BAB III

LAPORAN KASUS

A. Laporan Kasus Dengan SOAP

Tanggal Pengkajian : 18 Juli 2023

Waktu Pengkajian : 15.30

Tempat Pengkajian : Ruang Bersalin RSD dr.H. Soemarno Sosroatmodjo

Nama Pengkaji : Kelompok 2 Kloter 2

S:

a. Identitas

Nama Istri : Ny. P Nama Suami : Tn. N

Umur : 33 tahun Umur : 38 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Suku/Bangsa : Jawa Suku/Bangsa : Bugis

Pendidikan : S1 Pendidikan : S1

Pekerjaaan : Honorer Pekerjaaan : PNS

Alamat : XXX

b. Keluhan Utama/Alasan Datang

Keluhan Utama: Cemas dengan kehamilannya

Alasan Datang : Pasien datang dengan rujukan. Ibu dirujuk dari dokter prakek,

terkait adanya keluhan karena ada air yang keluar sedikit-sedikit per vaginam.
 c. Riwayat Kesehatan Klien

Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit seperti Diabetes millitus,

hipertensi, jantung, TBC, dan HIV Aids, Ibu juga tidak memiliki riwayat alergi

terhadap makanan dan obat-obatan.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu mengatakan didalam keluarga ada riwayat penyakit DM, yaitu ayah. Keluarga

tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, jantung, TBC, dan HIV Aids.

e. Riwayat Menstruasi

HPHT : 17-10-202

TP : 24-08-2023

Pertama kali haid saat usia 14 tahun dengan siklus 21-35 hari yang teratur. Lama

menstruasi ± 5 hari dengan banyak 2-3 kali ganti pembalut dalam sehari. Tidak

memiliki keluhan apapun saat menstruasi.

f. Riwayat Obstetrik

Kehamilan Persalinan Anak Nifas

No Suam
i Usia UK Peny Jenis Pnlg Tmpt Peny JK BB/PB H M Abnormalitas Laktasi Peny
1 1 - 39 - spt bidan rsd - L 3700/50 ya asfiksia - -
2 3 th 38 - sc Dokter rsd - L 4000/52 ya - ya -
3 Hamil ini

g. Riwayat Kehamilan Sekarang

Riwayat keluhan pada trimester pertama ibu pernah mengeluh mual, dan ibu

juga sering buang air kecil di trimester pertama dan ketiga. Ibu mengetahui

kehamilannya melalui PP Test di tanggal 18 November 2022 dengan hasil (+), Ibu

biasanya memeriksakan kehamilannya di Praktek Dokter Mandiri dan rutin USG

 oleh dokter. Ibu rutin minum penambah darah Fe dan vitamin setiap harinya

selama hamil.

Pada tanggal 03 Juli 2023 pukul 07.00 WITA. ibu di usia kehamilan 33 – 34

minggu mengeluh keluar air–air. Dan Kemudian datang ke praktek dokter mandiri

untuk memeriksakan kehamilannya tanggal 10 Juli 2023, ibu mendapatkan terapi

cefixime 2x1, dan Tonotan 2x1, selanjutnya anjuran dokter bedres total.

Pada tanggal 16 Juli 2023 ibu merasakan mules, keesokan harinya 17 Juli

2023 ada keluar air-air jam 08.00. Pada pukul 20.00 WITA ibu datang ke praktek

dokter untuk memeriksakan kehamilannya. Dokter menyarankan ibu untuk

dirujuk ke RSD dr. H .soemarno Sosroatmodjo.

a) Riwayat Ginekologi

Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit seperti Vaginitis,

endometritis, mioma uteri, kista ovarium, endometriosis, PID.

b) Riwayat Kontrasepsi

Ibu mengatakan belum pernah ber KB

c) Pola Fungsional Kesehatan

d) Riwayat Psikososiokultural Spiritual

Pola Saat Di Rumah Saat Di Rumah Sakit

Nutrisi Ibu makan 3x/hari dengan porsi Ibu makan 3x/hari dengan porsi
cukup (sayur,lauk) dan sering cukup (sayur,lauk)
menkonsumsi minuman dan makanan Minum 6-7x/hari air putih galon isi
yang manis ulang
Minum 6-7x/hari air putih galon isi
ulang

Eliminasi BAK 3-4x/hari konsistensi BAK 4-5x/hari konsistensi

cair ,warna jernih kekuningan cair ,warna jernih kekuningan
BAB 1x/hari, konsistensi padat BAB 1x/hari, konsistensi padat
lunak,warna agak kecoklatan lunak,warna agak kecoklatan

