EPISTAXIS

Dr. Diego Escobar

Médico Especialista en Otorrinolaringología
Hospital Quito No1 Policía Nacional
• Emergencia otorrinolaringológica más común
• Afecta hasta el 60% de la población en su vida – 6%
• Menores de 10 años de edad, personas mayores de 40 años,
mujeres de edad menstrual tienen menos admisiones
hospitalarias
ANATOMÍA
 1

2
ARTERIA MAXILAR INTERNA
 ETIOLOGÍA
CAUSAS LOCALES
Idiopática
Trauma
-Hurgamiento nasal
-Cuerpo extraño
-Oxigeno nasal y presión positiva en via aérea
- Fractura nasal
CAUSAS ESTRUCTURALES
-Desvío septal – espolones
-Perforación septal
CAUSAS INFLAMATORIAS INFECCIOSAS
-Resfriado común
-Rinosinusitis viral
-Rinosinusitis alérgica
-Rinosinusitis bacteriana
CAUSAS IRRITANTES - AMBIENTALES
Fumar
Contaminación
Altitud
DROGAS – PRODUCTOS QUÍMICOS

-Esteroides nasales tópicos

-Abuso de cocaína
-Fármacos (anticoagulantes, aspirina, aines,
gin seng etc.)
CAUSAS IATROGÉNICAS
Cirugía nasal
ENFERMEDADES GRANULOMATOSAS
Granulomatosis de Wegener
Sarcoidosis
Tuberculosis
 NEOPLASIAS PRIMARIAS
Hemangioma del tabique, cornetes
Hemangiopericitoma
Papiloma nasal
Granuloma piógeno
CAUSAS SISTÉMICAS
-Hipertensión arterial
-Arterioesclerosis
-Deficiencia o disfunción plaquetaria
-Coagulopatías (warfarina, enfermedad hepática)
-Leucemia
-Enfermedad de Von Willebrand
Telangectasia hemorrágica hereditaria
Falla de órgano (hígado , riñón)
 CLASIFICACIÓN

EPISTAXIS ANTERIOR Anterior al ostium del seno maxilar

90- 95 %

EPISTAXIS POSTERIOR
Posterior al ostium del seno maxilar
5-10 %
 MANEJO
1. EVALUACIÓN INICIAL

- ABC – reanimación
- Determinar etiología y estimar la pérdida de sangre
- Estudios de laboratorio
- Presión firme durante 20 minutos, inclinación de cabeza
 CRITERIOS PARA VALORACIÓN DE EPISTAXIS POR ORL
1. Paciente hemodinámicamente estable, sin signos de hipoperfusión
2. Sin comorbilidad médica, que haría insegura la valoración
3. Un hemograma completo, pruebas de coagulación, grupo
sanguíneo, pruebas cruzadas han sido enviadas y se ha iniciado
infusión intravenosa en hemorragia no menor
4. La presión digital sobre los cartílagos alares y el tabique del
paciente se ha utilizado durante al menos 20 minutos.

- Examen físico:
Vasoconstrictores tópicos (epinefrina , fenilefrina, oximetazolina 0.05%, cocaina 4%), anestésicos tópicos
Limpiar el sangrado
Determinar el sitio de sangrado
Rinoscopia anterior
Nasoendoscopia
 EPISTAXIS EN NIÑOS

-Unión mucocutánea en el tabique

-Niños mayores: área de Kiesselbach
-Epistaxis primarias recurrentes: Enfermedad de Von Willebrand,
trombocitopenias.
 EPISTAXIS EN ADULTOS

-Área de Kiesselbach
-Factores etiológicos:
Rinitis, esteroides nasales, hipertensión arterial, fármacos, alcohol.
 EPISTAXIS ANTERIOR
1. Ausencia de sangrado activo
Instrucción para mantener mucosa nasal húmeda
Aerosoles salinos nasales, vaselina, gel salino nasal
2. Epistaxis activa
Presión directa durante 15 minutos sobre las alas nasales
Posicionar la cabeza
Vasoconstrictores tópicos: Fenilefrina 1%, Oximetazolina 0.05%
CAUTERIZACIÓN
CON NITRATO DE
PLATA
ELECTROCAUTERIZACIÓN

1. Identificar el sitio de
sangrado
2. Preparar la nariz
Fenilefrina (6-9), Oximetazolina
Anestésico + epinefrina bilateral
3. Unipolar – bipolar
No sople la nariz por 10 días
Aplicación de crema antiséptica
grasosa por dos semanas
 TAPONAMIENTO NASAL

Acetato de polivinilo hidroxilado Hidrocoloide de carboximetilcelulosa

Celulosa oxidada Colágeno bovino purificado

Gelatina porcina con trombina Gelatina bovino - trombina humana
- El tapón debe ser lubricado con ungüento antibiótico
- Se coloca a lo largo del piso nasal, paralelo al suelo, buen contacto
- 1-5 días

- Antibioticoterapia
EPISTAXIS
POSTERIOR
TAPONAMIENTO POSTERIOR
1. Gasa enrollada
2. Catéter brighton o sonda
foley
COMPLICACIONES:

