Torticolis-ul muscular congenital

Incidență, cauze, morfo și fiziopatologie, tratament -

igienic, ortopedic, kinetic.

Incidenta, cauze, morfo si fiziopatologie

Torticolisul („gât răsucit”) indică o poziție vicioasă și permanentă a coloanei

vertebrale cervicale și a capului: înclinare laterală spre umăr a capului și rotația
lui în direcție opusă. Aceasta poate fi cauzat de afecțiunile țesuturilor moi, mai
frecvent a mușchiului sternocleidomastoidian, sau de anomaliile coloanei
vertebrale cervicale, în diverse patologii de geneză traumatică.

 Clasificarea torticolis-ului.

 Torticolisul neparoxistic:
 torticolis muscular congenital;
 torticolis osos: sindrom Klippel- Feil, L. Down, fracturi vertebrale,
cauze inflamatorii, subluxație atlanto-axoidiană;
 leziuni ale SNC sau SNP: tumori, leziuni hipoxic-ischemice, leziuni
periferice – plex brahial;
 ocular: paralizii m. oblic superior, strabism orizontal paralitic, spasm
nutans;
 afecțiuni nonmusculare – infecții retrofaringiene.

 Torticolisul paroxistic (dinamic):

 torticolis paroxistic benign;
 spasmodic primar sau secundar (Huntington, Wilson);
 sindromul Sandifer (reflux gastro-esofagian);
 torticolis indus de medicamente (neuroleptice);
 prin creșterea presiunii intracraniene (pseudotumori cerebrale);
 torticolis ca sindrom de conversie.

 Clasificare

 Congenital – acesta poate avea doua forme:

 Muscular;
  osos (sindromul Klippel-Feil, coaste cervicale, vertebre cervicale
suplimentare incomplete etc.).
 Dobândit.

 Torticolisul muscular congenital

Torticolisul muscular congenital este o diformitate a capului si gatului

caracterizata prin contractura si scurtarea mușchiului sternocleidomastoidian
care determina inclinarea capului de partea afectata si rotația fetei, pacientul
privind opus afecțiunii.

Formele congenitale de torticolis sunt cele mai frecvente forme la copii si

pot coexista cu alte malformații ale aparatului locomotor: ale centurii scapulare
(omoplat ridicat), ale membrelor inferioare (picior strâmb congenital, luxații,
etc.), anomalii cervicale.

 Etiologie si patogenie
Mai frecvent se întâlneşte torticolisul muscular (0,5–12%, conform unor
publicaţii) (Zaţepin S. T., 1960; C. Zaharia, 1994). Între malformaţiile
congenitale ale aparatului locomotor torticolisul congenital ocupă locul III după
piciorul echino-varus şi luxaţiade şold. Este mai frecvent la fetiţe, prioritar pe
dreapta, dar poate exista şi bilateral.

Cauza nu este pe deplin cunoscuta, dar exista doua ipoteze care încearcă sa
explice mecanismul de producere:

 Ipoteza congenitala: aceasta ipoteza susține ca torticolisul s-ar datora unei

poziții vicioase intrauterine a fătului, in care capul este torsionat într-o
parte (inclinație laterala dreapta/stânga) comprima mușchiul
sternocleidomastoidian împiedicând dezvoltarea acestuia, sau umărul
poate apăsa gatul. Rezulta si intr-un caz si in celălalt o compresiune
arteriala care provoacă leziuni ischemice cu contractura si retracția a
mușchiului.
 Ipoteza obstetricală: susține ca in timpul unei nașteri distotice, in special
in prezentările pelviene, se produce o întindere cu torsiune a gatului
copilului, cu lezarea mușchiului sternocleidomastoidian. La nivelul
acestei leziuni se formează un hematom care se fibrozeaza si produce o
scurtare cu retracție secundara.

Astăzi se considera ca ambele ipoteze combinate ar fi cauza torticolisului

congenital iar rezultatul este o scurtare sau contracție excesiva a mușchiului, cu
limitarea mișcării de rotație si aplecare laterala. Capul este tipic îndreptat lateral
spre mușchiul afectat si rotat spre zona opusa.

 Cauze
Deoarece exista forme diferite de torticolis, este important sa cunoaștem
cauza, astfel încât copilul sa primească tratamentul si îngrijirea adecvate, cat
mai rapid posibil.