Istirahat Tidur siang 1 jam/hari Tidur siang tidak tentu

Tidur malam 5-6 jam/hari Tidur malam 5-6 jam/hari

Selama di Rumah Sakit ibu tidak

Aktivitas Ibu mengerjakan pekerjaan rumah melakukan aktivitas
tangga secara mandiri dan juga
bekerja sebagai pegawai di kantor

Personal Mandi, ganti baju 1x sehari

Hygiene Mandi, ganti baju, ganti celana dalam Ibu tidak memakai dalaman selama
2x/hari atau bila terasa lembab di rumah sakit

Selama di rumah sakit tidak pernah

Seksualitas 1-2 x dalam seminggu melakukan hubungan seksualitas
Terakhir berhubungan 1 bulan yang
lalu

Kebiasaan Ibu tidak merokok, tidak minum Ibu tidak merokok, tidak minum
alkohol, obat-obatan terlarang, jamu. alkohol, obat-obatan terlarang, jamu.
Dan ibu tidak memiliki binatang Dan ibu tidak memiliki binatang
peliharaan. peliharaan.
Ibu mengatakan bahwa kehamilan saat ini direncanakan dan keluarga juga mendukung

kehamilan ini. Dalam keluarga ibu tidak memiliki adat istiadat ataupun tradisi yang dapat

mempengaruhi kehamilan. Ibu rutin beribadah dan tidak ada tradisi spiritual yang dapat
membahayakan ibu dan janin.

O:

a. Pemeriksaan Umum

1) Keadaan umum

a) Kesadaran : Composmentis

b) Ekspresi Wajah : Tampak cemas

c) Keadaan emosional : Stabil

2) Pemeriksaan tanda-tanda vital :

a) Tekanan darah : 110/70 mmHg

b) Suhu : 36 0C

c) Pernapasan : 20 x/menit

d) Nadi : 80 x/menit1

3). pemeriksaan antropometri :

a) TB : 150 cm

b) BB sebelum hamil : 60 kg (IMT: 26,7 --> Overweight)

c) BB saat ini : 75 kg

d) LILA : 26 cm

b. Pemeriksaan Fisik

Kepala : simetris, rambut berwarna hitam, tidak ada lesi dan massa

Wajah : Tidak ada kloasma gravidarum, tidak oedem dan tidak pucat

Mata : Simetris, Tidak ada oedem pada kelopak mata, tampak tidak pucat

pada konjungtiva, sklera putih, dan fungsi penglihatan baik, tidak

teraba benjolan atau massa di palpebra.

Teliga : simetris, tidak ada pengeluaran sekret

Hidung : bersih, tidak ada peradangan, pernapasan cuping hidung

Mulurt : simetris, bibir berwarna merah mudah

Leher : simetris, tidak ada pembengkakan vena jugularis,

Dada : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada alat bantu otot

pernafasan, irama jantung terdengar teratur, suara jantung 1 terdengar

di intercostal 1-2 dan suara jantung 2 terdengar di intercosta 4-5, tidak

terdengar suara nafas tambahan ronchi dan wheezing.

Payudara : Simetris, terdapat hiperpigmentasi pada areolla mammae, putting susu

tampak menonjol, tidak ada retraksi, tidak teraba massa, konsistensi

tegang berisi, tidak teraba benjolan.

Abdomen :Terdapat linea nigra dan striae livide, dan ada luka bekas operasi, Tfu

33 cm ; TBBJ= (33-12) x 155

Leopold 1 : pada fundus ibu teraba bulat, melenting dan lunak yaitu bokong, 2 jari

bawah px

Leopold II : teraba bagian memanjang, keras, pada bagian kiri ibu yaitu punggung

dan teraba bagian kecil pada bagian kanan ibu.

Leopold III : teraba bagian keras, bulat, melenting pada sekmen bagian bawah

rahim yaitu kepala bagian terendah janin masih bisa digoyangkan

Leopold IV : Konvergen, bagian terendah janin belum masuk PAP

Genetalia : Tidak oedema, dan vagina tampak kemerahan, tidak hemorrhoid,

tidak ada pengeluaran secret

Ekstremitas : Ekstermitas atas: simetris, tidak teraba oedema, pada refleks capilary
 refill kembali dalam 2 detik, reflek bisep (+), reflek trisep (+).

