AENCED Ar Worm HOSPITAL SAMARITANO. Av, Jorge Curl, 850 - Barra da Tijuca - RU 03/02/2017 Fone: (0xx21) 3263-1000 / 3263-2000 Gop.: 2275-001 11:39 REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES Regintro:0341240 Leito:CNI17 Cliniea:lis-CLINICA MEDICA Prontudrie: 000064549 Convanio: FAPES MNDES/PLAKO OB ASSINTENCIA & SAUDE ~ PAS Noma: CARLOS JOSE DE ORNELAS Endarago:AVENIDA AV PREF DULCIDIO cARnNSO N°2500 Bairro:BARRA DA TIJUCA Cep. :22631051 Cidade: R10 be JANEIKO Estado:!.) — Telefone: 21987871253 Profiaado: APOSENTADO culino Nascimento: 16/05/1944 - 72 anos Cor:out 1 Idantidada: 142652 CPF:04652860706 Naturalidada: 810 Dé sJIhlk1N0 Estado Civil: Di vorciado/Separado Filiagho:Josi bk ORNELAS © JULIA DE NOBREGA CHICHARO Cénjuje: Reaponndvel :CAKL0s JOSK Dh, ORNELA Tel .Reap. :21987871253 Profiaio: APostNTADO Tdentidade Resp. 114296521 C.P.F. :046.528..607-06 Bagurado:CAKLOS JOSH DE OMNELA ‘Tel. Sagurado: 21987071253 Matrioula:00089400 Guia: 006000000395 Validada:03/02/2017 Senha: AGUARDANDO Internam:02/02/2011 = 2:40) Peev-8aida:(s/02/2011- 10:00 h Médico: VICTOR DE SOUZA CRAVO Obmervagio: PAC DH HMERG//QUAKTO COM RCOMP PELO PLANOMREE COMPLETAS POR LET//AGUARDANDO SENHA DO CONVENTO FAVES Recepotontata:HAYALINTIN — Cesyo Saye’ Gomis 2 Opa ens Alta:__J___ (O4\ 4% 727-4053 cms’, ORNELAS @) @maiLs Com TERMO DE INTERNACAO E/OU ATENDIMENTO MEDICO-HOSPITALAR © paciente e/ou seu responsavel abaixo assinados, autorizam, pelo presente, a intemagao e/ou atendimento do primeiro, nos termos abaixo especificados: a) O hospital prestard atendimento médico-hospitalar ao paciente, de acordo com a boa técnica, respeitando seus critérios internos ¢ utilizando-se de equipe especializada, ficando autorizado, desde j, a praticar todos os procedimentos clinicos ou rgicos indicados, realizar exames ¢ métodos diagndsticos complementares, ministrar medicamentos e proceder, enfim, todos os atos necessarios ao perfeito atendimento médico do paciente. 'b) O hospital reconhece que 0 médico assistente & o responsavel pela condugo do tratamento ministrado ao paciente, sendo a atuagdo de seu corpo clinico subordinada 4s diretrizes tragadas por aquele profissional. c) Os médicos assistentes $40 do livre escolha dos pacientes, inexistindo entre aqueles e o hospital qualquer vinculo contratual ou do proposicao, nao estando incluso na conta hospitalar seus. ivos honordrios e nem tampouco respondendo o hospital pelos atos daqueles profissionais, cuja independéncia técnica é assequrada polas normas quo rogem a atividade médica. d) As despesas hospitalares serdo liquidadas no ato de seu fechamento, seja ele total ou parcial ©) O paciente, se beneficiario de plano de satide, deciara ter recebido da respectiva Operadora documentacéo habil (contrato) onde constam a abrangéncia da cobertura oferecida pela referida empresa, bem como as limitagbes e exclusdes constantes do contrato, sendo certo que o simples fornacimento de autorizacio de internacao ndo qarante a cobertura integral das despesas polo convénio. f) O hospital no tom qualquer envolvimento na rela¢ao contratual ajustada entre o paciente e a Operadora de Planos de Satide, sendo corto que em caso de recusa do pagamento por parte desta, seja total ou parcial, o hospital reserva o dii brar os valores devidos diretamente ao paciente e/ou seu responsavel, pela tabela propria it Loncontra.se 4 disposi¢ao para consulta na administracao. 