosés suite aux brûlures constituent un milieu favorable aux
infections ; plus le degré de brûlure est important, plus le risque infectieux
augmente.(22)
De plus, la cicatrisation de brûlures étendues peut entrainer des contractures
importantes et des pertes fonctionnelles.
D’autre part, des atteintes systémiques concomitantes peuvent être observées et
assombrir le pronostic : oedème pulmonaire et lésions du tractus respiratoire par
inhalations de vapeurs chaudes ou toxiques, hypovolémie, troubles métaboliques
secondaires (déshydratation, azotémie, déséquilibres acido-basiques et électrolytiques
…), sepsis.

Le chirurgien réalisera l’évaluation de la profondeur et surtout de l’étendue des

brûlures, afin d’affiner le pronostic et d’optimiser la prise en charge. Ainsi, dans le cas
de brûlures de deuxième degré profond ou du troisième degré, couvrant plus de 15% de
la surface corporelle totale, et dans le cas d’une brûlure au quatrième degré, une prise
en charge chirurgicale immédiate et complète est recommandée. De plus, chez les
carnivores domestiques, les brûlures de deuxième ou troisième degré impliquant plus
de 50% de la surface corporelle sont de très mauvais pronostic.

g) Les plaies de gangrène

Suite à une compression vasculaire prolongée, des plaies de gangrène peuvent se

développer localement. On distingue la gangrène sèche et la gangrène humide (86) :

La gangrène sèche : ce processus se développe à la faveur d’une compression

localisée, entrainant une compromission de l’apport artériel, sans altération de
drainage veineux et lymphatique.
Ces lésions se situent préférentiellement en regard de saillies osseuses (coudes
et jarrets en particulier) chez les animaux en décubitus prolongé, chez les
animaux cachectiques, ou encore les races géantes.
On observe également des cas de gangrène sèche sur des points en contact étroit
avec des résines, des plâtres ou des attèles, et insuffisamment protégés.
Enfin, certains acides forts peuvent causer des lésions des plaies de gangrène
sèche.

La gangrène humide : au contraire, la gangrène humide provient d’une

compression circulaire, causant un arrêt de la circulation veineuse, sans
altération de l’apport artériel initialement. Ce milieu riche en fluides et en
protéines est favorable à la prolifération bactérienne.
Ce mécanisme s’observe en particulier sur les extrémités des membres,
distalement à un lien ou un bandage trop serré.
Des processus de gangrène humide sont également observés dans le cas de
morsures envenimées ou de contact avec des bases fortes.

- 65 -
 h) Les plaies chirurgicales

Les plaies chirurgicales font partie des coupures. Elles peuvent provenir de
l’exérèse de masses cutanées, de l’exérèse de zones de nécroses cutanées (causées par
exemple par une rupture urétrale, une ischémie localisée…), ou encore de l’exérèse de
plaies anciennes ne cicatrisant pas par seconde intention. (8, 10)

Depuis quelques années, les progrès de la chirurgie reconstructrice en médecine

vétérinaire ont été particulièrement motivés par le développement de la chirurgie
oncologique. En effet, en raison des marges d’exérèse à respecter, les pertes de
substances cutanées peuvent être importantes et les tissus environnants insuffisants
pour permettre des fermetures simples. Les récentes techniques de chirurgie
reconstructrice, en offrant une réponse au problème des importantes pertes de
substances secondaires aux exérèses carcinologiques, viennent ainsi s’ajouter à
l’arsenal thérapeutique en oncologie,

Les tumeurs pour lesquelles le recours à la chirurgie reconstructrice est

fréquemment nécessaire sont, entre autres, les sarcomes des tissus mous dont les
fibrosarcomes (en particulier chez le chat), les carcinomes épidermoïdes (chez le chien,
ceux-ci se situent préférentiellement sur les extrémités distales des membres), les
mastocytomes, les hémangiosarcomes, les adénocarcinomes sudoripares apocrines, ou
encore les carcinomes mammaires. (8,23)

Les plaies chirurgicales ont la particularité d’être réalisées dans des conditions
normalement aseptiques, le risque de contamination bactérienne est donc très faible.
En revanche, le chirurgien se devra de manipuler soigneusement les tissus, afin
d’éviter d’éventuelles emboles tumoraux dans le courant circulatoire.

2) Classifications des plaies cutanées en fonction du degré et de la durée

de contamination

a) Classification des plaies cutanées en fonction du degré de

contamination (10,19,21)

Les plaies traumatiques et chirurgicales peuvent être classées en quatre catégories,

proposées par l’American College of Surgeons en 1964 :

Les plaies propres : ces plaies sont d’origine chirurgicale et sont réalisées sans
inflammation aigue, sans foyer septique, sans effraction des tractus respiratoire,
gastro-intestinal ou uro-génital et sans erreur d’asepsie.

Les plaies propres contaminées : on y retrouve des plaies présentant un

caractère d’urgence mais propres ; des plaies chirurgicales accompagnées de
l’ouverture prévue des tractus respiratoire, gastro-intestinal ou uro-génital,
associées à une contamination minimale des plaies ; des plaies chirurgicales
associées à de mineures erreur d’asepsie.

- 66 -
 Les plaies contaminées : on y classifie les plaies causées par la chirurgie d’un
foyer inflammatoire non purulent ou lors d’une chirurgie associée à une
contamination importante par du contenu gastro-intestinal ou par une effraction
peropératoire du tractus urogénital présentant une infection. Une chirurgie
associée à une faute d’asepsie majeure donne également lieu à des plaies
considérées contaminées. Enfin, cette catégorie contient également les plaies
traumatiques évoluant depuis mois de 4 heures et les plaies chroniques.

Les plaies sales : on y regroupe les plaies chirurgicales en présence d’une

inflammation purulente, des plaies traumatiques de plus de 4 heures ; des plaies
accompagnées d’une effraction pré-opératoire des tractus respiratoire, gastro-
intestinal ou uro-génital ; des plaies associées à une importante dévitalisation
des tissus ; des plaies contenant des corps étrangers.

b) Classification des plaies cutanées en fonction de la durée de

contamination (19,21)

Cette liste associe le risque de prolifération et d’infection bactérienne en fonction du

temps d’évolution de la contamination d’une plaie. On distingue 3 classes :
Classe 1 (entre 0 à 6 heures après l’effraction) : la plaie présente une
contamination considérée comme minime, car la prolifération bactérienne est
encore limitée. De plus, certaines propriétés du sérum participent à l’inhibition
de cette multiplication.
Classe 2 (entre 6 et 12 heures) : sous l’effet des dommages, les tissus morts
offrent progressivement un environnement propice au développement
bactérien. La plaie est considérée comme contaminée.
Classe 3 (au-delà de 12 heures) : les microorganismes rejoignent les tissus vifs
et s’y multiplient ; la plaie est dite infectée.

Il est important de remarquer qu’une seule des classifications des plaies

actuelles est insuffisante pour décider d’une prise en charge. Le chirurgien se doit
d’évaluer l’ensemble des paramètres caractérisant une plaie : nature, étendue, durée
d’évolution, degré et type de contamination, présence de corps étranger, étiologie,
tissus impliqués, degré d’ischémie, vascularisation locale…

- 67 -
II. Les outils de la chirurgie reconstructrice
A. Bonnes pratiques en chirurgie reconstructrice

La chirurgie reconstructrice cutanée exige les mêmes précautions que toute

chirurgie en médecine vétérinaire, afin de préserver les tissus et de favoriser la
cicatrisation.
La manipulation des tissus doit être douce et précautionneuse, en ayant recours
à des instruments adaptés à la fragilité des tissus cutané et sous-cutanés : la préhension
et le maintien des bords de plaies sera assurée à l’aide d’instrument les moins
traumatiques possible (crochet à peau, pince de Debakey, pince d’Adson, pince d’Adson-
Brown…) ou de sutures de traction (souvent réalisées avec du monofilament de nylon
ou de polypropylène 3/0 ou 4/0 USP) ; on recommandera l’utilisation du bistouri pour
les incisions (et non les ciseaux, instruments ayant tendance à écraser et déchirer les
tissus), qui sera déplacé verticalement le long de la surface cutanée, afin de favoriser
l’apposition des bords de plaie. La manipulation douce des tissus permet de limiter les
dommages vasculaires iatrogènes et la réponse inflammatoire. (5, 10)
De plus, une hémostase adaptée doit être réalisée tout au long de l’intervention
chirurgicale. En effet, des hémorragies prolongées peuvent être à l’origine de
complications systémiques (hypovolémie…) et locales (elles favorisent les infections, la
formation de collections et d’hématomes).
Le chirurgien devra également préserver l’apport vasculaire local, indispensable
à la cicatrisation. (5)
Le développement d’espaces morts doit être limité car ce processus favorise les
collections, et ainsi des forces de tension supplémentaires sur les sutures. On pourra
ainsi avoir recours à des points d’appui ou des drains (actifs ou passifs).
Le chirurgien veillera à la viabilité des tissus exposés notamment en prévenant la
dessiccation en peropératoire.
Toutes les étapes de l’intervention devront bien entendu être réalisées dans le
respect des règles strictes d’asepsie.

Certaines recommandations peuvent également être indiquées concernant les

sutures cutanées, en raison des propriétés particulières de la peau.
Il est fondamental de limiter les tensions sur les sutures. En effet, des tensions
excessives sur les tissus peuvent entrainer des lacérations par les fils de sutures ;
compromettre la microcirculation cutanée, entrainant alors des retards de cicatrisation,
voire des zones de nécrose et des risques de déhiscence ; participer à la formation
excessive de tissu cicatriciel ; entrainer une importante douleur post-opératoire. Ces
risques de tensions sur les sutures sont notamment à prendre en compte dans le cas des
régions cutanées présentant une importante mobilité physiologique, en particulier
celles situées en regard d’articulations. Plusieurs techniques existent pour limiter ces
forces de tensions (nous les développerons par la suite) et il est possible de les
combiner. (5,10,20,24)
Pour les mêmes raisons, le chirurgien veillera à ne pas trop serrer les sutures.
Elles doivent permettre le développement du discret œdème local observé en post-
opératoire, sans compromettre l’apport vasculaire.

- 68 -
 Les sutures pourront être réalisées à l’aide de fils de sutures 2/0 (décimale 3) à
4/0 (décimale 1,5), montés sur une aiguille sertie, de type reverse-cutting ou taper
point. Le choix du diamètre du fil sera fait selon l’épaisseur de la peau, elle-même
dépendant de la race, de la localisation anatomique et de certains facteurs individuels
(maladie de Cushing…). Pour les sutures sous-cutanées, on utilisera généralement des
fils résorbables (par exemple, de type acide polyglycolique, polycaprolactone,
polydioxanone ou polyglyconate). Pour les sutures cutanées, on aura recours à du
monofilament non-résorbable (par exemple du nylon ou du polypropylène). Des
cicatrices plus discrètes pourront être obtenues à l’aide de fils de sutures de plus petits
diamètres (4-0 ou 5-0), mais leur utilisation sera à réserver uniquement à la fermeture
de plaies ne présentant aucune tension sur la peau. (10)

De plus, le placement des sutures doit également respecter certaines

recommandations. Les 5 premiers millimètres des berges de plaie présentant une
activité accrue des collagénases, il est recommandé de placer les sutures à au moins 5
mm des bords de plaie, afin de limiter le risque de déhiscence. De plus, les points
devraient être espacés les uns des autres d’une distance d’environ 5 mm. Ce placement
permet de répartir les tensions des sutures et de limiter les conséquences des tensions
excessives sur l’apport vasculaire. Des variations de la répartition des sutures sont
possibles en fonction du matériel de suture utilisé et des caractéristiques de plaie ; dans
tous les cas, l’apposition rigoureuse bord à bord des berges et des différents plans
tissulaires de la plaie doit rester la priorité du chirurgien, car elle permet de limiter le
risque de déhiscence et participe à l‘esthétique de la reconstruction. (5, 9)

L’on peut aussi noter qu’il peut être intéressant de réaliser des sutures
permettant une discrète éversion des bords de plaie ; en effet, lors du retrait des fils, la
cicatrice tend à être moins proéminente.

D’autres techniques de fermeture du plan cutané sont également disponibles,

chacune présentant différentes caractéristiques :

Les agrafes cutanées : elles représentent un intérêt en particulier pour les plaies
de grande taille, car la fermeture avec des agrafes est plus rapide et représente
un alors un intérêt économique. Elles sont indiquées en particulier dans le cas de
sutures rectilignes (tout comme les surjets). Quand elles sont bien placées, les
agrafes permettent également un rendu esthétique satisfaisant. Il est cependant
recommandé de toujours apposer les bords de plaie au préalable, à l’aide d’un
surjet continu sous-cutané ou intradermique avec un monofilament résorbable.
(5, 10)

La colle chirurgicale : on utilise actuellement plutôt la colle à base cyanoacrylate

(le N-butyl-2-cyanoacyrlate et, plus récemment développée, le 2-
octylcyanoacrylate), qui possède une résistance équivalente à un fil de suture 5-
0. Dans ce cas également, il est recommandé de réaliser un surjet sous-cutané ou
intradermique sous-jacent. Les colles sont associées à de bons résultats
esthétiques et à une toxicité négligeable pour la plupart des tissus. Elles
procurent également une étanchéité à la plaie, limitant ainsi la contamination
post-opératoire. En revanche, l’utilisation de ces composés présente des limites
dans le cas de lésions traumatiques, car dans ces conditions, les molécules ont

- 69 -
 été associés à une toxicité tissulaire augmentée, à la formation de granulomes, à
des infections ou encore à des retards de cicatrisation en cas de séparation des
berges de la plaie. (5, 10)

Enfin, dans le cas des sutures de lambeaux ou de plaies de formes irrégulières, des
plis de peau peuvent se former dans les angles. De par leur configuration, leur irrigation
peut être compromise ; plusieurs techniques existent actuellement pour les sutures de
ces plis de peau, comme par exemple la suture en trois points. (10)

B. Les techniques de reconstruction de plaies cutanées

Toute fermeture d’une perte de substance cutanée doit avoir pour objectif
d’instaurer les meilleures conditions possibles pour une cicatrisation dans les délais les
plus courts, avec les résultats esthétiques et fonctionnels les plus satisfaisants.
(5,10,13,19)
Différentes techniques de reconstruction ont été décrites et sont utilisées en
pratique clinique. Des plaies simples et peu étendues peuvent être prises en charge par
des techniques simples de sutures ; on aura recours à des techniques plus élaborées
dans le cas de plaies complexes ou très étendues (la perte majeure de tissu pouvant être
causé lors de la formation même de la plaie, ou être secondaire à un parage large). En
fonction des caractéristiques de la plaie, le chirurgien optera pour la technique
permettant la prise en charge optimale. (5,10,13,19,20,25)

1) Les techniques permettant la réduction des tensions sur les sutures

Ces techniques permettent de diminuer ou répartir les tensions sur les sutures
cutanées. Elles seront à choisir en fonction des caractéristiques d’une plaie, de la
condition de la peau, de la vascularisation locale, du caractère de l’animal… (5,13)

Tout d’abord, le positionnement de l’animal sur la table d’opération peut

maximiser la peau disponible pour la fermeture d’une plaie, en particulier si celle-ci est
située sur le tronc ou le cou. Attention cependant à tenir compte des lignes de tensions
physiologiques, lorsque l’animal est debout ou couché.

Lorsque le chirurgien a le choix de la direction de fermeture d’une plaie, il est

recommandé d’aligner le grand axe du déficit cutané parallèlement aux lignes de
tensions identifiées dans la région. (5, 9, 13)

Une troisième technique est le décollement cutané, que l’on peut réaliser en
particulier dans la région du tronc. Cette technique est plus aisée à réaliser dans les
régions où le derme est peu adhérent aux structures sous-jacentes.
Cette technique est l’une des plus simples et des plus efficaces pour réduire les
tensions lors des sutures, mais elle peut être à l’origine du développement d’importants
espaces morts. (5,20,25)

- 70 -
 La modification de la géométrie des lésions (conversion d’une plaie de forme
irrégulière en une plaie plus facile à refermer) peut également permettre d’obtenir des
cicatrices plus esthétiques et une diminution des tensions sur les bords de plaie.
Cependant, ces modifications nécessitant parfois le retrait supplémentaire de
zones cutanées, elles sont envisageables uniquement dans les régions contenant une
surface de peau environnante mobilisable suffisante.(5,10,13) (fig. 14).

Figure 14 : Exemples de
modifications de la géométrie
lésionnelle permettant de simplifier
la fermeture des plaies
D’après (5)

D’autre part, des plasties peuvent être réalisées à l’aide d’incisions de formes
définies, afin de réduire ou de redistribuer les forces de tension sur le site de fermeture
d’une plaie (fig. 15). Ces plasties doivent être réservées aux cas de plaies de taille limitée
et environnées de tissu cutané disponible, mobile et lâche. (5,8,10,13,20,25)

Figure 15 : Plastie en V-Y

D’après (5)

Dans certains cas, une incision de relâchement peut être réalisée. Le chirurgien
réalise une incision parallèle au grand axe de la perte de substance, ce qui permet de
rapprocher les bords de plaie. Le plus souvent, on laisse la perte de substance
secondaire ainsi créée cicatriser par seconde intention. Il existe des variantes de cette
technique : de petites et multiples incisions de relâchement réalisées en plusieurs
rangées de part et d’autre de la plaie, ou encore l’incision de relâchement intradermique
cachée proposée par Pavletic. (5,13)

- 71 -
 Ces méthodes doivent être réservées à des plaies de taille limitée, car, si les
incisions sont réalisées sur une surface trop étendue, ceci peut entrainer des nécroses
tissulaires par compromission de la vascularisation et un rendu esthétique parfois
décevant.

Le chirurgien peut également avoir recours aux points d’appui (« walking

sutures »). Lors du serrage de la suture, la peau est avancée sur le lit de la plaie.
Plusieurs rangées de points d’appui peuvent être réalisées, ce qui permet un
avancement progressif de la peau et une répartition des tensions.
Cette technique présente certaines limites : les fils de sutures peuvent
compromettre l’irrigation locale et représentent autant de corps étrangers pouvant
favoriser une infection. De plus, ces sutures impactent le rendu esthétique de la cicatrice
et être à l’origine d’une douleur post-opératoire importante.(5,9,13,25)

La mise en place de sutures particulières peut également aider à réduire les

tensions sur l’épiderme et le derme lors de la fermeture d’une plaie : le chirurgien peut
avoir recours, entre autres, à des surjets ou des points séparés intradermiques, à des
points de matelassier verticaux ou horizontaux, des sutures réalisées sur le schémas
« près-près-loin-loin » ou le schéma « loin-près-près-loin », des sutures de rétention, des
surjets à points passés (complétés au besoin de plusieurs nœuds d’arrêt)… De plus, le
passage des fils de sutures au sein de tubulures à la surface de la peau permet de
répartir les tensions et limite le risque de lacération par les fils. (5,19,20,25)

Ces différentes techniques sont contre-indiquées dans les cas où la peau subirait
des tensions modérées à sévères. Il est possible alors de réduire davantage les tensions
sur les sutures en mobilisant une surface cutanée plus importante pour combler la
plaie ; on aura alors recours aux techniques d’étirement de la peau.

2) Les techniques permettant l’étirement de la peau

Comme évoqué précédemment dans cet exposé, grâce aux propriétés de fluage et
de relaxation de contraintes, la peau peut être étendue au-delà de son élasticité
naturelle et conserver cette déformation. Reposant sur ces propriétés, plusieurs
techniques sont proposées, afin de combler certains déficits cutanés.

D’une part, dans le cadre de plaie chirurgicale programmée (comme par exemple
dans le cas d’excision de tumeur cutanée), il est possible de réaliser des pré-sutures
dans la peau saine de part et d’autre du lit de la plaie (fig. 16). Des pré-sutures placées
pendant 24 heures avant la chirurgie permettent une réduction significative de la force
nécessaire pour réaliser la fermeture. (5,9,13,20,25)
Cette technique doit être réservée aux plaies de petite taille, et nécessite deux
interventions chirurgicales.

- 72 -
 Figure 16 : Mise en place de pré-sutures.
D’après (5)

De plus, il est possible d’avoir recours aux instruments de skin-stretching. Cette

technique consiste à distendre le tissu cutané à l’aide de patchs collés sur la peau autour
de la perte de substance, reliés entre eux par des bandes élastiques ajustables. Ces
bandes sont resserrées progressivement pendant 1 à 4 jours en préopératoire. (5,20,25)
En per-opératoire, des crochets à peau insérés dans le derme permettent de
réaliser des tractions répétées sur la peau adjacente à une plaie, permettant ainsi une de
gagner 1 à 2 cm de peau, ce qui peut faciliter la fermeture. (5)
Ce système présente des limites dans les régions à forte mobilité (comme la tête,
le cou et la région distale des membres), car, en raison des mouvements, les tensions
créées sont plus difficiles à maintenir.

Dans un esprit similaire, les tissue expanders peuvent être utilisés. Un implant
gonflable est placé sous la surface cutanée, à proximité de la perte de substance et est
gonflé progressivement. La surface cutanée étendue ainsi obtenue est utilisée pour
combler la plaie.
Cette technique présente plusieurs inconvénients : elle nécessite deux étapes
chirurgicales, un ballonnet trop gonflé peut compromettre le plexus subdermique et
entrainer une nécrose de la peau sus-jacente, et le ballonnet est un corps étranger qui
est sujet à s’accompagner d’une infection.(5,20)

Ainsi, ces techniques présentent chacune certaines indications pour la prise en

charge chirurgicale de pertes de substances. Cependant, en raison des caractéristiques
de certaines plaies et de leur environnement (disponibilité de peau à proximité,
élasticité des couches cutanées…), ces méthodes peuvent se révéler insuffisantes pour
permettre une fermeture correcte et pourraient compromettre la cicatrisation. D’autres
techniques, permettant un recouvrement rapide de plaies étendues et favorisant la
cicatrisation peuvent donc être envisagées.

3) Les lambeaux

Un lambeau cutané pédiculé (ou greffe pédiculée) est un fragment de peau et de

tissus sous-cutané disséqué et partiellement détaché de sa région d’origine (le site
donneur), n’étant plus retenu que par une attache (le pédicule), puis étant transféré sur
le site à combler (le site receveur). Le pédicule contient la vascularisation permettant la
survie du lambeau après transfert. Différents types de lambeaux sont distingués en

- 73 -
fonction du réseau vasculaire contenu au sein du pédicule et de la localisation par
rapport à la perte de substance à combler.(5,9,10,13,19,20,25)

a) Les lambeaux cutanés subdermiques

Le pédicule contient les branches terminales des artères cutanées directes et les
plexus subdermiques responsables de la vascularisation du lambeau élevé.

Lambeaux locaux (3,5,8–10,20,25,26)

Ils doivent donc être prélevés dans une région où la peau est facilement
mobilisable (par exemple, les régions des plis axillaires ou inguinaux) et située à
proximité du déficit cutané considéré. Le site donneur doit pouvoir être refermé
facilement (par première intention ou cicatrisation par seconde intention).
On distingue les lambeaux locaux d’avancement (avec un ou deux pédicules) (fig.
17) et de rotation (lambeaux de rotation proprement dits, de transposition et de
translation).
Cette technique présente certains désavantages : comme la vascularisation est
uniquement assurée par les plexus subdermiques du pédicule, la surface viable d’un
lambeau local est relative à la largeur du pédicule. D’autre part, les lambeaux locaux
requièrent des précautions lors de leur manipulation, afin de préserver les fragiles
plexus subdermiques. Enfin, lors de la cicatrisation, les lambeaux d’avancement peuvent
générer de forces de rétraction, qui peuvent être à l’origine de déhiscence, ainsi que de
distorsion des lèvres de la plaie ou de structures adjacentes.

Figure 17 : Lambeau local d’avancement monopédiculé.

D’après (5)

Les lambeaux à distance (5,8,10)

Ces lambeaux pédiculés sont réalisés sur un site éloigné de la plaie à combler ; on
les construit le plus souvent dans les régions thoraco-abdominales latérales, pour la
prise en charge de plaies problématiques situées sur les membres.
On distingue les lambeaux à distance directs (avec un ou deux pédicules) et
indirects.

- 74 -
 Ces techniques présentent certaines limites : elles nécessitent plusieurs
interventions chirurgicales, des hospitalisations prolongées, et donc un coût non
négligeable. De plus, certaines techniques nécessitent une immobilisation prolongée du
membre (parfois mal tolérée par l’animal), l’esthétique de la reconstruction est
également parfois décevante.

b) Les lambeaux cutanés axiaux

Les lambeaux cutanés axiaux sont des lambeaux pédiculés : il s’agit d’un
angiosome et de son pédicule contenant l’artère et la veine cutanée directes associées.
(5,10,13,20,25,26)
Les vaisseaux cutanés directs permettent la survie de lambeaux de surface deux
fois supérieure à celle d’un lambeau subdermique élevé dans la même région. Les
lambeaux axiaux sont donc indiqués pour combler en une seule étape des pertes de
substance majeures, des plaies dans des régions à forte mobilité ou des déficits cutanés
dont la peau à proximité est peu mobilisable. Ils offrent ainsi une réponse pour la prise
de charge de plaies problématiques. (3,5)
De même que les lambeaux cutanés locaux, ils doivent être construits à proximité
du déficit à combler.
On distingue les lambeaux axiaux péninsulaires (le pédicule contient de la peau,
du tissu sous-cutané et les vaisseaux cutanés directs) et les lambeaux insulaires (il n’y a
plus d’attache cutanée et le lambeau est uniquement relié au site donneur par les
pédicules vasculaires cutanés directs). Ces derniers présentent une mobilité plus
importante, mais leur utilisation en routine reste rare. (5,9)

Au cours des années, plusieurs lambeaux cutanés axiaux ont été étudiés et
décrits chez le chien, chacun construit sur la base de l’une des artères cutanées directes
(5,8,9,13) (fig.18) :

- Le lambeau axial cervical superficiel

- Le lambeau axial thoracodorsal
- Le lambeau axial thoracique latéral
- Le lambeau axial brachial superficiel
- Le lambeau épigastrique caudal superficiel
- Le lambeau épigastrique crânial superficiel
- Le lambeau axial circonflexe iliaque profond (branche dorsale de l’artère)
- Le lambeau axial circonflexe iliaque profond (branche ventrale de l’artère)
- Le lambeau axial géniculaire
- Le lambeau axial saphène inversé
- Le lambeau axial auriculaire caudal
- Le lambeau axial temporal superficiel
- Le lambeau axial caudale latéral
- Le lambeau axial de l’angle de la bouche (dit angularis oris)
- Le lambeau axial basé sur une branche de l’artère faciale

- 75 -
 La principale limite des lambeaux pédiculés est leur mobilité limitée. Un lambeau
pédiculé transféré et suturé sur un site receveur un peu trop éloigné entrainera des
tensions sur les sutures (augmentant le risque de déhiscence) ainsi que des forces
d’étirement ou de torsion sur les vaisseaux nourriciers (augmentant le risque de
nécrose du lambeau), et sera accompagné d’un processus douloureux (13). D’autres
techniques sont donc disponibles pour les plaies de localisation particulière.

Figure 18 : Exemple d’un lambeau axial péninsulaire : le lambeau axial thoracodorsal.

La branche cutanée de l’artère thoracodorsale est figurée en rouge.
Les pointillés désignent les limites du lambeau.
D’après (5)

4) Les greffes cutanées libres

Une greffe cutanée libre est un fragment de peau, disséqué et détaché d’un site
donneur, et utilisé pour combler un lit de plaie, qui est le site receveur. On distingue les
greffes de peau totale (comprenant l’épiderme, toute l’épaisseur du derme, et parfois
une portion de l’hypoderme), les greffes de peau partielle (épaisseur variable de derme
superficiel prélevé avec l’épiderme), les greffons en îlots, en résilles (ou greffe en filet,
ou « meshing ») (fig. 19), en bandelettes, en timbres… (5,20)
En pratique courante, la plupart des greffes utilisées sont des greffes de peau
totale autologues, utilisées en particulier pour des plaies situées sur les extrémités des
membres ou en regard d’articulations. (5,10,13,20,25,27)

La greffe peut être suturée sur le site receveur ou maintenue en place par des
bandages adaptés. Des anastomoses vasculaires vont progressivement se mettre en
place entre le site receveur et les plexus de la greffe, permettant une reperfusion et la
survie du greffon.

- 76 -
 Les greffes de peau présentent certaines limites : elles sont réservée uniquement
pour combler des plaies superficielles présentant un tissu de granulation sain ou
recouvrir une surface musculaire saine ; leur réalisation et leur succès requièrent de
l’expérience de la part du chirurgien ; les soins et la surveillance post-opératoires
doivent être rigoureux ; de nombreux obstacles peuvent compromettre la
revascularisation de la greffe et entrainer sa nécrose (collections liquidiennes, site
receveur mal vascularisé, présence de corps étranger, immobilisation insuffisante de la
greffe sur le site receveur…). (10,13) (5,27)

Figure 19 : Greffe cutanée libre en filet

réalisée dans le cadre d’une perte de
substance circonférentielle de l’extrémité
distale d’un membre thoracique chez un
chien.
D’après (5)

Ainsi, l’arsenal de chirurgie reconstructrice vétérinaire est large, et permet de

répondre à des situations très variées. L’anatomie de la vascularisation des carnivores
domestiques permet d’avoir recours à des techniques relativement simples même dans
les cas de plaies étendues.
Cependant, nous avons également vu que chacune de ces techniques présente
des limites à ses indications ou à ses applications ; la prise en charge de certaines plaies
avec ces techniques peut être insuffisante pour une cicatrisation optimale.
Afin de favoriser une cicatrisation sans complications de plaies particulières, la
technique des lambeaux microchirurgicaux cutanés a été développée en chirurgie
vétérinaire.

- 77 -
III. Les lambeaux cutanés microchirurgicaux
A. Définition des lambeaux cutanés microchirurgicaux

Un lambeau microchirurgical est un lambeau axial insulaire, centré sur une

artère et une veine cutanée directes, élevé sur une zone appelée « site donneur », et
dont pédicule vasculaire est sectionné ; le lambeau est ensuite transféré sur la plaie à
combler (site dit receveur) ; l’artère et la veine du pédicule sont ensuite anastomosées
par microchirurgie avec une artère et une veine, situées à proximité du site receveur.
On parle également de « lambeau libre » ou « greffe autologue vascularisée ».
La survie du lambeau libre est donc assurée par la reperfusion de son lit
vasculaire suite à l’anastomose. En raison de cette intervention sur les vaisseaux, un
lambeau libre est donc à la fois qualifié d’autogreffe et d’autotransplantation.
Le lambeau libre cumule donc l’avantage d’une vascularisation (comme le
lambeau pédiculé) et la possibilité d’un transfert hétérotopique sur n’importe quelle
localisation (comme une greffe cutanée libre). (3,5,10,13,15,17,20)

Un lambeau libre peut être réalisé à partir de tout tissu ou combinaison de tissus
répondant à certains critères, qui seront détaillés par la suite. On décrit ainsi (10) :

Les lambeaux libres simples : lambeaux libres cutanés, lambeaux libres

musculaires (lambeau grand dorsal, lambeau trapèze, lambeau du droit de
l’abdomen...), lambeaux libres omentaux, lambeaux osseux
vascularisés (lambeau ulnaire, lambeau fibulaire…)
Les lambeaux libres mixtes (ou composites) : lambeaux libres
musculocutanés (lambeau du droit de l’abdomen, lambeau du gracile...),
lambeaux libres musculo-osseux, ostéomusculocutanés… (75)(79-82)

B. Les indications des lambeaux cutanés microchirurgicaux

Nous avons ainsi vu que, de par son élasticité intrinsèque et sa capacité à être
étendue au-delà de celle-ci, la peau des carnivores domestiques présente des propriétés
qui permettent de combler des zones de pertes cutanées importantes. D’autres part,
d’autres techniques ont été développées, afin d’apporter des solutions dans des
situations plus délicates, en particulier les greffes cutanées et les lambeaux axiaux. Ces
différentes techniques peuvent également être combinées afin d’apporter une solution
dans le cas de plaies de fermeture problématique. Malgré tout, l’ensemble de ces
techniques peut être insuffisant dans certains cas, qui justifieront le recours aux
lambeaux libres cutanés.

Bien que l’ensemble des indications des lambeaux cutanés libres ne soit pas
encore entièrement défini en chirurgie vétérinaire, l’on peut identifier plusieurs
situations dans lesquelles leur utilisation est à envisager. (20)

- 78 -
 1) Les pertes de substance cutanée étendues de localisation anatomique
problématique

Il s’agit en particulier des lésions situées aux extrémités distales des membres et
sur certaines régions de la tête des carnivores domestiques.

a) Les extrémités distales des membres(1,3,14,17,20,28,29)

Les causes de plaies sur les membres sont nombreuses : accidents de la voie
publique, exérèses de masses cutanées, brûlures, erreurs d’injection, avec le passage
périvasculaire de produits toxiques (par exemple de doxorubicine), lésions ischémiques
secondaires à des bandages trop serrés ou des pièges, plaies par armes à feu, morsures,
piqûres d’insectes ou de serpents….

Les plaies sur les extrémités distales des membres représentent un défi de
reconstruction car la peau y est peu abondante, fine, peu élastique, adhérente au fascia
sous-jacent, et le muscle panniculaire y est absent.

Un certain nombre de techniques « classiques » peut être utilisé dans le cas des
plaies sur les extrémités distales des membres, : par exemple le lambeau axial saphène
inversé peut être utilisé pour les plaies en regard du tarse et distalement à celui-ci.
D’autre part, le lambeau géniculaire est intéressant pour les déficits cutanés en région
tibiale. Enfin, le lambeau épigastrique caudal superficiel est fréquemment utilisé pour le
comblement de plaies en région fémorale. Les avantages de celui-ci sont ses dimensions
importantes (chez certains individus, le lambeau peut couvrir des régions jusque loin
sous le grasset) et sa vascularisation, qui s’étend généralement loin de la zone
traumatisée.
Les greffes cutanées libres représentent une alternative intéressante, dans les
cas de prise en charge de plaies dans les régions distales du membre.
Les lambeaux à distance par tunnélisation, par exemple, sont susceptibles de
permettre le traitement de plaies très distales (mais, comme nous l’avons vu, cette
technique est dépendante de la compliance de l’animal pour supporter la position de
son membre au contact de la zone donneuse).

Ces techniques présentent des limites dans le cas de certaines plaies

particulières.
D’une part, la localisation des plaies peut être problématique : par exemple,
aucun lambeau cutané n’est disponible pour les reconstructions intéressant l’extrémité
distale du membre thoracique chez le chien ; les techniques présentent des limites de
taille, de mobilisation et de viabilité (ces limites sont un peu moins présentes chez le
chat). En effet, le lambeau musculaire grand dorsal ne peut être déployé que jusqu’aux
régions proximales, voire moyennes, de l’avant-bras, et la survie de sa portion caudale
est souvent incertaine. Le lambeau cutané thoracodorsal peut être déployé sur une
surface similaire à celle du lambeau musculaire grand dorsal, mais la viabilité de ce
lambeau reste variable. Seul le muscle fléchisseur ulnaire du carpe peut permettre de
réaliser un lambeau musculaire qui permet d’atteindre le carpe.

- 79 -
 Dans d’autres cas, on aura affaire à des plaies trop étendues pour être comblées
par l’un des lambeaux axiaux décrits, ou bien à une vascularisation environnante trop
endommagée.
Dans ces situations, les lambeaux cutanés libres trouvent alors leur indication.

b) La tête (4,10,13,29,30)

Les déficits cutanés dans la région de la tête sont le plus souvent consécutifs à un
traumatisme, une exérèse ou encore des anomalies congénitales.

Les plaies situées sur la face sont parfois difficiles à prendre en charge : d’une
part, la fermeture par première intention est souvent délicate, car la peau de cette
région est peu mobilisable ; d’autre part, la cicatrisation par seconde intention peut
entrainer des contractions de la peau, pouvant avoir des répercussions fonctionnelles et
esthétiques.

Différentes techniques sont alors envisageables : lambeaux locaux (élevés dans

les régions jugales, temporales ou cervicales ; lambeaux de muqueuse buccale pour des
comblements de déficits dans la cavité orale), greffes libres, lambeaux axiaux.
Concernant ces derniers, deux lambeaux à destination spécifique de la face ont été
décrits : le lambeau temporal superficiel et le lambeau auriculaire caudal. Le lambeau
cervical superficiel est également utilisé pour les lésions de la face.

Dans les cas de déficits cutanés de la face (dont la cavité orale) particulièrement
étendus ou sans tissu adjacent adéquat disponible, les lambeaux cutanés libres trouvent
leur indication, en particulier en chirurgie chez l’homme.