Terpasang infus RL colf ke – 1 28 tpm ditangan kanan.

Ekstermitas bawah: tidak teraba oedema, homan sign (-), pada refleks

capilary refill kembali dalam 1 detik, reflek babinsky (-), reflek

patella (+).

c. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan USG

 Hasil ; jumlah air ketuban dalam batas normal

 TBJ : 3.474 gram

2. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal pemeriksaan: 17 juli 2023

Oleh : Petugas Laboratorium

Hasil :

1. Hb : 13.2 mg/dl

2. HbSAg : Non Reaktif

3. HIV : Non Reaktif

4. WBC Leukosit : 9,43 [10^3/uL]

5. Gdp : 126 mg/dl

6. Urine lengkap : Bakteri (+)

Protein (-)

Glukosa 4(+)

d. Data Rekam Medik

Tanggal 17 juli 2023

 Terapi - Infus RL 28 tpm

- Drip Ceftriaxone 2x1 tab

- Nifedipine 3x1 tab

- Inj. Dexametason per 12 jam (6 mg)

- Cek UL dan DL

- Bedrest Total

- Pantau his (his -)

A:

- Diagnosis: GIIIP2001 usia kehamilan 35 minggu dengan ketuban pecah premature

dan DM Gestasional

- Masalah: Cemas

- Diagnosa Potensial:

o Pada ibu : korioamnionitis, Partus prematurus, infeksi

o Pada janin: hipoksia, IUGR, asfiksia

- Masalah potensial: tidak ada

- Kebutuhan Segara: Tidak Ada

P:

Tanggal/Jam Penatalaksanaan Pelaksana

18-07-2023/ Memberitahukan kepada ibu hasil pemeriksaan Mahasiswa
Jam 13.30 ; Ibu mengerti kondisinya saat ini

13.45 Memberikan suport mental, dukungan Mahasiswa

psikologis pada ibu seperti menghindari stres
dan depresi selama kehamilan
; ibu menerima suport yang diberikan dan
mengerti keadaan kehamilannya
14.00 memberikan obat nifedipine 10 mg Mahasiswa
; Obat telah di minum
14.30 Melakukan observasi TTV, DJJ dan His Mahasiswa
; TTV dalam batas normal Djj 142 x/i, his (-)
15.00 Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi Mahasiswa
makanan gizi seimbang, seperti nasi, sayur,
ikan dan buah
; ibu bersedia
15.10 memberikan KIE tentang tirah baring dengan Mahasiswa
cara berbaring di tempat tidur dalam jangka
waktu tertentu untuk penyembuhan.
; ibu bersedia tirah baring untuk pemulihan
kesehatannya
19.30 Melakukan observasi TTV,DJJ dan His Mahasiswa
; TTV dalam batas normal, Djj 140 x/I, His (-)
20.00 Pemberian injeksi Dexametason 6 mg
; injeksi telah diberikan
CATATAN PERKEMBANGAN

19 Juli 2023

S:

Keluhan Utama: ibu tidak ada keluhan

Pola Fungsional

Pola Saat Di Rumah Sakit

Nutrisi Ibu makan 3x/hari dengan porsi cukup (sayur,lauk)

Minum 6-7x/hari air putih.

Eliminasi BAK 4-5x/hari konsistensi cair ,warna jernih

kekuningan
BAB 1x/hari, konsistensi padat lunak,warna agak
kecoklatan

Istirahat Tidur siang tidak tentu

Tidur malam 5-6 jam/hari

Selama di Rumah Sakit ibu tidak melakukan aktivitas

Aktivitas

Personal Mandi, ganti baju 1x sehari

Hygiene Ibu tidak memakai dalaman

Selama di rumah sakit tidak pernah melakukan

O: Seksualitas hubungan seksualitas

Pemeriksaan
Kebiasaan Ibu tidak merokok, tidak minum alkohol, obat-obatan
terlarang, jamu. Dan ibu tidak memiliki binatang tanda-tanda
peliharaan.
vital :

a. Tekanan darah : 110/80 mmHg

b. Suhu : 36 0C
 c. Pernapasan : 20 x/menit

d. Nadi : 80 x/menit

Pemeriksaan Fisik

Mata : Simetris, Tidak ada oedem pada kelopak mata, tampak tidak pucat

pada konjungtiva, sklera putih, dan fungsi penglihatan baik, tidak

teraba benjolan atau massa di palpebra.