Torticolis spasmodic nu are o patofiziologie cunoscuta. Este considerata de

natura neurochimica si nu rezulta prin modificări neurodegenerative structurale.
Deși nu sunt prezente leziuni in ganglionul bazal, studiile arata o tulburare
funcțională in controlul globus pallidus, mai ales in substanța nigra. Studiile
presupun o hiperactivare a zonelor corticale prin inhibiția redusa a pallidusului.
S-a sugerat si un dezechilibru al neurotransmitatorilor cum este dopamina,
acetilcolina si acidul gammaaminobutiric. Aceștia sunt secretați din ganglionii
bazali si migrează la grupele musculare ale gatului. O creștere a
neurotransmitatorilor determina spasme care apar la gat.

Torticolisul congenital este considerat a fi cauzat de trauma locala a

țesuturilor moi ale gatului înainte sau in timpul nașterii. Explicațiile cele mai
comune cuprind trauma la naștere cu hematom rezultant si contractura
musculara. Acești copii suferă aplicare de forceps. Fibroza mușchiului se poate
datora ocluziei venoase si presiunii pe gat in canalul de naștere sau datorita
sindromului de compartiment perinatal. O alta ipoteza include malpoziția in
utero rezultând sindrom perinatal sau intrauterin de compartiment. Pana la 20%
dintre copiii cu torticolis congenital au displazie congenitala a coapsei.

 Semne si simptome:
In cazul torticolisului congenital:

- copilul are mișcări limitate ale capului si gatului;

- capul este inclinat către o parte, in timp ce obrazul către partea opusa;
- pot fi prezente asimetrii ale capului si ale fetei care trimit către
plagiocefalie

In cazul torticolisului dobândit:

- serie de mișcări ale capului si ale gatului sunt limitate;

- capul este inclinat către o parte, in timp ce obrazul către partea opusa;
- in cadrul unei afecțiuni denumite torticolis paroxistic benign, pot sa apară
episoade recurente sau “atacuri” de inclinare a capului; frecvent, aceste
 atacuri sunt însoțite de alte simptome, precum voma, iritabilitate si/sau
oboseala extrema;
- alte simptome variază in funcție de cauza care a determinat torticolisul.

 Diagnostic
Afecțiunea poate fi evidențiată de la naștere sau se poate evidenția in
lunile ce urmează: se observa imediat capul inclinat într-o parte. Imediat după
naștere se poate palpa la nivelul mușchiului SCM oliva torticolara, nedureroasa,
strict aderenta de structura musculara si fără aderenta la părțile moi de deasupra.
Se recomanda ca părinții sa consulte imediat un medic atunci când observă
aceste semne caracteristice; medicul va examina copilul, va face o anamneza
minuțioasă a nașterii, va indica o radiografie a coloanei cervicale pentru a
decela eventuale probleme osoase.

In perioada neonatala torticolisul congenital muscular fara oliva trebuie

diferentiat de torticolisul congenital osos.

 Tratamente
Tratamentul igienico-sanitar

Torticolisul obișnuit sau banal dispare in mai puțin de 3 zile după odihna si
după administrare de medicamente analgezice si miorelaxante (decontracturante
musculare), in pomada sau pe cale orala.

Tratamentul torticolisului congenital este necesar pentru a preveni creșterea

asimetrica a copilului si pentru a corecta mobilitatea limitata a gatului si
capului.

Torticolisul congenital este tratat prin exerciții fizice menite sa întindă

mușchiul gatului. Fizioterapeutul va învăța părinții aceste exerciții, astfel încât
sa poate fi efectuate la domiciliu de câteva ori pe zi. Exercițiile fizice pot fi
incluse si in joaca, prin plasarea jucăriilor sau a altor obiecte in anumite locuri
ce solicita copilul sa îndrepte capul spre ele, întinzând astfel mușchiul gatului.
Daca starea copilului nu se ameliorează in 2 sau 3 luni atunci trebuie contactat
medicul, deoarece poate exista si alta problema sau este necesara intervenția
chirurgicala pentru întinderea si alungirea mușchiului

Medicamentele pot ajuta la controlul durerilor cauzate de spasme.

Medicamentele anticolinergice, care blochează impulsurile nervoase specifice,
si benzodiazepinele, care sunt tranchilizante, sunt utilizate in mod obișnuit. Sunt
de asemenea utilizate relaxantele musculare. Pot fi utilizate antidepresive, dar
efectul este, de obicei, ușor si modest.

Substanța care provoacă botulismul a fost cunoscuta ca fiind eficienta in

reducerea durerii si a spasmelor, daca este injectata de mai multe ori. De
asemenea, va permite capului sa fie ținut într-o poziție mai naturala (mai puțin
inclinata). Îmbunătățirea ca rezultat al acestui tratament poate dura mai mult de
câteva luni. După absorbție, substanța inhiba eliberarea acetilcolinei si
blochează transmiterea impulsurilor in țesutul neuromuscular.

Benzodiazepinele cresc frecventa deschiderii canalului de clorura după

legarea la receptorii GABA A, ceea ce facilitează, in cele din urma, semnale
inhibitoare.