Remarque :
Dans le cas de la reconstruction orale et maxillo-faciale, les lambeaux libres
mixtes présentent un intérêt particulier ; par exemple, le lambeau ostéomusculocutané
du trapèze peut être utilisé pour la reconstruction de plaies impliquant la peau, les
muscles et les os de la mâchoire, le lambeau myopéritonéal du muscle transverse de
l’abdomen peut être envisagé pour combler des déficits dans la cavité buccale (fistule
oronasale, fente palatine, exérèse carcinologique). (30)

2) Les plaies environnées de tissus inappropriés pour la fermeture

Dans le cas de plaies étendues et très délabrantes, le tissu autour du lit de la plaie
peut être infecté ou la vascularisation peut être endommagée, compromettant ainsi son
utilisation pour combler la plaie sans risques.(1)

3) La reconstruction des zones d’appui

Chez les carnivores domestiques, il s’agit en particulier des coussinets. La

cicatrisation de plaie dans ces régions représente souvent un défi, en raison de leur
organisation anatomique particulière et des forces auxquelles elles sont
soumises.(20,31,32)

- 80 -
 4) Les indications en oncologie

a) Les exérèses carcinologiques étendues

Afin de limiter les récidives et d’optimiser le pronostic de survie d’un animal,

dans le cas d’une exérèse carcinologique, le chirurgien se doit de réaliser une ablation
large de la tumeur, en respectant les marges recommandées selon la nature tumorale.
Ces chirurgies peuvent alors être associées à d’importantes pertes de substance
cutanées, et la difficulté de fermeture de ces plaies peut représenter un frein pour le
chirurgien lors de l’exérèse. Les possibilités offertes par les techniques de lambeaux
cutanés libres permettent au chirurgien de réaliser plus sereinement une exérèse
carcinologique la plus complète possible.(10,23,33,34)

b) Les plaies de nécrose secondaires à une irradiation

Le développement de la radiothérapie en médecine vétérinaire conduit également à

une augmentation des cas de brûlure par irradiation. Les lits de telles plaies sont ainsi
nécrosés et dévascularisés ; les lambeaux cutanés libres représentent alors une option
thérapeutique intéressante, car ils sont une source de tissu sain et bien vascularisé,
idéalement situé à distance de la région exposée aux rayons. Une plaie comblée par un
lambeau libre sera également un site plus à même de supporter d’éventuelles séances
de radiothérapie supplémentaires.(1,3,4,35)

5) Les plaies complexes

Certaines plaies complexes (de par leur forme, leur localisation, leur profondeur,
leur durée d’évolution ou encore leur potentiel infectieux) peuvent représenter une
indication au recours aux lambeaux cutanés microchirurgicaux. En effet, d’une part, la
taille d’un lambeau cutané microchirurgical est très modulable et peut donc être
adaptée à des plaies de morphologie très variée. D’autre part, les lambeaux libres
peuvent être réalisés sur des plaies mal vascularisées (à condition qu’un faisceau
vasculaire de taille adaptée soit accessible à proximité de la plaie pour le pédicule du
lambeau libre transposé), sur des plaies faiblement infectées ou ne présentant pas de lit
de granulation sain. (17)

6) Les plaies secondaires à une nécrose

En apportant un tissu cutané sain et bien vascularisé, les lambeaux libres peuvent
représenter l’option thérapeutique de choix dans le cas de plaies secondaires à une
nécrose cutanée, comme par exemple les brûlures physiques ou chimiques, les nécroses
ischémiques (par compression ou contusion sévère), la nécrose idiopathique du derme
… (9,17,30)

7) Les plaies anciennes atones

Les lambeaux cutanés microchirurgicaux sont également indiqués dans le cas de

plaies chroniques, dont le processus de cicatrisation par seconde intention ne progresse
plus et pour lesquelles les techniques classiques sont insuffisantes. (9)

- 81 -
 C. Notion de cascade de reconstruction

En chirurgie reconstructrice vétérinaire, on peut envisager les différentes

possibilités de fermeture selon une cascade, des techniques les plus simples aux plus
complexes : fermeture par première intention, plasties incisionnelles, lambeaux
subdermiques, greffes cutanées libres, lambeaux axiaux, lambeaux cutanés libres. La
règle générale en chirurgie reconstructrice est de toujours envisager la technique la
plus simple pour la fermeture d’une plaie ; cependant, la technique la plus simple n’est
pas forcément la plus économique ou la plus adaptée en termes de récupération
fonctionnelle, de temps de cicatrisation, ou encore d’esthétique. (10,20)

En tenant compte des caractéristiques d’un déficit cutané, de la cascade d’options

chirurgicales et de son expérience, le chirurgien optera pour la technique permettant de
maximiser les chances de succès d’un comblement cutané.

Par exemple, dans le cas particulier de l’extrémité des membres, bien que des
conduites à tenir définitives n’aient pas encore été établies, on peut proposer une
cascade des différentes techniques de reconstruction cutanée en fonction du type de
plaie (9,20) :

Plaies superficielles :

Plaie de taille inférieure à 30% de la circonférence du membre : pour les plus

petites lésions, qui présentent peu de risque de complication lors de la
cicatrisation (contractions, infection…), une fermeture immédiate peut être
envisagée, si suffisamment de tissu cutané est disponible, et en aillant recours si
besoin à des techniques d’expansion tissulaire. Dans le cas de lésions un peu plus
étendue, le chirurgien pourra opter pour une cicatrisation par seconde intention
ou par première intention retardée.

Plaie de taille supérieure à 30% de la circonférence du membre : de par leur

étendue, ces lésions sont susceptibles, au cours d’une cicatrisation par seconde
intention, d’être à l’origine de contraction (et ainsi d’une restriction des
mouvement), ou d’une cicatrice constituée d’un épithélium fragile. La
cicatrisation par seconde intention peut elle-même être ralentie par la mobilité
importante de ces segments anatomiques. Ainsi, le chirurgien aura alors plutôt
recours à des greffes cutanées (une fois que le tissu de granulation sera suffisant)
ou des techniques de lambeaux (locaux, axiaux, à distance)

Plaie associée à des fractures ouvertes, plaie exposant une articulation et plaie
associée à une altération de l’apport sanguin : dans ces cas, une prise en charge
chirurgicale immédiate est recommandée, afin de rétablir une vascularisation
adéquate sur le lit de la plaie. Les techniques de lambeaux axiaux, de lambeaux
musculaires pédiculés et de lambeaux libres microanastomosés sont alors
indiquées (mais leurs applications restent plus rares en médecine vétérinaire).

De même, pour les plaies situées sur la face, en fonction de l’étendue et de la

localisation des déficits cutanés, le chirurgien peut avoir recours aux diverses
techniques de reconstruction : une plaie de taille limitée, située en région rostrale, peut

- 82 -
être refermée à l’aide de lambeaux locaux ou de techniques de relâchement de
tensions ; une perte de substance plus étendue ou de forme irrégulière pourra être prise
en charge en utilisant des lambeaux axiaux adaptés situés à proximité, des greffes
cutanées libres, ou, au besoin, des lambeaux microchirurgicaux. (30)

Ainsi, dans certains cas de plaies complexes, les techniques classiques de

fermeture peuvent se révéler insuffisantes, en termes de quantité ou de qualité de tissus
nécessaire ; les lambeaux cutanés libres peuvent alors être indiqués. En raison de leur
technicité, ils sont à réserver uniquement aux situations d’échecs des autres techniques,
ou lorsque celles-ci s’avèrent insuffisantes ou contre-indiquées.

Le chirurgien ne doit pas envisager un lambeau cutané libre comme une solution de
dernier recours, mais plutôt comme la technique de première intention dans le cas de
certaines plaies présentant des caractéristiques particulières en termes de taille, de
localisation ou de nature.

D. Les avantages des lambeaux cutanés microchirurgicaux

Plusieurs avantages sont associés au recours à des lambeaux cutanés libres.

1) La polyvalence et la modulabilité (1,10,13,15,17,20,34)

Comme nous l’avons vu précédemment, les lambeaux cutanés libres se

démarquent en particulier par leur intérêt dans le cas de la fermeture de déficits
cutanés peu accessibles et dont le comblement ne pourrait être réalisé par les
techniques classiques.
D’autre part, les dimensions et la forme d’un tel lambeau sont modulables, ce qui
permet de lever un lambeau le plus adapté possible au déficit à combler.
De plus, le choix judicieux de la région de prélèvement du lambeau permet d’élever
des lambeaux libres d’importante surface, avec une morbidité minimale du site
donneur. De lambeaux de grande taille permettent de combler des plaies étendues et
des plaies localisées dans des régions à forte mobilité, tout en limitant les tensions sur
les sutures.
Ainsi, ce n’est plus la disponibilité du tissu cutané environnant le lit de la plaie qui
régit le choix du site donneur ; le chirurgien peut sélectionner le lambeau le plus adapté,
en termes de composition, de taille et d’aspect, afin de favoriser un résultat fonctionnel
et le plus esthétique possible.

2) Tout en un temps (1,3,17,19)

L’un des avantages majeurs des lambeaux cutanés libres est qu’ils peuvent être
utilisés pour réaliser en une seule étape des reconstructions cutanées complètes sur des
plaies de nature ou de localisation complexes, et parfois sans délai, contrairement, par
exemple, aux techniques d’étirement de la peau ou les lambeaux à distance.

- 83 -
 3) La vascularisation du site receveur (3,13,17,20)

Le réseau vasculaire des lambeaux cutanés microanastomosés étant sain et

intègre, il permet d’augmenter l’afflux sanguin sur le site receveur, ce qui présente un
intérêt certain dans le cas de plaies dévascularisées : il favorise, d’une part, l’apport en
oxygène et en constituants du système immunitaire et, d’autre part, il augmente la
diffusion des antibiotiques dans le site receveur. La cicatrisation y est favorisée et le
risque d’infection et de complications est limité (contrairement, en particulier aux
greffes cutanées libres, dont le risque infectieux est important durant le délai nécessaire
à la revascularisation par le lit receveur).

4) L’indépendance vasculaire - Affranchissement des impératifs du milieu

(3,4,17,20)

Étant composés d’un réseau vasculaire intègre, et étant anastomosés sur des
vaisseaux à distance du site lésionnel, les lambeaux cutanés libres sont indépendants du
lit de la plaie : ils peuvent être réalisés sur des plaies dévascularisées, des plaies
présentant peu de tissu de granulation ou un tissu de granulation de mauvaise qualité,
voire même être appliqués directement au contact de l’os, du cartilage, des tendons, des
nerfs ou d’implants chirurgicaux. En cela, les lambeaux cutanés libres s’opposent une
fois de plus aux greffes cutanées libres, qui sont, dans un premier temps, entièrement
dépendantes du lit vasculaire sous-jacent.

5) La fiabilité

En raison de leur utilisation limitée, les données sur les taux de succès des lambeaux
cutanés libres chez les carnivores domestiques restent encore rares (13,17,20). Une
première série de données datant de 1986 indiquait un taux de réussite de 75% (36). La
grande étude rétrospective de 1998 (34) conclue à un taux de survie de 93% sur les 57
lambeaux étudiés.

6) L’esthétique (3,25)

Dans le cas des lambeaux cutanés libres, le chirurgien a le choix du site donneur
(densité et orientation des poils, épaisseur de la peau…), ce qui permet d’obtenir des
résultats esthétiques souvent très satisfaisants (fig. 20). Bien que cet aspect de la prise
en charge soit souvent secondaire en chirurgie vétérinaire (il est pris en compte de
façon plus importante en médecine de l’homme), un comblement de plaie fonctionnel et
esthétique est toujours gratifiant.

- 84 -
 Figure 20 : Aspect à 14 jours postopératoires d’un
lambeau libre circonflexe iliaque profond, transféré
sur une plaie en région interscapulaire dorsale chez
un chat.
D’après (35)

E. Les limites des lambeaux microchirurgicaux

1) La durée de l’intervention (17,30,37)

La réalisation d’un lambeau cutané microanastomosé nécessite la préparation du

site donneur, la préparation du site receveur, les anastomoses artérielles et veineuses,
et enfin la fermeture du site donneur et du site receveur avec le lambeau. Les
interventions sont donc de longue durée (en moyenne de 4 à 10 heures) (3,29,34)
Ce laps de temps important est associé à deux risques : d’une part, une fois que le
lambeau libre est séparé de son apport vasculaire, il entre en phase d’ischémie, or si
celle-ci se prolonge, elle représente un facteur d’échec ; d’autre part, une anesthésie
prolongée représente toujours un risque pour l’animal et exige un monitoring et un
nursing rigoureux.
Afin de limiter cette durée d’intervention, il est recommandé de travailler à 2
équipes : une équipe responsable de la préparation du site donneur et une équipe
responsable de la préparation du site receveur et de la réalisation de l’anastomose.
Cette nécessité de mobilisation de deux équipes chirurgicales compétentes limite
d’autant plus les applications en pratique courante.

2) Le matériel spécifique (1,15,17,38)

La chirurgie microvasculaire requiert des instruments spécifiques et un microscope

opératoire, matériel onéreux et nécessitant un entretien rigoureux et régulier. A l’heure
actuelle, en France, quelques structures vétérinaires sont équipées d’un microscope
opératoire (principalement pour la chirurgie ophtalmologique).
Nous développerons le matériel spécifique de microchirurgie vasculaire au chapitre
II.B.2 de la troisième partie de cet exposé.

- 85 -
 3) La difficulté technique (17,34,39–41)

La réalisation de lambeaux cutanés microchirurgicaux exige une certaine

technicité, une formation avancée et de l’expérience de la part des équipes chirurgicales.
En effet, comme nous le développerons par la suite, l’erreur technique par manque
d’expérience du chirurgien est la cause d’échec d’un lambeau la plus fréquente.
Bien que la microchirurgie soit de plus en plus intégrée au programme de
formation des spécialistes en chirurgie vétérinaire, une expérience spécifique doit être
acquise pour répondre aux exigences de la microchirurgie vasculaire

4) Le coût

Le coût de ce type d’interventions chirurgicales (lié à la formation des équipes,

ainsi qu’à l’utilisation et à l’entretien d’instruments spécifiques) peut également être un
frein pour de nombreux propriétaires ; les microscopes opératoires, en particulier,
représentent un important investissement.
Dans beaucoup de situations, les plaies d’un animal pourront être prises en
charge à l’aide d’autres techniques chirurgicales moins onéreuses, qui pourront suffire à
préserver l’animal de complications sévères ; les résultats esthétiques et fonctionnels ne
seront pas forcément optimaux, mais, pour de nombreux propriétaires (qui assument
seuls le coût de ces soins), ces aspects sont plutôt secondaires. (5)

5) Les limites inhérentes à l’animal

Dans le cas des animaux de petite taille se pose la question des possibilités
techniques, compte tenu du diamètre très réduit des vaisseaux. A l’heure actuelle, peu
de données sont disponibles pour les chiens de petites races et les chats ; en particulier,
les études de Degner en 2004 et 2005, portant sur les approches chirurgicales des
vaisseaux receveurs dans les régions de la tête, du cou et des membres, n’ont été
réalisées que chez des chiens de moyennes et grandes races.
Cependant, il est intéressant de noter qu’au cours de la formation à la
microchirurgie, les opérateurs sont souvent amenés à s’entrainer à la réalisation de
lambeaux libres chez une espèce de petite taille ; le rat.
Ainsi, les possibilités techniques en fonction de la taille des animaux restent
encore à préciser. (4,28)

D’autre part, les animaux candidats à ce type de chirurgie doivent être en mesure
de supporter une anesthésie générale de longue durée. (30)

Une limite à l’utilisation des lambeaux cutanés libres existe dans le cas d’animaux
âgés ou présentant des affections concomitantes susceptibles d’altérer la cicatrisation
du lambeau (hypercorticisme, hypothyroïdie entre autres). Certains traitements
peuvent également freiner le processus de cicatrisation (corticoïdes…). (30)

Les affections à l’origine d’un état hypercoagulable (syndrome néphrotique,

hypercorticisme, anémie hémolytique à médiation immune, diabète sucré, entéropathie

- 86 -
par perte de protéines, maladies cardiaques…) représentent un risque pour la
microcirculation au sein du lambeau et la perméabilité de l’anastomose.(42)

Toute affections vasculaires, ou encore l’hypertension artérielle, peuvent également

être associées à un risque accru d’échec des lambeaux. (39)

Le statut nutritionnel est également à prendre en compte : une note d’état corporel
diminuée (comme cela peut être le cas sur des animaux en insuffisance rénale aigue ou
présentant des affections oncologiques) peut être à l’origine d’une prolongation de la
période de convalescence. (39,43)

Enfin, les conditions locales du site receveur peuvent également représenter une
limite à l’utilisation des lambeaux cutanés microanastomosés : c’est par exemple le cas
pour des plaies avec une détersion insuffisante (la cicatrisation du lambeau sera
difficile), ou pour des plaies localisées dans une région où aucun vaisseau n’est adapté à
la réalisation d’une anastomose (vaisseaux endommagés, diamètre
insuffisant…). (4,17,28)

Malgré certains inconvénients, qui limitent encore leur application plus

fréquente en situation clinique, les lambeaux libres cutanés offrent des solutions de
prise en charge optimale pour des plaies bien particulières chez le chien et le chat.
Nous allons à présent développer les étapes de réalisation du transfert d’un
lambeau libres cutané.

- 87 -
- 88 -
 Troisième partie
ASPECTS PRATIQUES DU TRANSFERT
D’UN LAMBEAU LIBRE CUTANE

- 89 -
- 90 -
I. La microchirurgie vasculaire en médecine vétérinaire
On définit la microchirurgie comme l’ensemble des gestes chirurgicaux dont la
réalisation nécessite le recours à un instrument de grossissement (loupe binoculaire ou
microscope opératoire).(10,44)

A ce jour, les indications de la microchirurgie restent limitées en médecine

vétérinaire, du fait de matériel spécifique, du coût et de l’expérience requise pour sa
réalisation. Ses champs d’application principaux en médecine vétérinaire sont les
anastomoses vasculaires de moins de 3 mm (on parle d’anastomoses microvasculaires)
dans le cadre de la chirurgie reconstructrice, la neurochirurgie (anastomoses nerveuses,
chirurgie de hernies discales…) et la chirurgie ophtalmologique.

Nous ne décrirons ici que les données concernant la microchirurgie vasculaire, à

l’aide de laquelle le chirurgien peut réaliser les anastomoses microvasculaires lors du
transfert des lambeaux cutanés libres.

II. Les particularités de la microchirurgie vasculaire

A. Particularités des tissus vasculaires

1) Notions de lésion et cicatrisation vasculaires (39)

La réalisation des anastomoses vasculaires suppose inévitablement une

effraction vasculaire puis une cicatrisation.

Suite à l’anastomose, durant les cinq premiers jours, un pseudo-intima se

développe sur le site.
Par la suite, le mécanisme de régénération de l’endothélium vasculaire dépend
de la présence d’éventuelles lésions des structures sous-endothéliales. Dans le cas d’une
lésion impliquant uniquement l’endothélium, les cellules endothéliales environnantes
recolonisent progressivement le déficit tissulaire. Dans le cas de lésions de la média
et/ou de l’adventice associées à celle de l’endothélium, ce dernier sera reconstitué suite
à la migration et différenciation de cellules myoendothéliales, tandis que la prolifération
de fibroblastes et le dépôt de fibres de collagènes permettront la cicatrisation de la
média et de l’adventice. Ces deux couches perdent certaines de leurs propriétés
initiales, car les composantes élastiques et musculaires de ces couches ne se régénèrent
jamais entièrement ; ce processus peut prédisposer à la formation d’anévrisme ou
pseudo-anévrisme.
Ainsi, dans le cas des anastomoses vasculaires, on observe un remplacement
progressif du pseudo-intima par un nouvel endothélium (qui couvrira entièrement le
site anastomotique au bout de 1 à 2 semaines postopératoires), associé à des
remaniements tissulaires des couches sous-endothéliales.

- 91 -
 2) Physiopathologie de la thrombose vasculaire (39,44)

La triade de Virchow décrit les trois facteurs responsables, seuls ou en

association, de la thrombose vasculaire : l’hypercoagulabilité, les variations
hémodynamiques et l’altération de l’endothélium vasculaire.

Une anastomose microvasculaire représente un site favorable à la formation de

thrombus.

D’une part, on observera fréquemment des perturbations hémodynamiques dans

la région de l’anastomose. En effet, les conditions hémodynamiques du site donneur et
du site receveur sont souvent très différentes. Lorsque le lambeau sera transféré et
anatomosé, le flux vasculaire au sein du lambeau et celui au sein du site receveur se
verront forcément modifiés ; on assiste à une adaptation progressive des réseaux et des
flux vasculaires. Ces modifications hémodynamiques peuvent être variables : on
observe le plus souvent des turbulences au niveau des anastomoses artérielles (causées
par les branches artérielles collatérales situées à proximité de l’anastomose) et des
stases au niveau des anastomoses veineuses, favorisant ainsi les thromboses.

D’autre part, toute incision d’un vaisseau est à l’origine d’une rupture de
l’endothélium, pouvant être à l’origine de la formation d’un thrombus. En effet, pour
rappel, un épithélium sain et intact empêche l’adhérence des plaquettes (production de
prostacyclines, inactivation de la thrombine par l’antithrombine III, …). Une rupture de
l’endothélium (secondaire à une lésion physique ou à une ischémie prolongée)
entrainera une exposition des structures sous-endothéliales, dont l’élément le plus
thrombogène est le collagène. On observe alors une adhésion et une agrégation
plaquettaires. De plus, des molécules vasoconstrictrices (sérotonine, thromboxanes A2)
sont libérées par les plaquettes. Enfin, la cascade de coagulation est activée par des
facteurs thrombogéniques (également relargués par les plaquettes) ; la fibrine est
produite et un thrombus se forme.

B. Les spécificités de l’intervention de chirurgie microvasculaire

1) Les conditions de travail

La microchirurgie présente certaines particularités techniques propre à cette

discipline.

D’une part, le chirurgien doit apprivoiser la dissociation qui existe entre ce qu’il
voit (l’extrémités des instruments et le site opératoire à travers un microscope ou une
loupe) et la commande de ses gestes. (44)

Deuxièmement, l’échelle de travail exige une précision et une minutie de chaque

geste chirurgical. Les tremblements des mains du chirurgien doivent être évités au
maximum ; l’opérateur limitera donc la consommation préalable d’alcool et de caféine,
veillera au stress et à la fatigue. Dans l’objectif de limiter la fatigue musculaire de
l’opérateur, qui pourrait être à l’origine de tremblements physiologiques, toute
intervention microchirurgicale doit être réalisée par un chirurgien assis, avec les avant-

- 92 -
bras et les poignets stabilisés et reposant sur la table. Les instruments doivent être
manipulés à la manière de stylos. Idéalement, lors de l’intervention, la plupart des
gestes doivent être réalisés par les doigts, sans mobiliser le poignet. (15,44)

Enfin, ce type d’intervention impose une concentration et une gestion du stress

adéquates. Des conditions de travail adaptées sont donc nécessaires : installation
confortable du chirurgien, aide opératoire, équipe expérimentée, calme au sein du bloc
opératoire, communication efficace entre les membres de l’équipe chirurgicale…
(15,40,43,44)

L’étude de Fowler en 1998 met en évidence que l’expérience technique du

chirurgien est un facteur significatif de succès des lambeaux libres. L’on comprend ainsi
l’importance de la formation et de l’entrainement préalables du chirurgien (de multiples
séances pratiques réparties sur plusieurs mois sont recommandées).(34) (78)

Le respect de ces recommandations permet de réaliser des manipulations les

moins traumatiques possible des structures vasculaires ; ceci est indispensable au
succès d’une anastomose microvasculaire, comme nous allons le développer par la
suite.

2) Le matériel de chirurgie microvasculaire

a) Les instruments (3,10,15)

Le développement d’instruments propres à la microchirurgie vasculaire a débuté

dans les années 1930 et a pris un essor important lors de la création de la Microsurgical
Instrumentation Research Association. De nombreux instruments, plus ou moins
sophistiqués, adaptés aux différentes indications de la microchirurgie ont depuis vu le
jour (fig. 21).

En chirurgie microvasculaire, les instruments dédiés à la dissection délicate des

vaisseaux et à la réalisation d’anastomoses présentent plusieurs caractéristiques
générales, qui ont pour objectif de manipuler les tissus de façon atraumatique et de
limiter les tremblements de l’opérateur, eux-mêmes délétères.

Ces instruments sont légers et de longueur moyenne (contrairement, par

exemple, aux instruments utilisés en ophtalmologie, souvent plus courts) ; cela réduit
l’encombrement de deux paires de mains sur le site opératoire et offre une meilleure
tenue en main. Dans le cas de la chirurgie reconstructrice, le champ opératoire est le
plus souvent facile d’accès (car en surface) ; des instruments mesurant en moyenne 14 à
16 cm sont donc utilisés.
D’autre part, les instruments sont munis d’extrémités fines et les « dents de
souris » sont fortement déconseillées (en raison des dommages qu’elles peuvent causer
sur les parois délicates des vaisseaux).
De plus, la plupart de ces microinstruments possède des manches arrondis, qui
permettent à l’opérateur de les faire glisser et rouler plus facilement entre ses doigts, ce
qui participe au confort et à la sécurité lors de la manipulation des tissus.
La majorité des instruments sont également munis d’un système de ressorts :

- 93 -
ainsi, au repos, les lames/pointes de l’instrument sont écartées, et à la pression sur les
manches, les deux lames/pointes entrent en contact. Ce système soulage également la
main du chirurgien.
Une encoche proche de la tête de l’instrument est retrouvée sur de nombreux
microinstruments, qui permet de loger sans effort l’outil dans le creux entre le pouce et
l’index du chirurgien, ce qui réduit également la fatigue musculaire associée au maintien
constant de l’instrument.
Enfin, la plupart des instruments sont munis de contrepoids au niveau de la tête,
ce qui soulage l’effort de tenue par les doigts.
Généralement, les instruments de microchirurgie sont fabriqués en acier
inoxydable. Les pinces sont renforcées avec du chrome. Il existe également des
instruments en titane, qui sont préférés par certains chirurgiens car ils sont plus légers,
plus résistants et ils n’ont pas de propriétés magnétiques, ce qui évite la fixation des
microaiguilles sur l’instrument ; cependant, les instruments en titane coûtent plus cher.

Nous allons à présent détailler les instruments de base d’une trousse de

microchirurgie vasculaire.

Figure 21 : Contenu d’une trousse de microchirurgie vasculaire.

D’après (10)

A, B, C, D : Microciseaux
E : Dilatateur vasculaire
F, G, H : Pinces de bijoutier
I : Pince à clip vasculaire (ou clip hémostatique)

i) Les pinces de bijoutier

Une pince de bijoutier est composée de deux branches étroites et plates, dont la
largeur se rétrécit pour former les mâchoires de la pince, qui sont séparées en moyenne
de 8 mm. Les pinces sont classifiées en fonction de la largeur de la surface de contact
entre les deux mâchoires, de la largeur des branches et de leur forme générale. Les
pinces de bijoutier utilisées en microchirurgie sont les pinces numéro 2, 3, 4, 5 et 7, qui
sont des pinces de bijoutier de base. La pince n°2 présente la surface de contact entre
les mâchoires la plus large, c’est pourquoi elles sont utilisées plutôt en tant que porte-
aiguille. La pince n°3 est utilisée pour la manipulation des vaisseaux au début de la
dissection (fig. 22). Elle peut être utilisée pour vérifier la perméabilité d’un vaisseau : on
interrompt temporairement le flux sanguin à l’aide la pince, puis on lève l’occlusion et

- 94 -
on observe le remplissage spontané du vaisseau. Les pince n°4 et 5 sont indiquées pour
manipuler délicatement les tissus (la surface de contact entre les mâchoires de la pince
n°4 est un peu plus large que pour la pince n°5) (fig. 22) ; elles sont utilisées pour la fin
de la dissection des vaisseaux, la réalisation de l’anastomose et pour la manipulation de
vaisseaux de diamètre particulièrement réduit. Il existe des pinces à pointes courbes
(par exemple la pince n°7) (fig. 22) ou angulées ; elles sont indiquées pour atteindre des
structures plus profondes, en particulier la paroi postérieure d’un vaisseau au cours de
la dissection de celui-ci.

Recommandations d’utilisation :
Un non-alignement des pointes ou des pointes courbées peuvent être à l’origine
de déchirure des tissus, de lésions des parois vasculaires, d’accrocs sur l’adventice, ou
encore empêcher la préhension correcte des microaiguilles lors des sutures. Le
chirurgien doit veiller à ne pas tordre les pointes très fines des pinces de bijoutier et les
examiner sous microscope avant le début de toute intervention, afin de s’assurer de leur
intégrité et de leur alignement.
Bien que ces instruments présentent de nombreux intérêts en chirurgie
microvasculaire, certaines limites au confort de l’opérateur sont à relever : les branches
ne sont pas arrondies, ils ne sont pas munis de contrepoids, sont souvent de courte
longueur et ne présentent pas toujours d’encoche au niveau de la tête.
Certains instruments plus adaptés existent : il s’agit des pinces microvasculaires
(diverses micropinces courbes ou droites, pince microvasculaire DeBakey, micropince à
anneaux, ...). Ces pinces présentent l’avantage d’être munie d’un contrepoids, de
branches arrondies et d’être de longueur standard ; leur coût est cependant plus élevé.

Figure 22 : Pinces de bijoutier

D’après (15)

A. Pince de bijoutier N°3

B. Pince de bijoutier N°5
C. Pince de bijoutier N°7

ii) Les porte-aiguilles

Les porte-aiguilles de microchirurgie ressemblent aux porte-aiguilles de chirurgie

générale, mais présentent quelques spécificités adaptées à leur utilisation particulière.
Les mords des micro-porte-aiguilles sont de dimensions variables, et généralement non
rainurés (afin de préserver les microaiguilles). Il existe des micro-porte-aiguilles à
mords droits, mais on recommande l’usage de micro-porte-aiguilles courbes car ils
procurent au chirurgien une meilleure visibilité du champ opératoire. Les manches
arrondis sont également plus pratiques, car ils facilitent les gestes lors de la réalisation
des sutures. Enfin, en microchirurgie, les porte-aiguilles ne sont pas pourvus de cran

- 95 -
d’arrêt ; en effet, lorsque le chirurgien verrouille et déverrouille le cran, la pression
entre les mors pourrait endommager les fragiles microaiguilles et les mouvements
engendrés du porte-aiguille risqueraient de léser les vaisseaux suturés.

Recommandation d’utilisation :
Il est possible d’utiliser les pinces de bijoutier n°2, en raison de leur simplicité
d’utilisation et leur faible coût. De plus, le matériel de sutures ne risque pas de rester
accroché dans la pince et les nœuds peuvent facilement être serrés avec ce type
d’instrument.
En revanche, la tenue d’une microaiguille par les mords n’est pas optimale, et ces
pinces présentent les mêmes limites pour le confort de la préhension que les autres
pinces de bijoutier (manches non arrondis, pas de contrepoids, pas d’encoche).
Il existe des porte-aiguilles dédiés à la microchirurgie.

iii) Les microciseaux

Ils sont utilisés pour les dissections délicates (dont les dissections mousses), la
section des vaisseaux à anastomoser, le parage de l’adventice des vaisseaux préalable
aux anastomoses et la réalisation de sutures. Les microciseaux sont généralement
composés de manches arrondis associés à un système de ressort et sont munis de lames
effilées, tranchantes uniquement le long de leur face interne. Les extrémités des lames
peuvent être pointues ou discrètement arrondies. Les lames peuvent être droites,
courbes ou angulées à 45°, ce qui permet de faciliter l’accès aux structures dans tous les
plans.

Recommandation d’utilisation :
Les microciseaux comptent parmi les instruments de chirurgie microvasculaire les
plus coûteux ; ils nécessitent ainsi un nettoyage rigoureux, ils doivent être protégés
lorsqu’ils ne sont pas utilisés et le chirurgien devra veiller au maintien de leur
tranchant.

iv) Le microbistouri

Le chirurgien recourt à un manche sur lequel il fixe des micro-lames. Il existe une
gamme variée de forme et de taille de micro-lames (lames droites angulées, lames
courbes, extrémités arrondies ou en fer de lance…).

v) Les dilatateurs vasculaires

Les dilatateurs vasculaires sont des pinces de bijoutier modifiées, munies

d’extrémités plus étroites et non effilées (mousses), permettant de limiter les
dommages de l’intima (fig. 23). Ces instruments peuvent servir de contrepoids lors de la
réalisation des sutures, ainsi qu’à dilater un vaisseau lors de la préparation d’une
anastomose (le chirurgien introduit les pointes dans la lumière du vaisseau, puis les
écarte précautionneusement). Il existe des dilatateurs à pointes droites ou angulées.

- 96 -
Recommandation d’utilisation :
De même que pour les pinces de bijoutier, avant toute intervention, le chirurgien
doit veiller à ce que les pointes soient alignées, non tordues et que les extrémités soient
bien atraumatiques. En effet, un dilatateur présentant une anomalie de conformation
introduit dans la lumière vasculaire peut être à l’origine d’une lésion de l’intima,
délétère pour le succès de l’anastomose.

Figure 23 : Dilatateur vasculaire.

D’après (15)

vi) Les clamps microvasculaires

Les clamps microvasculaires sont des dispositifs d’hémostase temporaire, destinés à

obturer les vaisseaux pendant l’intervention, afin de faciliter leur manipulation et de
limiter les saignements (fig. 24).

On distingue les clamps microvasculaires simples et les clamps microvasculaires

doubles.
Le chirurgien a recours aux clamps microvasculaires simples afin de limiter les
hémorragies après la section d’un vaisseau ou en prévision d’une ligature.
Les clamps doubles sont composés de deux clamps simples reliés par une tige
métallique. Chacune des extrémités vasculaires à anastomoser est clampée par l’un des
clamps ; les deux extrémités se font ainsi face et la distance entre les vaisseaux est
maintenue fixe, ce qui permet de diminuer les tensions des fils sur les parois vasculaires
lors des sutures, et ainsi de réaliser les anastomoses les moins traumatiques possibles.
Certains clamps doubles présentent des clamps simples fixes sur la barre. La
distance entre les extrémités vasculaires à suturer ne peut donc être ajustée, ce qui
exige que les vaisseaux soient clampés à bonne distance l’un de l’autre dès le début de la
procédure. D’autres clamps doubles, au contraire, peuvent être déplacés le long de la
tige ; la distance entre les extrémités vasculaires à suturer peut donc être ajustée.
Certains clamps doubles sont en plus munis d’un système de cadre. Ce support
permet de fixer les chefs longs des sutures déjà réalisées, et ainsi de stabiliser et
positionner les extrémités vasculaires, de façon à faciliter l’anastomose. Ils sont plutôt
indiqués en cas d’absence d’un assistant opératoire. (87)

Ces clamps doivent répondre à certaines contraintes : leur application doit être à la
fois atraumatique et fournir une pression suffisante pour occlure le vaisseau. En effet,
suite à un écrasement trop important ou prolongé, on observe une érosion progressive
puis une disparition de l’endothélium intimal, ce qui favorise la formation de thrombus.
On recommande l’usage de clamps avec des mors plats (afin de répartir la pression sur

- 97 -
la paroi vasculaire), et le chirurgien choisira des clamps adaptés à la taille d’un vaisseau
donné parmi une importante gamme de tailles et de pressions de fermeture (afin
d’éviter les lésions endothéliales, une pression de fermeture inférieure à 30 g/mm2 est
recommandée).
D’autre part, la surface des mords peut être lisse (afin de ne pas léser les vaisseaux)
ou texturée (pour sécuriser le maintien du vaisseau).
Les clamps doubles doivent pouvoir être logés dans le champ opératoire, mais être
de taille suffisante pour être facilement manipulés (aux doigts ou à l’aide de pince
d’application) ; en particulier, le chirurgien doit pouvoir retourner les clamps doubles
pour réaliser les sutures sur toute la circonférence des vaisseaux anastomosés.
Enfin, afin de participer au confort de travail, la surface externe des clamps est
généralement mate, ce qui limite les reflets visibles au microscope.

Figure 24 : Clamps microvasculaires

simples et doubles de différentes
tailles, et matériel de pose.
D’après (10)

vii) Les coagulateurs

En raison de l’important grossissement du microscope nécessaire à la chirurgie

microvasculaire, tout saignement, même minime, peut gêner le chirurgien dans son
travail sur le site chirurgical, voire empêcher toute visibilité du champ opératoire. Une
hémostase adaptée est donc indispensable en chirurgie microvasculaire.

Les coagulateurs monopolaires sont déconseillés en microchirurgie, en raison du

trajet du courant électrique : celui-ci traverse entièrement le patient (jusqu’à la plaque
située sous le patient), et sur son passage, il traverse les tissus environnant le site
opératoire. Or, la dissipation du courant s’accompagne d’une production de chaleur, qui
entraine des lésions dans les tissus adjacents, en particulier sur les vaisseaux desquels
émergent les vaisseaux d’intérêt. Afin de prévenir ces dommages, il est possible
d’utiliser une pince de bijoutier comme pince de cautérisation ; le mécanisme reste une
cautérisation monopolaire, mais la pince permet de limiter la chaleur produite dans les
tissus environnants et permet donc de préserver ces derniers.
Les coagulateurs bipolaires affranchissent de ce problème, car le passage du
courant et la dissipation de chaleur sont focalisés entre les deux pointes de la pince

- 98 -
cautère, ce qui limite les dommages tissulaires. Généralement, l’utilisation de ces pinces
bipolaires est réalisée dans l’eau ou sous flux d’eau. On recommande également de
déposer une fine couche de vaseline stérile sur les extrémités de la pince cautère
bipolaire, afin de limiter l’adhésion des tissus carbonisés.

Il est important de noter que, de façon générale, le chirurgien doit avoir un

recours limité à la cautérisation, afin de préserver les autres vaisseaux et les autres
structures situées à proximité du site opératoire.

Enfin, pour des vaisseaux de diamètre supérieur à 1,5 mm, il est recommandé
d’utiliser les clips hémostatiques ; ceux-ci permettent une hémostase complète, tout en
préservant les structures à proximité. Une mise en place réfléchie d’un certain nombre
de clips est possible, tant que leur présence n’interfère pas avec la suite de la procédure.

viii) L’aspiration et l’absorption des fluides

Les systèmes d’aspiration à l’aide d’une pompe à vide sont facultatifs en chirurgie
microvasculaire.

Les sonde d’aspiration de chirurgie générale sont trop volumineuses pour être
utilisées dans les petits champs opératoires des interventions de microchirurgie. Il est
possible de constituer une sonde d’aspiration suffisamment fine pour être utilisée en
chirurgie microvasculaire : on peut avoir recours à un cathéter de 20 gauge, fixé sur un
segment de tubulure de taille adaptée, lui-même relié au système d’aspiration. Afin
d’offrir au chirurgien un certain contrôle de la force d’aspiration, et ainsi limiter les
lésions vasculaires, une petite ouverture peut être réalisée dans la tubulure : la force
d’aspiration est ajustée en fonction de la position du doigt de l’opérateur sur cette
ouverture (occlusion partielle ou complète).

D’autre part, de petits cotons-tiges stériles peuvent également être utilisés pour
absorber les fluides sur le site opératoire.

Recommandations d’utilisation :
Quel que soit l’instrument choisi, le chirurgien devra veiller à ce que le système
d’absorption des fluides (la sonde ou les coton-tiges) soit tenu à distance des vaisseaux
et des nerfs environnants, afin d’éviter tout dommage tissulaire (en particulier
endothélial).

ix) L’irrigation

Une irrigation régulière du site opératoire est indispensable lors de la réalisation

d’une chirurgie microvasculaire. En effet, elle diminue la dessiccation des tissus exposés
aux puissantes sources lumineuses des microscopes opératoires, elle permet de chasser
le sang dans les moignons de vaisseaux à anastomoser, d’éliminer les caillots sanguins,
et elle aide à séparer les extrémités d’un vaisseau sectionné. La dessication est
particulièrement délétère dans le cas des vaisseaux, car elle peut être à l’origine d’une
perte de l’endothélium.

- 99 -
 Un système d’irrigation adapté au champ de microchirurgie peut être constitué à
l’aide d’une aiguille ou d’un cathéter de 20G monté(e) sur une seringue de 10 mL. On
pourra utiliser une solution saline simple ou héparinée, idéalement réchauffée, et le
rinçage devra être délicat.
Il est également possible d’avoir recours à des instruments fréquemment utilisés en
chirurgie ophtalmologique : les canules d’irrigation de la chambre antérieure de l’œil.
Ces canules sont montées sur une petite poire contenant la solution saline d’irrigation.
Ce système présente deux avantages : il existe de nombreux de types de canules (canule
de Bishop-Harmon, canule de Rycroft…) et la petite poire, plus simple d’utilisation
qu’une seringue, permet un meilleur contrôle de l’irrigation.