Payudara : Simetris, terdapat hiperpigmentasi pada areolla mammae, putting susu

tampak menonjol, tidak ada retraksi, tidak teraba massa, konsistensi

tegang berisi, tidak teraba benjolan.

Abdomen :Terdapat linea nigra dan striae livide, dan ada luka bekas operasi, Tfu

33 cm ; TBBJ= (33-12) x 155

Leopold 1 : pada fundus ibu teraba bulat, melenting dan lunak yaitu bokong, 2 jari

bawah px

Leopold II : teraba bagian memenajang, keras, pada bagian kiri ibu yaitu punggung

dan teraba bagian kecil pada bagian kanan ibu.

Leopold III : teraba bagian keras, bulat, melenting pada sekmen bagian bawah

rahim yaitu kepala bagian terendah janin masih bisa digoyangkan

Leopold IV : Konvergen, bagian terendah janin belum masuk PAP

Genetalia : Tidak oedema, dan vagina tampak kemerahan, tidak hemorrhoid,

tidak ada pengeluaran secret

Ekstremitas : Ekstermitas atas: simetris, tidak teraba oedema, pada refleks capilary

refill kembali dalam 2 detik, reflek bisep (+), reflek trisep (+).
 Terpasang infus RL colf ke – 1 28 tpm ditangan kanan.

Ekstermitas bawah: tidak teraba oedema, homan sign (-), pada refleks

capilary refill kembali dalam 1 detik, reflek babinsky (-), reflek

patella (+).

e. Data Rekam Medik

Tanggal 19 juli 2023

Terapi - Infus RL 28 tpm

- Nifedipine 3x1 tab

- Inj. Dexametason per 12 jam (6 mg)

- observasi TTV, His, dan Djj

- Bedrest Total

A:

- Diagnosis: GIIIP2001 usia kehamilan 35 minggu dengan ketuban pecah premature

dan DM Gestasional

- Masalah: -

- Diagnosa Potensial:

o Pada ibu : korioamnionitis, Partus prematurus, infeksi

o Pada janin: hipoksia, IUGR, asfiksia

- Masalah potensial: tidak ada

- Kebutuhan Segera: Tidak Ada

P:

Tanggal/Jam Penatalaksanaan Pelaksana

19-07-2023/ Memberitahukan kepada ibu hasil pemeriksaan Mahasiswa
Jam 13.30 ; Ibu mengerti kondisinya saat ini

13.50 Memberikan suport mental, dukungan psikologis Mahasiswa

pada ibu, seperti menghindari stres dan depresi
selama kehamilan
; ibu menerima suport yang diberikan dan
mengerti keadaan kehamilannya
14.00 Memberikan obat nifedipine 10 mg Mahasiswa
; Obat telah di minum
14.15 Memberikan KIE ibu untuk mengkonsumsi Mahasiswa
makanan yang mengandung tinggi vitamin C dan
E, contohnya buah jambu, buah jeruk, buah naga,
buah alpukat serta sayur-sayuran
; ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan
14.30 Melakukan observasi TTV, DJJ dan His Mahasiswa
; TTV dalam batas normal Djj 142 x/i, his (-)
15.00 Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan Mahasiswa
gizi seimbang, seperti nasi, sayur, ikan dan buah
; ibu bersedia
15.10 memberikan KIE ibu untuk tetap tirah baring, Mahasiswa
dengan cara berbaring di tempat tidur dalam
jangka waktu tertentu untuk penyembuhan.
; ibu bersedia untuk tirah baring
15.25 Memberikan KIE tentang kebersihan personal Mahasiswa
hygiene dengan mengganti dalaman 2x sehari atau
bila terasa lembab,mengajarkan ibu cara
membersihkan genitalia dari arah depan ke
belakang agar supaya bakteri dari dubur tidak
masuk area genitalia
; ibu mengerti penjelasan yang diberikan
16.00 Memberikan penkes tentang pemantauan
kesejahteraan janin oleh ibu dengan cara
menghitung gerak janin dengann memantau
gerakan janin dalan satu waktu tertentu, yaitu:
1. Cari posisi ibu yang nyaman
2. Hitung gerakan menendang, sebanyak 10x
gerakan atau tendangan
3. Catat dan buat daftar gerakan
4. Tentukan polanya
; ibu mengerti penjelasan yang diberikan
19.30 Melakukan observasi TTV,DJJ dan His Mahasiswa
; TTV dalam batas normal, Djj 146 x/I, His (-)
20.00 Pemberian injeksi Dexametason 6 mg
; injeksi telah diberikan