1. Necrosis del paladar , piel alar , columelar

2. Infección sinusal
3. Formacion de sinequias
4. Perforaciones septales
5. Shock tóxico: Estafilococo aureus

24- 48 horas
CÍRUGIA DE
LIGADURA
1. Ligadura de la arteria maxilar interna - 90 % -
28%(R,D,F,P,O,C,L)
2. Ligadura de la carótida externa
3. Ligadura endoscópica de la arteria esfenopalatina
Diatermia o clipaje bajo anestesia general o local
- Ubica la arteria esfenopalatina a nivel de la cresta etmoidal
Incisión sobre la fontanela posterior
Levanta un colgajo submucoso
Diamantiza o corta
EMBOLIZACIÓN
INDICACIONES
1. Epistaxis refractaria no aptos para cirugía
2. Epistaxis refractaria a cirugía
71-95%
Arteria carótida externa
3. Complicaciones 27 %: Acv, hemiplejía,
oftalmoplejía, parálisis del nervio facial,
convulsiones, necrosis de tejidos blandos
SANGRADO DE LA ARTERIA ETMOIDAL ANTERIOR

-ETIOLOGIA
Fractura nasoetmoide
Cirugia sinusal
Conducto óseo dehiscente
- CLÍNICA
Epistaxis profunda
Hemorragia intraorbital
Hemorragia intracraneal
 IRRIGACIÓN DE AGUA CALIENTE
- 40 -46 grados – ningún cambio mucosa, vasodilatación , edema
de mucosa
- 52 grados necrosis

1. Sonda vesical modificada se inserta en la cavidad nasal

2. Se infla el bag en la epifaringe
3. Se tira el catéter suavemente hacia atrás – bloquee la coana
4. Irrigación de agua a 50 grados durante 3 minutos – 500ml
TELEANGECTASIA HEMORRÁGICA HEREDITARIA
- Trastorno autosómico dominante
- Telangectasia de superficies cutáneas y mucosas ,
malformaciones arteriovenosas
- Epistaxis 90 %
- Cauterización bipolar, lasér, dermoplastia, cierre de la cavidad
nasal, bevacizumab, tamoxifeno
 Evaluación y primeros auxilios
Reanimación si es necesario
Establecer acceso intravenoso
Trate cualquier trastorno de la coagulación (lo que impediría la cirugía)
Si la fractura nasoetmoidea, considere la hemorragia anterior de la
arteria etmoidal (generalmente requiere cirugía)

Hemostasia lograda:
Alta al paciente con instrucciones
Examen con fronto luz después eliminando los coágulos
usar vaselina tres veces al día por 10 días
Nitrato de plata / diatermia bipolar

No se detiene

Llame al endoscopista experimentado si esta disponible

No disponible

Endoscopia nasal y diatermia (use anestesia local)

Con re sangrado o incontrolable: taponamiento con celulosa, evitando

el daño de la mucosa

Espere 12-24 horas; si continúa o se reinicia cuando el taponamiento

es removido

Ligadura de la arteria esfenopalatina, septoplastia y / o etmoidectomía

Angiografía y embolizaciónEnfoque bilateral, superselectivo
parcial para una mejor visualización
 Paso I EVALUACIÓN / REANIMACIÓN
Proteja la vía aérea , limpie el sangrado
Obtenga acceso iv, envié muestras
Considerar fluido terapia – solución salina iv
Considere la transfusión de sangre hb <9 o clínica
Si taponado y controlado , si re sangrado retire
Si es sangrado abundante , paso 4-5

Paso II PREPARACION Y EXAMINACIÓN

Aplique un vasoconstrictor tópico y anestesia local spray o tapón
Controle el sangrado anterior con presión , descontinúe si es nasal posterior
Limpie el sangrado , succión , aspirando , irrigando
Establezca el sitio de sangrado (rinoscopia - nasoendoscpia)

Sitio identificado

Paso III TERAPIA DIRECTA Observe por 24 horas

Sitio no identificado Alta
Electro cauterización o diatermia en sitio de sangrado
Donde no sea posible use nitrato de plata
Si continua un sangrado menor aplique un tapón local
TAPONAMIENTO
Retirar el taponamiento 24 horas o 48 horas en
casos de alto riesgo
Paso IV TAPONAMIENTO NASAL
Inserte un tapón nasal, si falla taponamiento posterior
en casos de alto riesgo inicie antibioticoterapia Si el paciente llega con taponamiento regrese al
En los taponamientos de inflables vuelva a verificar el inflado después de 30 paso I
minutos o en caso de sangrado adicional

Epistaxis refractaria
Ligadura , angiografía embolización, fibrina, acido
Observe por 4- 24 Paso V INTERVENCIONES VASCULARES tranexámico, agua caliente , taponamiento
horas Ligadura prolongado
Alta Embolización
BIBLIOGRAFÍA
1. Flint , el tal. CUMMINGS OTOLARYNGOLOGY–HEAD AND NECK SURGERY.Sixth edition. Canada. 648pg.
2. Barnes, et al. 2012. Epistaxis :A contemporany evidence based approach. Otoralyngol clin N am 45. El sevier.
2. MANES,P. 2010.Evaluating and managing the patient with nosebleends. Medical the clinics. El sevier.