Recommandations d’utilisation :
Afin de préserver l’endothélium vasculaire, l’extrémité du cathéter, de l’aiguille ou
de la sonde ne devra pas être introduit dans la lumière des vaisseaux.

x) Les fonds

Un fond de couleur synthétique est découpé à la demande et placé derrière les

structures d’intérêt.
Le recours à ces fonds facilite la réalisation de chirurgies microvasculaires pour
deux raisons. D’une part, un fond de couleur permet de faire ressortir visuellement les
structures ; il aide à distinguer les vaisseaux et le matériel de suture, et facilite ainsi les
procédures chirurgicales. D’autre part, les fonds permettent de séparer et d’isoler les
vaisseaux des tissus adjacents ; la manipulation des vaisseaux n’est donc pas entravée
par leurs adhérences aux structures environnantes.
Le chirurgien peut se fournir en fonds synthétiques dans le commerce ou bien
utiliser des sections rectangulaires découpées dans un drain de Penrose stérile, ou
encore des sections découpées dans un ballon de baudruche et stérilisées (cette
dernière option étant plus économique).

Recommandation d’utilisation :
Certaines gammes de couleurs sont recommandées pour optimiser la visualisation
des éléments du champs opératoire. Les teintes vertes et bleues sont complémentaires
des couleurs dominantes des tissus (rose pour les vaisseaux, jaune pour la graisse et
rouge pour les muscles) ; elles permettent ainsi de distinguer plus précisément les
limites des structures dans le champ opératoire. De plus, des teintes claires facilitent
l’identification des fils de sutures (le plus souvent foncés). Ainsi, on recommande le
recours à des fonds dans les teintes vertes et bleues claires. (45)

xi) Les instruments de contre-appui

Lors de l’anastomose, il est recommandé de réaliser la suture uniquement sur l’une

des parois des vaisseaux, et d’éviter ainsi de passer en même temps le fil de sutures
dans la paroi opposée (paroi dite postérieure). On a alors recours à un instrument
composé d’un manche et d’une extrémité circulaire ou à deux dents. Cet instrument est
glissé à l’intérieur d’un vaisseau et est utilisé pour faire contre-appui sur la paroi

- 100 -
vasculaire lors du passage de la microaiguille ; celle-ci passera donc au sein du cercle ou
entre les deux dents de l’instrument.

Cet instrument doit être robuste, suffisamment fin pour être inséré dans la lumière
d’un vaisseau, et doit être facile à manipuler.

Il est possible de constituer un instrument de contre-appui adapté à la

microchirurgie : un câble de 34G enroulé sur lui-même forme l’extrémité circulaire, et
celle-ci peut être fixée sur une tige de métal, qui servira de manche.

xii) Entretien des instruments de chirurgie microvasculaire

En raison de leur finesse, de leur fragilité et de leur coût, les instruments de

chirurgie microvasculaire doivent être manipulés, nettoyés et stockés avec une
attention particulière.

Après utilisation, il est recommandé d’immerger les instruments dans un mélange

d’eau chaude et de nettoyant enzymatique, puis de les rincer avec de l’eau distillée et de
les laisser sécher à l’air libre. Attention : si les instruments sont séchés à l’aide d’un
tissu, l’opérateur devra être particulièrement précautionneux et veiller à ne pas tordre
les délicates extrémités des instruments. Il est également possible d’avoir recours à un
nettoyeur à ultrasons, qui représente le moyen de nettoyage le plus adapté pour les
microinstruments.
Une fois les instruments correctement lavés et séchés, le chirurgien protègera les
extrémités des instruments à pointes effilées (pince de bijoutier, microciseaux…) à
l’aide d’un petit segment de tubulure, pour éviter toute déformation de l’instrument.
Un point particulier est à prendre en considération : en raison de l’abondance de
matériel électrique dans le bloc opératoire, les microinstruments peuvent avoir
tendance à se magnétiser. Ce phénomène peut ensuite favoriser l’attraction magnétique
des microaiguilles sur les instruments, ce qui va compliquer le travail du chirurgien.
Pour pallier ce problème, il est recommandé de soumettre les microinstruments à une
bobine de démagnétisation avant de les emballer.
Une fois ces différentes étapes effectuées, les microinstruments pourront être
stérilisés. Au long terme, la vapeur des stérilisateurs à chaleur humide endommage les
instruments. On recommande donc la stérilisation par les gaz (oxyde d’éthylène par
exemple) pour les instruments de chirurgie microvasculaire. Cependant, les
stérilisateurs à gaz sont plus couteux et leur utilisation doit être réservée à un
personnel formé, en raison de la toxicité des gaz utilisés.
Enfin, les microinstruments doivent être stockés sur des tapis en silicone, au sein
de contenants rigides de forme adaptée, afin de les préserver d’éventuels impacts. Les
microinstruments devront être stockés à distance de tout objet métallique et d’autres
instruments.

- 101 -
 b) Le matériel de sutures microvasculaires

En microchirurgie, la qualité de l’aiguille et son maintien dans le porte-aiguille

sont primordiaux.
Les microaiguilles sont constituées d’une pointe, d’un corps et d’une zone de
sertissage au fil de suture (dit le talon).
Les aiguilles utilisées en microchirurgie vasculaires sont le plus souvent de
longueur de 3 à 4 mm, et peuvent être droites ou courbes. Le chirurgien peut utiliser
des aiguilles de courbure un demi-cercle, de trois huitièmes de cercle, d’un quart de
cercle ou composites (dite également progressives). (15) (87)
Le chirurgien devra tenir compte du diamètre des microaiguilles, car celui-ci est
directement lié aux dommages pariétaux infligés par le passage de l’aiguille ; le
diamètre de l’aiguille devra être compris entre 50 et 100 micromètres. De plus, le
diamètre du talon de l’aiguille doit être très proche de celui du fil. (3,10,15) (87)
L’usage de microaiguilles à pointe ronde et effilée (taperpoint) est recommandé ;
ce type d’aiguille est le moins traumatique pour les parois vasculaires car il permet la
pénétration dans les tissus par un écartement des fibres et non par leur section.
Les microaiguilles peuvent être composées d’acier inoxydable, de divers alliages
métalliques, ou encore d’acier au carbone (cet alliage présente la plus grande résistance
et la plus faible malléabilité). (15)
De par leurs dimensions très réduites, les aiguilles et les fils sont souvent peu
visibles et sont donc positionnés dans leur étui de façon à pouvoir être saisis facilement
par un porte-aiguille.

En chirurgie microvasculaire, le nylon (polyamide) est le fil de suture le plus

fréquemment utilisé. Ce monofilament irrésorbable présente une surface lisse, ce qui lui
permet de glisser aisément à travers les tissus ; il présente une bonne résistance ; il
limite la réaction tissulaire locale ; il est peu onéreux. Il faut cependant noter que le
nylon présente une tenue au nœud limitée ; des nœuds de sécurité supplémentaires
seront donc nécessaires. Il est également possible d’avoir recours au polypropylène.
(3,10,15)

Grâce au matériel de microsutures actuel, il est possible de réaliser des

anastomoses vasculaires sur des vaisseaux de diamètre compris entre 0,5 et 3 mm. (3)

Le chirurgien choisira le diamètre du fil en fonction du diamètre des vaisseaux à

anastomoser (voir tab. I)

Tableau I : Caractéristiques du matériel de sutures pour des microanastomoses en fonction des

diamètres vasculaires.
(d’après (10))

Diamètre des vaisseaux Fils de sutures Diamètre de

l’aiguille
< 1 mm Décimale 0.1 (11/0 USP) 50 μm
1-2 mm Décimale 0.2 (10/0 USP) 70 ou 100 μm
> 2 mm Décimale 0.3 ou 0.2 100 μm
(9/0 ou 10/0 USP)

- 102 -
 c) Les instruments de grossissement

La réalisation de gestes en microchirurgie vasculaire (dissection des pédicules

vasculaires, microanastomoses…) nécessite des grossissements allant de 2 à 45 fois ;
cela requiert donc de travailler à l’aide de lunettes-loupes, ou de façon plus confortable,
d’un microscope opératoire.

i) La loupe binoculaire

Les loupes, qui permettent généralement un grossissement x3 à x4, peuvent être

utilisées pour débuter la dissection fine du pédicule vasculaire du lambeau libre.
(15,39)

ii) Le microscope opératoire (3,10,15,30,38)

Un microscope opératoire est un instrument optique, fournissant une image

stéréoscopique agrandie, éclairée et très précise d’un site opératoire.

Il est composé d’un système d’optique, fixé sur un bras de suspension, lui-même
attaché à un statif de sol (fig. 25). Ce dernier est souvent muni de roulettes et de freins.
Le bras de suspension permet de placer le système d’optique au-dessus du site
chirurgical.
Le système optique est constitué d’une tête binoculaire (elle-même composée de
deux télescopes avec oculaires réglables), d’un changeur de grossissement, d’une
lentille de focalisation (dont la distance focale est généralement de 200 mm pour a
réalisation d’anastomoses microvasculaires) et d’une source lumineuse traversant la
lentille de focalisation avant d’éclairer le site chirurgical (fig. 26).
Le grossissement est modifiable en sélectionnant différentes lentilles, à l’aide
d’une molette manuelle, ou en activant un grossissement motorisé à l’aide d’une pédale
à pied. Ce second système est recommandé, car il permet le contrôle du grossissement,
de la mise au point (grossière et fine), de la position des optiques au-dessus du site
chirurgical et de l’éclairage, tout en laissant les mains libres au chirurgien. Le contrôle
de la position des optiques dans le plan horizontal est particulièrement utile pour se
déplacer le long d’un segment vasculaire lors de sa dissection.
Les microscopes chirurgicaux sont généralement munis d’une lumière coaxiale,
ce qui permet d’éviter les ombres sur le site chirurgical.
De plus, les microscopes sont souvent munis d’un séparateur de faisceau et un
second jeu de binoculaires d’observation, permettant au chirurgien d’avoir l’aide d’un
assistant, ce qui facilite beaucoup la chirurgie.

Ce type d’appareils requiert un personnel formé à son utilisation, ainsi qu’un

entretien et des contrôles réguliers (nettoyage des optiques, protection par des housses,
gestion de l’humidité au sein du bloc opératoire, protection des parties électroniques vis
à vis des liquides…).

- 103 -
 Figure 25 : Microscope opératoire.
D’après (38)

Figure 26 : Système optique d’un microscope

opératoire.
D’après (38)

- 104 -
III. Les temps opératoires

A. Période préopératoire

1) La sélection du patient

Lorsque la réalisation d’un lambeau libre est indiquée pour un animal, celui-ci
doit préalablement faire l’objet d’une évaluation clinique et biologique complète. Il est
en effet nécessaire de s’assurer que l’animal sera en mesure de supporter une
anesthésie de longue durée, et que son état général, des traitements concomitants ou
des pathologies sous-jacentes ne représenteront pas un facteur péjoratif pour le succès
du comblement par un lambeau libre ; on recherchera en particulier les affections
évoquées précédemment (état hypercoagulable, troubles de la cicatrisation, instabilité
hémodynamique…). (30)
Il sera nécessaire de stabiliser tout patient instable préalablement à un transfert
de lambeau libre (gestion d’état de choc, d’une hémorragie, d’une détresse
respiratoire…).

2) Intérêt de l’imagerie médicale

Une évaluation des lésions tissulaires par radiographie, tomodensitométrie ou

imagerie par résonance magnétique peut être réalisée préalablement à la chirurgie de
lambeau libre.
Elle est pertinente en particulier pour évaluer l’extension des lésions traumatiques
autour du site chirurgical, ou pour statuer sur les limites d’une exérèse carcinologique.
(30)

Afin d’évaluer la localisation et l’intégrité des potentiels vaisseaux donneurs et

receveurs, une angiographie préopératoire peut être réalisée. Examen fréquemment
pratiqué chez l’homme, l’angiographie trouve ses indications en médecine vétérinaire
pour évaluer la localisation et l’intégrité des vaisseaux, en particulier dans les cas où
l’anatomie vasculaire présente un risque de modification par rapport aux données
théoriques : traumatisme en cause étendu et/ou sévère, antécédents de traumatismes
ou chirurgie à proximité des sites impliqués, variations anatomiques individuelles.
Cet examen présente cependant certaines limites : les données obtenues chez
l’animal concernant les veines ne seraient pas toujours fiables. (4,10,28)

3) La prophylaxie antithrombotique

A ce jour, il n’existe pas de consensus quant au(x) protocole(s) antithrombotique(s)

recommandé(s) dans le cadre d’une transplantation de lambeau libre en chirurgie
vétérinaire (10,13). Différents protocoles ont été proposés, dont certains sont débutés
au cours des jours qui précèdent la chirurgie ; nous détaillerons les différentes
propositions thérapeutiques au chapitre IV.B.2.b de la troisième partie de cet exposé.

- 105 -
 4) Le planning préopératoire

Les différentes étapes de la chirurgie doivent être anticipées. On sélectionne le site

donneur (en anticipant les dimensions et le trajet théorique de son pédicule vasculaire)
et les vaisseaux receveurs les plus adaptés. On détermine également la position prévue
du site d’anastomose, la méthode de protection des anastomoses lors de la suture du
lambeau sur le site receveur, et la technique de fermeture du site donneur. (10,40,43)
De plus, la prévision d’un autre lambeau libre utilisable est recommandée, dans le
cas où l’on rencontrerait un problème lors de la levée ou du transfert du lambeau
initialement choisi (dissection difficile des vaisseaux nourriciers, dommage du pédicule
vasculaire…). (30)
De même, on sélectionnera par avance un second couple potentiel de vaisseaux
receveurs, afin de pouvoir s’adapter en cas de lésions des vaisseaux initialement choisis.
(30)

5) Préparation préalable du site receveur

Une préparation appropriée du site à combler est indispensable ; un site receveur

contus, sujet à une infection active ou dont l’évolution est incertaine ne saurait être
comblé immédiatement par un lambeau libre.(10)

Dans le cas de plaies traumatiques, la plaie doit être préparée, afin de minimiser la
contamination et la présence de tissu nécrotique. Bien que les lambeaux
microchirurgicaux soient indiqués pour la gestion de plaies infectées, la tonte, le
rinçage, le parage de la plaie, l’exérèse des tissus hautement contaminés et le contrôle
d’une éventuelle infection active demeurent indispensables préalablement au transfert
du lambeau libre. Si besoin, la fermeture sera retardée, le temps d’obtenir une plaie de
catégorie propre contaminée ou contaminée, qui représentera alors un milieu plus
favorable pour le greffon cutané ; ceci peut être le plus souvent obtenu en 48h de soins
de plaie. (29)
Les plaies traumatiques étant souvent étendues et associées à des lésions osseuses
et articulaires, une exploration complète de la lésion avant la reconstruction est
indispensable (tonte large, imagerie médicale…).(10,30)

Les plaies chirurgicales, en particulier les plaies secondaires à une exérèse

carcinologique, sont le plus souvent considérées comme propres.

Les lambeaux libres cutanés ne représentent pas une solution pour le comblement de
plaies dont la gestion préalable n’a pas été rigoureuse.

- 106 -
 6) La sélection du lambeau libre cutané (3,10,13,15,20,35,46)

Pour réaliser un lambeau cutané libre, le site donneur peut en fait, en théorie,
être sélectionné parmi tous les lambeaux insulaires décrits. Afin d’optimiser les chances
de survie et de succès, le lambeau insulaire choisi doit cependant répondre à certains
critères :

Le lambeau doit être adapté au déficit à combler, en termes de taille et

d’esthétique ;

Le site donneur doit présenter une morbidité minimale (sa fermeture ne doit pas
entrainer de tensions excessives ni avoir de répercussions fonctionnelles) ;

Les vaisseaux du pédicule vasculaire doivent être adaptés à la réalisation de la

microanastomoses : ils doivent être intègres et sains, être de diamètre supérieur
à 0,5 mm et leur diamètre doit être compatible avec celui des vaisseaux du site
receveur ;

Le pédicule doit pouvoir être mobilisé sur une longueur permettant la réalisation
des anastomoses : la longueur minimale diffère selon les auteurs, entre 1 et 4 cm.
D’une façon générale, un pédicule long facilitera la réalisation des anastomoses ;

L’identification et la dissection du lambeau et de son pédicule vasculaire doivent

être relativement aisées. Dans cette optique, le pédicule vasculaire doit avoir une
position constante.

Le site donneur doit se situer hors de la zone lésée.

Plusieurs lambeaux libres (cutanés, musculaires, mixtes…) ont ainsi fait l’objet
d’études expérimentales et/ou cliniques en médecine vétérinaire, en très grande
majorité chez le chien. En effet, le transfert de lambeaux libres chez le chat est à ce jour
encore peu développé, principalement en raison des diamètres vasculaires, souvent
insuffisants.
Nous détaillerons plus loin dans cet exposé les caractéristiques des lambeaux libres
cutanés décrits et appliqués en chirurgie reconstructrice vétérinaire.

7) La sélection des vaisseaux receveurs (3,4,10,15,28,29,39,40)

Le choix des vaisseaux receveurs doit également faire l’objet d’une considération
toute particulière et doit répondre à plusieurs critères :

Les vaisseaux doivent se situer hors de la zone lésée (traumatisée ou irradiée) :

en effet, tout dommage sur des vaisseaux (lésions secondaires à un traumatisme,
lésions intimales préexistantes), préalablement à leur anastomose, augmente le
risque thrombotique, en particulier au niveau de l’anastomose elle-même. On
sélectionne généralement des vaisseaux situés proximalement à la lésion à
combler. (4)

- 107 -
 La longueur des vaisseaux receveurs, mais également celle du pédicule
vasculaire du lambeau libre, doivent permettre la réalisation d’anastomoses sans
tensions, mais également sans longueur superflue. Une tension sur les sutures de
l’anastomose peut être à l’origine de déchirures de la paroi vasculaire, favorisant
les déhiscences et la thrombose. La longueur superflue des vaisseaux, quant à
elle, augmente le risque d’entortillement, et ainsi de thrombose. Diverses études
fournissent des données quant aux longueurs moyennes obtenues pour les
pédicules des lambeaux libres cutanés étudiés, ainsi que pour les potentiels
vaisseaux receveurs (nous les développerons par la suite dans cet exposé).

Le diamètre des vaisseaux receveurs doit également être pris en compte. D’une
part, il doit permettre la réalisation pratique d’une anastomose : des vaisseaux
de diamètre inférieur à 0,5 mm doivent être exclus. Pour assurer un taux de
perméabilité supérieur à 95%, les vaisseaux doivent avoir un diamètre d’au
moins 1mm (4). Le risque de thrombose vasculaire diminue quand le diamètre
des vaisseaux impliqués augmente (ceci n’est cependant valable que dans le cas
de vaisseaux receveurs dont le diamètre est équivalent à celui des vaisseaux
donneurs).
D’autre part, le diamètre doit, dans l’idéal, être similaire à celui des vaisseaux du
pédicule du lambeau. Une différence jusqu’à 2 :1 est acceptée pour la réalisation
d’anastomoses termino-terminales (4,39). Au-delà de celle-ci, la technique
termino-terminale est associée à un risque accru de thrombose et des
adaptations techniques seront nécessaires : on réalisera une anastomose
termino-latérale, avec pour condition que les vaisseaux receveurs soient de plus
grand diamètre que les vaisseaux donneurs.

Les vaisseaux receveurs doivent être choisis de manière à ce que, une fois
anastomosés, les vaisseaux ne soient pas situés en regard d’une région exposée à
des contraintes ou des impacts, et qu’ils ne traversent pas une région à forte
mobilité (par exemple la région de la mandibule). Dans le dernier cas, en effet,
des étirements répétés peuvent être délétères pour les anastomoses. Par
exemple, l’artère infra-orbitaire et la veine faciale sont déconseillés comme
vaisseaux receveurs pour des reconstructions des régions mandibulaires.

Le pédicule vasculaire doit être positionné de façon à éviter toute compression

sur les vaisseaux anastomosés lors de la suture du lambeau sur le site receveur,
ou après celle-ci. La compression est en particulier délétère pour la veine du
pédicule. (29)

L’abord chirurgical pour exposer les vaisseaux receveurs doit, dans la mesure du
possible, être aisé.

On rappelle l’intérêt, dans certains cas, du recours à l’angiographie préopératoire

pour localiser de potentiels vaisseaux receveurs, en particulier dans les cas où
l’anatomie vasculaire présente un risque important de modifications par rapport aux
données théoriques. (4,10,28)

- 108 -
 Deux études publiées par Degner et son équipe dressent une liste de vaisseaux
pouvant être utilisés comme vaisseaux receveurs pour le transfert de lambeaux libres,
dans les régions de la tête et du cou (sept abords proposés) (2004) ainsi que dans les
régions des membres (six abords proposés pour les membres thoraciques ; douze
abords pour les membres pelviens) (2005). Ces études ont été réalisées chez des chiens
de grandes races (entre 25 et 35 kg), en se focalisant sur les artères et les veines
majeures, c’est à dire de plus de 1 mm de diamètre. Les auteurs proposent une
description de l’abord chirurgical, de l’identification et de l’isolement de chacun de ces
vaisseaux ; ces étapes ont été mises au point sur un cadavre, puis mises en application
et évaluées par trois chirurgiens diplômés du collège sur 9 cadavres frais. Les étapes
des procédures ont été validées ou affinées au besoin par ces spécialistes. (4,28) (tab. II,
tab. III, tab. IV).

Parmi les abords chirurgicaux proposés par Degner pour les reconstructions des
régions de la tête, les abords infra-orbitaire (artère infra-orbitaire et veine labiale
supérieure ou veine faciale), temporal (artère temporale superficielle et veine
temporale superficielle ou veine auriculaire rostrale) et sublingual (artère linguale et
veine linguale ou veine sublinguale) ont été appliqués les plus fréquemment, dans des
études expérimentales et cliniques. Il s’agit des abords les plus simples techniquement.
Pour les lésions impliquant les régions du cou, mais aussi les portions cervicales
de l’œsophage et/ou de la trachée, l’abord cervical latéral (artère carotide commune et
veine jugulaire externe) semble le plus approprié. (4,28)
Dans le cas de vaisseaux receveurs dans les régions des membres, le choix de
l’abord huméral distal (artère et veine brachiales) et de l’abord antébrachial (artère
médiane et veine céphalique) est rapporté dans des cas cliniques (24, 52)

Tableau II : Liste des vaisseaux receveurs proposés par Degner dans les régions de la tête et du
cou.
(adapté de (4))

Abord Vaisseaux concernés Diamètres Facilité de l’abord

vasculaires chirurgical
Infra- A. infra-orbitaire 1-1,5 mm ++
orbitaire V. labiale supérieure 3mm ++
V. faciale 4-5 mm ++
Temporal A. temporale superficielle 1,5 mm ++
V. temporale superficielle 3 mm ++
V. auriculaire rostrale 2-2,5 mm ++
Par le conduit A. auriculaire caudale 1,5 mm +/-
auditif V. auriculaire caudale 2,5-4 mm ++
externe
Sublingual A. linguale 3 mm ++
V. linguale 4 mm ++
V. sublinguale 3-4 mm ++
Facial latéral A. faciale 1,5 mm (mais <1 mm -
chez certains chiens)
V. faciale 4-6 mm ++
Cervical A. carotide commune 7 mm ++
latéral V. jugulaire externe 10 mm ++
Scapulaire A. cervicale superficielle 1,5 mm ++
latéral V. cervicale superficielle 3-4 mm ++

- 109 -
Tableau III : Liste des vaisseaux receveurs proposés par Degner dans les régions des membres
thoraciques.
(adapté de (28))

Abord Vaisseaux concernés Facilité de l’abord chirurgical

Palmaire A. digitale palmaire +

commune II
V. céphalique ++
Antébrachial A. médiane +
distal V. céphalique ++
Antébrachial A. médiane +
moyen V. céphalique ++
Antébrachial A. médiane +
proximal V. céphalique ++
V. brachiale ++
Huméral A. brachiale +
distal V. brachiale ++
Huméral A. récurrente ulnaire +
moyen V. récurrente ulnaire +

- 110 -
Tableau IV : Liste des vaisseaux receveurs proposés par Degner dans les régions des membres
pelviens.
(adapté de (28))

Abord Vaisseaux concernés Facilité de l’abord chirurgical

Plantaire A. métatarsienne plantaire +

Branche médiale de la v. digitale dorsale ++
commune
Tarsien dorsal A. dorsale du pied +
V. digitale dorsale commune ++
Une ramification de la v. digitale dorsale ++
commune
Tibial crânial A. tibiale crâniale -
distal Branche crâniale de la v. saphène médiale ++
V. saphène latérale ++
Tibial A. tibiale crâniale +
crâniomédial Branche crâniale de la v. saphène médiale ++
distal V. saphène latérale ++
Tibial latéral Branche caudale de l’a. saphène +
distal V. saphène latérale ++
Tibial Branche caudale de l’a. saphène +
caudomédial Branche caudale de la v. saphène médiale +
distal Branche crâniale de la v. saphène médiale +
Fémorotibial A. saphène +
médial V. saphène médiale ++
Fémoral latéral A. fémorale caudale distale ++
distal V. fémorale caudale distale ++

Fémoral A. fémorale ++
médial V. fémorale ++
Fémoral A. fémorale caudale proximale +
médial V. fémorale caudale proximale +
proximal
Inguinal A. épigastrique caudale superficielle ++
V. épigastrique caudale superficielle ++

Fémoral latéral A. glutéale caudale -

proximal V. glutéale caudale -

- 111 -
 B. Période peropératoire

La réalisation d’un lambeau libre suit une procédure en trois temps principaux : le
repérage et la préparation du site donneur, la préparation du site receveur, la
réalisation de l’anastomose.
La plupart des auteurs propose de réaliser l’intervention dans cet ordre
chronologique (3,10,13). Cependant, certains chirurgiens proposent plutôt de débuter
la chirurgie par l’approche des vaisseaux receveurs (avant la levée du lambeau) ; en
effet, d’une part, les effets de l’hypotension et de l’hypothermie sur le tonus vasculaire
sont encore limités, et les vaisseaux sont plus facilement identifiables. D’autre part, cela
permet de pouvoir interrompre l’intervention si aucun couple artère/veine de la région
n’est adaptés à la réalisation de microanastomoses (diamètre insuffisant, dommages
vasculaires trop importants…). (24,28)

Bien que ce type d’intervention puisse être réalisé par une seule équipe chirurgicale
expérimentée, il est très intéressant de travailler à deux équipes, l’une responsable de la
dissection et de la préparation du lambeau et la seconde se chargeant d’isoler les
vaisseaux receveurs et de préparer le lit de la plaie à combler. Cette répartition des
tâches permet une réduction significative du temps de chirurgie. (10,29)

Nous allons à présent détailler chacune des étapes chirurgicales du comblement

d’une plaie par un lambeau libre cutané.

1) La gestion de l’anesthésie

Aucun protocole anesthésique ne fait à ce jour consensus dans le cas particulier

de la chirurgie de lambeaux libres. Quelques recommandations sont cependant à
prendre en compte.

Une chirurgie de lambeaux libres cutanés sans complications requiert en général

environ 4 heures d’anesthésie générale (3,29). Cette durée peut être majorée dans les
cas de plaies plus complexes.

Toute anesthésie générale de longue durée requiert des précautions

particulières, en termes de pharmacologie et de monitoring. De plus, dans notre cas
particulier, il est d’autant plus nécessaire de veiller à la stabilité hémodynamique, car
celle-ci assure la perfusion du lambeau, au cours de la période peropératoire mais
également en postopératoire immédiate. Ces éléments doivent être pris en compte lors
du choix des agents anesthésiques, une surveillance clinique et instrumentale des
constantes physiologiques est nécessaire et la mise en place d’une fluidothérapie
adaptée est indispensable au cours de l’intervention, mais également après celle-ci.
(29,30)

L’hypothermie qui s’installe progressivement au cours d’une anesthésie de

longue durée (en particulier chez les chats), est à l’origine d’une vasoconstriction
périphérique, délétère à la perfusion des lambeaux cutanés. La lutte contre

- 112 -
l’hypothermie au cours de l’intervention passe par le recours à des tapis chauffant, des
bouillotes et une surveillance régulière de la température corporelle. (10)

Des résultats publiés chez l’homme indiquent qu’une injection épidurale de

lidocaïne préalablement à une transplantation de lambeau libre augmente le flux
sanguin de la microcirculation du lambeau. Une étude publiée en 2001 interroge ce
phénomène, dans le cadre de chirurgie de lambeaux libres fasciocutanés saphènes
médiaux chez le chien, en analysant le flux sanguin, le volume de perfusion et la vitesse
de circulation au sein de la microcirculation des lambeaux. Les résultats de cette étude
mettent en évidence que, dans le cas du chien, l’anesthésie épidurale à la lidocaïne 2 %,
associée à une anesthésie générale, n’améliore pas la microcirculation de façon
significative. L’injection de lidocaïne est, par ailleurs, rapidement suivie d’une baisse
significative de la pression artérielle moyenne, ce qui pourrait même contrindiquer son
utilisation préalablement à une transplantation de lambeau libre. Les différences
anatomiques des réseaux vasculaires entre l’homme, d’une part, et le chien et le chat
d’autre part, seraient à l’origine de cette divergence de conclusions. (13,47)

2) Autres médications

La transplantation de lambeaux libres est susceptible de causer une douleur

modérée à sévère (en particulier suite à la levée du lambeau et à la fermeture du site
donneur). On prévoira donc un protocole de gestion de la douleur : le recours aux anti-
inflammatoires, aux morphiniques (patch de fentanyl mis en place 24h avant
l’intervention et conservé 5 jours postopératoire, bolus ou perfusion continue…) et aux
anesthésies loco-régionales (injection épidurale de morphine préalablement à la levée
d’un lambeau circonflexe iliaque profond …) (35) ont été proposés par les auteurs. Le
protocole choisi devra tenir compte des particularités individuelles de l’animal.
De même, une antibiothérapie prophylactique sera instituée en début de
chirurgie (30 minutes avant la première incision) et renouvelée au besoin durant la
période peropératoire (le plus souvent toutes les deux heures). L’antibiothérapie
prophylactique sera idéalement arrêtée dans les 24 heures postopératoires. (43)
Aucun consensus n’est établi à ce jour quant au choix des molécules ni quant à la
durée de l’antibiothérapie dans ce cadre précis. Il conviendra de tenir compte des
pathogènes les plus probables, des particularités individuelles, mais également
d’éventuelles autres lésions concomitantes (lésions musculaires, osseuses,
articulaires…) lors de la sélection des molécules antibiotiques ; dans certains cas, un
antibiogramme pourra être pertinent. (48)
Le protocole antithrombotique prophylactique choisi sera instauré ou poursuivi
(se reporter chapitre IV.B.2.b de la troisième partie de cet exposé).

3) Le positionnement du patient

Dans la mesure du possible, on positionnera l’animal de telle sorte à avoir accès

facilement au site donneur et au site receveur ; ainsi, les deux équipes chirurgicales
peuvent travailler simultanément à la levée du lambeau et à la préparation du site
receveur.

- 113 -
 Le positionnement de l’animal doit également permettre un accès facile et
confortable au site receveur, afin que les conditions de réalisation des anastomoses
soient optimales. (30)

4) Le repérage et préparation du site donneur (3,10,13,15,29,46)

La préparation du lambeau lui-même est entreprise.

On réalise tout d’abord une tonte et une asepsie adéquates du site chirurgical.

Préalablement à toute incision, on trace sur la peau au marqueur stérile les

limites théoriques et les repères anatomiques pertinents du lambeau cutané, ainsi que
le trajet théorique de son réseau vasculaire. Dans les zones de peau lâche (en particulier
dans les régions du tronc), il faudra tenir compte de la mobilité de la peau par rapport
aux repères anatomiques : les angiosomes peuvent se déplacer par rapport aux repères
lors du positionnement de l’animal sur la table. C’est pourquoi il est recommandé de
repositionner la région cutanée, en la saisissant perpendiculairement à sa surface, puis
en la relâchant progressivement ; elle reprend ainsi une position physiologique. (5)
En cas de doute quant aux limites de l’angiosome, il est possible de s’aider d’une
échographie Doppler pour cartographier la vascularisation.

La peau est ensuite incisée et l’hémostase des petits vaisseaux cutanés est
réalisée à l’aide d’un bistouri électrique. On débute la dissection à distance des
segments vasculaires majeurs, pour s’en rapprocher progressivement. Le tissu sous-
cutané doit être incorporé au lambeau. Comme nous l’avons vu précédemment, dans les
régions présentant un muscle cutané, la dissection sera réalisée en profondeur du
muscle peaucier, afin de préserver la vascularisation du lambeau (fig. 27).

Figure 27 : Dissection du lambeau en profondeur du

muscle peaucier et préservation des vaisseaux
cutanés directs.
Modifié d’après (5)

- 114 -
 Afin de bien visualiser et préserver la vascularisation, certains auteurs utilisent
la transillumination : au cours de la dissection, la peau est soulevée et une source
lumineuse est placée du côté épithélial. Le chirurgien observe les vaisseaux, plus
facilement visualisables, sur la face sous-cutanée.

Au cours de la dissection, les différentes couches tissulaires sont soumises à des

forces d’étirement, qui ont tendance à séparer les couches. Pour limiter cet effet et ses
conséquences sur la microcirculation, on recommande de poser quelques points de
sutures séparés entre le muscle cutané, le tissu sous-cutané et le derme.

Les branches vasculaires rencontrées sur le trajet de la dissection et situées à

distance du pédicule d’intérêt doivent être occluses par électrocoagulation, par des clips
vasculaires ou par ligatures. Lorsque le chirurgien approche du pédicule vasculaire, le
bistouri électrique doit être utilisé avec précaution : il existe un risque de lésions
endothéliales thermiques de l’artère du pédicule si le bistouri est appliqué sur une
branche vasculaire située à proximité de l’artère principale. On préfèrera donc le
recours à des ligatures au fil décimal 0.3 ou 0.2 (10/0 ou 9/0 USP) sur les branches
vasculaires de petits diamètres, ou à des clips hémostatiques vasculaires pour les
vaisseaux de calibres plus importants. Dans tous les cas, le chirurgien veillera à ne pas
causer de dommages de l’intima des vaisseaux principaux par traction excessive sur les
branches collatérale.

D’abord macroscopiquement ou à l’aide de loupe binoculaire, puis à l’aide du

microscope opératoire, le pédicule vasculaire d’intérêt est ensuite identifié et disséqué
avec soin le long de la surface de son adventice ; le pédicule doit être disséqué le plus
finement possible (fig. 28). Afin de limiter les lésions de l’intima, les vaisseaux doivent
être saisis et manipulés à l’aide des pinces de bijoutier uniquement au niveau de
l’adventice (c’est-à-dire sans saisir l’épaisseur pariétale complète).

La longueur mobilisable du pédicule vasculaire dépend du site donneur et de ses

contraintes anatomiques. Une longueur minimale de 3 à 4 cm est recommandée afin de
pouvoir réaliser les anastomoses dans des conditions confortables. Certains auteurs
recommandent d’isoler et de disséquer le segment vasculaire sur le plus de longueur
possible, puis sectionner la portion en excès juste au moment de l’anastomose, afin
d’obtenir un pédicule à la longueur adaptée.

On enveloppe ensuite le lambeau dans des compresses humides. Puis il est laissé
en position sur le site donneur, sans interrompre l’irrigation, jusqu’à ce que la
préparation du site receveur soit terminée. Ceci permet de limiter au maximum le
temps d’ischémie chaude.

La dissection et la manipulation du pédicule vasculaire doivent être les plus délicates

possible, car la survie de l’ensemble du lambeau dépend de cette vascularisation.

- 115 -
 Figure 28 : Levée d’un lambeau libre saphène médial (le
pédicule n’est pas encore sectionné)
D’après (13)

5) La préparation du site receveur

a) La préparation du lit de la plaie (10,29)

Une tonte et une asepsie adéquates du site chirurgical et des régions environnantes
sont réalisées.
Au moment de l’intervention, un parage du lit de la plaie pourra être réalisé si
besoin, mais celui-ci doit rester minimal (comme nous l’avons vu précédemment, les
plaies présentant des tissus dévitalisés en quantité importante devront être gérées au
préalable). Un rinçage de la plaie à l’aide d’une solution antibactérienne (à base de
povidone iodée par exemple) peut être réalisé en début d’intervention.

Les vaisseaux receveurs sélectionnés sont ensuite localisés puis exposés.

b) Abords et exposition des vaisseaux receveurs (4,28)

Les abords chirurgicaux détaillés des vaisseaux receveurs proposés par Degner,
ainsi que les difficultés techniques relatives à chacun de ces abords, sont disponibles en
annexes de cet exposé (voir les annexe 1 à 26), (voir également fig. 29).

Pour certains abords, plusieurs vaisseaux peuvent être exposés et utilisés comme
vaisseaux receveurs : ceci permet une certaine marge de manœuvre au chirurgien
(vaisseau principal endommagé, difficile à localiser ou exposer ; anatomie individuelle
particulière ; thrombus postopératoire sur le site d’anastomose nécessitant une
réintervention…).

- 116 -
 Figure 29 : Exposition de vaisseaux receveurs en région du carpe
droit, en vue du transfert d’un lambeau libre cutané spahène médial,
réalisé dans un cadre d’exérèse carcinologique chez un chien
D’après (13)

Remarque :
Lors de l’exposition des vaisseaux receveurs décrits dans les régions des
membres, le chirurgien rencontrera plusieurs nerfs, qui cheminent avec les artères
profondes. La plupart d’entre eux sont sensitifs (à l’exception du nerf sciatique lors de
l’abord fémoral latéral proximal) ; ainsi, un dommage involontaire sur l’un de ces nerfs
aura des conséquences fonctionnelles limitées.

A la suite de l’exposition et de la dissection des vaisseaux receveurs, ceux-ci sont

clampés, ligaturés puis sectionnés, en vue de l’anastomose.

c) Difficulté de l’abord des vaisseaux receveurs (4,10,28)

Malgré les descriptions précises proposées par Degner pour l’abord chirurgical des
vaisseaux d’intérêt pour la revascularisation d’un lambeau libre, il existe des variations
de diamètre, de localisation et de ramification vasculaire ; la sélection, l’identification et
l’exposition des vaisseaux receveurs restent difficiles en pratique, et requièrent de la
patience.