9) A.simptos al f significa qarantia de cobertura financeira pelo Convénio Satide, nem tampouco a quitacdo total da conta médico-hospitalar, ficando resquardado ao hospital o direito de efetuar total ‘cobranca suplementar diretamente ao paciente e/ou seu responsavel de qualquer débito verificado posteriormente. ‘h) © pactonto o sou responsive! declaram-so Intearalmente responsaveis, de pleno direito e em carater solidario, di 18 prestadios pelo hos 1or quaisquer motivos ndo pagos pela Operadora de Planos do Saude,(_) Ll, ENTENDI E ESTOU DE ACORDO COM 0 TERMO ACIMA PREENCHER EXCLUSIVAMENTE NOS CASO_DE ADMISSOES ‘ATRAVES 00 SETOR DE EMERGENCIA Dosoja que seja contactado 0 médico assistente para acompanhamento do tratamento, em conformidade com o disposto ni tem ¢) supra? () Sim, Favor contactar o(a) Dra). , no telefone () Nao, Rio do danolra, 03 de Fevereiro de 2017 Assinatura do Responsdvel do Paciente motivo Atta: / yo Hora t :TERMO DE RESPONSABILIDADE Paciente:CARLOS JOSE DE ORNELAS Data da Internagdo: 02/02/2017 Atendimento:0341240 __Prontwério:000064549 Responsiivel: CARLOS JOSE DE ORNELAS Profissdo: APOSENTADO ¥ R.G 18296521 CPF: 046.528.607-06 Enderego: AVENIDA AV PREF DULCEDIO CARDOSO BairroiSARRA DA TIJUCA Cidade: RIO DE JANEIRO 2 22631051 Digs7871253/ Bara todos os fins de direito, que assumo plena e total responsabilidade, na condigho de SES} Bagador ou solidario, de todas as despesas médicas e hospitalres, inclusive de servigos so88e8 o8 fornecides por terceiros, e necessirios ao paciente acima men¢ionado, internado por ordem dica neste hospital. Declaro ainda que: 2) Na Bipotese da internacao ser efetuada por meio de convénio médico, este termo de responsabilidade So pargizplicebtlicade quando a enpresa conveniada por qualquer motivo, recusar-se a pagar, integral SEaeseisimente © momntante da conta médica hospitalar, ou quando houver pede por apartamente ou quarto individualizado, diferente do padrdo oferecide pelo convinio, Eeteu cliente da impossibilidade de apresentacdo de valor estimado das deaposas, face a sevisibilidade do tratamento a ser dipensado ao paciente. Soa eee oabeztode de internacdo, assume o compronisso de efetuar pagamentos antecipados, de acordo = evelusto das despesas do paciente: por ocaside da alta sera feita a prestacio de contace shepttal seenanna8 Ge onus deste termo de responsabilidade para terceiros, somente seré aceita pelo EREEEEL Eesndo o substitute denonstrar condigses financeiras para suportar todos on nave te e FES Divides rece ae total oF do saldo devedor da conta hospitalar, aceito firmar termo de Sercelsces se haveon {2°90 Mospital, que poder incluir as despesas de services orecteics por Stdlcials sicanae Sujcnaaimplenento, este documento sera considerado como TMeule txrereiee eaeer edicial, ficando sujeito a execucao judicial Lepieal, TW S#*4 4 minha disposigao resuno da tabela de precos © cépia do regulanento interno do iospital. Rio de janeiro,02/02/2017 2:40 Horas Assinatura dé” Responsive! Crssie Tas® Games oe Onverng RG: 20.023.509-3 cee: 055.4464. 992-79