Tratamentul ortopedic

Depistarea precoce a stadiului inițial al torticolisului muscular impune

instituirea tratamentului ortopedic. Începutul lui derulează de la vârsta de 2
săptămâni și include exerciții de gimnastică pasivă de corecție şi fixarea pe
etape a capului în poziție de hipercorecţie, pentru a alungi mușchiul afectat.

Exercițiile de gimnastică sunt efectuate de mama copilului (îndrumată de

medicul de familie, asistenta medicală), de 3–4 ori pe zi, câte 5–10 min.
Mișcările se efectuează ușor, blând, fără efort. Se pot aplica și raze ultrascurte
(RUS), de la 6–8 săptămâni –electroforezăcu KI etc.

Poziția obținută în hipercorecţie trebuie menținută cu un guleraș Schanz, cu

un chipiu, cu fixarea lui pe partea sănătoasă de jilet. Copilul trebuie așezat în
pat cu partea sănătoasă la perete ca să poată urmări cu ochii persoanele din
odaie. Treptat, el va roti capul până la poziția normală.

În formele ușoare și medii de torticolis muscular, tratamentul conservator

asigură o alungire a mușchiului afectat pe parcursul primului an de viață.

În formele mai grave, tratamentul conservator urmează până la vârsta de 3

ani și, dacă e fără succes, este indicat tratamentul chirurgical. Acest tratament
este indicat și copiilor netratați, diagnosticați prea târziu.

Tratamentul chirurgical

Pot fi efectuate următoarele intervenții chirurgicale:

 - procedeul Miculici – secționarea ambelor piciorușe ale mușchiului
Sternocleidomastoidian, cu instalarea capului în hipercorecţie în
pansament cranio-toracal pe o perioadă de 30 zile;
- la copiii mai mari (6–8 ani) este indicat procedeul Foederi: secționarea
piciorului sternal la 2–3 cm de la inserție, dezinserarea de pe claviculă a
piciorușului clavicular și suturarea lui la tendonul sternal, rămas în poziție
de ușoară hipercorecţie a capului cu imobilizare gipsată toraco-cranială
timp de 4 săptămâni, după care în timpul zilei fixatorul se scoate pentru
exerciții de gimnastică curativă, masaj, fizioterapie, iar pe noapte se
impune imobilizarea reinstalată încă pe3–6 săptămâni

Tratamentul chirurgical: asigura vindecarea completa;

Tratamentul kinetic

Trebuie sa înceapă din primele săptămâni de viată.

Kinetoterapia are ca obiective:

 tonifierea si alungirea mușchiului bolnav prin exerciții excentrice, precum

si tonifierea si scurtarea mușchiului sănătos prin exerciții concentrice;
 corectarea asimetriei centurii scapulare si a toracelui;
 formarea reflexului de postura corecta a capului si gatului copilului in
situatiile statice si dinamice ale corpului;

In primele săptămâni de viață ale nou-născutului, tratamentul consta in:

 menținerea unor posturi corective si hipercorective ale capului, gatului si

celorlalte segmente ale corpului;
Este important ca bebelușul sa aibă o poziție corecta si in timpul
somnului, iar pentru acest scop poate folosi salteluța suport pentru
bebeluși care menține bebelușul in poziția dorita si nu-i permite sa se
rostogolească. Trebuie evitat ca bebelușul sa doarmă pe partea afectata!
In timpul somnului mai poate fi plasat un sul/pernuță sub regiunea
cervicala pentru a menține mușchiul SCM întins.
 mobilizări pasive, cu scopul de a întinde mușchiul SCM afectat, si masaj.
Mobilizarile pasive vor fi efectuate de către kinetoterapeut si vor consta
in:
- Extensii ale capului si gatului;
- Inclinări laterale ale capului si gatului spre partea sănătoasă;
- Răsuciri ale capului spre partea afectata;
- Circumducția capului in plan posterior;
 - Întinderea in axul vertical al coloanei vertebrale.
Masajul consta in neteziri si fricțiuni ușoare la nivelul gatului, pe
partea afectata (in proximitatea olivei torticolare), cu efect
vasodilatator si relaxare musculara, influențând favorabil
contractura musculara.
Ședința de kinetoterapie poate fi precedata de o băiță calda a
bebelușului care va ajuta la o mai buna relaxare musculara. Apoi
va urma masajul si in final mobilizările pasive finalizate de
elongația coloanei vertebrale in axul sau longitudinal.