Certaines recommandations peuvent aider le chirurgien au cours de cette étape :

L’identification et l’exposition des vaisseaux receveurs doit idéalement être

réalisée en début de chirurgie, en particulier pour les vaisseaux cheminant en
profondeur et donc plus difficiles à localiser ; en effet, sous l’effet de l’anesthésie,
on observe une baisse de la pression artérielle et une hypothermie progressive,
qui entrainent secondairement une vasoconstriction. Les vaisseaux deviennent
donc plus difficiles à identifier.

Les repères anatomiques fixes peuvent apporter une aide précieuse : groupes
musculaires, canal auriculaire externe, éminences osseuses, glandes, nœuds
lymphatiques, faisceau nerveux palpables…

- 117 -
 Lors de l’abord chirurgical d’artères, la palpation digitée du pouls peut faciliter
l’identification du vaisseau. Une artère dont le pouls est aisément détecté par
palpation digitée sera d’ailleurs, dans la plupart des cas, de diamètre suffisant
pour être acceptée comme artère receveuse. Au cours de l’intervention, le
chirurgien peut également avoir recours à une sonde d’échographie Doppler
stérile, pour aider à la localisation des artères d’intérêt.

En pratique clinique, les vaisseaux dont l’exposition est aisée sont préférés aux
vaisseaux cheminant plus en profondeur.

L’entrainement pratique de ces abords chirurgicaux (sur cadavres), est bien

entendu indispensable au préalable.

Il semble important de souligner que les études concernant les potentiels vaisseaux
receveurs pour la revascularisation de lambeaux libres restent à ce jour très peu
nombreuses. L’application clinique de ces techniques de reconstruction étant limitée,
les résultats obtenus sur des animaux vivants sont peu nombreux, et plusieurs zones
d’ombres persistent.
En particulier, se pose la question du sacrifice des vaisseaux décrits au profit de
la revascularisation du lambeau, dont les conséquences n’ont pas encore été
complètement explorées chez l’animal. Pour les reconstructions sur les membre
pelviens et thoraciques, il est intéressant de noter que les chiens présentent une
vascularisation collatérale particulièrement développée au niveau des extrémités des
membres, avec un important réseau d’anastomoses, ce qui limite, en théorie, les
perturbations circulatoires lors de la dérivation des vaisseaux vers un lambeau libre.
Cependant, la situation est plus délicate dans les cas où la vascularisation du membre
est déjà compromise préalablement à la chirurgie, et les données manquent chez le chat.

D’autres parts, en pratique, il existe, comparativement aux études de Degner et

aux références bibliographiques d’anatomie, des variations inter-individuelles et inter-
raciales, de localisation et de diamètre des vaisseaux. Des études cliniques
complémentaires sont nécessaires, en particulier chez le chat, ainsi que chez des chiens
de diverses races (en particulier les petites races canines). Ces études permettraient de
définir une éventuelle taille d’individu minimale permettant d’envisager les techniques
de lambeaux libres, et éventuellement de définir des listes de vaisseaux utilisables pour
des microanastomoses en fonction de l’espèce, de la race et de la taille de l’animal.

D’une façon générale, aussi bien pour la sélection et la levée du lambeau, que pour la
préparation des vaisseaux receveurs, une connaissance précise de l’anatomie
vasculaire régionale est indispensable, mais des adaptations aux contraintes propres
à l’animal sont souvent requises.

- 118 -
 6) Réalisation pratique d’une microanastomose vasculaire

Dès lors que les vaisseaux receveurs sont identifiés et exposés, le chirurgien
place un clamp microvasculaire sur le pédicule du lambeau, ligature proximalement le
pédicule, puis sectionne les vaisseaux. Le lambeau est transposé sur la plaie à combler,
en veillant à la bonne position du pédicule. Dans la mesure du possible, on essaie
d’obtenir un résultat esthétique satisfaisant (sens de pousse des poils…). (3)
Afin de limiter les mouvements du lambeau au cours de la réalisation de
l’anastomose, quelques points séparés sont posés, sans tension, en des positions
pertinentes pour sécuriser le lambeau sur la plaie.
On procède ensuite à l’anastomose. Il est important de réaliser celle-ci hors de la
zone lésée, afin de protéger l’anastomose par la suite ; les vaisseaux donneurs et
receveurs doivent donc avoir une longueur adaptée. Au besoin, il est possible d’avoir
recours à une greffe veineuse d’interposition. (3)

La réalisation d’une anastomose (artérielle ou veineuse) est réalisée en suivant 3

étapes : la préparation des vaisseaux, l’anastomose elle-même, et enfin l’évaluation de la
perméabilité vasculaire. (29)

a) La préparation des vaisseaux (3,10,15)

Il s’agit de l’une des étapes critiques pour le succès d’une anastomose

microvasculaire. Le chirurgien doit réaliser successivement :

Un alignement correct des vaisseaux grâce aux clamps doubles : le chirurgien

doit veiller à l’orientation des deux extrémités vasculaires impliquées, afin
d’éviter une torsion des vaisseaux au cours de la réalisation de l’anastomose (fig.
30). Un examen rigoureux des deux segments vasculaires sera réalisé. Si l’une
des extrémités présente des lésions ou n’est pas régulière, on réalisera un parage
en zone saine, perpendiculaire à l’axe du vaisseau (dans le cas d’une anastomose
termino-terminale) à l’aide des microciseaux.
Il est également important de veiller à la longueur des extrémités vasculaires,
afin d’éviter une longueur excessive ou au contraire des tensions sur les sutures.
Dans le cas d’une longueur redondante, on sectionnera le vaisseau à la longueur
adéquate. Dans le cas d’une longueur insuffisante, il faudra envisager une
dissection supplémentaire des vaisseaux ou bien une greffe veineuse.

Figure 30 : Alignement des vaisseaux dans les clamps doubles

D’après (15)

- 119 -
L’irrigation rigoureuse des extrémités vasculaires : cette étape est indispensable
afin d’éviter que l’accumulation de caillots sanguins dans la lumière des
extrémités des vaisseaux. De plus, des vaisseaux en dessication présentent un
risque de rupture de la couche endothéliale, exposant ainsi les structures sous-
endothéliales, très thrombogènes. On rince les lumières des vaisseaux avec une
solution saline héparinée (10 unités d’héparine pour 1 mL de solution saline), à
l’aide d’un cathéter de 22 G.

Le parage de 2 à 3 mm d’adventice sur l’extrémité de chacun des vaisseaux : on

parle d’adventicectomie (fig.31). Cette précaution est nécessaire afin d’éviter
que l’adventice ne soit prise dans la suture lors de l’anastomose et fasse
protrusion dans la lumière des vaisseaux, augmentant ainsi le risque de
formation d’un thrombus (adventice étant un tissu particulièrement
thrombogène).
Une étude récente chez l’homme met en évidence que la technique classique
d’adventicectomie pré-anastomotique est en fait une adventicectomie partielle ;
en effet, on retire en réalité la couche la plus externe de l’adventice (composée
d’un tissu conjonctif lâche et de fibres de collagène grossières). La couche interne
de l’adventice, composée de fibres plus fines et densément organisées, est
adhérente à la média sous-jacente. D’après cette étude, la couche interne de
l’adventice doit être préservée et inclue dans la microsuture, avec l’intima et la
média. (49)
L’adventicectomie est réalisée à un grossissement de x10 à x16. A l’aide d’une
pince de bijoutier ou d’une pince microchirurgiale, l’adventice est avancé sur
l’extrémité vasculaire. Une incision est réalisée à l’aide des microciseaux, puis
l’une des lames des microciseaux est insérée dans la fenestration. La lame est
avancée jusqu’à la zone d’attache de l’adventice sur la paroi vasculaire, puis
l’adventice est paré tout le long de la circonférence du vaisseau. L’adventice est
ensuite relâchée, laissant les quelques derniers millimètres du vaisseau sans
adventice. Un second rinçage à la solution saline héparinée est recommandé.

Figure 31 : Adventicectomie
A : Traction de l’adventice
B : Excision de l’adventice aux microciseaux
D’après (15)

- 120 -
 La finalisation du positionnement des vaisseaux : afin de pouvoir réaliser
l’anastomose en limitant les tensions, le chirurgien peut rapprocher encore les
extrémités vasculaires, en déplaçant les clamps double sur la tige de métal de
l’instrument. Les extrémités vasculaires ne doivent pas être en contact immédiat
l’une avec l’autre, afin de faciliter l‘identification des lumières respectives. De
plus, s’il est disponible, le cadre peut être mis en place sur le clamp, afin de
faciliter la réalisation de l’anastomose. Le chirurgien doit pouvoir facilement
faire pivoter cet ensemble pour réaliser, par la suite, les sutures sur le versant
vasculaire opposé.

La prévention des vasospasmes : cette étape améliore les conditions de

réalisation de l’anastomose. Pour inhiber la contraction des parois vasculaires, le
chirurgien peut procéder à une administration topique de lidocaïne
(spasmolytique local, avec lequel on peut complémenter la solution saline
héparinée) ou bien il peut dilater précautionneusement les vaisseaux à l’aide de
l’instrument dédié (fig. 30). En effet, on observe une paralysie temporaire des
muscles lisses de la paroi vasculaire sous l’effet de la dilatation.

La dilatation des vaisseaux : outre son intérêt dans le contrôle des vasospames,
la dilatation des vaisseaux permet d’améliorer la visibilité, et facilite
l’identification de la lumière et la distinction des parois vasculaires. La dilatation
est réalisée à l’aide d’une pince/d’un dilatateur vasculaire. (fig. 32)

Figure 32 : Dilatation de la lumière vasculaire à

l’aide d’un dilatateur
D’après (15)

Ces étapes sont identiques pour la préparation d’une artère et d’une veine.
Cependant, la réalisation est en pratique souvent plus difficile dans le cas des veines, en
raison de la finesse de leurs parois. En particulier, le chirurgien devra être très
précautionneux lors de l’adventicectomie sur une veine, afin de ne pas causer de lésion
sur la média sous-jacente, ce qui fragiliserait la veine. Afin de visualiser et d’identifier
précisément la lumière et les différentes couches pariétales d’une veine, on
recommande d’irriguer l’extrémité de ce vaisseau à l’aide d’un cathéter de 22 G, et si
cela est insuffisant, le chirurgien peut immerger la veine à préparer dans quelques
millilitres de solution saline. (15)

- 121 -
 b) L’anastomose microvasculaire

i) L’anastomose microvasculaire termino-terminale

Afin de clarifier la description des étapes de réalisation de l’anastomose, les

parois vasculaires seront désignées comme suit : pour un vaisseau placé dans le clamp
double, la paroi la proche du chirurgien sera dite antérieure, et celle éloignée du
chirurgien sera dite postérieure. On considèrera la lumière vasculaire comme un cercle,
avec les repères d’une horloge (1h, 2h…) (certains auteurs utilisent également les
repères d’un cercle trigonométrique : 0°, 120°…). Le centre de la paroi antérieure
correspondra à 12h.

Durant toute la procédure de l’anastomose, on irriguera régulièrement la zone à

l’aide de la solution saline héparinée complémentée en lidocaïne. (3)

a. Préparation des sutures

Les extrémités des vaisseaux sont alignées dans le clamp double, en étant
séparées d’une distance de 1 à 2 mm et un fond de couleur est glissé sous le clamp
double.
La préhension de l’aiguille de suture présente quelques particularités : on
recommande de saisir le fil de suture d’une main (grâce à une pince), de soulever le fil
jusqu’à ce que seule la pointe ou la courbure de l’aiguille repose sur la table, ce qui
facilite la saisie de l’aiguille par le porte-aiguille de l’autre main. L’aiguille doit être
saisie juste en arrière de son milieu, et être maintenue à une distance de 1 à 2 mm de
l’extrémité du mord du porte-aiguille. (15) (fig. 33)

Figure 33 : Positionnement de la microaiguille dans

le porte-aiguille
D’après (87)

b. Mise en place des sutures

Diverses techniques d’anastomoses sont décrites chez l’homme, et peuvent être

appliquées en chirurgie vétérinaire ; dans tous les cas, l’objectif est d’assurer un contact
entre l’intima du vaisseau donneur et l’intima du vaisseau receveur. (39)

- 122 -
 i. La technique dite de la « paroi antérieure » ou des « trois sutures » - Points
séparés (3,10,15,29,39) (85) (87)

Il s’agit de la technique la plus souvent appliquée. Elle est réalisée à l’aide d’une
série de points séparés.

On a recours à 3 points de suture simples, dits « guides », séparés chacun

de 120°, et qui vont structurer la réalisation de l’anastomose. Le positionnement de ces
trois sutures doit être rigoureux, au risque sinon d’entrainer une torsion du site
d’anastomose. Les chefs de ces points seront laissés longs, afin de faciliter la
manipulation des extrémités vasculaires tout en limitant les traumatismes lors de
l’anastomose.

L’anastomose débute sur la paroi antérieure. De part et d’autre du repère à 12h,

on place une suture guide à 2h et une autre à 10h. Une troisième suture est réalisée au
centre de la paroi antérieure. D’autres points sont ajoutés entre les points « guides », au
besoin, pour compléter l’apposition de la face antérieure des vaisseaux. Ces points
complémentaires peuvent être fermés par un nœud de chirurgien suivi d’un nœud plat
(15), ou bien uniquement par une série de nœuds plats (10)(87). Dans tous les cas, ces
nœuds doivent être rigoureusement mis à plat et la tension appliquée doit être
adéquate et similaire pour chaque nœud.

Puis, le clamp double est retourné ; la face postérieure passe donc en position
antérieure. On vérifie alors que les sutures précédentes soient bien placées ; en
particulier, on vérifie l’absence de fil de suture endoluminal (qui représente un corps
étranger pouvant favoriser la formation d’un thrombus) et de points transfixiants
(suture de la paroi antérieure impliquant involontairement la paroi postérieure, à
l’origine de turbulences du flux sanguin).
Un point de suture guide est positionné au centre des berges à apposer
(correspondant à la position 6h sur le cercle décrit précédemment). Enfin, l’anastomose
est complétée par la mise en place des sutures additionnelles nécessaires, réalisées
selon la même technique que précédemment. (fig. 34)

- 123 -
 Figure 34 : Anastomose microvasculaire termino-terminale par la
technique dite des « trois sutures »
D’après (85)

Les points au fil violet, bleu et vert représentent les points de suture guide
1. Placement des deux premiers points guide (2h et 10h) et des
sutures de la paroi antérieure
2. Placement du troisième point guide (6h)
3,4,5. Placement des points complémentaires
6. Anastomose microvasculaire finalisée

Les sutures doivent impliquer toute l’épaisseur de la paroi vasculaire : ce type de

suture assure une continuité intimale et limite les saignements. De plus, elles
permettent de ne pas exposer les tissus sous-endothéliaux et ainsi de limiter le risque
thrombotique.
Le nombre de points de sutures doit permettre l’étanchéité complète du site ;
pour une artère de taille moyenne, le nombre total de points de suture nécessaire est
généralement de 9 à 12. (10)
Une étude expérimentale, menée sur des vaisseaux de rats et de poulets, met en
lumière que, pour des vaisseaux de 3 mm, il serait nécessaire de poser plus de 8 points
pour assurer l’étanchéité. Cette étude indique également que le positionnement des
points semble plus important que leur nombre : celui-ci doit être régulier, car une seule
suture mal placée peut entrainer des chevauchements, des distorsions, des
constrictions, peut augmenter de façon significative les risques de fuite sur le site
d’anastomose, peut entrainer des turbulences au sein du flux sanguin, et dans certains
cas peut être à l’origine d’une déchirure de l’endothélium. (39,44,50)

La manipulation du matériel de suture et la technique de suture sont les

principales causes de lésions vasculaires (39). Certaines recommandations doivent
donc être suivies (10,39,40,43,50) :

- 124 -
La technique est réalisée à deux mains, sous grossissement de x20 à x30 ;

L’idéal est de faire passer l’aiguille du premier coup dans la paroi vasculaire, et
de ne pas pénétrer plusieurs fois ;

L’aiguille progresse entre les berges des vaisseaux suivant le schéma « haut-bas-
bas-haut » ;

Le positionnement et le trajet de l’aiguille dans la paroi doivent être précis. Elle

doit être introduite en respectant le plus possible un angle de 90° par rapport au
plan de la paroi, puis progresser en suivant son arc de cercle. Si le mouvement
appliqué à l’aiguille suit une direction inappropriée, l’aiguille risque de déchirer
la paroi vasculaire (fig. 35) ;

Une distance de deux fois l’épaisseur de la paroi vasculaire doit être respectée
entre le point d’entrée de l’aiguille et les berges du vaisseau, afin de garantir la
tenue de la suture ;

Le point d’entrée de l’aiguille sur le vaisseau opposé doit être symétrique. En

effet, un positionnement asymétrique des sutures peut être à l’origine d’un
chevauchement des parois vasculaires et favoriser ainsi la formation de
thrombus. (fig.37)

La tension de serrage des sutures devra faire l’objet d‘attentions. Des points
insuffisamment serrés augmentent le risque de fuites et d’exposition des
structures sous-endothéliales ; une tension trop importante sur les nœuds peut
endommager l’intima.

Des traumatismes répétés sur les vaisseaux, des sutures trop lâches ou trop
serrées peuvent entrainer des lésions de la média, et ainsi être à l’origine d’un
anévrisme, ou d’un pseudoanévrisme au site d’anastomose.

Figure 35 : Direction du mouvement pour l’introduction

de la microaiguille dans la paroi vasculaire
D’après (87)

- 125 -
 Pour faciliter le passage de l’aiguille dans la paroi vasculaire, le chirurgien peut
réaliser une contrepression, soit à l’aide d’une micropince à proximité du site de sortie
de l’aiguille, soit en saisissant l’adventice (cette technique est plutôt réservée pour les
vaisseaux de plus grand diamètre). (fig. 36, fig. 37)
Si l’anastomose est réalisée sans clamp double, l’aiguille doit être passée
entièrement dans la paroi du premier vaisseau, avant d’être passée dans celle du second
vaisseau. (15)

Figure 36 : Passage de la microaiguille dans une berge vasculaire à l’aide du

porte-aiguille et d’un instrument de contre-appui
D’après (87)

Figure 37 : Passage de la microaiguille dans les deux berges vasculaires à l’aide

du porte-aiguille et d’un instrument de contre-appui
D’après (87)

- 126 -
 L’anastomose est réalisée selon la même technique sur les veines. Cependant, un
soin particulier doit y être accordé, en raison de la fragilité des parois veineuses, qui ont
tendance à se déchirer en présence de matériel de suture.
De plus, les sutures veineuses doivent être plutôt lâches, car ces vaisseaux ont
tendance à la sténose ; celle-ci favorise les turbulences du flux sanguin et augmente
ainsi le risque de formation de thrombus.
Enfin, afin de faciliter la visualisation de la lumière des veines, il est recommandé
de réaliser l’anastomose veineuse dans l’eau, et éventuellement sous un flux d’eau, ce
qui permet de séparer les parois des vaisseaux.

Remarque :
En chirurgie microvasculaire chez l’homme, certains auteurs recommandent de
préplacer l’ensemble des points de sutures à la suite, sans serrer, sans réaliser les
nœuds et en laissant des boucles avec suffisamment de longueur pour nouer les fils par
la suite. Une fois tous les points préplacés, le chirurgien coupe les boucles et finalise
chaque nœud.
Cette technique présente plusieurs avantages. En effet, si on serre et noue chaque
point après l’avoir placé, il est plus difficile de passer l’aiguille dans la paroi pour le
point suivant ; cette technique facilite l’identification de la paroi et le passage de
l’aiguille. De plus, cette procédure permet de répartir plus uniformément les points de
sutures entre les points guides, et d’homogénéiser les tensions sur les sutures. Le plus
souvent, cette procédure est également plus rapide (87).
La limite principale de cette technique est le risque de mélange des chefs des fils
préplacés.

ii. Les surjets (15,39,51)

Pour cette technique, on utilise deux fils de sutures pour chaque anastomose. On
place un premier point de suture au repère de 6h, et une seconde au repère de 12h. Les
deux chefs de chaque point de suture sont conservés : on fixe le chef libre de chaque
suture de part et d’autre (sur le cadre du clamp double ou bien dans une encoche
découpée dans le fond de couleur sous-jacent), afin d’étirer et de mettre à plat les
vaisseaux. Puis, chacun des chefs avec l’aiguille est utilisée pour finaliser l’anastomose :
un surjet est réalisé entre les repères 12h et 6h, puis on détache les chefs libres, on fait
pivoter les vaisseaux, et on refixe les chefs libres, de telle sorte à pouvoir réaliser la
suture entre les repères 6h et 12h. On finalise l’anastomose en nouant les chefs à 6h et
12h. (fig. 38)

- 127 -
 Figure 38 : Anastomose microvasculaire termino-terminale par la
technique des surjets
D’après (51)

A. Positionnement des vaisseaux dans les clamps doubmes

B. Placement du premier point de suture à 6h (1) et du deuxième
point à 12h (2)
C. Fixation des chefs libres
D. Réalisation des surjets et finalisation de l’anastomose
microvasculaire avec la réalisation des deux derniers nœuds
(3 et 4)

Le recours aux surjets continus est aussi précis et polyvalent que les points
séparés lors de la réalisation d’anastomoses microvasculaires. Des études réalisées chez
l’animal (rat et lapin) mettent en évidence des taux de perméabilité et des modifications
histologiques très similaires à ceux des anastomoses réalisées avec des points séparés.
(44)
Les surjets présentent l’avantage d’être plus rapides à réaliser ; le gain de temps
augmente avec le nombre de points de suture à poser et est donc plus important sur les
gros vaisseaux (une étude rapporte une réduction du temps d’anastomose jusqu’à 47%
pour les artères et 41% pour les veines). (51)
Enfin, les fuites anastomotiques associées sont plus rares que dans le cas des
points séparés ; les pertes sanguines et le temps de saignement de l’anastomose sont
diminués.

Cependant, plusieurs auteurs soulignent le risque de réduction du diamètre de la

lumière vasculaire associé à cette technique ; celle-ci être problématique dans le cas des
vaisseaux de petit diamètre. (39)

Pour ces différentes raisons, on considère donc que le recours aux surjets est
supérieur aux points séparés dans les cas suivants (51) :
Anastomoses termino-terminales sur des artères de diamètre supérieur à 0,7
mm et des veines de diamètre supérieur à 1 mm ;
Anastomose de greffe veineuse d’interposition sur une artère dont le diamètre
est supérieur à 1 mm et pour laquelle le rapport des diamètres greffon-artère est
compris entre 1 :1 et 1,3 :1 ;
Les anastomoses termino-latérales sur des vaisseaux de gros diamètre.

- 128 -
 Utilisés dans les bonne conditions (vaisseaux de diamètres adéquat), les surjets
continus permettent ainsi de limiter le temps d’ischémie du lambeau, les traumatismes
pariétaux infligés par les clamps vasculaires, la perte sanguine et la durée de
saignement, qui sont autant de facteurs de risque de thrombose.

iii. Le couplage mécanique sur anneaux

Cet instrument peut être utilisé pour remplacer les sutures réalisées à la main.
Il est constitué de deux petits anneaux de polyéthylène (existant en diamètre 1,0 mm,
1,5 mm, 2,0 mm, 2,5 mm et 3,0 mm), chacun pourvu de 6 pointes sur l’une des faces.
(15)

Une adventicectomie rigoureuse est indispensable. Lors de celle-ci, il est

intéressant d’insérer le dilatateur vasculaire, afin de favoriser la dilatation du vaisseau
avant de le positionner sur l’instrument. Il est recommandé de commencer par
positionner l’extrémité vasculaire la plus longue ou la plus mobile (il s’agit souvent de la
veine du lambeau libre), afin de limiter les effets délétères d’éventuelles tractions sur ce
segment lors du positionnement de la seconde extrémité vasculaire sur l’instrument.
L’extrémité du vaisseau est ensuite insérée dans l’un des anneaux, la paroi vasculaire
est éversée et empalée de façon homogène sur les pointes de l’anneau ; l’intima est alors
exposée. La procédure est répétée avec l’autre segment veineux. Les deux anneaux sont
enfin joints et scellés grâce à l’instrument. Celui-ci est retiré avec précaution, car
certaines adhérences avec les tissus environnants peuvent s’être formées. (39) (77)
(87) (fig. 39)

Présentant des résultats de perméabilité similaires aux sutures manuelles, cette

technique simplifie et sécurise l’anastomose microvasculaire.
Elle présente l’avantage de réduire considérablement la durée de réalisation de
l’anastomose (réduction de 50 à 75%), diminuant ainsi la durée d’ischémie tissulaires
par rapport à la réalisation des sutures manuelles.
D’autre part, l’instrument de couplage assure un contact intima-intima correct et
permet d’éviter que la lumière vasculaire ne se collabe.
Enfin, l’apprentissage de la maitrise de cet instrument est rapide. (15,39,43,52)

Ce système présente des limites dans le cas des vaisseaux avec une épaisse paroi,
en particulier les artères, car il peut en endommager l’intima.
De plus, il nécessite que les vaisseaux à anastomoser soient de diamètre
équivalent.
Enfin, son intérêt est limité dans le cas des anastomoses termino-latérales.
(15,39)

Son indication principale est donc l’anastomose de veines de même diamètre, et

de diamètre supérieur ou égal à 1 mm. La vulnérabilité des parois veineuses lors des
sutures manuelles (et donc le risque d’erreur techniques) justifie d’autant plus le
recours aux instruments de couplage mécanique dans le cas des anastomoses veineuses.
(15,39)

- 129 -
 Figure 39 : Anastomose microvasculaire termino-
terminale par couplage mécanique sur anneaux
D’après (15)

A,B,C : Insertion de l’extrémité vasculaire dans

l’anneaux, puis éversion de la paroi sur les pointes
D,E : Finalisation de l’anastomose microvasculaire à
l’aide de l’instrument

Pour toutes les techniques de sutures décrites ci-dessus, préalablement au

nouage du dernier point (ou au scellement avec l’instrument de couplage mécanique),
l’air et les derniers résidus de sang sont chassés des lumières des deux vaisseaux à
anastomoser, par irrigation sur les segments vasculaires compris entre les clamps
microvasculaires ; puis, le dernier nœud est réalisé.

Quelle que soit la technique choisie, le chirurgien devra veiller en tout premier lieu au
contact correct entre l’intima du vaisseau donneur et l’intima du vaisseau receveur.

ii) Le cas particulier de diamètres vasculaires différents

Jusqu’à une certaine limite, le chirurgien peut réaliser quelques adaptations de la

technique termino-terminale en vue d’anastomoser des vaisseaux de diamètres
différents. Cette limite de disproportion des diamètres est le plus souvent fixée à 2 :1
(4,39). Au-delà de celle-ci, une anastomose termino-latérale sera indiquée.

a. Différence modérée des diamètres vasculaires (15,39,53)

Pour une différence de diamètre allant jusqu’à 2 :1, un placement judicieux des
sutures permet une anastomose termino-terminale satisfaisante : le chirurgien doit
espacer davantage les sutures placées sur le vaisseau de plus gros diamètre.

Une dilatation instrumentale plus importante du vaisseau de petit calibre peut

également suffire à réduire la différence de diamètre et ainsi permettre la réalisation
d’une anastomose termino-terminale.

- 130 -
 De plus, le chirurgien peut envisager une incision en biseau sur le vaisseau de
plus petit diamètre (en n’excédant pas un angle d’incision de 30°, afin d’éviter les
turbulences du flux sanguin), ce qui permet d’augmenter la circonférence de l’extrémité
du vaisseau.

Une autre technique est la spatulation du vaisseau de plus petit diamètre (fig.
40) : un sectionne le vaisseau perpendiculairement, ou selon un discret biseau, si
besoin, puis l’on prolonge l’incision par une incision longitudinale. Les angles ainsi
obtenus peuvent être réséqués préalablement à l’anastomose, ou bien être utilisés
comme zone de préhension par les pinces, afin d’aider au positionnement des
extrémités vasculaires lors de la réalisation de l’anastomose, puis être réséqués par la
suite.
Cette technique peut être appliquée aux deux vaisseaux à anastomoser, afin
d’optimiser les diamètres vasculaires, en vue d’obtenir la meilleure adéquation possible.
La suture, constituée d’hémi-surjets, est réalisée à l’aide de deux fils à doubles
aiguilles.
Pour la description suivante, la pointe de la spatule est désignée comme le repère
12h, et le talon de la spatule sera le repère 6h.
Un premier fil est ancré à 12h par un point de suture, et un autre à 6h ; dans les
deux cas, les deux chefs sont laissés longs. La suture depuis le deuxième point est
poursuivie en un surjet continu sur la moitié de la face antérieure, jusqu’au point
correspondant à 3h, et sur la moitié de la face postérieure jusqu’au point correspondant
à 9h. La suture démarrant à 12h est poursuivie sur la face antérieure, puis sur la face
postérieure, jusqu’à rejoindre les sutures opposées. Les chefs sont noués au niveau des
repères à 3h et à 9h.
Avant de serrer le dernier nœud, il est nécessaire de bien rincer la lumière, afin
d’éliminer les thrombi et l’air ; ceci permet également de distendre un peu le vaisseau et
d’éviter ainsi de trop serrer les sutures.
Dans le cas des vaisseaux de moins de 4 mm de diamètre, en raison du risque
augmenté de sténose, il est recommandé de réaliser cette technique à l’aide de points
séparés, avec une seule aiguille sertie sur le fil, et de rester vigilant quant au serrage des
sutures.

Figure 40 : Anastomose microvasculaire termino-terminale de

deux vaisseaux de diamètres différents à l’aide de la spatulation
D’après (53)

A. Incision longitudinale permettant de créer la spatulation

B. Anastomose vasculaire termino-terminale perpendiculaire
C. Anastomose vasculaire termino-terminale spatulation

- 131 -
b. Différence importante des diamètres vasculaires : l’anastomose termino-latérale

i. Techniques chirurgicales

Chez l’animal, les études ne mettent en évidence aucune supériorité de

l’anastomose termino-latérale sur l’anastomose termino-terminale dans le cas de
vaisseaux de diamètres similaires. En revanche, quand l’écart entre les deux diamètres
vasculaires excède un rapport de 2 :1, une anastomose termino-latérale présente de
meilleurs résultats. (39)

Pour la réalisation de cette technique, le vaisseau receveur doit avoir le plus gros
diamètre (10,15,53).
Afin de limiter les turbulences du flux sanguin au niveau de l’anastomose lors de
la reperfusion, les deux vaisseaux doivent être positionnés en formant le plus petit angle
possible ; un angle inférieur à 60° est recommandé (voire inférieur à 45° dans le cas
d’une anastomose artérielle). Pour ce faire, il est possible de s’aider d’une incision en
biseau ou d’une spatulation sur le vaisseau de petit diamètre (c’est-à-dire le vaisseau
donneur).
Un seul clamp est mis en place sur le vaisseau donneur, et l’adventice est
réséqué.
La zone choisie sur le vaisseau de grand diamètre (vaisseau receveur) est placée
au sein d’un clamp approximateur. Une adventicectomie est réalisée sur une longueur
de quelques millimètres et sur une portion de la circonférence.
On procède ensuite à l’artériotomie ou la veinotomie : à l’aide d’une pince (ou
d’un fil de traction), le chirurgien saisit la paroi vasculaire et procède à une section de
toute l’épaisseur pariétale avec des microciseaux ; la section est oblique dans la paroi
vasculaire, avec un angle d’environ 45°. La section doit permettre d’obtenir un orifice
représentant environ 50% de l’ouverture finale envisagée. Une section symétrique est
réalisée sur la portion opposée, complétant ainsi la formation d’une ouverture dans la
paroi vasculaire. La forme (elliptique ou longitudinale) et les dimensions de l’incision
doivent être parfaitement adaptées au vaisseau donneur ; la précision de la
correspondance entre la lumière du vaisseau donneur et l’ouverture dans le vaisseau
receveur est fondamentale pour le succès de l’anastomose.
Comme pour une anastomose termino-terminale, un rinçage des lumières
vasculaires est réalisé à l’aide d’une solution saline héparinée.

Il existe plusieurs techniques de sutures des anastomoses termino-latérales.

Pour les descriptions suivantes, on considère que le centre de la face antérieure
du vaisseau donneur correspond 12h.

Certains chirurgiens préfèrent une technique ressemblant à la technique des

trois sutures utilisée pour les anastomose termino-terminales (10) (fig. 41) ; une suture
simple est réalisée à 3h (talon) puis une autre à 9h (pointe), Un troisième point est posé
à 12h, puis des points simples séparés sont régulièrement ajoutés pour compléter
l’anastomose sur cette face du vaisseau. L’assistant peut ensuite faire basculer le
vaisseau donneur, afin d’exposer la face opposée ; une suture est réalisée à 6h, puis
l’anastomose est complétée.

- 132 -
 Figure 41 : Anastomose microvasculaire termino-latérale selon la
technique dite des « trois sutures »
D’après (15)

A. Préparation des vaisseaux à anastomoser

B. Placement de points de suture simples sur le talon et la pointe
C. L’anastomose est complétée avec des points simples séparés

Une autre technique fait appel à des hémisurjets (53) (fig.42) : à l’aide de deux
fils à double aiguille, on pose tout d’abord les deux sutures séparées de 180°, en posant
en premier la suture sur le talon du biseau. Cette précaution est importante, car il s’agit
de la région la plus difficile à suturer lors de l’anastomose termino-latérale. Puis la
suture opposée (sur la pointe du biseau) est posée. Certains auteurs recommandent de
réaliser ces deux sutures avec un point de matelassier horizontal. On réalise les hémi-
surjets partant du talon, vers la mi-anastomose, puis ceux partant de la pointe de la
spatule.
En progressant vers les sutures opposées, il devient difficile d’identifier la
lumière vasculaire et certains points sont donc réalisés à l’aveugle. Les points de
matelassier horizontaux aux extrémités et une discrète éversion des parois vasculaires
facilitent et sécurisent le placement de ces derniers points. Enfin, les fils de sutures sont
noués à mi-anastomose.

- 133 -
 Figure 42 : Anastomose microvasculaire termino-latérale par la
technique des hémi-surjets
D’après (53)

A. Placement des deux points de matelassier sur le talon et la

pointe du biseau
B. Réalisation des hémi-surjets entre le talon et la pointe
C. Placement des deux derniers noeuds (au milieu de
l’anastomose) et finalisation de l’anastomose vasculaire

Il est important de noter que, dans cas d’une anastomose termino-latérale, pour
que les sutures soient perpendiculaires à l’interligne de l’anastomose, les points doivent
être placés en rayonnant autour de l’anastomose (15)(87) (fig.41).

Quelle que soit la technique choisi, le chirurgien doit respecter les mêmes
recommandations techniques de manipulation des tissus et du matériel de suture que
pour les anastomoses termino-terminales.

ii. Critères de choix d’une anastomose termino-latérale

Certains auteurs recommandent de préférer la technique termino-latérale dans

le cas de l’anastomose artérielle, quels que soient les diamètres des deux extrémités
artérielles. On observe une meilleure régulation des débits au sein du lambeau,
accompagnée d’une diminution du risque de congestion du lambeau. (3)
L’anastomose veineuse peut être termino-latérale ou termino-terminale.

L’anastomose termino-latérale présente un autre avantage ; lors de l’anastomose

termino-terminale d’une artère d’un lambeau cutané sur une artère receveuse,
l’angiosome perfusé par cette dernière et ses branches collatérales est donc privé
d’apport sanguin, au profit du lambeau. La plupart des vaisseaux receveurs utilisés dans

- 134 -
les études expérimentales et cliniques ont été détournés sans conséquences
significatives pour les régions initialement perfusées par ces vaisseaux ; la
vascularisation collatérale et le réseau d’anastomoses vasculaire permettent la mise en
place d’une perfusion suppléante efficace dans ces régions, en particulier chez le chien.
Dans les cas, cependant, où les structures distales au site de reconstruction
présentent préalablement un réseau de perfusion compromis, le chirurgien devra
s’attacher à préserver cette perfusion résiduelle. On préfèrera donc une anastomose
termino-latérale, qui permet la revascularisation du lambeau cutané, tout en
maintenant un flux artériel distal au site receveur. (10, 28) (fig. 43)

Figure 43 : Réalisation d’une

anastomose termino-terminale (a) et
d’une anastomose termino-latérale (b) :
conséquences sur le flux artériel distal
au site receveur
D’après (10)

Il est important de noter que le choix du type d’anastomose doit être fait
secondairement au choix du vaisseau receveur, et non l’inverse. (39)
Une méta-analyse chez l’homme publiée en 2017 met en évidence une absence
de différence significative de risque thrombotique et d’échec des lambeaux entre les
anastomoses artérielles termino-terminales et les anastomoses artérielles termino-
latérales. Dans le cas anastomoses veineuses, des différences minimes sont mises en
évidence (les anastomoses veineuses termino-latérales seraient associées à risque
discrètement augmenté de thrombose). Les auteurs de cette étude insistent cependant
sur le fait que les deux techniques restent indiquées pour les anastomoses artérielles et
veineuses, et que le choix du type d’anastomose devrait revenir au chirurgien, au cas
par cas, en fonction des particularités anatomiques et des facteurs propres au patient,
ce après une sélection pertinente et raisonnée des vaisseaux receveurs. (39,54)
Par la suite, des études similaires devront être menées chez l’animal, afin de
confirmer ces résultats.

- 135 -
 D’une façon générale, l’anastomose termino-latérale sera particulièrement
indiquée dans le cas d’une disproportion importante des diamètres vasculaires, dans
les cas où il est indiqué de préserver la vascularisation des régions distales au site
receveur, et dans les cas où peu de vaisseaux adaptés à la réalisation d’anastomoses
termino-terminales correctes sont disponibles.

iii) Les greffes veineuses d’interposition (3,28,51)

Elles sont indiquées pour prolonger l’un ou l’autre segment vasculaire, en vue
d’éviter tout tension sur les sutures de l’anastomose ou afin de pouvoir réaliser
l’anastomose sur un site où elle sera protégée par la suite.
Elles peuvent être anastomosées à l’aide des mêmes techniques de sutures que
celles développées ci-dessus ; les surjets continus permettent une fois encore de réduire
la durée de la procédure.
Dans le cas d’une greffe veineuse à anastomoser sur une artère, le chirurgien
devra veiller à la différence de diamètre entre les deux segments vasculaires. Une
disproportion, même minime, peut favoriser un saignement prolongé au site
d’anastomose (à partir d’un rapport greffon-artère de 1,3 : 1). En effet le greffon veineux
étant de plus large diamètre et ses parois étant plus fines, il aura tendance à se dilater
d’avantage que l’artère sous l’effet d’une même pression sanguine ; on observera alors
un saignement prolongé. Cette configuration peut également augmenter le risque
d’anévrisme.
Lorsqu’un greffon veineux est anastomosé à une artère, il est également
recommandé de le renverser par rapport à sa position initiale, ce qui permet de
maintenir le flux sanguin dans la même direction que lorsque la veine étant à sa
position initiale ; cela réduit les perturbations hémodynamiques, et évite que les
valvules endoluminales représentent un obstacle au flux.

Cependant, le recours à une greffe veineuse présente certains inconvénients : elle

augmente la durée d’intervention et le risque d’échec du lambeau est accru.
A l’aide des études de Degner, un choix judicieux des vaisseaux receveurs et de
l’approche chirurgicale permet le plus souvent de limiter la nécessité d’un recours à une
greffe d’un segment veineux pour l’anastomose.

Remarque :
Chez l’homme, sont également rapportées d’autres techniques d’anastomoses
microvasculaires, peu développées à ce jour en chirurgie vétérinaire (39) :

Anastomoses par la technique dite « de la paroi postérieure » : elle permet une

bonne exposition de la paroi postérieure et ne nécessite pas de retourner les
vaisseaux pour compléter l’anastomose. Elle est particulièrement utile pour des
anastomoses réalisées dans des cavités (85) ;
Anastomoses par une technique avec des points séparés en spirales, qui combine
des composantes des techniques à points séparés et à points continus ;
Anastomoses télescopiques
Anastomoses au laser
Anastomoses par sutures avec des matériaux synthétiques…

- 136 -
 c) La séquence des anastomoses

Il n’existe pas à ce jour de consensus quant à la séquence de réalisation des

anastomoses artérielle et veineuse (10).
Les études de chirurgie microvasculaire dans le domaine vétérinaire rapportent
le plus souvent un déclampage retardé. Les auteurs suggèrent de retirer les clamps
artériels en premier (15,55) ; on vérifie le remplissage consécutif de la veine donneuse,
et si celui-ci est confirmé, on retire le clamp de la veine donneuse. On doit alors
normalement observer une dilatation de l’anastomose veineuse. Le clamp sur la veine
receveuse est finalement retiré.
La séquence de déclampage proposé est donc la suivante : artère donneuse,
artère receveuse, veine donneuse, veine receveuse.

d) La finalisation de l’anastomose (15)

Une fois les anastomoses réalisées, une solution de lidocaïne à 1% ou 2 % est

appliquée sur le site d’anastomose, puis le site est rincé à l’aide de la solution saline
héparinée. On vérifie à nouveau l’absence de torsion ou de longueur vasculaire
excédentaire sur le site d’anastomose. Le chirurgien amorce alors le retrait des clamps.

Un petit saignement peut être observé sur le site de l’anastomose, qui est le plus
souvent résolu en pressant une compresse imbibée de solution saline tiédie. En cas de
persistance du saignement, l’anastomose devra être complétée de points de sutures
supplémentaires.

Ces indications sont recommandées dans le cas des anastomoses termino-

terminales et termino-latérales.

e) L’évaluation de la perméabilité de l’anastomose

La perméabilité de l’anastomose est le facteur de succès le plus important en

microchirurgie vasculaire. (56)

La formation d’un thrombus sur le site d’anastomose se forme le plus souvent

dans les 15 à 20 minutes suivant le rétablissement du flux sanguin. Ce laps de temps
doit donc être dédié à la surveillance de l’anastomose et l’évaluation de sa perméabilité :
une première évaluation est réalisée quelques minutes après le déclampage, puis une
seconde environ 15 minutes plus tard, ce qui correspond généralement au temps de mis
en place des sutures du lambeaux. Dans tous les cas, une réévaluation de la perméabilité
doit être réalisée avant la pose des dernières sutures cutanée du lambeau. (10, 15, 29)

Il existe diverses méthodes d’évaluation de la perméabilité d’une anastomose

microvasculaire. Ces tests sont réalisés sous microscope (10).

- 137 -
 i) L’évaluation directe (10,44)

Cette évaluation présente l’avantage d’être atraumatique.

Pour les anastomoses artérielles, une pulsation longitudinale le long des

vaisseaux est observée dans le cas d’une anastomose perméable. Cette pulsation peut
être cependant transmise en aval de l’anastomose, même en cas d’une thrombose du
site anastomotique. La visualisation de la pulsation dans les branches artérielles
collatérales du segment en aval de l’anastomose peut aider à confirmer la perméabilité
de l’anastomose artérielle.
Lors d’un transfert de lambeau libre, le chirurgien peut également confirmer la
perméabilité d’une anastomose artérielle en visualisant la pulsation au sein du lit
artériel du lambeau ou le saignement capillaire sur les berges du lambeau.

Dans le cas des anastomoses veineuses, une évaluation visuelle directe peut
être faite car les veines sont relativement translucides.

ii) Le test d’occlusion artérielle (87)

Ce test explore la perméabilité d’une anastomose artérielle. Le chirurgien place

les mords fermés d’une pince sous l’artère, en aval de l’anastomose, puis soulève
délicatement le vaisseau à l’aide de la pince, jusqu’à obtenir une quasi-occlusion de
l’artère, puis abaisse à nouveau progressivement le vaisseau. Dans le cas d’une
anastomose artérielle perméable, on observera une alternance d’un effondrement et
d’un remplissage du vaisseau en fonction de la pulsation du flux, ainsi qu’un passage du
sang en regard de la région partiellement occlue.

iii) Le test d’occlusion veineuse (10)

Ce test permet de vérifier à la fois la perméabilité de l’anastomose artérielle et

de l’anastomose veineuse. La veine est occluse délicatement à l’aide d’une pince de
bijoutier placée juste en aval de l’anastomose. La distension progressive et rapide du
segment veineux en amont de la pince, visible au bout de quelques secondes, traduit la
perméabilité de l’anastomose artérielle. L’occlusion par la pince est ensuite levée ; une
résolution immédiate de la distension veineuse témoigne d’une anastomose veineuse
également perméable (fig. 44).
Ce test est fiable (en particulier pour les anastomoses veineuses) et présente
peu de risques pour les structures vasculaires.

- 138 -
 Figure 44 : Test d’occlusion veineuse.
D’après (10)

a. Occlusion délicate de la veine en aval de l’anastomose veineuse et distension du

segment veineux en amont
b. Levée de l’occlusion et résolution immédiate de la distension du segment veineux

iv) Le test « vide-remplissage » = milking test (dit aussi

« étude du flux antérograde ») (10,57) (87)

Ce test est également utilisé pour évaluer les anastomoses artérielles et

veineuses. Une première pince de bijoutier est utilisée pour occlure le vaisseau juste en
aval de l’anastomose. A l’aide d’une seconde paire de pinces, le chirurgien vide le
contenu du vaisseau sur quelques millimètres et occlue également le vaisseau, en aval
de la première pince. On relâche l’occlusion par la première pince. Le remplissage
rapide du segment vasculaire vidangé traduit la perméabilité de l’anastomose. (fig. 45)

Figure 45 : Test de « vide-remplissage »

D’après (87)

A. Occlusion distale à l’anastomose

B. Placement d’une seconde pince de bijoutier et vidange du
vaisseau sur quelques millimètres
C. Occlusion à l’aide de la seconde pince et levée de la première
D. Si l’anastomose est perméable, le segment vidé se remplit
rapidement.
E. En cas d’anastomose non perméable, le segment vasculaire
reste vide.

- 139 -
 Ce test est considéré comme très fiable, cependant il s’agit d’un test
traumatique pour les structures vasculaires, et en particulier l’intima ; il est donc
recommandé de ne le réaliser qu’une seule fois pour tester une anastomose. D’ailleurs,
beaucoup de chirurgien le réservent plutôt aux anastomoses veineuses et aux cas
douteux. Certaines équipes proposent de le réaliser sur l’une des branches collatérales
de l’artère (ou de la veine) située en aval de l’anastomose, ce qui permet de préserver
l’intima du site d’anastomose. (73)
Une étude de 2019 centrée sur les anastomoses artérielles compare les
caractéristiques du test de « vidange-remplissage » avec celle de l’évaluation directe de
la pulsation dans le segment artériel distal à l’anastomose : les auteurs, avec certaines
réserves quant aux conditions expérimentales, ne mettent en évidence aucune
différence significative de sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive ou négative
entre les deux tests. De plus, les caractéristiques du test par évaluation directe ne
dépendaient pas de l’expérience du chirurgien. (57)
Ce test peut également être utilisé pour tester la perméabilité d’une
anastomose termino-latérale ; dans le cas d’une anastomose veineuse termino-latérale,
on réalise le test sur le segment proximal et sur le segment distal du vaisseau receveur,
de part et d’autre de l’anastomose ; pour une anastomose artérielle termino-latérale, le
test sera effectué sur le site receveur en aval de l’anastomose et sur le vaisseau donneur.
(88)
Dans le cas où une obstruction partielle est mise en évidence, il est possible de
détruire le thrombus en exerçant sur le vaisseau, à l’aide de micropince, une pression
délicate ou en le massant doucement. Dans le cas d’une obstruction complète du
vaisseau, le chirurgien devra procéder à une résection du segment lésé et réaliser une
nouvelle anastomose. (10,15)

L’évaluation de la perméabilité ne se limite à la période peropératoire, mais

devra être poursuivie durant les premiers jours postopératoires.

7) La finalisation du lambeau (3)

On suture ensuite les marges du lambeau à l’aide des techniques classiques de

sutures cutanées, en respectant les bonnes pratiques de chirurgie reconstructrice
cutanée énoncées ci-dessus, et en veillant à ce que les vaisseaux anastomosés soient
protégés.
Enfin, l’intervention se termine par la fermeture du site donneur, selon les
techniques classiques les plus adaptées aux caractéristiques de cette perte de substance
iatrogène (dans le cas d’une intervention à double équipe, cette fermeture peut être
initiée plus tôt par l’équipe chirurgicale en charge site donneur). Si besoin, un drain
passif y sera placé.

- 140 -
 C. Période postopératoire

1) Les soins postopératoires

a) Réchauffer le lambeau (3, 10)

Toute ischémie, même de durée limitée, entraine une diminution de la

température du lambeau. Des mesures de réchauffement du lambeau doivent donc être
instaurées en postopératoire immédiat : bouillotes, flux d’air chaud, tapis chauffant,
lampes chauffantes…
De plus, après toute intervention chirurgicale de durée prolongée, comme cela
est souvent le cas pour les chirurgies de lambeaux libres, la température corporelle de
l’animal peut elle-même être diminuée, ce qui freine le réchauffement du lambeau : la
température générale devra donc être également surveillée et des mesures de
réchauffement globales devront être instaurées au besoin.

b) La protection des sites chirurgicaux (10,13,30)

Un bandage épais, appliqué sans serrage, est réalisé sur le lambeau en place, afin
de le protéger des traumatismes, et en particulier les traumatismes auto-infligés
(léchage, mordillement…). Il participe également à maintenir une température adéquate
du lambeau. Le bandage devra être changé une fois par jour.
On veillera à ce que la position de l’animal ne soit pas délétère pour le pédicule
(éviter que l’animal soit en décubitus sur le lambeau, par exemple).
Dans le cas particulier des lambeaux libres utilisés pour combler des plaies situées
au sein de la cavité buccale, on pourra assurer la protection du site opératoire contre les
éventuels traumatismes induits par la langue à l’aide d’une plaque malléable, qui sera
fixée au palais.
Le site donneur doit bien sûr également être protégé, par un pansement ou un
bandage, adapté à la technique de fermeture choisie, et renouvelé réguilièrement. Un
bandage compressif peut être indiqué. La surveillance de la cicatrisation de ce site doit
également être rigoureuse.
Le port de la collerette est indispensable, afin de limiter les automutilations par
mordillement ou léchage des plaies ; ce phénomène, particulièrement problématique en
médecine vétérinaire, représente un risque important pour les fragiles sutures de
l’anastomose. La collerette devra être portée le temps de la cicatrisation des berges du
lambeau sur le site receveur et de la cicatrisation du site donneur (deux semaines sont
généralement suffisantes).

c) Autres médications

Le protocole antithrombotique sélectionné est poursuivi (voir le chapitre IV.B.2.b de

troisième partie de l’exposé).
La volémie et la pression artérielle du patient doivent également être surveillés et
faire l’objet d’adaptation des protocoles thérapeutiques au besoin, à l’aide de solutions
électrolytiques ou colloïdales ; toute hypotension postopératoire serait délétère pour la
perfusion du lambeau. (10)

- 141 -
 Le confort de l’animal sera également assuré par un protocole anti-inflammatoire et
analgésique.
La poursuite de l’antibiothérapie durant plusieurs jours postopératoires sera
corrélée au risque infectieux et facteurs individuels. (24,37,58)

2) La surveillance postopératoire du lambeau

Une réévaluation systématique, régulière et rigoureuse de la perméabilité de

l’anastomose et de la viabilité du lambeau est indispensable au cours de la première
semaine postopératoire. (3,10,39,43)

a) L’évolution du lambeau en postopératoire (30,39,59)

Au moment de l’anastomose, on observe systématiquement l’installation d’une

couche plaquettaire sur l’endothélium interrompu, avec un pic d’agrégation à 30
minutes après l’anastomose. Tant que ces plaquettes n’entrent pas en contact avec la
média, la formation d’un thrombus complet est très limitée. L’agrégat plaquettaire se
résorbe progressivement en un à trois jours.
De plus, suite à l’anastomose, durant les cinq premiers jours, un pseudo-intima
se développe sur le site, avant d’être progressivement remplacé par un nouvel
endothélium au cours de la cicatrisation vasculaire.
Ces données microscopiques sont bien corrélées avec les résultats cliniques
indiquant d’une part, que les trois à cinq premiers jours suivant l’intervention
représentent la période critique de formation d’un thrombus sur le site anastomotique,
et d’autre part, que la majorité des occlusions par thrombose surviennent dans les trois
premiers jours après l’anastomose, avec un pic au cours des premières vingt-quatre
heures postopératoires (en particulier dans la première heure).

De plus, les conséquences tissulaires liées à une ischémie surviennent également

au cours des premiers jours postopératoires.

Pour ces différentes raisons, la surveillance de la perméabilité des anastomoses

et de l’évolution du lambeau doit impérativement se poursuivre durant les trois
premiers jours post-opératoires, avec une attention toute particulière le premier jour.
Idéalement, le lambeau devrait être réévalué toutes les heures. Au-delà du cinquième
jour post-opératoire sans signe d’occlusion vasculaire, les anastomoses sont
définitivement considérées comme perméables et le lambeau associé, viable (en cas
d’absence de toute autre complication) (15).

Au cours des 72 premières heures postopératoires, un lambeau viable présentera les

caractéristiques suivantes : chaleur au toucher, aspect contusionné et modérément
oedémateux, et saignement actif rapide observé sur les berges du lambeau suite à une
piqûre par une aiguille.
En 7 jours, l’on doit observer une résolution progressive des contusions et de
l’œdème du lambeau, ainsi qu’un retour à un couleur normale ; en 2 semaines, le
lambeau doit avoir un aspect normal de peau (avec également une normalisation du
pelage). (30)

- 142 -
 b) Les méthodes de suivi du lambeau (3,10,29)

L’évaluation clinique du lambeau libre reste la méthode de choix pour le suivi

postopératoire, c’est pourquoi on recommande de découper une fenêtre dans le
bandage, donnant un accès visuel au lambeau.
Certaines techniques instrumentales se développent en chirurgie chez l’homme.

i) La couleur du lambeau

La couleur de la peau est indicateur précieux du statut de perfusion du lambeau.

La surveillance des lambeaux libres cutanés est ainsi un peu plus facile que les
lambeaux n’incluant pas de composante cutanée.
Le lambeau doit garder une couleur correspondant à la couleur de la peau sur le
site donneur.

Dans le cas de la survenue d’une interruption de l’apport artériel (ischémie), le

lambeau devient progressivement pâle voire blanc, puis la nécrose se développe peu à
peu ; le lambeau prend alors une teinte noirâtre à violacée. Cependant, dans le cas d’une
thrombose artérielle, le changement de couleur initial est parfois difficile à percevoir.
Un lambeau dont le drainage veineux est compromis subit une congestion
passive (engouement), et vire vers des teintes violacées à lie-de-vin (fig. 46).

Figure 46 : Congestion passive

d’un lambeau, secondaire à une
thrombose veineuse
D’après (3)

- 143 -
 ii) La température du lambeau

La température superficielle du lambeau est un paramètre très intéressant à

surveiller. Elle peut être mesurée avec un thermomètre à thermocouple, ou bien
estimée par palpation digitée.
On monitore en fait la différence de température entre la surface du lambeau et
celle de la région receveuse ; la température du lambeau doit rester similaire à celle de
la région receveuse, ou discrètement supérieure à celle-ci.

En cas de survenue d’une thrombose du lambeau, on observe une diminution de

la température superficielle, et ce très rapidement : le lambeau peut être froid dès la
deuxième heure postopératoire. Une différence de 3 à 4 °C entre la température
superficielle du lambeau et celle de la région receveuse est considérée comme un
marqueur d’un trouble de la vascularisation du lambeau.

Ce moyen de surveillance reste d’intérêt très limité dans le cas d’un lambeau
recouvert d’un bandage, car celui-ci emprisonne la chaleur corporelle et augmente
artificiellement la température du lambeau.

iii) Le test de recoloration capillaire

Il est réalisé par une pression digitée sur le lambeau et une mesure du temps de
recoloration capillaire. Un lambeau correctement reperfusé se recolore en 1 à 2
secondes.
Ce temps de recoloration capillaire sera augmenté dans le cas d’une insuffisance
artérielle.
iv) Le pouls capillaire

Le pouls capillaire peut être palpé dans certains cas, ce qui signe une reprise du
flux sanguin au sein du lambeau.
Un obstacle sur les voies artérielles en réduit l’intensité, en entraine l’absence
complète, ou bien est à l’origine d’un pouls hypermarqué.
Un pouls capillaire trop frappé ou accéléré traduit souvent une thrombose
veineuse ; le flux artériel se répercute en fait sur l’obstacle veineux.
L’interprétation du pouls capillaire reste délicate.

v) Le test de piqure-saignement

Ce test peut être réalisé en cas de doute quant à la perfusion artérielle du

lambeau : une petite scarification superficielle ou une piqûre par une aiguille
hypodermique de 20-22 gauges est pratiquée sur le lambeau ; dans de bonnes
conditions de vascularisation, on doit observer la survenue rapide d’un petit
saignement artériel (rouge vif).
Un flux sanguin sombre et lent est plutôt compatible avec une insuffisance
artérielle.
Attention cependant à ne pas réaliser ce test dans la zone en regard du trajet des
vaisseaux donneurs, au risque de mal interpréter le saignement.

- 144 -
 vi) Le test de sensibilité

Cette évaluation est indiquée dans le cas de lambeaux cutanés libres innervés. Le
délai de retour de la sensibilité dépend de la distance entre l’anastomose et le
récepteur/effecteur ; toute régénération de nerf périphérique progresse à une vitesse
d’environ 1 à 2 mm par jour.

vii) La kératinisation : cas des lambeaux sur des zones

d’appui

En raison des contraintes s’exerçant sur un lambeau transposé sur une zone
d’appui, celui-ci doit normalement se kératiniser. Ce processus nécessite la
conservation d’une sensibilité nerveuse, et dure environ 2 mois.

viii) Les techniques instrumentales

D’autres techniques sont majoritairement développées chez l’homme :

échographie Doppler transcutanée (cette technique semble plus fiable que les
précédentes dans le cadre de la surveillance de la perméabilité artérielle), Doppler
implantable, Doppler laser, fluoroscopie, spectroscopie… (3,30,39) (87).

Il convient de surveiller les signes d’appels d’une thrombose, d’origine artérielle ou

veineuse, car il s’agit de la complication postopératoire la plus fréquente :
- Thrombose artérielle : le lambeau présente le plus souvent une hypothermie
ainsi qu’une pâleur, le pouls capillaire peut être absent ou au contraire
hypermarqué, et l’on n’observera pas de saignement au test de la piqûre. Il n’y
a généralement pas d’œdème du lambeau.
- Thrombose veineuse : le lambeau présente un œdème, une hypothermie, une
cyanose et un pouls capillaire accéléré.

La nécrose du lambeau secondaires à des lésions d’ischémie-reperfusion devra

également être identifiée.

Si l’on observe la moindre anomalie au cours de la surveillance du lambeau libre

cutané, une prise en charge rapide et rigoureuse sera nécessaire ; nous la détaillerons
au chapitre IV.C.2.b de la troisième partie de cet exposé.

- 145 -
IV. Optimiser les chances de succès des lambeaux libres
cutanés
En médecine vétérinaire, le taux de succès pour la survie des lambeaux
microchirugicaux (lambeaux simples et composites) est de 93 à 95% ; cette valeur est
proche des taux de survie des lambeaux libres en chirurgie chez l’homme. (15,34,35)
La transplantation de lambeaux libres cutanés offre des solutions chirurgicales très
intéressantes pour des plaies complexes, mais son succès dépend de nombreux facteurs,
auxquels le chirurgien devra veiller à chaque étape de la procédure.
Nous allons détailler les causes d’échec, ainsi que les complications associées au
transfert de lambeaux libres cutanés, au cours des trois temps de la prise en charge
chirurgicale, ainsi que les stratégies à adopter pour optimiser les chances de réussite.
Beaucoup des données actuelles sont issues de la littérature chez l’homme et sont
appliquées au transfert de lambeaux libres chez l’animal ; en effet, les études
vétérinaires sur le sujet sont encore peu nombreuses.

A. Période préopératoire

1) Complications associées

Les principaux facteurs qui influeront sur le résultat d’une chirurgie de lambeau
libre cutané sont relatifs au patient lui-même : âge, état général, antécédents médicaux
et chirurgicaux, pathologies concomitantes, lésions associées (dans le cadre
traumatique), statut nutritionnel, statut hémodynamique… La nature et le statut initial
de la plaie à combler peuvent également représenter des facteurs de complications.

2) Recommandations

a) La statut clinique et biologique de l’animal (30,39,43)(83)

Une évaluation complète de l’animal est recommandée ; si cela est nécessaire, le

monitoring et la prise en charge préopératoires, peropératoires et postopératoires
devront être adaptées.
En particulier, l’hypovolémie et l’hypotension devront être corrigée, et les plaies
infectées ou riches en tissus dévitalisés devront être gérées préalablement à la
chirurgie.
Les réserves quant à l’issue de la chirurgie devront bien sûr être évoquées avec
les propriétaires.

b) La gestion de la température corporelle

Des études de chirurgie chez l’homme soulignent l’intérêt de veiller à maintenir

la température corporelle des patients à une valeur normale avant même l’induction de
l’anesthésie. En effet, l’anesthésie réduit fortement les capacités de thermorégulation de
l’organisme ; si la température périphérique est très différente de la température

- 146 -
centrale, on observe un refroidissement rapide de l’ensemble de l’organisme. Ce
processus peut être freiné par un réchauffement actif des patients, débutant au moins
une heure avant l’induction. (43)
Cette recommandation peut être appliquée en chirurgie vétérinaire, en
particulier dans le cas des patients prédisposés à l’hypothermie (jeunes, animaux aux
pelage peu dense, chats…).

c) Le planning opératoire (3,10,43)

Comme pour toute intervention de chirurgie reconstructrice, il est nécessaire de

prévisualiser les différentes étapes de la chirurgie avant sa réalisation, afin d’anticiper
les éventuelles difficultés.
Les facteurs clés de cette étape sont relatifs au choix des sites donneurs et
receveurs (se reporter aux chapitres III.A.6 et III.A.7 de la troisième partie de cet
exposé). La littérature chez l’homme recommande également d’utiliser les sites
donneurs avec les meilleurs taux de succès compte tenu de l’expérience du chirurgien et
des données bibliographiques.
De plus, l’anticipation de la position de l’anastomose permet d’optimiser la voie
d’abord des vaisseaux receveurs et la longueur vasculaire à exposer.
La prévision d’un site donneur supplémentaire et d’un couple alternatif de
vaisseaux receveurs permet d’adapter la procédure si besoin.

B. Période peropératoire

1) Complications associées

a) Complications au site d’anastomose (4,10,13,17,28,34)

Les principales complications rencontrées au cours du transfert de lambeaux

microvasculaires concernent les vaisseaux à anastomoser : on rencontre le plus souvent
des thromboses artérielles et veineuses (ces dernières étant les plus fréquentes),
complètes ou partielles, constatée au retrait de clamps microvasculaires.
De plus, le flux sanguin au sein du lambeau peut être compromis par une
compression, une torsion ou une coudure de l’un des vaisseaux du pédicule ; ceci
concerne le plus souvent les veines, en raison de la flaccidité de leurs parois.
Des déhiscences d’anastomoses peuvent également survenir, en particulier
lorsque les tensions sur les sutures sont trop importantes ; ceci peut être observé si les
vaisseaux anastomosés sont trop courts, ou bien si l’anastomose subit des forces
d’étirement répétées en regard d’une zone à forte mobilité.
L’on peut également faire face à des modifications anatomiques ou
topographiques des vaisseaux receveurs ou du pédicule du lambeau (diamètres
insuffisants, localisation anormale, dommages vasculaires récents ou anciens…).

- 147 -
 b) L’ischémie du lambeau

Les techniques de transplantation d’un organe ou d’une région d’un organe (palette
cutanées, segment d’intestin…) sont associées à une ischémie transitoire du greffon, que
l’on nomme ischémie primaire. La durée d’ischémie primaire est décrite comme la
durée entre la pose des clamps sur le pédicule vasculaire et le déclampage après
l’anastomose vasculaire artérielle (3).

On décrit deux types d’ischémie (60) :

L’ischémie chaude : le greffon est conservé à la température ambiante lors de la

réalisation des anastomoses. La durée d’ischémie chaude tolérée par un greffon
est limitée, car les cellules en hypoxie passent rapidement à un métabolisme
anaérobie. La libération et l’accumulation de substances toxiques (radicaux
libres oxygénés en particulier) est à l’origine de lésions cellulaires et tissulaires.
On rencontre uniquement ce type d’ischémie en médecine vétérinaire.

L’ischémie froide : le greffon est réfrigéré dans un pack de glace lors de la

réalisation des anastomoses. Le métabolisme du greffon est ainsi ralenti, ce qui
permet de freiner les réactions secondaires à l’hypoxie et donc l’apparition de
lésions associées à l’ischémie dans les tissus.

Quelle que soit la technique choisie, la durée d’ischémie doit être la plus courte
possible. La durée d’ischémie chaude tolérée par un lambeau dépend du/des tissu(s)
impliqué(s). On considère la peau comme résistant bien à l’ischémie et aux
conséquences de la reperfusion : il a été établi que la demi-vie d’un lambeau cutané
libre est de 13 heures (c’est à dire que 50% des lambeaux soumis à une ischémie
primaire plus longue meurent, même sans erreur de réalisation de l’anastomose) et
qu’un lambeau cutané libre peut subir une ischémie chaude primaire de 6 à 8 heures
avant la survenue de lésions significatives (on parle de durée critique d’ischémie chaude
primaire). Pour comparaison, les muscles présentent des dommages significatifs dès 2 à
4 heures d’ischémie chaude. (29,39)
La durée de la préservation de la viabilité du greffon en ischémie froide (durée
critique d’ischémie froide) est supérieure à celle en ischémie chaude.

En pratique clinique vétérinaire, les durées d’ischémie chaude subies par les
lambeaux cutanés libres sont le plus souvent inférieures à ces laps de temps (les
auteurs vétérinaires indiquent des temps d’ischémie entre 30 et 200 minutes, environ) ;
des équipes chirurgicales expérimentées réalisent le plus souvent les anastomoses
microvasculaires en moins de 2 heures (34,35,37)

Cette limite de 6 à 8 heures de tolérance à l’ischémie dans le cas des lambeaux

cutanés est actuellement remise en question par de nombreux chirurgiens, chez
l’homme et au sein de la communauté vétérinaire. Les conséquences de l’ischémie
pourraient survenir plus précocement et ce phénomène serait multifactoriel.
Chez le chat, une première étude 2003 (35) semble indiquer que la durée critique
d’ischémie primaire des lambeaux libres cutanés serait inférieure à 2 heures. Suite à ces
résultats, une étude de 2004 chercher à préciser cette durée chez le chat ; les résultats
indiquent cependant un taux de survie de 100% jusqu’à 3 heures d’ischémie primaire

- 148 -
(des durées d’ischémie supérieure à 3 heures n’ont pas été testées dans cette étude).
Les auteurs indiquent cependant que tous les chats de l’étude étaient en hypothermie
au réveil ; or, il a été mis en évidence que l’hypothermie prévient l’apparition de lésions
associée à l’ischémie dans les tissus cutanés. (37)
Les vétérinaires manquent actuellement de recul sur la question des durées
d’ischémie chaude primaire tolérées par les lambeaux libres chez l’animal ; dans tous
les cas, la réalisation des anastomose vasculaires, étape la plus longue lors du transfert,
doit donc être la plus rapide possible.

c) Autres complications peropératoires

Des complications d’ordre plus général sont également rapportées : infections

sur les sites chirurgicaux (les données concernant les taux de complications infectieuses
des lambeaux cutanés libres restent très rares en chirurgie vétérinaire), collections
liquidiennes (hématomes, séromes), conséquences d’une anesthésie prolongée
(dessication cornéenne, lésions des nerfs ou des tissus mous soumis à une pression
prolongée…) …

2) Recommandations

a) Recommandations générales (10,30,40,43,55)

Le travail à deux équipes chirurgicales est recommandé.

Le positionnement de l’animal doit permettre un accès confortable aux équipes

chirurgicales et aux anesthésistes.

L’antibiothérapie prophylactique et l’analgésie doivent être poursuivies et

adaptées au cours de l’intervention.

Des mesures adaptées de nursing doivent être mises en place.

Lors de l’anastomose microvasculaire, les conditions de travail du chirurgien et

de l’aide opératoire doivent se prêter à la concentration.

Une surveillance clinique et instrumentale doit être assurée tout au long de

l’intervention.

La gestion de l’anesthésie et de la fluidothérapie doit avoir pour objectif commun

d’optimiser le flux sanguin entrant et sortant du lambeau. Des adaptations seront donc
nécessaires au fur et à mesure de l’intervention, pour répondre aux modifications de la
physiologie du patient. Afin de favoriser le flux sanguin du lambeau, on choisira de
préférence des vaisseaux donneurs et receveurs de grand diamètre. Une fluidothérapie
est recommandée afin de maintenir une pression de perfusion dans le lambeau, mais il
faudra éviter l’hémodilution et la surcharge volumique (cette dernière est à l’origine de
complications postopératoires, dont des oedèmes interstitiels pouvant entrainer des
défauts d’oxygénation).

- 149 -
 Si nécessaire, un drain passif devra être mis en place sur le site donneur, en fin
de chirurgie, afin de limiter les collections liquidiennes. Il peut parfois être également
indiqué sur le site receveur, en vue de limiter toute compression du pédicule vasculaire
par une collection ; une attention particulière devra cependant être portée au
positionnement du drain : son passage sous le greffon ne doit pas compromettre la
perfusion de ce dernier.

b) La prophylaxie antithrombotique

Le risque de thrombose des vaisseaux anastomosés représente la préoccupation

majeure du chirurgien au cours de l’intervention, mais également en période
postopératoire. (3, 13)

Afin de limiter le risque de formation d’un thrombus au sein du lambeau ou au

niveau de l’anastomose, diverses options antithrombotiques peuvent être envisagées,
aux différentes étapes de la réalisation d’un lambeau libre. Cependant, à ce jour, dans le
cadre du transfert de lambeaux libres chez l’animal, il n’existe pas de consensus quant
au(x) protocole(s) antithrombotique(s) à adopter en préopératoire, peropératoire ou
postopératoire, ni même quant aux indications d’une thromboprophylaxie ; certains
auteurs recommandent en effet de réserver cette prophylaxie uniquement aux patients
à risque thrombotique (pathologies cardiaques, maladie de Cushing…) (10).

i) Les antiagrégants plaquettaires

a. L’acide acétylsalicylique (aspirine)

Cette molécule réduit l’activité plaquettaire.

Il s’agit de la molécule la plus fréquemment citée dans les protocoles proposés
dans les articles traitant du transfert de lambeaux libres en médecine vétérinaire
(1,13,34,35). Il n’existe à ce jour aucun consensus quant à la posologie recommandée
(61).
L’article de Miller (1990) propose une posologie à 0,5 mg/kg deux fois par jour,
par voie orale pendant 3 à 14 jours postopératoires (1). Certains auteurs proposent le
même dosage trois fois par jour. L’étude de 1998 rapporte l’utilisation de l’aspirine à
des posologies variables : de 2 mg/kg deux fois par jour à 10 mg kg une fois par jour,
par voie orale, et pendant 4 à 14 jours postopératoires (34). Jackson en 2003, dans son
étude portant sur un lambeau libre chez le chat, rapporte une posologie de 10 mg/kg
par voie orale 24 heures avant la chirurgie (35). Plus récemment, une posologie de 2
mg/kg deux fois par jour, par voie orale, pendant 4 jours à compter de la veille de la
chirurgie est proposé par Kirpensteijn (13). Une étude portant sur la prophylaxie
antithrombotique chez le chat propose une posologie de 5 mg/kg tous les 3 jours. (61)

- 150 -
b. Les héparines (61)

Les héparines sont des molécules anticoagulantes, qui potentialisent l’activité de

l’antithrombine III (celle-ci inhibe plusieurs facteurs de la cascade de coagulation), et
contribuent, dans une moindre mesure, au relargage de l’inhibiteur de la voie du facteur
tissulaire.
En médecine vétérinaire, les chirurgiens ont accès principalement aux héparines
non fractionnées (HNF) et aux héparines de bas poids moléculaire (HBPM)
(enoxaparine et daltéparine principalement).

Lors du transfert de lambeaux libres, on recommande une utilisation d’héparine

en topique : peu de temps avant l’anastomose, on réalise un rinçage des extrémités des
vaisseaux à l’aide d’une solution saline héparinée (10 unités d’héparine pour 1 mL de
solution saline). Durant toute la procédure, on poursuivra l’irrigation de la zone
d’anastomose avec la solution saline héparinée.

La mise en place d’une héparinothérapie systémique est controversée. Pour

certains auteurs, elle est rarement indiquée (29). D’autres études vétérinaires portant
sur les lambeaux libres proposent une posologie de 100 UI/kg SID SC ou IV durant les 3
jours préopératoires et les 3 jours postopératoires (3). Certaines données récentes
portant sur l’administration d’héparines chez les carnivores domestiques proposent
d’autres posologies (61) :
Chez le chien sain, pour les HNF, une dose de 200 U/kg SC permet une
prévention des thrombus jusqu’à 6 heures. Il est également possible d’avoir
recours à un protocole avec des injections répétées (une injection à 500 U/kg SC
suivie d’injections toutes les 12h, à doses réduites). La daltéparine est utilisée
chez le chien sain à la dose de 150 U/kg SC toutes les 8 heures.
Chez le chat sain, les données rapportées indiquent une posologie de HNF de 300
U/kg SC toutes les 8 heures.

Les héparines présentent certaines limites, en particulier les héparines non

fractionnées : d’une part, elles sont associées à plusieurs effets secondaires chez
l’animal. D’autre part, les HNF ont tendance à se lier à beaucoup de protéines : la
biodisponibilité et la réponse à ces molécules dépendent donc beaucoup de la dose et
des éventuelles pathologies concomitantes de l’animal (celles-ci peuvent en effet
entrainer une augmentation des protéines circulantes), et il existe un risque de
surdosage. Dans le cas de la chirurgie des lambeaux libres, on rencontre des animaux
présentant des pathologies parfois avancées et sévères ; la réponse aux HNF dans ces
cas devient imprévisible.
Les héparines de bas poids moléculaire présentent moins d’effets secondaires, et la
pharmacodynamique ainsi que la pharmacocinétique sont moins variables. Ces
molécules sont en revanche très coûteuses.

- 151 -
 ii) Le Dextran 40

Le recours à cette solution colloïdales, composée de polysaccharides, est

rapportée, mais aucun consensus de posologie n’est établi.
Cette solution favorise la perfusion du lambeau libre par l’expansion du volume
intravasculaire et diminuerait la viscosité sanguine, tout en diluant les facteurs de
coagulation. De plus, les molécules de dextran interfèrent avec la fonction plaquettaire
ainsi qu’avec le facteur VIII et le facteur de Von Willebrand. Ils auraient aussi la
propriété de diminuer l’agrégation des érythrocytes. L’ensemble de ces processus limite
la formation de thrombus. (62)

Fowler (1998) rapporte l’administration intraveineuse au cours de l’intervention

de Dextran 40 (à la dose de 10 mL/kg/h) (34). Walsh indique une dose similaire, à
administrer 45 minutes avant la réalisation de l’anastomose (30).

Cependant, l’utilisation des dextrans chez l’animal pose encore question : ces
molécules pourraient être à l’origine de réaction allergiques et d’insuffisance rénale, et
des études complémentaires sont nécessaires pour confirmer ou infirmer leur efficacité
et leur inocuité. (62)

iii) Les spasmolytiques (3,15,43,63)

La vasoconstriction et les spasmes vasculaires sont des causes fréquentes

d’échec des lambeaux libres. D’une part, des vasospasmes prolongés favorisent un
détachement de l’endothélium vasculaire, exposant ainsi les tissus sous-endothéliaux
thrombogènes. De plus, les vasospasmes réduisent le flux sanguin artériel ou le
drainage veineux. Enfin, ils compliquent le travail du chirurgien lors des étapes de
l’anastomose.
Des études chez l’homme indiquent que les veines ont une tendance aux
vasospasmes plus marquée que les artères, et une moindre réponse aux agents
vasodilatateurs. (43)
La prévention de ces vasospasmes est nécessaire pour la réalisation des
anastomoses.

Dans le cadre du transfert de lambeaux libres en médecine vétérinaire, l’application

topique de lidocaïne est le plus souvent rapporté. Cet anesthésique local est considéré
comme ayant des propriétés vasodilatatrices.
Des études de pharmacologie, pour la plupart réalisées sur des rats ou des lapins,
mettent cependant en évidence une réponse vasculaire concentration-dépendante
biphasique suite à l’application topique de lidocaïne : à des faibles concentrations (10-2 à
10-6 M), on observe une vasoconstriction, et des concentrations plus élevées permettent
de lever une vasoconstriction. La résultats divergent quant à l’efficacité de la lidocaïne à
2%. Diverses concentrations de lidocaïne topique ont été proposées dans la littérature
(jusqu’à 40%). Cependant, les seuils toxiques de lidocaïne topique sont encore à l’étude
(63).
En microchirurgie vasculaire chez l’homme, plusieurs autres agents vasodilatateurs
topiques se sont avérés plus efficaces et plus sûrs que la lidocaïne : la papavérine et les
inhibiteurs calciques (en particulier la nidédipine, la nicardipine, et le verapamil) (63).