Atunci când torticolisul congenital este depistat un pic mai târziu, la

câteva luni de viață, putem introduce exerciții fizice incluse in joaca, prin
plasarea jucăriilor sau a altor obiecte in anumite locuri ce solicita copilul sa
îndrepte capul spre ele, întinzând astfel mușchii gatului:

- copilul întins pe burtica, in sprijin pe antebrațe, cu un sul sub torace

(pentru a-i facilita menținerea poziției); ne vom folosi de o jucărie pe care
o vom mișca, in fata copilului, spre partea afectata. Copilul o va urmări
fiind nevoit sa întoarcă capul spre partea afectata.
- copilul așezat pe burtica pe o minge mare, repetam exercițiul anterior.

Si in acest caz vom continua cu mobilizările pasive ale capului si gatului

pentru alungirea mușchiului SCM.

Pe lângă mobilizările descrise mai sus, mai putem întinde mușchiul SCM
prin poziționarea copilului in decubit dorsal, prize la nivelul umărului de pe
partea afectata, contrapriza posterior la nivelul sacrumului; tragem de umăr in
jos, in timp ce copilul este mutat pe o parte (pe partea afectata) capul rămâne
drept, iar cu cealaltă mana împingem de bazin in sus spre mușchiul afectat.

Torticolis congenital muscular depistat mai târziu : după vârsta de 3-4 ani, se
introduc exerciții corectoare active.

Exercițiile se vor executa din poziții care asigura o buna stabilitate a corpului
si o localizare precisa a mișcării: stand apucat de spaliere, șezând, pe genunchii
etc.

Exercițiile dinamice constau in :

- extensii ale capului si gatului: la început fără rezistenta opusa de către

kinetoterapeut, se pot executa din decubit ventral pentru a avea ca
 rezistenta doar greutatea capului; apoi se trece la o rezistenta mai mare
opusa de către kinetoterapeut;
- inclinări laterale ale capului si gatului spre partea sănătoasă: de exemplu
din poziția șezând, copilul executa mișcarea liber, apoi kinetoterapeutul
va opune rezistenta aplicând o mana pe partea laterala a capului dinspre
partea in care se face inclinația( partea sănătoasă) iar cealaltă mana o va
aplica pe umărul de pe partea afectata. ;
- răsuciri ale capului spre partea afectata: mai întâi executate liber apoi cu
rezistenta, kinetoterapeutul, plasat in spatele copilului, aplicând rezistenta
cu o mana pe ramura orizontala a mandibulei dinspre partea afectata,
cealaltă mana fiind pe zona perieto- occipitala dinspre partea sănătoasă;
- circumducția capului in plan posterior;
- mișcări asimetrice ale membrelor superioare in scopul corectării
asimetriei centurii scapulare: membrul de pe partea sănătoasă va efectua
mișcări peste linia orizontala a umerilor, iar membrul superior de pe
partea torticolis-ului va executa mișcări sub nivelul umerilor, exemplu:
din stand depărtat, membrele superioare întinse înainte la nivelul
umerilor; ducerea membrului de pe partea sănătoasă prin înainte-sus pe
vertical, simultan cu ducerea membrului de pe partea afectata prin
înainte-jos pana ce ajunge paralel cu trunchiul;
- îndoiri laterale ale trunchiului spre partea sănătoasă simultan cu
inclinarea capului spre partea sănătoasă; răsuciri ale trunchiului spre
partea torticolis-ului simultan cu răsucirea capului spre partea afectata;
extensia trunchiului si a capului;
- corectarea posturii cu fata la oglinda pentru conștientizarea posturii
corecte a capului.

Bibliografie:
Curs, Kinetoterapia deficientelor fizice și motorii, Lector Uni. Dr. Elena
Buhociu;

„Ortopedia si traumatologie”, Editia a doua,F .Gornea, Chisinau, 2010

„Fizio-kinetoterapia si recuperarea medicala in afecțiunile aparatului
locomotor”, Kiss Jaroslav, Ed. Medicala, 1999;

Rodica Cotoman, “ KINETOTERAPIE, Metodica desfăşurării activităţii

practice”, Editura Fundaţiei România de Mâine, Bucureşti, 2006

Doina Muresan, “KInetoterapia in pediatrie”, Editura Fundaţiei România de

Mâine, Bucureşti,2009
Duma, E., „Deficientele de dezvoltare fizica”, Editura Argonaut Cluj- Napoca,
1997;
Rosulescu, E., Kinetoteraia in afectiuni pediatrice, Edit. Univ. Craiova, 2007

http://snpcar.ro/torticolis-mulcular-congenital/

https://dralinpopescu.ro/2016/03/gatul-stramb-torticolisul/

https://www.ortopedie-pediatrica.ro/torticolis-muscular-congenital/

https://www.physio-pedia.com/Congenital_torticollis

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6691609/