- 152 -
 Actuellement, en raison de l’absence d’autres données chez le chien et le chat, la
lidocaïne à 1 ou 2% reste le vasodilatateur topique le plus utilisé pour la prévention des
vasospasmes au cours du transfert de lambeaux libres.

Actuellement, le choix du protocole antithrombotique dépend encore

majoritairement des préférences du chirurgien et des facteurs de risques
individuels du patient (10,29).

Le principal facteur garantissant la perméabilité d’une anastomose

microvasculaire est la perfection technique. A ce jour, aucun traitement
antithrombotique ne permet de prévenir un thrombus anastomotique ou de
sauver un lambeau lorsqu’une erreur technique est réalisée au cours de la
chirurgie (10,29,44).

c) Recommandations relatives à la réalisation des anastomoses

La principale cause d’échec d’un lambeau libre est une erreur technique lors de
la réalisation de l’anastomose microvasculaire. L’un des facteur les plus importants de
la perméabilité d’une anastomose est donc la maitrise d’une technique chirurgicale
correcte. (10,34,39,44,64)

Il existe à ce jour une grande étude rétrospective portant sur 57 cas de chiens
(mâle et femelles, de différentes races et différentes tailles), ayant subi une chirurgie
réparatrice cutanée à l’aide de la technique des lambeaux libres (plusieurs types de
lambeaux ont été répertoriés, dont des lambeaux composites) (34). Différents facteurs
de risques ont également été étudiés : durée de l’ischémie, traitement anticoagulant,
technique des anastomoses artérielles et veineuses, type de lambeau libre sélectionné,
les vaisseaux receveurs utilisés, les complications peropératoires et postopératoires,
l’expérience du chirurgien et celle de l’aide opératoire. Selon cette étude, il n’y avait pas
de relation significative entre chacun de ces facteurs et le taux de survie, exception faite
de l’expérience du chirurgien et de son aide opératoire. L’étude observe également que
la complication peropératoire la plus fréquente concerne l’étape de l’adventicectomie.

Des études histologiques réalisées chez le rat ont permis de mettre en évidence
qu’un certain degré de dommages vasculaires est toujours observé suite à une
anastomose, même perméable et réalisée dans d’excellentes conditions techniques. Sur
le site d’anastomose même, on observe d’importants remaniements tissulaires, et les
différentes composantes pariétales sont difficilement identifiables. Dans les régions
adjacentes à l’anastomose, les auteurs rapportent une rupture de l’intégrité
endothéliale, une hyperplasie de l’intima, une nécrose de la média, une réaction
cellulaire de la média (secondaire aux lésions de celle-ci et se traduisant principalement
par un nombre augmenté de cellules, principalement des fibroblastes et
occasionnellement des cellules mononucléées) et une réaction cellulaire de l’adventice
(manifestée par la présence de fibroblastes et, occasionnellement, de tissu de
granulation). Cette dernière est d’ailleurs la modification histologique la plus fréquente.
De plus, plusieurs études semblent indiquer que la nécrose de la média serait l’un des
principaux facteurs de thrombose au site d’anastomose. (65)

- 153 -
 Ainsi, l’objectif du chirurgien tout au long de la procédure sera de limiter au
maximum les dommages iatrogènes sur les structures vasculaires.

i) Le choix du site donneur et vaisseaux receveurs

Le choix du site donneur et des vaisseaux receveurs est primordial pour la réussite
d’un transfert de lambeau libres, et devra suivre les critères discutés ci-avant. Le type
d’anastomose (termino-terminale ou termino-latérale) devra également être raisonné
(se reporter aux chapitres III.B.6.b.i et III.B.6.b.ii de la troisième partie de cet exposé).

ii) La technique d’anastomose

Plusieurs recommandations techniques doivent être suivies afin de limiter au maximum

le risque thrombotique sur le site de l’anastomose :

Réaliser une dissection minutieuse et de manipuler les vaisseaux le plus

délicatement possible, en saisissant uniquement l’adventice à l’aide des pinces
(et jamais la paroi complète) ;

Limiter le recours à l’électrocoagulation sur les vaisseaux collatéraux à proximité

des vaisseaux d’intérêt ; privilégier de faibles courants ou préférer les ligatures ;

Veiller à occlure de façon complète toutes les branches collatérales des vaisseaux
d’intérêt, avant leur section. Les branches collatérales doivent être occlues et
sectionnées à une distance d’au moins 3 mm du vaisseau principal ;

Ne pas exercer de tractions excessives sur les branches collatérales des

vaisseaux d’intérêt ;

Choisir des clamps microvasculaires adaptés au calibre des vaisseaux impliqués

dans l’anastomose, veiller à leur positionnement correct sur les vaisseaux, et
limiter au maximum la durée de clampage ;

Réaliser une irrigation régulière du site d’anastomose et de tous les vaisseaux

exposés ;

Prévenir les vasospasmes ;

Réaliser une adventicectomie rigoureuse et complète ;

Suivre toutes les recommandations techniques d’une suture

microanastomotique (tensions sur les sutures, direction de la microaiguille,
symétrie des points de suture, tension de serrage des nœuds…), en tenant
compte des particularités des veines (tendance à la sténose…) ;

- 154 -
 Dans le cas des anastomoses veineuses, les instruments de couplage mécanique
sont recommandés.
iii) Anastomoses veineuses multiples (43)

Plusieurs études de chirurgie microvasculaire chez l’homme encouragent la

réalisation de plusieurs anastomoses veineuses (car l’insuffisance de drainage veineux
reste le première cause de reprise chirurgicale). Les données à ce sujet sont absentes à
ce jour chez le chien et le chat.

iv) La longueur du pédicule vasculaire (10,13,43,55)

Suite à l’anastomose, si l’un des segments anastomosés est plus long que l’autre,
cette configuration sera associée à un risque plus important d’entortillement et de
coudure de ce segment, ce qui sera délétère pour le flux sanguin y circulant. Ce risque
est encore plus élevé si le segment artériel et le segment veineux sont trop longs.
Afin de limiter les risques de coudure, torsion ou tensions sur les vaisseaux (et en
particulier sur les veines), il est donc indispensable de veiller à estimer avec précision la
longueur du pédicule vasculaire et des vaisseaux receveurs isolés.

v) La position du pédicule vasculaire

Certaines recommandations concernent spécifiquement les risques de compression

du pédicule :

Certains lambeaux peuvent présenter un pédicule vasculaire volumineux, en raison

du tissu adipeux engainant les vaisseaux ; c’est le cas, par exemple, du pédicule
vasculaire du lambeau cutané cervical superficiel. Il est possible d’affiner le pédicule
vasculaire à l’aide d’une dissection méticuleuse et délicate de tissu adipeux. (17)

Dans l’idéal, une fois anastomosés, les vaisseaux devraient être parallèles ; il faut en
particulier éviter que le segment artériel ne chevauche le segment veineux, car ce
dernier pourrait être comprimé par l’artère, plus rigide. (55)

L’œdème observé sur le lambeau libre après la chirurgie peut être à l’origine d’une
compression ou d’une torsion du pédicule vasculaire, et ainsi compromettre la
perfusion. Dans le cas de pertes de substance impliquant toute la circonférence d’un
membre, il est recommandé d’élever un lambeau dont les dimensions excèdent de
15 à 20 % celles de la lésion, afin d’anticiper les contraintes générées par l’œdème
sur le pédicule vasculaire. (33)

La formation d’hématome ou de sérome peut également être à l’origine d’une

compression progressive du pédicule vasculaire ; si indiqué, on placera un drain sur
le site receveur. (39)

De plus, pour empêcher la compression des vaisseaux, il peut être parfois nécessaire
de laisser initialement une portion de l’incision non suturée, ou bien de la suturer
très lâchement. (66)

- 155 -
 vi) Les points transfixiants (56)

On considère depuis longtemps que la réalisation de points transfixiants, qui

sont à l’origine de turbulences au sein du flux sanguin, constitue l’une des erreurs
techniques les plus fréquentes lors de la procédure d’une anastomose microvasculaire.
Les points transfixiants sont le plus fréquemment observés dans le cas de l’anastomose
veineuse, en raison de la flaccidité de ces vaisseaux et de la difficulté à identifier les
différentes couches pariétales. Certains chirurgiens préfèrent donc réaliser
l’anastomose veineuse en immergeant l’extrémité vasculaire dans quelques millimètres
de solution saline, ce qui favorise l’identification de la lumière des vaisseaux. Les
chirurgiens chez l’homme ont également parfois recours à un petit segment d’une
canule, qui est inséré dans la lumière des vaisseaux à anastomoser.
Cependant, une étude de 2004 menée sur des rats, comparant des anastomoses
veineuses techniquement correctes et une série d’anastomoses veineuses réalisées avec
un point transfixiant volontaire (reproduisant de façon standardisée l’erreur
technique), ne met en évidence aucune différence significative de perméabilité. Les
auteurs concluent ainsi que la réalisation occasionnelle de points transfixiants au cours
d’une anastomose ne représenterait pas un facteur péjoratif pour la perméabilité, mais
conseillent malgré tout de les éviter. Des études similaires seraient éventuellement
intéressantes chez le chien et le chat, afin de confirmer ces résultats chez ces espèces.

vii) La torsion du site anastomotique (67,68)

L’une des autres erreurs fréquemment rencontrées est la torsion du site

d’anastomose ; les extrémités sont suturées avec un certain degré de torsion. L’effet de
ces forces sur les vaisseaux et sur la perméabilité de l’anastomose a été étudié en 2003
par Topalan sur une série d’anastomoses microvasculaires sur des rats, en évaluant la
perméabilité des anastomoses ainsi que les modifications microscopiques du site
d’anastomose (par histologie et microscopie électroniques).
Dans le cas d’une torsion au site d’anastomose artérielle, on observe que le site
d’anastomose reste rigide et est donc peu affecté par la torsion ; on constate en fait une
répartition de l’effet de torsion sur les segments vasculaire proximaux et distaux, avec
une concentration des contraintes de torsion sur les zones de faiblesse des segments,
c’est à dire les régions d’émergence des collatérales. L’étude ne met en évidence aucune
différence significative sur les taux de perméabilité, quel que soit le degré de torsion
appliqué. Des lésions pariétales significatives sont mises en évidence uniquement dans
les cas de torsion excessive.
Dans le cas des anastomoses veineuses, la finesse et la flaccidité des parois,
associées à une plus faible pression dans le réseau veineux expliquent une tolérance à la
torsion beaucoup plus faible. Les auteurs mettent en évidence qu’à partir de 90° de
torsion, le taux de perméabilité d’une anastomose veineuse est significativement réduit.
Dans le cas extrême d’une torsion à 180°, le taux de perméabilité est réduit à 25%
(contre 90% en l’absence de torsion, selon cette étude). La distribution de l’effet de
torsion le long des segments vasculaires anastomosés n’est pas observée. L’histologie
révèle des lésions pariétales significatives dans la majorité des cas ; ces lésions sont plus
sévères dans le cas de torsions de degré le plus important (180°).

- 156 -
 Une torsion mineure des sites d’anastomose semble donc pouvoir être tolérée
(de degré inférieur à 45° dans le cas des anastomoses veineuses), dans la mesure où
l’ensemble des autres facteurs de risque thrombotique est maitrisé. Cette affirmation
est à nuancer dans le cas des anastomoses veineuses, pour lesquelles il reste
recommandé, dans la mesure du possible, d’éviter toute torsion.

viii) La séquence des anastomoses

Il n’existe pas à ce jour de consensus quant à la séquence de réalisation des

anastomoses artérielle et veineuse (10,13,69,70).
Le chirurgien fait face à deux questions : dans quel ordre réaliser les deux
anastomoses ? Doit-on retirer les clamps des premiers vaisseaux après la première
anastomose (déclampage immédiat) ou bien maintenir les clamps en place jusqu’à avoir
finalisé les deux anastomoses (déclampage retardé) ?

Plusieurs séquences ont été proposées, avec certains avantages et certaines limites
inhérentes à chacune :

Anatomose artérielle réalisée en premier, avec déclampage immédiat : ceci

permet la reperfusion immédiate du lambeau, avec un apport théorique de
nutriments et d’oxygène. Cependant, cette perfusion peut être à l’origine de
saignements sur les berges du lambeau ; la visibilité du site opératoire en est
réduite. De plus, une congestion veineuse s’installe progressivement, et
représente un facteur péjoratif à la survie du lambeau.

Anastomose veineuse réalisée en premier, avec déclampage immédiat : cette

procédure permet d’éviter la congestion veineuse au sein du lambeau.
Cependant, elle retarde la reperfusion artérielle du lambeau et favorise ainsi une
stase sanguine au contact de l’anastomose veineuse tout juste réalisée. Le
matériel du suture et l’exposition d’éléments thrombogènes sur le site
d’anastomose (secondaire à la section des veines) vont favoriser l’agrégation
plaquettaire et le dépôt de fibrine associés à cette stase sanguine. Cette situation
est associée à un risque augmenté de formation d’un thrombus.

Réalisation des deux anastomoses puis déclampage retardé : cette technique

permet d’éviter à la fois la congestion veineuse et la stase sanguine au contact
d’une anastomose récente. Cependant, le maintien prolongé d’un clamp
microvasculaire est associé à un risque de survenue de lésions vasculaires
(rupture endothéliale, adhésions leucocytaire et plaquettaire, nécrose de la
média, …) et augmente ainsi le risque de formation d’un thrombus.

Le chirurgien fait donc face à un dilemme entre le risque de lésions vasculaires

engendrées par un clampage prolongé et les conséquences liés au déclampage précoce.

Une étude expérimentale de 1998 réalisée sur des vaisseaux de rats propose un
protocole permettant d’évaluer la séquence optimale de réalisation et de finalisation
des anastomoses microvasculaires, dans le cas d’anastomoses dont la durée de
réalisation est inférieure à une heure. (69)

- 157 -
 Si l’anastomose artérielle est réalisée en premier, les auteurs recommandent un
déclampage retardé ; en effet, les résultats indiquent que la congestion veineuse
secondaire au déclampage immédiat est délétère. Si l’anastomose veineuse est réalisée
en premier, la séquence de déclampage n’influera pas sur la survie du lambeau.

Une étude expérimentale similaires datant de 2003 porte sur les anastomoses
dont la réalisation excède 1 heure (modélisant ainsi des situations où la durée
d’anastomose est prolongée, par exemple en cas de complications) (70).
Dans cette étude, aucune différence significative n’est mise en évidence entre le
choix d’une anastomose artérielle ou veineuse en premier, ni entre le choix d’un
déclampage immédiat ou retardé ; le risque d’échec du lambeau est similaire dans tous
les cas. Cependant, le risque de complications secondaires à la congestion veineuse
observée dans le cas d’une anastomose artérielle initiale avec déclampage immédiat
reste souligné par les auteurs.

Ces données, obtenues chez le rat, gagneront à être précisées chez le chien et le
chat.

Certains auteurs indiquent également que, dans le cas de l’anastomose artérielle,

si la réalisation de celle-ci est de longue durée, il serait préférable d’opter pour un
déclampage immédiat après l’anastomose artérielle, tout en conservant un clamp sur la
veine donneuse ; ceci permet de reperfuser le lambeau. Puis, on repose un clamp sur
l’artère en amont de l’anastomose, on place les moignons veineux dans le clamp double,
les extrémités veineuses sont rincées et l’anastomose veineuse est finalement réalisée.
(88)

Si l’on choisit un déclampage retardé (procédure la plus fréquente en chirurgie

vétérinaire), les avis quant à l’ordre de retrait des clamps divergent également. Certains
auteurs recommandent de retirer les clamps veineux en premier (10) ; cependant, dans
ce cas, certains auteurs soulignent le risque de mal interpréter un éventuel retour
veineux comme une reperfusion artérielle. Ces auteurs suggèrent donc plutôt de retirer
les clamps artériels en premier (15,55) ; on vérifie remplissage consécutif de la veine
donneuse, et si celui-ci est confirmé, on retire le clamp de la veine donneuse. On doit
alors normalement observer une dilatation de l’anastomose veineuse. Le clamp sur la
veine receveuse est finalement retiré.

ix) Protection des microanastomoses (66)

Les sites d’anastomoses sont particulièrement fragiles. Des mesures de protection

(contre la dessication, les forces de compression et de tensions, ainsi que les
traumatismes), sont indispensables pour limiter le risque thrombotique associé :

En premier lieu, comme l’indique Degner dans ses études (4,28), l’incision de la
voie d’abord des vaisseaux receveurs ne doit pas être réalisée directement en
regard des vaisseaux receveurs, mais légèrement en décalé, afin que les sutures
de fermeture ne soient pas en contact direct avec les vaisseaux du pédicule (ceci
pourrait être à l’origine de lésions vasculaires). Certains auteurs recommandent
également d’opter pour une incision d’abord incurvée le long de l’axe vasculaire,

- 158 -
 créant ainsi un lambeau cutané. Ce lambeau est découpé de telle sorte que sa
base recouvre et protège les vaisseaux d’intérêt.

Dans certains cas simples, l’abondance des tissus dans la région de dissection des
vaisseaux receveurs peut permettre un recouvrement adéquat. Au besoin, la
dissection du tissu sous-cutané dans la région permet de mobiliser plus de tissu
cutané pour le recouvrement.

Dans des cas un peu plus complexes, le recouvrement des vaisseaux peut
également être réalisée à l’aide d’un lambeau local (de transposition, de rotation,
de translation ou d’avancement) ; dans l’idéal, il faut que la fermeture du site
donneur de ce lambeau local soit aisée.

Il a également été proposé que, au cours de la levée du lambeau libre, celui-ci soit
prolongé par une portion effilée de peau qui recouvre les vaisseaux du pédicule ;
celle-ci pourra être suturée sur le site receveur, au niveau de l’incision linéaire
qui a permis l’abord chirurgical des vaisseaux receveurs

Remarque :
Les deux études de Topalan (67,68) évoquent également le fait que certaines
anastomoses qui étaient non perméables à +1h suivant la procédure, ont ensuite
présenté une perméabilité au troisième jour. Ces constations sont probablement à
mettre en lien avec des particularités spécifiques des processus thrombolytiques (le rat,
modèle d’étude de ces expérimentations, présenterait d’importantes capacités de
thrombolyse).
Cette observation permet de souligner une fois de plus la nécessité de poursuivre
les études chez le chien et le chat ; la connaissance des particularités spécifiques
permettrait d’affiner les recommandations propres à la chirurgie microvasculaire et au
transfert de lambeaux libres.

En respectant certaines recommandations au cours de plusieurs étapes clés du

transfert de lambeaux libres cutanés, et à l’aide des avancées médicales, chirurgicales
et techniques, le chirurgien peut limiter les complications et optimiser les chances de
succès de la chirurgie reconstructrice.

C. Période postopératoire

1) Complications associées

a) Évolution normale du lambeau libre après reperfusion (3,39,60)

Jusqu’au 8ème à 14ème jour, la totalité du lambeau dépend du pédicule vasculaire

anastomosé. C’est pourquoi la perméabilité vasculaire doit être immédiate, efficace et
pérenne.

- 159 -
 Au bout de 7 à 10 jours postopératoires, de nouvelles connexions vasculaires
vont se développer (artérielles, veineuses et lymphatiques) entre les régions
périphériques et profondes du lambeau d’une part, et la zone receveuse d’autre part.
Ces remaniements vont permettre, entre autres, de réguler les flux sanguins. On parle
de néovascularisation, qui peut s’expliquer par l’un ou plusieurs des processus
suivants : union des capillaires du site receveur et des capillaires du lambeau,
bourgeonnement de nouveaux capillaires à partir de vaisseaux pré-existants au sein du
lambeau, bourgeonnement de nouveaux vaisseaux nutritifs depuis le site receveur.
La survie du lambeau est également assurée, par la suite, par la vasculogénèse.
Ce phénomène consiste en une dilatation de certains vaisseaux pré-existants, favorisant
encore davantage la perfusion de l’ensemble du lambeau.

Plusieurs complications peuvent survenir au cours de la période postopératoire.

b) Insuffisances artérielle et veineuse

Tout d’abord, le chirurgien peut être confronté à une insuffisance artérielle ou

insuffisance de drainage veineux, dont les causes sont multiples (10,13,43,55,66) :
- Thrombose des vaisseaux
- Avulsion du pédicule vasculaire : celle-ci peut être causée par du léchage, du
mordillement ou une mauvaise immobilisation du lambeau
- Malposition du pédicule : celle-ci peut être à l’origine d‘une torsion ou d’une
coudure sur l’un ou les deux segments vasculaires
- Compression du pédicule : cette situation peut être due à un mauvais
positionnement du pédicule, à un bandage trop compressif ou encore au
positionnement de l’animal en postopératoire (le pédicule est localisé sur un
point de pression).

Étant particulièrement sensible à la compression, les pédicules veineux sont les

plus touchés par les complications postopératoires. L’œdème secondaire à une
insuffisance de drainage veineux représente la complication postopératoire la plus
fréquente (43).
Les conséquences d’un drainage veineux insuffisant sont particulièrement
délétères. En effet, on observe une forte augmentation de la pression intravasculaire,
qui entraine d’une part un œdème interstitiel (lui-même à l’origine d’une augmentation
de la barrière de diffusion de l’oxygène) et d’autre part une hémoconcentration (qui
augmente la viscosité sanguine). Des lésions endothéliales peuvent également être
associées. De plus, l’œdème interstitiel peut être responsable de la compression du
pédicule vasculaire, et ainsi compromettre toute la perfusion du lambeau. (60)

Dans le cas de l’insuffisance artérielle, une ischémie progressive sera à l’origine

de la nécrose du lambeau.

- 160 -
 c) Pathologie de non reperfusion et lésions d’ischémie-reperfusion
(35,60)

Une des autres complications observées en postopératoire est la pathologie de

non reperfusion : après l’anastomose, on observe une absence de reperfusion des
capillaires cutanés dans certaines régions ou dans la totalité du lambeau. De
nombreuses études chez l’homme portent sur la compréhension et les moyens de
prévention de ce phénomène.

Sa physiopathologie est mal comprise, et ce processus est très probablement

multifactoriel. Plusieurs hypothèses sont proposées, la plupart en lien avec les
perturbations et les lésions de la microcirculation du lambeau, secondaires à une
ischémie prolongée suivie d’une reperfusion.
Tout d’abord, lorsque l’ischémie d’un tissu se prolonge et que la déplétion en
oxygène devient trop importante, les cellules passent sur un métabolisme anaérobie. La
réduction de la production de substrats à hautes énergie (dont l’ATP) perturbe
fortement les mécanismes homéostatiques cellulaires, et on observe des altérations des
équilibres électrolytiques ; on observe en particulier un transfert de calcium, à l’origine
d’une surcharge calcique intracellulaire. Ces perturbations entrainent des mouvements
liquidiens depuis la lumière vasculaire, à l’origine d’un œdème des cellules
endothéliales.
L’œdème des cellules endothéliales est à l’origine d’une réduction de la lumière des
vaisseaux et d’une augmentation de la perméabilité vasculaire. L’œdème cellulaire et la
perméabilité augmentée entrainent une libération de cytokines et l’activation des
neutrophiles ; on assiste au déclenchement d’une cascade inflammatoire. L’excès de
fluides dans l’espace périvasculaire et les neutrophiles participent à l’obstruction de la
lumière vasculaire.
De plus, le déficit d’ATP serait également à l’origine d’une diminution de la
déformabilité des globules rouges ; leur passage dans les microvaisseaux est donc
ralenti et favorise les obstructions.
Les radicaux libres, produits par les cellules dans un contexte ischémique,
intensifient la réaction inflammatoire et entrainent des lésions cellulaires endothéliales.
Les structures sous-endothéliales sont exposées, favorisant l’agrégation plaquettaire.
Les agrégats de plaquettes, en plus de participer à l’obstruction endoluminale,
peuvent être à l’origine de microembolies. De plus, les plaquettes libèrent du
thromboxane A2 ; celui-ci est responsable d’une vasoconstriction diffuse au sein de la
microcirculation et intensifie la perméabilité vasculaire et à l’attraction des
neutrophiles.
Au cours de la période ischémique, le catabolisme de l’ATP est à l’origine de la
production et d’accumulation d’hypoxanthine. Lors de la reperfusion, l’hypoxanthine est
convertie en radicaux libres, qui à leur tour endommagent encore d’avantage
l’endothélium.
La microcirculation peut également subir des dommages mécaniques, suite à une
manipulation indélicate lors de la dissection du lambeau, prédisposant ainsi le lambeau
aux complications liées à l’ischémie.

- 161 -
 En raison des perturbations de la microcirculation, le lambeau est partiellement
perfusé ; puis, les radicaux libres, associés à une déplétion globale en oxygène et
nutriments au sein du lambeau, sont à l’origine de la destruction de l’ensemble du
lambeau.

Les lambeaux cutanés libres tolérant plutôt bien l’ischémie chaude, les cas de
pathologie de non reperfusion restent plutôt rares dans notre cas.

d) Ulcères trophiques (3)

Enfin, moins fréquemment, on peut observer des ulcères trophiques, qui peuvent
survenir dans le cas de lambeaux libres dénervés, transposés sur des régions d’appui.
En l’absence d’innervation, la kératinisation du lambeau n’est pas observée, des
troubles trophiques se développent dans la région affectée (formation d’ulcères), et la
cicatrisation des lambeaux est retardée et compliquée.

Sans réintervention, tout déficit circulatoire ou toute pathologie de non

reperfusion sera à l’origine d’une nécrose du lambeau. Ainsi, soit tout le lambeau
survit, soit tout le lambeau meurt ; on parle de la loi du « tout-ou-rien ».

Remarque :
Certaines études de chirurgie chez l’homme rapportent de rares cas de nécrose
partielle d’un lambeau libre anastomosé ; cette situation peut survenir dans les cas où
les angiosomes d’un individu présentent des variations importantes par rapport aux
données théoriques (l’ensemble du lambeau élevé n’est donc pas perfusé par le
pédicule), ou encore lors de la présence d’un hématome en marge du lambeau,
comprimant une partie de celui-ci. Ce dernier cas justifie une fois de plus la mise en
place d’un drain sur le site receveur dans les situations à risque.

2) Recommandations

a) Recommandations générales (43)

Les mesures de nursing sont indispensables à la préservation du lambeau :

réchauffement de l’animal et du lambeau, gestion de l’hypotension postopératoire,
protection des sites opératoires…
L’analgésie et l’antibiothérapie doivent être poursuivies (au moins pendant les
48 premières heures postopératoires).
Le protocole antithrombotique sera poursuivi selon décision du chirurgien, en
tenant compte des facteurs individuels et des éventuelles complications peropératoires.

- 162 -
 b) Surveillance et réintervention chirurgicale

Dans les cas d’une insuffisance artérielle ou d’une pathologie de non reperfusion,
le lambeau libre est soumis à nouveau à une ischémie ; on parle d’ischémie secondaire.
Celle-ci est moins bien tolérée par le greffon ; la demi-vie d’un lambeau dans ces
conditions est évaluée à environ 7 heures (3)
La prise en charge d’une absence de reperfusion est le plus souvent chirurgicale ;
celle-ci est efficace dans 90% des cas, mais ces taux ne sont atteints que si cette
réintervention a lieu dans les 4 heures suivants la survenue de la complication. (3)
Une inspection rigoureuse sous microscope du pédicule, depuis le site d’anastomose
jusqu’au lambeau doit être réalisée, afin de statuer sur la cause du phénomène et
d’envisager une prise en charge (même si l’anastomose a été réalisée selon une
technique chirurgicale correcte)

En cas d’absence de reperfusion du lambeau libre après l’anastomose, les

recommandations suivantes doivent être respectées (10,15,29,30) :

Une branche collatérale située sur le pédicule vasculaire du lambeau peut ne pas
avoir été identifiée au préalable et donc ne pas avoir été occlue. Un saignement
actif peut donc dévier le flux vasculaire. Cette anomalie peut être résolue par la
pose de clip vasculaire ou une ligature.

Certaines conditions peuvent être à l’origine d’un vasospasme localisé sur

l’artère du pédicule, compromettant la perfusion. Si un vasospasme est identifié,
une application topique de lidocaïne à 2 % peut permettre de lever l’obstruction.

En cas d’absence de réponse d’un vasospasme à la lidocaïne, une thrombose due

à des lésions vasculaires au site d’anastomose doit être envisagées. Il faudra dans
ce cas procéder à une exerèse du segment atteint et réaliser à une nouvelle
anastomose, distalement à la première.

Dans le cas d’une pathologie de non reperfusion, une fois les lésions installées,
l’échec du lambeau est quasiment inéluctable. L’ablation du lambeau est le plus
souvent indispensable.

Dans les cas d’occlusion veineuse, on portera attention tout d’abord à d’éventuels
signes de compression, de torsion ou de coudure du pédicule, causés par la position du
pédicule ou des sutures cutanées inadéquates. Dans ces situations, l’anastomose
veineuse est parfois tout à fait perméable et un réajustement de la position du pédicule,
un prolongement de la dissection du pédicule ou le repositionnement adapté des
sutures cutanées peuvent suffire à rétablir la perfusion.
Dans les cas d’une thrombose avérée du site d’anastomose veineuse, on procède
à l’exérèse de la région occlue. On surveille le retour d’un flux veineux et on renouvèle
l’anastomose.

- 163 -
Remarque :
En cas d’insuffisance de drainage veineux associée à un flux artériel adéquat,
certains auteurs ont également proposé le recours à des sangsues (Hirudo medicinalis)
(10,30). Elles favorisent la réduction de la congestion veineuse, en drainant par
ingestion le sang accumulé et en favorisant les saignements par l’inoculation de
molécules comme l’hirudine (anticoagulant et vasodilatateur), contenues dans leur
salive. Le recours aux sangsues requiert, par précaution, une antibiothérapie
concomitante (39)

Ainsi, le sauvetage du lambeau en souffrance pourra être envisagé uniquement

dans un contexte de surveillance régulière et grâce à une reconnaissance précoce des
premiers signes d’insuffisance vasculaire associée à une réintervention rapide.

Il est intéressant d’indiquer qu’un lambeau libre peut être considéré comme un
pansement biologique sur la plaie à combler ; dans le cas malheureux d’un échec de ce
lambeau, il aura tout de même représenté une protection de la plaie et une étape vers la
cicatrisation. (3)

- 164 -
V. Les lambeaux libres cutanés décrits chez le chien et le
chat
Grâce à la description des angiosomes chez le chien et le chat, il a été possible de
délimiter des lambeaux axiaux cutanés de grandes dimension, dont la survie est assurée
par le pédicule vasculaire associé (se reporter au chapitre II.B.3.b de la deuxième partie
de cet exposé). Tous ces lambeaux peuvent donc, en théorie, être envisagés comme
lambeaux libres cutanés, à la condition que le pédicule vasculaire réponde aux
exigences de diamètre, de longueur et d’abord chirurgical énoncées plus haut dans cet
exposé.
Chez le chien de taille moyenne, la majorité des lambeaux cutanés décrits
possèdent un pédicule de diamètre compris entre 1 et 2 mm, mais les longueurs de
pédicules et les possibilités d’exposition sont parfois limitées.

En pratique, il existe des descriptions d’applications cliniques pour quatre

lambeaux axiaux : le lambeau cutané cervical superficiel (2,13,15,17,34,36,71), le
lambeau fasciocutané saphène médial (15,33,34,41,52), le lambeau cutané épigastrique
caudal superficiel (5,24)(58) et le lambeau circonflexe iliaque profond (35,37).
De plus, deux lambeaux libres microneurovasculaires centrés sur des coussinets
ont été décrits chez le chien : le lambeau de coussinet digital (10)(31,32) et le lambeau
de coussinet carpal (10) (72). Les coussinets sont des structures spécialisées, dont les
propriétés leur assurent une résistance aux contraintes dues au support du poids du
corps. Les lambeaux libres de coussinets sont uniquement destinés à la reconstruction
de surfaces d’appui. On rappelle que le succès de la reconstruction d’une surface d’appui
exige la conservation de l’innervation cutanée de cette région.

A partir des données disponibles, nous proposons des fiches pratiques pour la
réalisation de chacun de ces lambeaux, en annexes de ce document.

Le lambeau axial musculocutané thoracodorsal a fait l’objet d’études

expérimentales et cliniques, et il apparaît comme un lambeau robuste et fiable
(5,9,10,17). Plusieurs auteurs indiquent que lambeau axial thoracodorsal présenterait
toutes les caractéristiques requises pour en faire un lambeau cutané libre, cependant,
aucune étude n’est à ce jour disponible pour le confirmer.

Des études complémentaires (concernant la facilité de réalisation, les taux de

survie, les indications précises, les complications…) seront nécessaires à l’avenir afin de
préciser les connaissances de ces lambeaux libres cutanés chez le chien et le chat, et afin
de développer d’autres lambeaux à partir de ceux décrits par Pavletic (5).

- 165 -
- 166 -
Conclusion

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- 168 -
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Annexe 1 : Vaisseaux receveurs, abord infra-orbitaire (d’après (4))

Abord infra-orbitaire
Artère infra-orbitaire
Veine labiale supérieure ; Veine faciale
Indications : Plaies des lèvres supérieures, des régions nasales latérales et dorsales,
maxillaires rostrales, périoculaires et du palais dur.
Abord chirurgical :
L’incision est réalisée avec pour point de repère anatomique profond le foramen infra-
orbitaire. Celui-ci est situé à 1 cm dorsalement à la 3ème prémolaire supérieure. Une incision
horizontale de 5 cm est réalisée en regard du foramen, parallèle au grand axe de l’artère infra-
orbitaire. La limite caudale de cette incision se situe juste rostralement à la bifurcation entre la
veine faciale et la veine labiale supérieure. Une incision est ensuite réalisée dans le fascia situé
sur le bord ventral du muscle releveur de la lèvre supérieure. Ce muscle est récliné dorsalement,
révélant le faisceau neurovasculaire infra-orbitaire, dont l’artère infra-orbitaire est ensuite
disséquée.
La veine labiale supérieure est la première branche rostrale majeure déléguée par la
veine faciale en région maxillaire. Elle chemine superficiellement, latéralement à l’extrémité
rostrale de l’arcade zygomatique. Elle est donc facilement identifiée en réclinant ventralement
la peau.
La veine faciale chemine le long de la limite rostrale du muscle masséter ; celui-ci étant
facilement palpable, il peut être utilisé comme repère anatomique pour localiser la veine faciale.
Dans les cas de reconstruction d’une perte de substance dans la cavité buccale, le
chirurgien peut procéder à une incision dorsale à l’attache gingivale, parallèle à celle-ci, et
toujours au niveau de la 3ème prémolaire supérieure. La gencive est désinsérée dorsalement,
permettant l’exposition de l’artère infra-orbitaire et de la veine labiale supérieure. (fig. 47)

Commentaire :
L’artère infra-orbitaire présente relativement peu de collatérales, facilitant ainsi sa
dissection et son isolement. En revanche, les deux veines receveuses proposées sont associées à
de nombreuses collatérales ; elles sont ainsi un peu plus complexes à isoler.
Dans l’étude de Degner, les trois vaisseaux proposés ont été facilement identifiés et
isolés par les différents opérateurs.
Le recours à ces vaisseaux receveurs est rapporté par Degner dans plusieurs articles.

Figure 47 : Abord infra-orbitaire,

vue latérale droite
D’après (4)

- 179 -
Annexe 2 : Vaisseaux receveurs, abord temporal (d’après (4))

Abord temporal
Artère temporale superficielle
Veine temporale superficielle ; Veine auriculaire rostrale
Indications : Plaies dans les régions des lèvres supérieures, des joues, du front ainsi que les
régions périorbitaires.
Abord chirurgical :
Dans ce cas, le repère anatomique à utiliser est la jonction entre la limite rostrale de la
partie verticale du conduit auditif externe et l’arcade zygomatique. On réalise une incision de 5
cm de long, située à 1 cm du bord rostral de la portion verticale du conduit auditif externe,
parallèle à celui-ci et centrée sur la partie caudale de l’arcade zygomatique. Le muscle platysma
sous-jacent est incisé, en prenant soin de ne pas léser le nerf auriculo-palpébral, qui chemine le
long du bord dorsal de l’arcade zygomatique. La glande parotide se situant juste rostralement
au conduit auditif externe vertical, le fascia temporal superficiel est incisé, en suivant le bord
rostral de la glande parotide. On expose ainsi la veine temporale superficielle et la veine
auriculaire rostrale, situées superficiellement en avant de la glande parotide. La veine
temporale superficielle délègue la veine auriculaire rostrale au niveau de l’arcade zygomatique.
La veine auriculaire rostrale est de plus petit diamètre et chemine en direction dorsale, le long
du conduit auditif externe. La veine temporale superficielle se poursuite dans le fascia temporal.
Chez certains chiens, le tronc vasculaire initial de la veine temporale superficielle est court ; on
préfèrera alors la veine auriculaire rostrale.
Afin d’exposer l’artère temporale superficielle, le chirurgien peut s’aider de 2 repères
anatomiques ; d’une part, l’artère circule au sein du fascia temporal profond, dans la région
directement dorsale à l’arcade zygomatique et rostrale au conduit auditif externe, en direction
rostrodorsale ; d’autre part, l’on peut s’aider de la branche palpébrale du nerf auriculopalpébral.
Il s’agit d’un repère palpable à travers la peau, à l’endroit où cette branche chevauche l’arcade
zygomatique. Ainsi, on incise le tissu sous-cutané situé rostralement à la bifurcation entre les
veines temporale superficielle et auriculaire rostrale, jusqu’à atteindre le fascia temporal
profond. Celui-ci est ensuite incisé entre la veine temporale superficielle et la branche
palpébrale du nerf auriculopalpébral, parallèlement à ces deux repères, exposant ainsi l’artère
temporale superficielle. (fig. 48)
Commentaire :
La veine auriculaire rostrale présente de nombreuses collatérales cheminant jusqu’à la
glande parotide. L’artère temporale superficielle est dénuée de collatérales majeures sur 1,5 à 2
cm le long de l’arcade zygomatique, puis se sépare en deux branches ; elle peut donc être
sectionnée en amont de cette bifurcation pour être utilisée en tant que vaisseau receveur.
Le recours clinique à ces vaisseaux pour la revascularisation d’un lambeau libre
musculocutané grand dorsal est rapporté par Degner.

Figure 48 : Abord temporal,

vue latérale droite
D’après (4)

- 180 -
Annexe 3 : Vaisseaux receveurs, abord par le conduit auditif externe (d’après (4))

Abord par le conduit auditif externe

Artère auriculaire externe
Veine auriculaire externe

Indications : Plaies dans les régions jugales, cervicales et frontales.

Abord chirurgical :

Le repère utilisé est un plan entre l’aile de l’atlas et la limite caudale de la portion
horizontale du conduit auditif externe. A 1-2 cm du bord caudal du conduit auditif externe, on
réalise une incision cutanée verticale sur 5 cm. Le platysma et le tissu sous-cutané entre l’aile de
l’atlas et le conduit auditif externe, puis les tissus environnants la glande parotide sont incisés,
permettant ainsi d’isoler la veine auriculaire caudale.
Une incision dans le tissu sous-cutané est réalisée parallèlement au conduit auditif
externe, à 2 cm caudalement de celui-ci (le long du bord caudal de la glande parotide), et se
prolongeant jusqu’au niveau des muscles de la région cervicale latérale. La portion caudale de la
glande parotide est ensuite réclinée crânialement : les tissus sous-jacents sont disséqués pour
exposer l’artère auriculaire caudale, qui chemine sous le groupe de muscles situé en arrière de
la base de l’oreille. Pour exposer le segment artériel proximal, de plus gros diamètre, il est
nécessaire de désinsérer la portion caudale du muscle digastrique. (fig. 49)
Commentaire :

Si l’abord de la veine auriculaire caudale ne présente pas de difficulté particulière,

l’identification et l’exposition de l’artère auriculaire caudale, en revanche, représentent une
difficulté technique majeure, car celle-ci est chemine en profondeur des tissus. De plus, elle
délègue de nombreuse collatérales, qu’il conviendra de ligaturer. C’est pourquoi, en première
intention, on préfèrera recourir aux vaisseaux temporaux superficiels décrits ci-dessus. Si ces
derniers ne peuvent être exposés de façon satisfaisante, ou s’ils sont situés dans la zone
lésionnelle, l’abord auriculaire caudal pourra alors éventuellement être envisagé.

Figure 49 : Abord par le

conduit auditif externe, vue
latérale droite
D’après (4)

- 181 -
Annexe 4 : Vaisseaux receveurs, abord sublingual (d’après (4))

Abord sublingual
Artère linguale
Veine linguale ; Veine sublinguale

Indications : Plaies intéressant les différentes composantes tissulaires des mandibules

(os, tissus mous…), le palais mou ou encore la région cervicale crâniale.

Abord chirurgical :

Pour ce site receveur, on utilise comme repère anatomique la région caudale de l’espace
entre les deux branches mandibulaires. L’incision (5 cm) est réalisée dans l’espace
intermandibulaire, du côté souhaité, au niveau de l’angle de la mandibule, puis le muscle
platysma est également incisé. La veine linguale est exposée en incisant le muscle mylo-
hyoïdien sous-jacent. La veine linguale se divise ensuite en deux branches : la veine sublinguale
(superficielle au muscle hypoglosse) et un prolongement de la veine linguale (situé plus en
profondeur ; non représentée sur les schémas par souci de simplification). Par la suite, le nerf
hypoglosse, qui chemine en surface du muscle hypoglosse, est identifié et récliné latéralement.
On sectionne ensuite le muscle hypoglosse crâniocaudalement et on récline les bords : l’artère
sublinguale est ainsi exposée (avec cette procédure, on retrouve également la veine linguale
juste adjacente à l’artère linguale). (fig. 50)

Commentaire :

Les trois vaisseaux proposés pour cette région sont d’abord chirurgical aisé. La veine
sublinguale est de plus petit diamètre que la veine linguale, mais son abord reste plus aisé.
Une application expérimentale de ces vaisseaux est rapportée dans la littérature, dans le
cadre de la réalisation d’un lambeau libre osseux tibial médial chez le chien.

Il est intéressant de noter que, parmi les artères explorées dans l’étude de Degner,
l’artère linguale présente le plus gros diamètre parmi les artères de la face.

Figure 50 : Abord sublingual,

vue ventrale droite
D’après (4)

- 182 -
Annexe 5 : Vaisseaux receveurs, abord facial latéral (d’après (4))

Abord facial latéral

Artère faciale
Veine faciale
Indications : Plaies en région des joues et des lèvres, ainsi que pour des pertes de
substance mandibulaires.
Abord chirurgical :
Le repère anatomique permettant l’identification de l’artère faciale est la région ventrale
au muscle masséter et à la glande salivaire mandibulaire. Comme dans le cas de l’abord infra-
orbitaire, on utilisera le muscle masséter comme repère pour localiser la veine faciale.
L’incision débute ventralement à la glande mandibulaire, est poursuivie rostralement
sur 5 cm, en suivant la limite ventrale du masséter. La dissection du tissu sous-cutané dans la
région ventrale du masséter permet l’exposition de la veine faciale. Le fascia environnant celle-
ci est incisé ; la veine est ensuite réclinée ventralement.
L’exposition de l’artère faciale nécessite une dissection dans un plan entre le muscle
masséter et le muscle digastrique ; celle-ci démarre environ 3 cm rostralement au bord caudal
de la branche de la mandibule. Elle est poursuivie en profondeur jusqu’au niveau de la limite
médiale de la glande mandibulaire. Dans cette zone, l’artère faciale présente son diamètre le
plus important (le plus souvent supérieur à 1 mm). Si le diamètre est inférieur, il est possible de
prolonger la dissection précédente jusque dans la région ventromédiale de la glande
mandibulaire, ce qui permet d’exposer l’artère linguale, représentant une alternative en raison
de son plus gros diamètre. (fig. 51)
Commentaire :
Le recours au couple de vaisseaux faciaux présente un intérêt limité.
D’une part, le diamètre de l’artère faciale est le plus important au niveau de la glande
mandibulaire, c’est à dire à proximité de l’angle de la mandibule ; son abord est donc
techniquement difficile. De plus, chez certains chiens, le diamètre reste inférieur à 1 mm sur
toute la longueur exposable de l’artère faciale. L’artère faciale présente d’ailleurs le plus petit
diamètre parmi les artères de la région de la face étudiées par Degner. De par son petit calibre
et les difficultés d’exposition, le recours à l’artère faciale doit idéalement être réservé aux cas où
les vaisseaux linguaux ne peuvent être utilisés.
D’autre part, la veine faciale, dont l’exposition est aisée, présente un diamètre
particulièrement important (4 à 6 mm selon l’étude de Degner), qui peut être disproportionné
par rapport aux vaisseaux pédiculaires de nombreux lambeaux libres.
Le recours aux vaisseaux faciaux comme vaisseaux receveurs pour la transplantation de
lambeaux libres restent donc plutôt déconseillé.

Figure 51 : Abord facial latéral, vue latérale droite

D’après (4)

- 183 -
Annexe 6 : Vaisseaux receveurs, abord cervical latéral (d’après (4))

Abord cervical latéral

Artère carotide commune
Veine jugulaire externe
Indications : Plaies étendues dans la région cervicale, lésions oesophagiennes ou
trachéales.
Abord chirurgical :
Le chirurgien peut utiliser comme repère la ligne entre l’entrée de la poitrine et l’angle
de la mandibule, soulignée extérieurement par la silhouette de la veine jugulaire : il s’agit de la
gouttière jugulaire. L’incision est réalisée parallèlement et dorsalement à la gouttière jugulaire,
puis la peau et le tissu sous-cutané sont réclinés ventralement, révélant la veine jugulaire
externe.
Dorsalement à la veine jugulaire externe, le chirurgien localise le plan séparant le
muscle brachiocéphalique et le muscle sterno-mastoïdien, et les deux muscles sont
progressivement séparés, selon un axe latéromédial, jusqu’à la mise en évidence de l’artère
carotide commune. La gaine carotide est ensuite incisée, afin de séparer l’artère carotide
commune du tronc vagosympathique.
Remarque : en fonction de la région du cou dans laquelle est réalisée la préparation du site
receveur, il peut parfois être nécessaire de procéder à la dissection de la veine jugulaire externe
sur une plus grande longueur, car la limite entre le muscle brachiocéphalique et le muscle
sterno-mastoïdien peut être localisée sous la veine jugulaire externe. (fig. 52)

Commentaire :
De par leur diamètre et leur facilité d’exposition, l’artère carotide commune et la veine
jugulaire externe représentent des vaisseaux receveurs intéressants pour le chirurgien. L’abord
cervical latéral permet d’exposer les deux vaisseaux à proximité l’un de l’autre.
En revanche, si l’on choisit l’artère carotide commune et la veine jugulaire externe
comme vaisseaux receveurs, certaines précautions sont à respecter : d’une part, en raison de la
disproportion entre les diamètres de ces deux vaisseaux et ceux des lambeaux
microchirurgicaux, des anastomoses termino-latérales sont souvent indispensables. D’autre
part, le chirurgien veillera à ne pas léser le nerf laryngé récurrent, qui chemine également dans
cette région.
Cet abord a été mis en pratique expérimentalement pour la revascularisation d’un
segment libre de côlon, en vue de remplacer une portion de l’œsophage chez le chien (1989),
ainsi que pour la transplantation d’un lambeau cutané libre chez le chat (2003).

Figure 52 : Abord cervical

latéral, vue latérale droite
D’après (4)

- 184 -
Annexe 7 : Vaisseaux receveurs, abord scapulaire latéral (d’après (4))

Abord scapulaire latéral

Artère cervicale superficielle
Veine cervicale superficielle
Indications : Plaies en région scapulaire et humérale proximale.

Abord chirurgical :

Le nœud lymphatique préscapulaire et l’acromion sont utilisés comme repères

anatomiques. Le nœud lymphatique préscapulaire est un repère fiable, car il est constamment
associé aux vaisseaux cervicaux superficiels. On incise la peau sur 10 cm, en débutant juste
ventralement à l’acromion et en poursuivant crâniodorsalement en direction de l’aile de l’atlas.
L’incision est ainsi centrée au niveau du nœud lymphatique préscapulaire. Le plan du fascia
entre le muscle omotransversaire et le muscle brachiocéphalique est incisé (l’incision est
réalisée juste dorsalement à la veine omobrachiale). Les muscles omotransversaire et
brachiocéphalique sont réclinés, révélant le nœud lymphatique préscapulaire et une couche
adipeuse, au sein de laquelle le chirurgien isole l’artère et la veine cervicales superficielles. Ces
vaisseaux délèguent plusieurs collatérales, qu’il conviendra de ligaturer au besoin, afin de
pouvoir mobiliser les vaisseaux cervicaux superficiels. (fig. 53)
Commentaire :

L’abord et l’exposition de ces vaisseaux ne pose pas de difficultés techniques majeures.

De plus, ces vaisseaux sont bien protégés par l’épaisseur des muscles et du tissu adipeux : dans
le cas de plaies limitées à la couche cutanée, il est envisageable d’utiliser ces vaisseaux même si
ceux-ci se situent en regard de la zone lésée (ce choix reste toutefois déconseillé, pour les
raisons évoquées précédemment).
Cependant, l’indication clinique de ces vaisseaux pour la transplantation de lambeaux
libres reste limitée, car des techniques plus simples de lambeaux axiaux existent pour le
comblement de plaies dans ces mêmes régions (lambeau cutané thoracodorsal, lambeau
musculocutané du grand dorsal). Par ailleurs, la réalisation de l’anastomose veineuse est parfois
compliquée, en raison de la finesse marquée de la paroi de la veine cervicale superficielle.

Figure 53 : Abord scapulaire latéral, vue latérale droite

D’après (4)

- 185 -
Annexe 8 : Vaisseaux receveurs, abord palmaire (d’après (28))

Abord palmaire
Artère digitale palmaire commune II
Veine céphalique
Indications : Plaies en régions dorsale et palmaire du métacarpe et des phalanges, et du
coussinet métacarpien.

Abord chirurgical :
Pour cet abord, on utilise comme point de repère la région palmaromédiale le long du
métacarpe. On incise la peau depuis le bord médial du coussinet accessoire jusqu’à la région
palmaromédiale du coussinet du métacarpe, en restant latéral à la veine céphalique. Celle-ci est
située dans le fascia superficiel sous la peau, superficiellement aux tendons fléchisseurs, sur le
bord palmaromédial de la région du métacarpe II. Elle délègue une veine collatérale, qui rejoint
le doigt I, et qu’il conviendra de ligaturer pour libérer la veine céphalique.
L’artère digitale commune palmaire II est mise en évidence après avoir incisé le fascia
superficiel, latéralement à la veine céphalique. On incise ensuite le fascia entre les tendons des
muscles FSD II et III ; ces tendons sont ensuite séparés. On accède ainsi à l’espace entre le
tendon FSD et le tendon FPD, dans lequel chemine la gaine neurovasculaire, contenant l’artère
digitale palmaire commune II couplée à une branche sensitive du nerf médian ; l’artère est
ensuite isolée de la gaine et séparée de la branche nerveuse. (fig. 54)
Commentaire :
Il est intéressant de noter que la région palmaire est irriguée par deux systèmes
artériels : les artères digitales palmaires communes II, III et IV (provenant de l’arc artériel
palmaire superficiel) et les artères métacarpiennes palmaires II, III, IV (on parle de système
artériel palmaire profond). Ces deux systèmes sont connectés par des anastomoses, au niveau
de l’articulation intercarpienne distale ; ainsi, le recours à l’une des artères digitales palmaires
communes pour la réalisation d’un lambeau ne représente, en théorie, pas de risque pour la
viabilité du doigt associé.
L’artère digitale palmaire commune II présente le plus gros diamètre parmi les artères
digitales palmaires communes, et est donc préférée comme vaisseau receveur.

Les vaisseaux proposés pour cette région présentent un intérêt pour une chirurgie
reconstructrice réalisée dans un contexte d’exérèse carcinologique.
Leur utilisation est déconseillée, en revanche, dans le cas de pertes de substance
consécutives à un traumatisme ; des anomalies vasculaires secondaires au traumatisme peuvent
être présentes, et augmenter le risque de complications suite à l’anastomose. Dans ce cas, on
préfèrera l’abord antébrachial distal (voir l’annexe 9).

Figure 54 : Abord palmaire,

vue palmaire de l’extrémité
distale du membre
thoracique droit
D’après (28)

- 186 -
Annexe 9 : Vaisseaux receveurs, abord antébrachial distal (d’après (28))

Abord antébrachial distal

Artère médiane
Veine céphalique
Indications : Plaies en région du carpe et du métacarpe.

Abord chirurgical :

Le repère profond utilisé est le tendon du muscle fléchisseur radial du carpe. Une
incision de 5 cm est réalisée caudomédialement à la veine céphalique en région radiale distale,
avec le carpe pour limite distale. La peau est réclinée crânialement, permettant d’exposer la
veine céphalique. Le tendon du muscle fléchisseur radial du carpe se situe dans la région
crâniomédiale de la portion distale de l’avant-bras. On incise le fascia antébrachial juste
caudalement à ce tendon. Le fascia et le tendon sont réclinés crânialement et le tendon du
muscle FSD est récliné caudalement ; cette étape permet d’exposer le faisceau neurovasculaire
médian. On incise enfin la gaine, afin d’isoler l’artère médiane. (fig. 55)

Commentaire :

De même que pour l’abord palmaire, l’artère médiane peut être détournée au profit de la
réalisation d’un lambeau libre sans complications dans la plupart des cas, car l’artère
interosseuse caudale et le système artériel dorsal superficiel vont prendre le relais pour
l’irrigation de l’extrémité distale du membre.
Il existe une alternative pour l’artère receveuse : l’artère radiale, située
caudomédialement au radius, présente un bien plus faible diamètre, mais qui peut être suffisant
chez certains chiens de grande taille.

Figure 55 : Abord antébrachial distal, vue médiale de

l’avant-bras droit
D’après (28)

- 187 -
Annexe 10 : Vaisseaux receveurs, abord antébrachial moyen (d’après (28))

Abord antébrachial moyen

Artère médiane
Veine céphalique
Indications : Plaies en régions antébrachiale moyenne jusqu’à la région antébrachiale
distale.

Abord chirurgical :

Pour cet abord, le repère anatomique utile est la région crâniomédiale du tiers moyen de
l’avant-bras (le tendon du muscle fléchisseur radial du carpe n’est pas palpable dans cette
région) ; on y réalise une incision de 5 cm. Située sous la peau, la veine céphalique est isolée du
fascia superficiel. Le fascia antébrachial profond est incisé et récliné, ce qui révèle les muscles
fléchisseurs. On identifie le muscle fléchisseur radial du carpe (qui le muscle le plus crânial
parmi les muscles fléchisseurs du carpe), au bord crânial duquel chemine la gaine
neurovasculaire, dont on isole l’artère médiane ; si celle-ci n’est pas visible au premier abord, le
muscle fléchisseur radial du carpe peut être récliné caudalement. (fig. 56)

Figure 56 : Abord antébrachial moyen, vue médiale de

l’avant-bras droit
D’après (28)

- 188 -
Annexe 11 : Vaisseaux receveurs, abord antébrachial proximal (d’après (28))

Abord antébrachial proximal

Artère médiane
Veine céphalique ; Veine brachiale
Indications : Plaies en région du coude, de l’avant-bras proximal et moyen.

Abord chirurgical :

Cet abord est réalisé dans la région craniomédiale du tiers proximal de l’avant-bras, sur
laquelle on procède à une incision de 5 cm. La veine céphalique et la veine brachiale sont
identifiées dans le tissu sous-cutané. Le fascia antébrachial superficiel est incisé. On expose ainsi
les corps du muscle fléchisseur radial du carpe et du muscle rond pronateur, entre lesquels
chemine l’artère médiane. Une incision du fascia antébrachial profond entre ces deux muscles
permet leur séparation et l’exposition de l’artère médiane. En cas d’abord plus proximal (proche
du coude) ou si l’artère est difficilement visualisable, il est possible de désinsérer le muscle rond
pronateur (au niveau de son attache proximale ou distale) pour faciliter l’exposition de l’artère
médiane. (fig. 57)

Commentaire :

Dans cette région en particulier, il est important de veiller à ce que le bandage ne soit pas
à l’origine d’une compression du réseau vasculaire irriguant le lambeau.

Figure 57 : Abord antébrachial proximal, vue médiale

de l’avant-bras droit
D’après (28)

- 189 -
Annexe 12 : Vaisseaux receveurs, abord huméral distal (d’après (28))

Abord huméral distal

Artère brachiale
Veine brachiale
Indications : Plaies en région du coude et en région humérale distale.

Abord chirurgical :

Le point de repère anatomique pour cet abord est la région médiale du tiers distal de
l’humérus. On réalise une incision de 5 cm sur la face médiale du quart distal de la région
humérale. Afin de localiser plus précisément le site d’incision, l’on peut s’aider du pouls de
l’artère brachiale, qui est aisément palpable. La veine et l’artère brachiales cheminent dans le
fascia profond situé entre le muscle biceps brachial et le chef médial du muscle triceps. L’artère
brachiale chemine en profondeur sous la veine brachiale et caudalement à celle-ci. Le fascia
huméral profond est donc incisé, ce qui permet d’exposer la veine brachiale, qui chemine le long
de la face caudale du muscle biceps brachial. On poursuit la dissection proximalement, jusqu’au
niveau de la bifurcation de la veine récurrente ulnaire. La veine brachiale est réclinée
crânialement, libérant l’accès à l’artère brachiale. (fig. 58)

Commentaire :

Le recours à ces vaisseaux comme vaisseaux receveurs présente une particularité : en

raison de la disproportion entre le diamètre des vaisseaux brachiaux et celui des vaisseaux des
lambeaux libres le plus fréquemment réalisés, des anastomoses termino-latérales sont
recommandées.
Au cours de la procédure dans cette région, le chirurgien doit veiller à ne pas léser les
nerfs essentiels cheminant dans cette région : le nerf médian (caudal à l’artère brachiale) et le
nerf musculocutané (crânial à l’artère brachiale).

L’intérêt de ces vaisseaux en pratique reste limité, car la plupart des déficits cutanés
dans les régions humérales distale et du coude peuvent être comblées avec un lambeau pédiculé
thoracodorsal.

Figure 58 : Abord
huméral distal, vue
médiale du coude droit
D’après (28)

- 190 -
Annexe 13 : Vaisseaux receveurs, abord huméral moyen (d’après (28))

Abord huméral moyen

Artère récurrente ulnaire
Veine récurrente ulnaire
Indications : Plaies en région du coude et en région humérale distale.

Abord chirurgical :

On utilise la jonction entre le tiers moyen et le tiers distal de l’humérus comme point de
repère. A ce niveau, directement crânialement au muscle triceps, on réalise une incision sur 5
cm. L’artère et la veine récurrentes ulnaires se ramifient depuis l’artère et la veine brachiale
respectivement au niveau de la jonction entre le tiers distal et le tiers moyen de l’humérus, puis
cheminent caudodistalement. La veine ulnaire récurrente est identifiée au niveau de sa
bifurcation avec la veine brachiale. Si nécessaire, la branche veineuse issue du muscle biceps
brachial peut être ligaturée et sectionnée afin d’exposer de l’artère brachiale. La veine brachiale
est réclinée caudalement, révélant ainsi l’artère récurrente ulnaire. (fig. 59)

Commentaire :

L’artère et la veine récurrentes ulnaires représentent une alternative à l’artère et à la

veine brachiales (abord huméral distal ; annexe 12), pour la revascularisation de lambeaux
libres dans les mêmes régions, en permettant cette fois la réalisation d’anastomoses termino-
terminales.

Figure 59 : Abord huméral moyen, vue

médiale de la région humérale distale droite
D’après (28)

- 191 -
Annexe 14 : Vaisseaux receveurs, abord plantaire (d’après (28))

Abord plantaire
Artère métatarsienne plantaire
Branche médiale de la veine digitale dorsale commune
Indications : Plaies en régions métatarsienne et phalangienne plantaires, et du coussinet
métatarsien.

Abord chirurgical :

Le repère anatomique utilisé est la face plantaire de la région métatarsienne proximale.

Le chirurgien réalise, sur la face plantaire médiale de la région métatarsienne, une incision de 5
cm, démarrant au milieu de la droite reliant le calcanéum et le coussinet métatarsien, et
s’étendant jusqu’à ce dernier. La branche médiale de la veine digitale dorsale commune est
isolée sous la peau, dans la région dorsomédiale du métatarse II. Une incision est pratiquée dans
le fascia profond, le long du bord médial des tendons des muscles FPD et FSD ; ces deux tendons
sont réclinés latéralement, exposant les muscles interosseux. L’artère métatarsienne plantaire
chemine entre le premier et le deuxième muscle interosseux Chez certains individus, les
muscles interosseux sont bien développés et dissimulent complètement l’artère métatarsienne
plantaire. Dans ce cas, il est recommandé de désinsérer le muscle interosseux le plus médial
(depuis son attache distale ou son attache proximale). (fig. 60)

Commentaire :

Ce couple de vaisseaux receveur présente une particularité : l’artère et la veine

sont séparées d’une distance assez importante (dans l’étude de Degner, sur les grands
chiens, une distance moyenne d’environ 5 cm est rapportée). Ceci exige de la part du
chirurgien de disséquer et séparer suffisamment les deux vaisseaux du lambeau libre,
afin de couvrir cette distance et de pouvoir réaliser les anastomoses sans tension.

Figure 60 : Abord plantaire, vue plantaire de

l’extrémité distale du membre pelvien droit
D’après (28)

- 192 -
Annexe 15 : Vaisseaux receveurs, abord tarsien dorsal (d’après (28))

Abord tarsien dorsal

Artère dorsale du pied
Veine digitale dorsale commune ; ramification de la veine digitale dorsale
commune

Indications : Plaies en régions du tarse, du métatarse et de face dorsale des doigts.

Abord chirurgical :

Le bord dorsomédial de la région tarsométatarsienne peut être utilisé comme repère

anatomique. La palpation du pouls métatarsien (correspondant au flux sanguin dans l’artère
dorsale du pied) facilite l’identification du site d’incision. L’incision est réalisée : elle débute sur
la face dorsale en regard de l’articulation tibiotarsienne et se poursuit médialement jusqu’à la
limite entre les segments proximaux des os métatarsiens II et III (relativement bien palpable).
La veine digitale dorsale commune chemine directement sous la peau. A 2 mm médialement de
cette veine, une dissection des tissus est réalisée, suivie d’une incision du fascia. Les muscles
extenseurs des doigts (parfois très petits et difficiles à identifier) sont alors séparés, permettant
l’exposition de l’artère dorsale du pied. (fig. 61)

Figure 61 : Abord tarsien dorsal, vue dorsale de

l’extrémité distale du membre pelvien droit
D’après (28)

- 193 -
Annexe 16 : Vaisseaux receveurs, abord tibial crânial distal (d’après (28))

Abord tibial crânial distal

Artère tibiale crâniale
Branche crâniale de la veine saphène médiale ; Veine saphène latérale

Indications : Plaies en régions distale du tibia et région du tarse.

Abord chirurgical :

Le repère anatomique est la portion distale crâniale de la région tibiale. La branche

crâniale de la veine saphène médiale est facilement repérable à travers la peau, dans la région
crâniale du segment distal du tibia ; on réalise une incision latéralement à cette veine. La
branche crâniale de la veine saphène médiale est facilement isolée du fascia crural. Ce fascia est
ensuite incisé ; les muscles sous-jacents (le muscle tibial crânial et le muscle long extenseur des
doigts) ainsi que leurs tendons sont séparés, pour révéler le faisceau neurovasculaire tibial
crânial. Celui-ci contient, entre autres, l’artère tibiale crâniale et les branches superficielles du
nerf fibulaire. (fig. 62)

Commentaire :

En pratique, la branche crâniale de la veine saphène médiale présente un diamètre

relativement faible chez de certains chiens. Dans ces cas, on peut alors opter pour la veine
saphène latérale, de plus gros diamètre et également facilement isolable dans cette région (elle
croise le bord crânial du tibia dans la région tibiale distale).

Figure 62 : Abord tibial crânial distal, vue crâniale de

la région tibiale distale droite
D’après (28)

- 194 -
Annexe 17 : Vaisseaux receveurs, abord tibial crâniomédial distal (d’après (28))

Abord tibial crâniomédial distal

Artère tibiale crâniale
Branche crâniale de la veine saphène médiale ; Veine saphène latérale

Indications : Plaies en régions distale du tibia et région du tarse.

Abord chirurgical :

On utilise à nouveau la branche crâniale de la veine saphène médiale comme repère : on

réalise une incision de 5 cm caudalement à celle-ci, en région crâniomédiale du segment tibial
distal. La branche veineuse est facilement isolée. Le fascia crural profond s’ancre sur le périoste
du tibia, crâniomédialement à cet os. On incise ce fascia, puis l’on récline latéralement le muscle
tibial crânial. Le faisceau neurovasculaire tibial crânial sous-jacent est disséqué du tissu
conjonctif environnant puis extériorisé. On isole alors l’artère tibiale crâniale au sein de la gaine
périvasculaire. Il est alors possible d’exposer l’artère depuis le milieu du tibia jusqu’à environ 3
cm au-dessus du bord distal du tibia. (fig. 63)

Commentaire :

Bien que, au final, l’extériorisation de l’artère tibiale crâniale soit tout aussi satisfaisante
dans le cas de l’abord tibial crânial distal (annexe 16) que dans le cas de l’abord tibial
crâniomédial distal, ce dernier est techniquement plus facile à réaliser.

Figure 63 : Abord tibial crâniomédial distal, vue

médiale de la région tibiale distale droite
D’après (28)

- 195 -
Annexe 18 : Vaisseaux receveurs, abord tibial latéral distal (d’après (28))

Abord tibial latéral distal

Branche caudale de l’artère saphène
Veine saphène latérale

Indications : Plaies en région latérale distale du tibia et en région latérale du tarse

Abord chirurgical :

Le repère anatomique est la région cutanée située entre le tiers distal du tibia et le
jarret. L’incision de 5 cm est réalisée dans cette zone, entre la veine saphène latérale et sa
ramification caudale (cette dernière étant située dans la peau recouvrant la corde du jarret). Il
est possible de palper le volumineux faisceau neurovasculaire cheminant le long du bord caudal
du tibia ; on incise alors le tissu sous-cutané en regard de ce faisceau. Le faisceau
neurovasculaire est incisé et la branche caudale de l’artère saphène (qui y chemine) est exposée.
La veine saphène latérale est isolée du tissu sous-cutané. (fig. 64)

Commentaire :

Les deux vaisseaux présentent l’intérêt d’être proches l’un de l’autre, ce qui facilité la
réalisation des anastomoses.
Bien que la longueur de segment artériel mobilisable soit limitée dans cette procédure,
Degner (28) rapporte qu’elle est suffisante pour la réalisation des microanastomoses.
Au sein de la gaine neurovasculaire circulent également deux vena commitans ; dans
certains cas, l’une d’elles peut présenter un diamètre suffisant pour une micronastomose. Celle-
ci peut donc être utilisée comme veine receveuse. Cependant, dans la plupart des cas, l’anatomie
ne s’y prête pas ; on aura donc recours à la veine saphène latérale.

Figure 64 : Abord tibial

latéral distal, vue
latérale de la région
tibiale distale droite
D’après (28)

Remarque : La branche crâniale de l’artère saphène présente un diamètre limité, ce qui la

contrindique le plus souvent comme vaisseau receveur pour les anastomoses.

- 196 -
Annexe 19 : Vaisseaux receveurs, abord tibial caudomédial distal (d’après (28))

Abord tibial caudomédial distal

Branche caudale de l’artère saphène
Branche caudale de la veine saphène médiale ; branche crâniale de la veine
saphène médiale

Indications : Plaies en régions caudales et médiales distales du tibia et dans la région médiale
du tarse.

Abord chirurgical :

Le repère anatomique utilisé est la région médiale du segment distal du tibia ; on réalise
dans cette zone une incision de 5 cm. La peau est réclinée caudalement. Le chirurgien peut
ensuite palper le faisceau neurovasculaire cheminant caudalement au tibia et crânialement à la
corde du jarret. La gaine de ce faisceau est incisée, et l’on peut alors isoler la branche caudale de
l’artère saphène. Le choix de la veine receveuse se portera le plus souvent sur la branche
crâniale de la veine saphène médiale. Il est important de noter que, dans le cas de l’utilisation de
cette dernière, les deux vaisseaux receveurs sont relativement éloignés ; leur recours pour des
anastomoses exige donc que les vaisseaux du pédicule du lambeau soient eux-mêmes séparés
sur une longueur d’environ 2,5 cm. (fig. 65)

Commentaire :

Pour l’anastomose veineuse, il est également possible d’avoir recours à l’une des veines
cheminant avec l’artère tibiale crâniale, si le diamètre le permet. Dans ce cas également, du fait
de la distance entre la branche caudale de l’artère saphène et la veine associée à l’artère tibiale
crâniale, le choix de ces vaisseaux exige un compromis technique : il sera nécessaire, soit
d’exposer les vaisseaux receveurs sur une importante longueur, soit d’élever un lambeau dont
les vaisseaux nourriciers seront séparés sur environ 3 cm.
De même que pour l’abord tibial latéral distal, si l’une des veines accompagnant la
branche caudale de l’artère saphène est de diamètre satisfaisant, elle pourra également être
choisie comme veine receveuse.

Figure 65 : Abord tibial caudomédial distal, vue médiale de la

région tibiale distale droite
D’après (28)

- 197 -
Annexe 20 : Vaisseaux receveurs, abord fémorotibial médial (d’après (28))

Abord fémorotibial médial

Artère saphène
Veine saphène médiale

Indications : Plaies des régions crâniales, caudales et médiales du grasset.

Abord chirurgical :

Le repère anatomique est la région médiale du tiers distal de la région fémorale, dans
laquelle on réalise une incision de 5 cm. Il est ensuite aisé d’isoler l’artère saphène et la veine
saphène médiale (ou, si nécessaire, sa branche crâniale, située dans le tissu conjonctif en région
médiale du grasset). Ces deux vaisseaux cheminent au sein du tissu conjonctif situé entre le chef
caudal du muscle sartorius et le muscle gracile. Si les vaisseaux sont difficiles à identifier et
exposer, une incision dans le fascia entre ces deux muscles peut être réalisée. (fig. 66)

Commentaire :

Ces vaisseaux présentent l’avantage d’être relativement longs et de pouvoir facilement

être isolés et mobilisés des muscles et des fascias environnants ; il est ainsi possible de les
exposer sur une longueur suffisante pour revasculariser un lambeau en région latérale du
grasset.

Figure 66 : Abord fémorotibial médial, vue médiale de la

région du grasset droit
D’après (28)

- 198 -
Annexe 21 : Vaisseaux receveurs, abord fémoral latéral distal (d’après (28))

Abord fémoral latéral distal

Artère fémorale caudale distale
Veine fémorale caudale distale
Indications : Plaies en région fémorale latérale et en région latérale du grasset.
Intérêt particulier dans le cas d’exérèse carcinologique du muscle biceps fémoral.
Abord chirurgical :
Le repère anatomique choisi est la région caudolatérale du segment fémoral distal. On
réalisa tout d’abord une incision en regard de la limite crâniale de l’extrémité distale du muscle
biceps fémoral. On procède ensuite à une incision du fascia lata en regard du bord crânial du
muscle biceps fémoral, puis ce dernier est récliné caudalement. L’extrémité distale du muscle
biceps fémoral est irriguée par l’artère et la veine fémorales caudales distales, que l’on identifie
donc suite à la réclinaison du muscle. Ils sont ensuite ligaturés au niveau de leur entrée dans le
corps charnu. (fig. 67)
Commentaire :
L’utilisation de ces vaisseaux doit cependant être associée à plusieurs précautions.
Les vaisseaux fémoraux caudaux distaux présentent un diamètre important, mais la
longueur mobilisable reste limitée.
Dans le cas où l’anastomose requiert des vaisseaux receveurs de plus petits diamètres, il
est possible de choisir les petits vaisseaux faisant suite à la bifurcation ou trifurcation de l’artère
et la veine fémorales caudales distales. Cependant, ces petits vaisseaux formeront des pédicules
d’encore plus courte longueur.
De plus, il peut parfois être nécessaire de procéder à l’ablation d’une portion du muscle
biceps fémoral, car celui-ci n’est plus irrigué ; ce choix peut avoir des conséquences
postopératoires qu’il faut considérer.
Dans le cas où le chirurgien a recours à ce couple de vaisseaux sans ablation du muscle
biceps fémoral, le fascia lata ne devra pas être suturé en fin de chirurgie, afin d’éviter les
phénomènes de compression vasculaire.

Degner rapporte le recours à ce couple de vaisseaux receveurs pour des applications

cliniques de transfert de lambeaux libres, avec des résultats favorables (28).

Figure 67 : Abord fémoral latéral distal, vue latérale de la

région du grasset droit
D’après (28)

- 199 -
Annexe 22 : Vaisseaux receveurs, abord fémoral médial (d’après (28))

Abord fémoral médial

Artère fémorale
Veine fémorale
Indications : Plaies en face médiale de la cuisse.

Abord chirurgical :

L’artère fémorale est facilement palpable sous la peau, en région médiale de la cuisse
(on peut s’aider également de la palpation du pouls de cette artère). Le repère anatomique
utilisé est le long axe de cette artère. L’artère et la veine fémorale cheminent juste crânialement
au muscle pectiné, lui-même facilement identifiable à la palpation de la région fémorale médiale.
On réalise une incision de 5 cm à mi-fémur, crânialement au muscle pectiné. Une incision est
réalisée dans le fascia sous-jacent, juste caudalement au chef caudal du muscle sartorius. Celui-
ci est ensuite récliné crânialement, exposant la gaine contenant le nerf, l’artère et la veine
fémoraux. L’artère fémorale (qui chemine crânialement à la veine) et la veine fémorale sont
alors isolées. Il est possible d’avoir recours aux vaisseaux fémoraux dans leur portion située soit
proximalement, soit distalement à l’artère et à la veine fémorales caudales proximales. (fig. 68)

Commentaire :

L’abord de ces vaisseaux est relativement facile, car les repères anatomiques sont aisés à
identifier.
En raison de leur diamètre important, l’artère et la veine fémorale nécessiteront le plus
souvent la réalisation d’anastomoses termino-latérales.

Figure 68 : Abord fémoral médial, vue médiale de la région

fémorale droite
D’après (28)

- 200 -
Annexe 23 : Vaisseaux receveurs, abord fémoral médial proximal (d’après (28))

Abord fémoral médial proximal

Artère fémorale caudale proximale
Veine fémorale caudale proximale
Indications : Plaies en région proximale médiale de la cuisse.

Abord chirurgical :

On utilise le muscle pectiné comme repère anatomique pour cet abord. Les vaisseaux
d’intérêt prennent leur origine en regard de l’extrémité distale du muscle pectiné (ils bifurquent
depuis les vaisseaux fémoraux, passent en surface du muscle pectiné, puis rejoignent le bord
crânial du tiers proximal et du tiers moyen du muscle gracile). Une incision de 5 cm est réalisée
caudalement au muscle pectiné, et crânialement à la portion proximale du muscle gracile. Le
tissu sous-cutané est disséqué caudalement aux vaisseaux fémoraux ; enfin, on identifie les
vaisseaux fémoraux caudaux proximaux. (fig. 69)

Figure 69 : Abord fémoral médial proximal, vue

médiale de la région fémorale droite
D’après (28)

- 201 -
Annexe 24 : Vaisseaux receveurs, abord par la région de l’aine (d’après (28))

Abord par la région de l’aine

Artère épigastrique caudale superficielle
Veine épigastrique caudale superficielle
Indications : Plaies en région abdominale caudale ou en la région médiale proximale de la
cuisse.

Abord chirurgical :

On utilise comme repère anatomique l’insertion proximale du muscle pectiné (ce muscle
est plus facile à identifier lorsque le membre est en abduction). On réalise une incision
latéralement à la chaine mammaire, située à 1 cm médialement et 1 cm crânialement par
rapport à l’insertion du muscle pectiné. Le tissu mammaire est récliné médialement et le fascia
engainant la tunique vaginale est incisé, ce qui permet de révéler l’artère et la veine
épigastriques caudales superficielles.
Pour l’abord de ces deux vaisseaux, il est également possible de repérer la région où
ceux-ci quittent l’abdomen, c’est à dire au niveau de l’anneau inguinal : il s’agit d’un point situé
crânialement à l‘insertion du muscle pectiné, à environ 2 cm de celle-ci. (fig. 70)

Commentaire :

Cet abord est relativement facile et il est possible de mobiliser des segments de longueur
importante.

Figure 70 : Abord par la région de l’aine, vue ventrale

de la région inguinale droite
D’après (28)

- 202 -
Annexe 25 : Vaisseaux receveurs, abord fémoral latéral proximal (d’après (28))

Abord fémoral latéral proximal

Artère glutéale caudale
Veine glutéale caudale
Indications : Plaies en région de la hanche.

Abord chirurgical :

Le repère anatomique utilisé est le grand trochanter du fémur. On incise la peau sur une
longueur de 10 cm le long de l’axe fémoral, en regard du grand trochanter. Le fascia glutéal
profond est incisé, le muscle biceps fémoral est récliné caudalement et le muscle fessier
superficiel est récliné crânialement. L’artère et la veine glutéale cheminent sous ces deux
muscles, le long du ligament sacrotubéral. Afin d’optimiser leur exposition, il est possible
d’inciser le muscle biceps fémoral au niveau de son attache sur le ligament sacrotubéral. (fig.
71)

Commentaire :

L’exposition de ces vaisseaux est parfois techniquement difficile en raison de leur trajet
en profondeur et de leur nombreuses collatérales, qu’il conviendra de ligaturer. De plus, le nerf
sciatique, qui chemine dans cette même région, doit être préservé.

Figure 71 : Abord fémoral latéral proximal, vue

latérale de la région de la hanche droite
D’après (28)

- 203 -
Annexe 26 : Lambeau libre cutané cervical superficiel (ou omocervical) (d'après
2,13,15,17,34,36,71)

Lambeau libre cutané cervical superficiel (ou omocervical)

Angiosome théorique :

L’angiosome des vaisseaux cervicaux

superficiels est compris entre l’acromion
(ventralement), l’épine scapulaire
(caudalement), la ligne médiane du dos et
l’aile de l’atlas (crânialement).

Limites recommandées du lambeau

Les limites du lambeau sont
identifiées en traçant une ligne depuis la
pointe de l’épaule et descendant
crânialement vers l’acromion. A partir du
milieu de la première ligne, une seconde ligne
est tracée, perpendiculaire à la première, en
direction crâniale et sur une longueur égale à
un tiers de celle de la première ligne. La Figure 72 : Limites du lambeau libre cutané
position du pédicule vasculaire est cervical superficiel
déterminée par l’extrémité crâniale de cette D’après (17)
seconde ligne (fig. 72).
Selon la taille de l’animal les
dimensions du lambeau ainsi élevé varient :
un document indique une surface de 6x12 cm
pour un chien de taille moyenne.

Pédicule vasculaire :
Artère et veine cervicales superficielles

Longueur moyenne : entre 3,5 et 5,5 cm

Diamètre moyen de l’artère : environ 1 à 1,5 mm
Diamètre moyen de la veine : entre 2 et 4 mm
(chez des chiens de taille moyenne)

L’artère omocervicale donne naissance à l’artère cervicale superficielle sous le muscle

omo-transversaire. Celle-ci émerge au niveau du nœud lymphatique préscapulaire, dans la
dépression crâniale à l’épaule, c’est à dire entre le muscle cléïdocéphalique (crânialement), le
muscle omo-transversaire (ventralement) et la partie cervicale du muscle trapèze
(caudalement). Le nœud lymphatique préscapulaire est un repère fiable, car il est constamment
associé aux vaisseaux cervicaux superficiels. L’artère cervicale superficielle délègue la branche
préscapulaire, dont provient la branche cutanée directe irriguant le lambeau ; elle circule dans
le cou, crânialement à la scapula et en direction crâniodorsale.
Certains chiens, cependant, présentent une topologie vasculaire un peu différente de ces
vaisseaux : l’artère cervicale superficielle chemine en surface du muscle omo-transversaire.
Cette particularité doit être connue, afin d’adapter la dissection du pédicule, si besoin.

- 204 -
Technique chirurgicale :

L’animal est positionné en décubitus latéral. Le membre thoracique en placé en

extension sans tension, perpendiculairement l’axe du tronc. On rappelle qu’afin de bien
identifier et de respecter les repères anatomiques, la peau des régions cervicale et thoracique
doivent être élevées puis relâchées, afin que la surface cutanée se replace spontanément, sans
distorsion, par rapport aux repères anatomiques.
La position théorique du pédicule vasculaire est identifiée. Le lambeau est ensuite
délimité par deux incisions en côtes de melon réalisées de part et d’autre de la localisation
théorique du pédicule vasculaire, parallèlement à celui-ci.
On débute la dissection du lambeau par sa limite caudale, et on progresse jusqu’à
identifier le septum intermusculaire entre le muscle omo-transversaire et la partie cervicale du
muscle trapèze. On reprend la dissection du lambeau depuis la ligne dorsale, en direction du
pédicule.
Le septum entre le muscle omo-transversaire et le bord crânial de la partie cervicale du
muscle trapèze est incisée au niveau de l’acromion ; on expose ainsi les vaisseaux cervicaux
superficiels. On achève de disséquer le lambeau des muscles sous-jacents, en prenant soin de
bien identifier les branches cutanées. On isole, ligature et sectionne les branches musculaires
issues des vaisseaux cervicaux superficiels.
On isole le pédicule vasculaire sur la plus grande longueur possible, et on dissèque
rigoureusement les tissus adipeux qui l’entourent, afin d’affiner le pédicule.
Afin de préserver la vascularisation, la dissection du lambeau doit préserver le tissu
sous-cutané (souvent riche en tissu adipeux), ainsi que le muscle sphincter superficiel du cou si
celui-ci est identifié lors de la dissection (fig. 73).

Figure 73 : Lambeau libre cutané cervical superficiel

et son pédicule vasculaire
D’après (17)

Site donneur :

Après le transfert du lambeau, la plaie est refermée, en limitant au maximum les espaces
morts. La mise en place d’un drain est recommandée, car cette région à forte mobilité favorise la
formation de collections (le drain pourra être laissé sur site pendant 3 à 5 jours).

- 205 -
Taux de réussite et complications

L’étude de 1986 rapporte un taux de réussite de 75%, celle de 1987 un taux de 100% et
l’article de 1998 conclue à un taux de réussite de 90%.

Avantages :

D’une part, la levée de ce lambeau, l’identification et la dissection du pédicule vasculaire

présentent peu de difficultés.
De plus, la morbidité du site donneur est limitée, car dans cette région, la structure
cutanée permet une fermeture par première intention relativement aisée.
Le pelage dense de la région cervicale est également un avantage esthétique pour ce
lambeau ; celui-ci peut donc servir pour reconstruire des régions corporelles visibles.

Limites :

L’une des limites majeures de ce lambeau est l’importante quantité de tissu sous-cutané,
qu’il est nécessaire de prélever avec le lambeau afin de préserver la microcirculation. Ce tissu
donne un aspect proéminent au lambeau, qui peut compromettre le rendu esthétique si le
lambeau est transféré sur une région de peau habituellement fine. En général, il est donc plutôt
à réserver pour des comblements au niveau du grasset ou de l’avant-bras, ou dans les régions
proximales à ceux-ci. Dans le cas d’un chien avec peu de masse grasse, le lambeau libre cutané
cervical superficiel pourra, en revanche, être utilisé sur toutes les régions du corps, en raison de
sa finesse.
De plus, l’identification du pédicule et la levée du lambeau libre cutané cervical
superficiel présentent un certain degré de difficulté.

- 206 -
Annexe 27 : Lambeau libre cutané saphène médial (d'après 15,33,34,41,52)

Lambeau libre cutané saphène médial

Angiosome théorique :

L’angiosome théorique des branches

cutanées directes issues de l’artère saphène et de
la veine saphène médiale est situé sur la majeure
partie du territoire cutané de la face médiale du
membre pelvien, et peut être délimité par les
repères suivants : la patella (crânialement), le
creux poplité (caudalement), le tiers proximal du
fémur (jonction entre l’abdomen et la cuisse) et le
tiers distal du tibia.
Cependant, en pratique, afin de pouvoir
envisager une fermeture relativement aisée du
site donneur, les dimensions du lambeau seront
réduites (fig. 74).

Limites recommandées du lambeau

(pour des chiens de taille moyenne à grande)

- Degner (1996) : en moyenne, longueur de

8,2 +/- 0,9 cm, largeur de 6,3 +/- 0,4 cm
- Degner (1997) : en moyenne, longueur de Figure 74 : Limites du lambeau libre
cutané saphène médial
13,7 +/- 3,8 cm, largeur de 6,3 +/-0,5 cm.
D’après (17)
La longueur totale est rarement nécessaire.

Pédicule vasculaire :
Artère saphène
Veine saphène médiale

Longueur moyenne : 8 +/- 1,3 cm

Diamètre moyen de l’artère : 2,8 +/- 0,2 mm
Diamètre moyen de la veine : 4,2 +/- 0,2 mm
(chez les chiens de taille moyenne à grande)

Les deux vaisseaux sont issus de l’artère et de la veine fémorales à mi-fémur. Lee pédicule
chemine sous le bord caudal du chef caudal du muscle sartorius, puis traverse le fascia
superficiel, au niveau de la région distale du fémur, entre les muscles sartorius et gracile.
L’artère délègue ensuite une branche cutanée caudale (qui perfuse la moitié caudale de la
surface cutanée du lambeau) puis une branche cutanée crâniale (qui perfuse la moitié crâniale
du lambeau), toutes deux associées aux veines correspondantes.
La localisation du départ des branches cutanées depuis les vaisseaux saphènes médiaux
présente certaines variations selon les individus, ce qui devra être pris en compte lors de la
dissection de ce lambeau.
Si un lambeau de plus petite taille est souhaité, il est possible d’élever un lambeau basé
uniquement sur l’une des deux branches cutanées issues de l’artère saphène (les diamètres et
les longueurs moyens de ces vaisseaux ne sont pas rapportés cependant).

- 207 -
Technique chirurgicale :

L’animal est positionné en décubitus latéral, du côté

du membre où le lambeau sera prélevé. Le membre
pelvien controlatéral est attaché en abduction, ce qui
permet d’exposer la face médiale du membre pelvien
choisi pour la levée du lambeau.

On débute la dissection au niveau des limites

proximale, caudale et crâniales, puis on progresse vers
le pédicule, en identifiant progressivement la branche
cutanée caudale, puis la branche cutanée crâniale. La
limite distale sera incisée et disséquée en dernier lieu,
car les branches cutanées peuvent émerger des
vaisseaux saphènes médiaux plus ou moins distalement
selon les individus.
L’artère saphène et la veine saphène médiale
distales aux branches cutanées sont isolées, ligaturées
puis sectionnées (dans les cas où il n’est pas nécessaire
de conserver le segment artériel saphène distal).
Le pédicule est isolé des muscles sartorius et
gracile. La branche musculaire du gracile (issue des
vaisseaux saphènes) et les deux branches musculaires Figure 75 : Lambeau libre cutané
du chef caudal du muscle sartorius (également issues saphène médial et son pédicule
des vaisseaux saphènes) sont ligaturées et sectionnées. vasculaire
Enfin, les segments vasculaires saphènes D’après (17)
proximaux sont disséqués jusqu’à leur émergence sur
les vaisseaux fémoraux ; on pose la ligature, le clamp
microvasculaire est positionné distalement à la ligature
et les vaisseaux sont sectionnés (fig. 75).

Au cours de cette dissection, le nerf saphène

médial est sacrifié. Sur les segments restants de ce nerf
sur le site donneur, on administre de la bupivacaïne.

Site donneur :

Plusieurs recommandations doivent être suivies afin de limiter les complications sur le site
donneur :
- L’angiosome s’étend très distalement, mais il est déconseillé de suturer en regard du
grasset (zone à forte mobilité) : la largeur du lambeau ne doit donc pas excéder 6 cm
(dans le cas d’un chien de grande race), et le lambeau doit être prélevé au-dessus du
grasset, le plus proximalement possible ;
- La mobilisation du grasset permet de préciser la limite distale maximale du lambeau qui
permettra une fermeture sans tensions au niveau du grasset. De plus, lors de la
fermeture du site donneur, on pourra également mobiliser le grasset afin d’optimiser le
positionnement des sutures ;
- Le site donneur est refermé selon une technique classique. Un drain est rarement
indiqué dans cette région ;
- Certains auteurs recommandent de suturer le fascia sous-jacent à l’aide de points
simples séparés, et le tissu cutané à l’aide de points simples intradermiques.
- On recommande de protéger le site donneur avec un bandage de type Robert-Jones
durant les 10 premiers jours postopératoires.

- 208 -
Taux de réussite et complications

Une première étude expérimentale est menée en 1996 par Degner et son équipe ; les
auteurs rapportent un taux de survie de ces lambeaux à moyen terme de 100% sur six chiens,
mais avec 50% de complications (en particulier au niveau de la fermeture du site donneur).
L’année suivante, Degner publie une étude clinique sur huit chiens, en réalisant des
lambeaux fasciocutanés saphènes médiaux, dont certains associés à la levée concomitante de la
moitié distale du chef caudal du muscle sartorius (lambeaux musculocutanés). Les résultats
indiquent un taux de survie de 100%, mais des complications sont survenues dans 37,5% des
cas.
Fowler, en 1998, rapporte un taux de survie de 100% sur cinq cas de lambeaux saphène
médiaux fasciocutanés et six cas de lambeaux saphène médiaux musculocutanés.
Sereda rapporte un succès du transfert de ce lambeau dans son case report.

Avantages :

La levée de ce lambeau ne présente pas de difficulté technique majeure.

La veine saphène médiale présente une paroi plus épaisse que la veine cervicale
superficielle, ce qui facilite la réalisation de l’anastomose.
De plus, le pédicule vasculaire peut être disséqué sur une importante longueur et son
diamètre facilite la réalisation d’anastomoses.
D’autre part, dans la mesure où les dimensions indiquées pour le lambeau sont
respectées, la morbidité du site donneur est limitée.
La faible épaisseur de tissu sous-cutané dans cette région confère au lambeau une
certaine finesse, souvent bénéfique au rendu esthétique ; le lambeau est donc particulièrement
indiqué pour des reconstructions dans des régions de peau fine (comme la face ou les
extrémités des membres).
Enfin, ce lambeau peut être modifié en lambeau musculocutané, en incorporant au
lambeau cutané décrit une portion du muscle sartorius. Ce lambeau musculocutané est indiqué
pour augmenter l’apport vasculaire sur le site receveur ou pour combler des pertes de
substances de volume important.

Limites :

Le principal inconvénient du lambeau fasciocutané saphène médial tient à sa taille ;

celle-ci est limitée par les possibilités de fermeture du site donneur.
De plus, chez certains chiens, la face médiale de la cuisse présente une faible densité de
pelage ; selon le site receveur, le résultat esthétique peut donc ne pas être entièrement
satisfaisant.

- 209 -
Annexe 28 : Lambeau libre cutané épigastrique caudal superficiel (5,24,58)

Lambeau libre cutané épigastrique caudal superficiel

Angiosome théorique :

Chez le chien, chaque couple artère/veine

épigastriques caudales superficielles perfuse
les trois à quatre mamelles les plus caudales
(M2/M3 à M5) et la région cutanée
correspondante, sur un hémi-côté de
l’abdomen ventral.
Chez le chat, l’angiosome est plutôt
compris entre les mamelles M2 à M4.
Chez le mâle, l’artère épigastrique caudale
superficielle est également à l’origine d’une
partie de la vascularisation du prépuce (fig.76).

Limites recommandées du lambeau

La limite médiale est une ligne située sur
la ligne médiane de l’abdomen, démarrant en
arrière la tétine la plus caudale et est
poursuivie crânialement. Selon les dimensions
souhaitées, elle peut s’arrêter entre M1 et M2
ou entre M2 et M3. Chez le mâle, le tracé doit
inclure la base du prépuce, afin de préserver la
vascularisation épigastrique caudale
superficielle. Figure 76 : Limites du lambeau libre cutané
épigastrique caudal superficiel et trajet
La limite latérale est une ligne tracée en
théorique du pédicule vasculaire
miroir par rapport à la première, de l’autre côté Modifié d’après (5)
de la ligne des tétines.
Ces deux lignes sont rejointes par le
tracé des limites caudales et crâniales.

Peu de données sont disponibles quant

aux dimensions du lambeau.

Pédicule vasculaire :
Artère et veine épigastriques caudales superficielles

Peu de données sont disponibles quant aux dimensions du pédicule vasculaire.

L’artère honteuse externe délègue l’artère épigastrique caudale superficielle, qui circule
dans l’abdomen puis plonge dans le tissu mammaire au niveau de l’anneau inguinal.
Accompagnée de la veine épigastrique caudale superficielle, elle chemine dans le tissu
mammaire en direction crâniale, parallèlement à la ligne blanche, jusqu’à la limite entre la
première et la deuxième mamelle abdominale.
L’artère épigastrique caudale superficielle est plus développée chez la femelle que chez
le mâle.

- 210 -
Technique chirurgicale :

L’animal est positionné en décubitus dorsal.

On trace les limites du lambeau à l’aide d’un marqueur stérile.
Le lambeau est disséqué en direction crânio-caudale. Le chirurgien veillera à préserver les
plexus subdermiques, en incluant au lambeau d’une part l’épimysium du muscle pectoral
superficiel (très adhérent à la peau sus-jacente), et d’autre part le muscle supramammaire.
Les vaisseaux donneurs sont identifiés, minutieusement isolés, puis sectionnés.

Il est possible, si indiqué, de procéder à l’exérèse des tétines du lambeau (en cas, par
exemple, d’antécédents de dermatite de contact au niveau abdominal) ; cette procédure doit
être réalisée en prenant soin de préserver au maximum la vascularisation épigastrique caudale
superficielle, qui circule dans le tissu à proximité des tétines.

Site donneur :

Le site donneur peut être fermé par première intention.

Applications

L’application clinique du lambeau cutané épigastrique caudal superficiel a fait l’objet

d’une publication en 2010, dans le cadre du comblement d’une plaie intéressant la quasi-totalité
de la circonférence de l’extrémité d’un membre thoracique chez un chien. Les auteurs rapportent le
recours à ce lambeau combiné à un autre procédé de chirurgie reconstructrice ; en effet, ses
dimensions étant insuffisantes pour couvrir l’ensemble du déficit cutané, de multiples incisions de
relâchement ont été réalisées sur le greffon, 14 jours après le transfert, afin d’étirer le lambeau et de
pouvoir compléter la fermeture.

Avantages :

Le lambeau épigastrique caudal superficiel présente généralement de grandes dimensions,

et sa dissection pose généralement peu de difficultés techniques.

Limites :

L’une des limites importantes du lambeau épigastrique caudal superficiel est le diamètre
des vaisseaux donneurs, généralement important (l’article de 2010 indiquait que le diamètre de
la veine était de 3 mm) ; les vaisseaux receveurs devront être choisis en conséquence et des
adaptations techniques seront parfois requises. De plus, ces diamètres sous-entendent un
nombre plus important de sutures à réaliser lors de l’anastomose microvasculaire, augmentant
ainsi la durée d’ischémie du lambeau et de l’ensemble de l’intervention.

Le tissu mammaire sous-jacent, inclus dans le lambeau, confère un aspect bombé au

lambeau, qui limite parfois le rendu esthétique, selon le site receveur.

- 211 -
Variation du lambeau libre épigastrique caudal superficiel : le lambeau libre
prépucial :

Une équipe a proposé en 2017 d’élever une partie de la peau du prépuce comme un
lambeau libre.
Pour cela, l’animal est placé en décubitus dorsal. Une incision transverse est réalisée sur la
circonférence du prépuce, caudalement à l’extrémité du pénis ; la distance de l’incision par
rapport à l’extrémité pénienne dépend des dimensions souhaitées pour le lambeau. Une
seconde incision est réalisée le long de la marge crâniale du pénis, au niveau de l’abdomen. Les
tissus sous-cutanés sont disséqués. Une dernière incision est réalisée longitudinalement au
prépuce, ce qui permet de transformer cette structure tubulaire en un lambeau plat. La surface
externe de ce lambeau est donc composée de tissu cutané, et sa face interne de muqueuse. Enfin,
on isole les vaisseaux épigastriques caudaux superficiels à la base du lambeau (il est possible de
choisir l’un ou l’autre des couples artérioveineux). La peau et la muqueuse restantes du site
donneur sont refermées par première intention (fig. 77).

Ce lambeau présente plusieurs avantages : dans cette région, la peau est en abondance,
elle est souple et fine, et le lambeau est composé d’une couche cutanée et d’une couche
muqueuse, offrant des solutions de reconstruction pour des plaies de la cavité orale ou des
paupières.

L’une des limites de cette technique est la fermeture du site donneur, qui peut parfois
nécessiter le recours à des techniques un peu plus sophistiquées de chirurgie reconstructrice.

Figure 77 : Levée du lambeau libre prépucial

chez un chien (tête du patient située du côté
gauche de la photographie)
D’après (58)

- 212 -
Annexe 29 : Lambeau libre cutané circonflexe iliaque profond (35,37)

Lambeau libre cutané circonflexe iliaque profond

Angiosome théorique :

L’angiosome théorique des branches cutanées directes issues de l’artère et de la veine

circonflexes iliaques profondes est situé sur la face latérale de la cuisse. Sa limite proximale est
située 1 cm au-dessus du grand trochanter, sa limite distale est la patella, sa limite crâniale est
située à 5 cm du fût fémoral, et sa limite caudale à 3 cm du fût fémoral.
Cependant, en pratique, afin de pouvoir envisager une fermeture relativement aisée du site
donneur, les dimensions du lambeau seront réduites (fig. 78).

Limites recommandées du lambeau

(chez le chat)

- Jackson (2003) : La limite proximale est le bord ventral de l’ilium, la limite distale est la
patella, la limite crâniale est une ligne parallèle au fût fémoral, située à 3 cm en avant de
celui-ci, et la limite caudale est une ligne parallèle au fût fémoral, tracée à 3 cm en
arrière de celui-ci.
On obtient ainsi en moyenne des lambeaux de 8,0+/- 1,4 cm de largeur et de 9,5+/-2,9
cm de longueur.

- Teunissen (2004) : La limite proximale est le grand trochanter, la limite distale se situe 2
cm proximalement à la patella, la limite crâniale est une ligne parallèle au fût fémoral,
située à 4 cm en avant de celui-ci, et la limite caudale est une ligne parallèle au fût
fémoral, tracée à 1 cm en arrière de celui-ci.
On obtient ainsi en moyenne des lambeaux de 5 cm de largeur et de 7 cm de longueur.

Figure 78 : Limites de l’angiosome cutané associé

aux vaisseaux circonflexes iliaques profonds,
trajet théorique de ces vaisseaux, et repères
anatomiques
D’après (35)

DCIA : deep circumflex iliac artery (and vein)

I : iliac crest
F : shaft of the femur

- 213 -
 Pédicule vasculaire :
Artère et veine circonflexes iliaques profondes

Longueur moyenne : 9,7+/-1,4 cm

Diamètre moyen de l’artère : 1,5+/-0,6 mm
Diamètre moyen de la veine : 2,1+/-0,6 mm
(chez le chat)

L’artère circonflexe iliaque profonde est déléguée par l’aorte abdominale. L’artère
circonflexe iliaque profonde forme plusieurs rameaux ; les branches cutanées proviennent du
rameau caudal. Celui-ci circule dans l’espace rétropéritonéal, puis, traverse la paroi abdominale,
à 0,5 cm ventralement à la crête iliaque ; le rameau délègue alors la branche cutanée ventrale,
qui pénètre dans le lambeau, à 2-3 cm ventralement à la crête iliaque.
La veine circonflexe iliaque profonde provient de la veine cave caudale, et suit le même
trajet que l’artère circonflexe iliaque profonde.

Technique chirurgicale :

Pour cette intervention, les auteurs de l’article de 2003 proposaient j’ajouter au

protocole analgésique une injection épidurale de morphine au début de la chirurgie (0,1 mg/kg
de morphine dilué dans un volume total de 1 mL de solution de NaCl à 0,9%).

L’animal est positionné en décubitus latéral.

Les limites du lambeau sont tracées. Il est possible de dessiner également certains
repères anatomiques pour faciliter la délimitation du lambeau (en particulier le fût fémoral et la
crête iliaque).
Le lambeau est disséqué disto-proximalement. On repère le pédicule vasculaire au
niveau de son émergence de la paroi abdominale, puis on poursuit sa dissection, en l’isolant des
muscles obliques externe, interne et transverse au sein desquels il circule, jusqu’à son origine
sur l’aorte et la veine cave. Les nombreuses collatérales sont occlues au fur et à mesure.
Jackson recommande ensuite de réaliser une adventicectomie sur l’aorte et la veine
cave, au niveau de l’origine des vaisseaux circonflexes iliaques profonds, puis de placer un
clamp tangentiellement à l’aorte, en isolant ainsi la bifurcation de l’artère circonflexe iliaque
profonde. L’aorte est sectionnée ; on obtient ainsi un manchon aortique autour de l’origine de
l’artère circonflexe iliaque profonde, permettant d’avoir un diamètre vasculaire plus grand que
celui de l’artère circonflexe iliaque profonde seule. Une procédure similaire est réalisée pour la
section de la veine circonflexe iliaque profonde. Les extrémités vasculaires ainsi obtenues sont
rincées avec une solution saline héparinée, et le lambeau est transféré sur le site receveur. Les
manchons permettent également de manipuler les vaisseaux circonflexes iliaques profondes,
sans appliquer les clamps directement sur ces derniers ; les vaisseaux circonflexes iliaques
profonds sont en effet particulièrement fragiles chez le chat (fig. 79).

Figure 79 : Levée du lambeau libre cutané

circonflexe iliaque profond et visualisation du
pédicule vasculaire (tête du patient située du
côté gauche de la photographie)
D’après (35)

DCIA : deep circumflex iliac artery (and vein)

- 214 -
Site donneur :

L’aorte et la veine cave sont suturées, les différentes composantes de la paroi abdominales
sont refermées.

Tout comme le lambeau libre cutané saphène médial (annexe 27), ce lambeau doit
idéalement être élevé proximalement au grasset en vue de faciliter la fermeture du site
donneur.

Applications

Ce lambeau a été décrit par Jackson en 2003, suite à une étude expérimentale chez le
chat. Les auteurs rapportent 75% de survie des lambeaux, avec un taux de complication évalué
à 17% parmi les lambeaux ayant survécu.
Teunissen décrit également la levée de ce lambeau en 2004 dans le cadre d’une étude
sur la durée critique d’ischémie primaire tolérée par un lambeau libre cutané, mais le lambeau
n’est pas transféré sur un site receveur dans cette étude.

Avantages :

Tout d’abord, la surface du lambeau peut être étendue (tout en respectant les
contraintes liées à la fermeture du site donneur).
De plus, il est possible de mobiliser un pédicule de grande longueur, ce qui représente
un intérêt certain dans le cas où les anastomoses doivent être réalisées à une certaine distance
du site receveur (ce qui est le cas lorsque la vascularisation environnant la plaie à combler est
compromise par une irradiation ou un traumatisme étendu, par exemple).

Limites :

L’une des principales limites de ce lambeau est la difficulté technique de son

prélèvement.
De plus, si le pédicule vasculaire est anastomosé avec toute sa longueur, cela le
prédispose à la torsion, à la coudure et à l’entortillement. Il sera également plus exposé aux
éventuels traumatismes. Le chirurgien devra donc être vigilant lors du positionnement du
pédicule après l’anastomose.

- 215 -
Annexe 30 : Lambeaux libres microneurovasculaires de coussinets (d'après
10,31,32,72)

Lambeaux libres microneurovasculaires de coussinets

Lambeau libre microneurovasculaire de coussinet digital

Limites recommandées du lambeau

Le lambeau microneurovasculaire du coussinet digital est élevé au sein de l’angiosome

correspondant au coussinet du doigt V et à la région cutanée environnante ; le lambeau se situe
dans la région palmarolatérale du doigt V de l’un des deux membres pelviens.

Pédicule neurovasculaire :
Artère métatarsienne plantaire profonde IV
Veine métatarsienne dorsale superficielle IV
Nerf métatarsien plantaire profond IV

Les artères métatarsiennes perforantes donnent naissance à l’artère métatarsienne

plantaire profonde IV. Celle-ci délègue l’artère digitale plantaire commune, qui vascularise le
coussinet digital et la peau environnante.
La veine métatarsienne dorsale superficielle chemine depuis le bord crânial du métatarse V,
croise l’aspect latéral du métatarse, puis rejoint le coussinet digital.
Le nerf métatarsien plantaire profond IV est une branche terminale du nerf tibial.

Des diamètres entre 1 et 1,2 mm sont rapportés pour les vaisseaux du pédicule.

Technique chirurgicale :

L’animal est positionné de telle sorte que le chirurgien puisse manipuler facilement
l’extrémité distale du membre pelvien sélectionné.

On débute une incision curviligne, démarrant au niveau de la bande coronaire dorsale du

doigt V, et se poursuivant proximalement, dorsalement au doigt V. Au niveau de la jonction
métatarsophalangienne, l’incision est progressivement réorientée latéralement et est
poursuivie latéralement au métatarse V, en direction proximale. Elle s’achève en regard de la
jonction tarsométatarsienne. Lors de l’incision, le chirurgien devra veiller à ne pas léser la veine
donneuse qui chemine dans le tissu sous-cutané, et dont le trajet croise le bord latéral du
métatarse V à ce niveau.
La peau et les tissus sous-cutanés sont disséqués, afin d’identifier la veine métatarsienne
dorsale superficielle et de l’exposer au maximum.
On dissèque un plan superficiellement au périoste des phalanges, sur leur bord dorsal. La
dissection est poursuivie tout autour des phalanges, afin de les séparer des tissus mous
environnants. Il faut prendre garde à ne pas inclure de tissu périosté au sein du lambeau, car
celui-ci présente un potentiel ostéogénique.

- 216 -
 On repère l’artère et le nerf métatarsiens plantaires profonds IV (ceux-ci cheminent entre
les muscles interosseux, à proximité de la surface plantaire du métatarse IV). La dissection de
ces deux structures est poursuivie proximalement, jusqu’au niveau où cette artère émerge des
artères métatarsiennes perforantes.
Les phalanges sont retirées. L’incision du lambeau est poursuivie proximalement et en
région médiale du doigt V (au sein de la peau de l’espace interdigité), afin de rejoindre le bord
latéral de l’incision initiale. On obtient ainsi un lambeau avec une forme de goutte d’eau. Au
niveau de l’espace interdigité circulent des branches communicantes des artères et veines
digitales dorsales et plantaires IV, qu’il faut ligaturer. De même, la veine digitale dorsale V devra
être occlue et sectionnée.
Enfin, l’artère et la veine donneuses sont clampées et ligaturées le plus proximalement
possible. Le nerf est sectionné au même niveau et le lambeau est transféré (on réalisera donc
deux anastomoses vasculaires, et une anastomose nerveuse) (fig. 80).

Figure 80 : Levée du lambeau libre microneurovasculaire de coussinet digital,

vue palmarolatérale (A,B,C) et lambeau isolé (D)
D’après (10)
SDMV : Superficial dorsal metatarsal vein
DPMA : Deep plantar metatarsal artery
DPMN : Deep plantar metatarsal nerve

Site donneur :

Il est fortement recommandé de procéder à l’ablation de l’épiphyse distale du métatarse V,

afin de faciliter la fermeture du site donneur et de limiter les risques de déhiscence par saillie de
cette extrémité osseuse.
Le site donneur est fermé par première intention.

Applications

L’utilisation de ce lambeau est rapportée par BASHER en 1990, chez des chiens ; l’étude
rapporte que 4 lambeaux sur les 5 réalisés ont survécu.

- 217 -
 Lambeau libre microneurovasculaire de coussinet carpien

Limites recommandées du lambeau

Le lambeau microneurovasculaire du coussinet carpien est élevé au sein de

l’angiosome correspondant au coussinet carpien (coussinet accessoire) et à la région cutanée
palmaire environnante ; le lambeau contient le coussinet carpien et la palette cutanée
palmaromédiale adjacente.

Pédicule neurovasculaire :
Artère interosseuse caudale
Veine céphalique
Branche sensitive du nerf ulnaire

L’artère interosseuse caudale provient de l’artère interosseuse commune, et chemine tout

le long de l’avant-bras, entre le radius et l’ulna, puis rejoint le canal carpien. Elle y délègue une
branche destinée au coussinet carpien et au tissu cutané environnant.
La veine céphalique est située dans le fascia superficiel sous la peau, superficiellement aux
tendons fléchisseurs, sur le bord palmaromédial de la région du carpe.
Le nerf innervant le lambeau est une branche superficielle du nerf ulnaire, qui circule avec
l’artère interosseuse caudale au sein du canal carpien.

Technique chirurgicale :

Une incision circonférentielle est réalisée autour du coussinet carpien. Elle est prolongée
proximomédialement par une incision parallèle à la veine céphalique (qu’il conviendra de ne
pas léser). La veine céphalique est identifiée et disséquée.
La dissection des tissus sous-cutanés est débutée à la limite latérale du lambeau, et
poursuivie médialement, entre le coussinet et les structures sous-jacentes (os carpien
accessoire, rétinacle des fléchisseurs), jusqu’à identifier la branche artérielle qui perfuse le
lambeau.
Le canal carpien est ouvert, et l’on identifie l’artère interosseuse caudale et la branche
superficielle du nerf ulnaire : celles-ci circulent parallèlement au tendon fléchisseur superficiel
des doigts, entre le ligament métacarpien accessoire et le rétinacle des fléchisseurs.
Les vaisseaux donneurs et la branche nerveuse sont sectionnés et la dissection du
lambeau est achevée. De même que pour le lambeau libre de coussinet digital, on réalisera deux
anastomoses vasculaires, et une anastomose nerveuse (fig. 81).

- 218 -
 Figure 81 : Levée du lambeau libre microneurovasculaire de coussinet
carpien, vue plantaire
D’après (10)
CV : Cephalic vein
AC : Accessory carpal bone
TCL : Transverse carpal ligament
SDF : Superficial digital flexor muscle
CIA : Caudal interosseus artery
UN : Ulnar nerve
AML : Accessory metacarpeum ligament

Site donneur :

Le site donneur est refermé par première intention.

Applications

L’utilisation de ce lambeau est rapportée par Moens et Fowler en 1997, chez des chiens.

Evolution des lambeaux microneurovasculaires de coussinets :

Les deux études indiquent un retour de la sensibilité cutanée dans la plupart des cas, en
plusieurs semaines voire plusieurs mois. La régénération axonale de part et d’autre de
l’anastomose est confirmée par l’histologie.

Dans les jours qui ont suivi les interventions, on observe normalement une hypertrophie
et une hyperkératinisation des coussinets et des tissus cutanés environnants, favorisant ainsi la
résistance aux contraintes de cette nouvelle surface d’appui.
La nécessité de soutenir l’animal par un système de sangle au cours de la période
postopératoire immédiate est discutée ; cela permettrait que les contraintes ne soient pas
appliquées trop tôt sur le lambeau. Les données à ce sujet sont pour l’instant insuffisantes sont
pour le moment insuffisantes.

- 219 -
Avantages des lambeaux microneurovasculaires de coussinets :

Dans les cas d’amputation partielle d’une extrémité (c’est à dire au niveau du carpe ou
tarse, ou sous ceux-ci), dans les cas par exemple de lésions sévères de tous les coussinets, les
techniques classiques de fermeture de plaies mènent le plus souvent à des échecs, en raison des
traumatismes répétés sur le moignon à l’origine d’abrasions et d’ulcères. Une amputation totale
est donc malheureusement souvent inévitable.
Un lambeau microneurovasculaire de coussinet représente une option chirurgicale très
intéressante pour sauver les extrémités distales des membres, au niveau des surface d’appui,
car leur organisation tissulaire spécifique confère soutien et sensibilité.
La morbidité du site donneur est très limitée. D’une part, le sacrifice du doigt V
n’entraine le plus souvent aucune gêne pour l’animal, car il ne s’agit pas d’un doigt porteur.
D’autre part, l’ablation du coussinet carpien est également très bien tolérée.

Limites des lambeaux microneurovasculaires de coussinets :

Tout d’abord, ces deux lambeaux sont de taille limitée, et peuvent être insuffisants pour
la reconstruction d’un certain nombre de pertes de substances étendues, située à l’extrémité
distale des membres.

De plus, plusieurs étapes de la levée de ces lambeaux présentent une certaine difficulté
technique, en particulier l’abord des vaisseaux donneurs. Dans le cas du lambeau de coussinet
digital, la séparation des phalanges vis à vis du tissu environnant représente également une
étape délicate.

De plus, le placement du coussinet sur le site receveur doit être très précis et le lambeau
ne doit pas se déplacer au cours de la période postopératoire (il s’agit d’une complication
rapportée plusieurs fois) ; si cela se produit, on observe des forces d’étirement excessives sur le
lambeau, ainsi que des déhiscences. De plus, dans ce cas, le coussinet n’est plus la surface
porteuse ; le poids sera donc supporté par les tissus environnants, non adaptés à ce type de
contraintes.
En raison de cette complication, plusieurs reprises chirurgicales mineures sont souvent
nécessaires, afin de réajuster la position du lambeau sur le site receveur.

- 220 -
AUCOUTURIER Cécile

LES LAMBEAUX CUTANES MICROCHIRURGICAUX CHEZ LE

CHIEN ET LE CHAT

Thèse d’Etat de Doctorat Vétérinaire : Lyon, le 11 décembre 2020

RESUME :
Le transfert de lambeaux libres cutanés consiste à isoler un lambeau cutané associé au pédicule
vasculaire en assurant la perfusion ; le pédicule est sectionné, le lambeau est transféré sur un site à combler,
situé à distance ; enfin, le pédicule vasculaire est anastomosé à des vaisseaux à proximité du site receveur.

Il s’agit d’une technique de chirurgie reconstructrice en constant développement. Les premières

applications chez l’homme datent des années 1960. Son application en chirurgie vétérinaire est plus récente,
pour plusieurs raisons, notamment les particularités anatomiques de la peau des carnivores domestiques, ainsi
que les exigences techniques et le coût inhérents à ces procédures.

Cet exposé détaille tout d’abord les particularités anatomiques et fonctionnelles de la peau du chien et
du chat. Puis, nous développons les différentes indications de ces techniques, établies à ce jour chez les
carnivores domestiques. De plus, les aspects pratiques de la réalisation du transfert d’un lambeau libre cutané
sont exposés (notamment le matériel chirurgical spécifique, les différents temps opératoires, ainsi que les
recommandations techniques).

Enfin, les annexes regroupent une série de fiches pratiques, portant, d’une part, sur la sélection et
l’exposition des vaisseaux receveurs, et, d’autre part, sur la préparation des lambeaux libres cutanés décrits à ce
jour chez le chien et le chat.

MOTS CLES :
- Carnivores domestiques - Microchirurgie
- Intervention chirurgicale reconstructive - Vascularisation
- Lambeau cutané -

JURY :
Président : Monsieur le Professeur TRINGALI

1er Assesseur : Monsieur le Docteur CAROZZO

2ème Assesseur : Monsieur le Professeur MOISSONNIER

DATE DE SOUTENANCE : 11 décembre 2020